KEME!

ITERIAR AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON
Jalan Sunan Drajat No. 5 Kel. Sumber Kecamatan Sumber
Telp. (0231)3321254 Fax. 321275 Sumber 45611 email:
siskohat.cirebon@gmail.com
Nomor : B.0102 /Kk.10.09N/Hj.02/02/2022 Cirebon, 01-03-2022
Hal : Surat Permohonan Pembatalan Setoran LUNAS
Lampiran : 1 (Satu) Berk.as

Yth. Direktur Pelayanan Haji Dalam Negeri

Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umroh
Kementerian Agama RI
di
Jakarta

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan surat permohonan dari calon jamaah haji tentang Pembatalan
Setoran LUNAS, maka kami kirimkan Surat Permohonan Pembatalan Setoran
LUNAS BIPIH Batal Pendaftaran Caton Jemaah Haji Kabupaten Cirebon, data
SebagaiBerikut.
DITRANSFER KE
NO NO PORSI NAMA CALON HAJI KETERANGAN
NAMA BANK REKENING

1 1000543781 MUCHTAR ABIDIN HAL LAIN MUCHTAR ABIDIN BSI EXBRIS 1007274005

Demikian agar menjadi maklum, atas segala perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb

An. KEPALA
KEPALA SEKSI PHU

I!)
SAEFUDDIN JAZULI

Tembusan:
1. Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan)
2. Yth. Pimpinan Bank Penerima Setoran (BPS) BSI EX BRIS
3. Yth. Yang bersangkutan.
Hal : Permohonan Pembatalan Calon Haji Cirebon, 27 Februari 2022
Musim Haji Tahun 1443 I 2022

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Selaku Kepala Staf Penyelenggaraan Haji Kab. Cirebon
Di
Cirebon

Assalamua'alaikum Wr Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama Jama'ah Calