TRONOL Po! Ctane s4 (023 KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI GEDUNG MIGAS, JALAN H.R, RASUNA SAID KAV B - 5. JAKARTA 12910 129012KT 100.12 _TELEPON : (021) 5268910 (HUNTING) _FAKSIMILE: (021) 82691 ni BERITA ACARA INSPEKSI DAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN PESAWAT ANGKAT Nomor:1133 /56-299 /PA/DMT/2019 ada hari inl Kamis tanggal 7 November 2019 telah dllaksanakan Inspeksi dan pemeriksaan keselamatan kerja atas 1 (satu) unit Pesawat Angkat milk PT. Belawan Indah, di Workshop PT: Belawan Indah - Durl, berdasarkan surat dari Migas no. 6572/18.05/DMT/2019 tanggal 5 Agustus 2019 Perihal petugas emeriksaan keselematan pesawat angkat. Pemeriksaan Teknis tersebut dlatas dilakukan oleh rusahaan Inspeks! (PI) PT. Pranata Dwi Mulla, diReview oleh Petugas dari Direktorat minyak dan gas burn! serta erwakllan dart PT, Belayan Indah, 1. Ruang lingkup pemeriksaan keselamatan kerja sebagal berikut 1 2 3 a 5. Penelahazn dokumen 1. DATA UMUM Pemeriksaan fisik/visual ‘Non Destructive Test (NDT) jl Fungst Uji Beban ‘Adapun data Teknis Pesawat Angkat tersebut adalah sebagal bertkut : Pemilik + PT, Belawan Indah Item No : ‘Serfal No 1: 351395 Model No KR-50H Tipe Unit Rough Terrain Crane - Telescople Boom Kapasitas 2 '50 Ton, pada panjang boom 10.4 meter, radius 3.0 meter dan 12 Hasilinspeksi dan Pemeriksaan keselamatan kerja atas peralatan 1 (satu) unit pesawat angkat tersebut dlatas adalah sebagal berikut: Pada proses penelahaan dokumen, tidak ditemukan kekurangan dokumen pada unit pesawat angkat tersebut. Pada proses pemeriksaan secara visual/cek fisik tidak ditemuken kekurangan dan kerusakan pada art Line, 5.00 Ton, Pada Panjang Boom 10.40 meter, Radius 6.00 meter dan ‘Sudut Boom 40.0 derajat dengan 8 Partline. Panjang Boom Terpasang —: 39.0 meter Main Holst Diameter 18 mm. Ses(48)+6xWS(31). 8 Partline £18 mm. IWRC 6x Fi (29). 1 Partline Benda Kerja Aman (SWL) ‘Auxiliary Holst Diameter Boom Holst Diameter Pendant Diameter Pabrik Pembuat ato Work Co, Ltd ‘Tahun Pembuat 2004 Digunakan + 2005 Pabrik Mesin : Mitsubishi Ngmor Mode! 60227C-351395 Putaran Mesin 290 Ps /2200 Rpm Hook Utama Kapasitas 45.0 Ton, berat 450 Kg SN.351395-1 Hook Bantu Kapasitas 4.5 Ton, berat 120 kg SN. 351395-2 Lokas! Digunakan ‘Area Indonesia Standart / Code + ASME B30.5, Mobile and Locomotive Cranes. peralatan pesawat angkat tersebut. Pada proses uji Non Destructive Test (NDT) tidak ditemukan kerusakan atau Indikas! cacat. Pada proses ufi fungsi peralatan, peralatan pesawat angkat dapat berfungsl dengan balk. Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL, REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUM GEDUNG MIGAS, JALAN H.R. RASUNA SAID KAV B -5. JAKARTA 12010 ‘TI, Masit uji beban dar pesawat angkat adalah a ‘Sudut | Radius [Uji Beban] Swi (Werajat) | (meter) | (Ton) _| (Ton) Keterangan / Hasit 60 11.0 | 10.00 | 10.90 _| 91% x swt, Baik 51 9.0 | 15.00 | 15.00 | 100% xsw., ak 40 6.0 | 25.00 | 25.00 | 100% xsw, Baik 57 20.0 [390 | 390 | 100% xSwi, Baik 1V. Kesimpulan Berdasarkan dar! hast! pemeriksaan dan pengujian diatas, kam! menyimpulkan bahwa Rough Terrain Crane - Telescopic Boor masih dalam Kondist dapat diterima, aman untuk dloperasikan dengan beban kerja aman sesual table pengujlan diatas untuk dloperasikan dan digunakan pada keglatan usaha minyak dan gas bum sesuai dengan masa berlaku sebagalmana tertera dalam SertiNkat Hasll Inspeks! (Certicate Of Inspection). uri, 7 November 2019 NO. | __INSTANSI / PERUSAHAAN NAMA TANDA TANGAN T. [Dien Migas Jery Christian Manek he NIP : 199001312014021003 eX PT. Belawan Indah ‘Owner / User Pranata Dwi Mulla ‘Nadzorin (Cert No.413/1-R1/IPA/MIGAS/2018 (Inspektur Pesawat Angkat) x Dipindai dengan CamScannerx) PT. PRANATA DWI MULIA PDM eas IerncTIOn & cENTINcATION seVICES ifika’ Certificate OF Inspection No 2NTPDWAAUNIANN9 PT. PRANATA DWI MULIA Bordacaraan / Bases On Peraturan Menten ESDM No.18 tahun 2018) has Pemeriksaan Teknis dengan nomer laporan : 287/PDM/LAL/X1/2019, tertanggat 7 Hoverber 2019, Genta acara Inspekst dan Pemenksaan Keselamatan Pesawat Angkat Nomor : 1133/56 299/PA/OMT/20%9, tertanggal 7 November 2019. Telah metaksonatan inspekst teknis terhaday snaont inspection of * Has corned out 1d PESAWAT ANGKAT iting Equipment a Dengan wnformast dan hasil sebagai benikut thith che information and results as below beri Owner or. Bctawan Indah temrakal Uses FT Belowon fda Desarin Peraatas J Desexnion Cqupment ' Rovgh erain Crane» Telescope Boom Foon rembuot / Nanutetorer rato Work Co, hemor Medel Wocet Number rsa 351395 $0 Ton, pada panjang bos 10.4 meter, rach 3.0 meter 2am 12 Fan 7 tines Torun Pembuatan / Yeo Bult 7008 Tarun Pergpunaan / Year Used 2005 Tol ja aod Holst Vine rope Lood Host ’ “Tali Baja Uma / Hain Hos «10 myn, esta) #6x075(31), 8 porting Tat taje Barta /Auilry test 1B mm. 1WRC 6x Fr (29). 1 Parting “au Soe Boom Holt / Bom Hols Ee [pL Tal ya Tetap/ Pendant Line 3 \chos inspeks/Logaion of Inspection: Workshop PT, Belavian Indah - Dun Lohas: Dgurotan / Location Used ‘Area tndonesia ToragotInspeksi/ Date of Inspection; November 7, 2019 delerons 7 Relerenels = ASME 830.8 Mobile and Locomative Cranes "ASME H 40,10 Hooks ASHE B 309 Sings. Linghup insaess Scope of Isoection = Peelaahan dokumen, vent has aan spots tapango Pengujian Beban / Load Test Panjang Boom | Sudut | Radius Kerja” | Uji Ueban| Deban Kerja Aman] Catatan ‘neon Length | weucing mate | Pout Lond [tate Wortiag Lead| Remarks mew) 7 _| 776 wa TOO toa Swit, Bak we CESS a to oe si af Dipindal dengan CamScannerPT. PRANATA DWI MULIA y, KA N INSPECTION & CERTIMCATION SEMVICE: Lombar Ke 2/2 Nia, Sertitikat » 287/POIYLAt/x1/2019 Sesimantant Conedusion- Dereasaran has sual inghup spel pean eset tas meena ersyaat Pemerintah dan relerenst yang diacu. " ae ased on result with related scope of inspection, the equipment stated above wes found comply to overnment regulation and referred standards Seif kat in mendeskeipsikan termuan paca saat dan di tempat pemerixsaan. PT Pranate Der Mula venerUithen sertifikat in yang dibuat dengan sebenar-peaarnya. This certincate deseribes the fnaings on and at the examination ste. PT Pranat Dai Mula pubshes this certificate which es made in truth 3. Pesawat Angkat ini hanya dapat dioperasikan sesuiai dengan beban Kerja aman diatas oleh operator dan reger yang telah mempynyai sertifikat Bidang Migas. This tufting Equipment can only be operated in accordance with the safe workload above 87 the operators and agers who already have 0 certificate of O1! and Gas Fie. A. 4.7. Beiawan Indah bertanggung ja:vab Sepenuhnya atas kesclamatan pengoperasian Peralatan tersebut ot atas. PI. Belawan Indan must take full responsibility for the safety the operation of the equipment above 5. Selarnbat-lambatayo tiga bulan sebelum berakhirnya masa berlaku Sertifikat, PT. Belawan indah wap melakukan pemeriksaan tenis terhadap peratatan terscbut di atas. ‘No later than three months before the end of the effect of certificate , PT. Belawan Indah are required (0 conduet examination technical of the equipment above. 6. Apabila teradi hel-hal yang dapat menyedabkan Peralatan tersebut tidak layak dan tidak aman untsk Ghoperasikan maka Sertifikat Inspeksi ini tidak beraku. I? there 1s things that can cause equipment is not eligible (0 and uncomfortable (0 be operated so this Certificate of Inspection daes not apply. Seruitnat inv beriaku Sejaktanggat dterbitkan (4 tahun). Thus ceruieate take effect as of the date issued. (4 years). x Biterbtkan di / Published 2 Bekast > Tanggal / Date 14 November 2019 Berlokw sampai / Expired Date 14 November 2023 Direktdr BATA est tone Dipindal dengan CamScanner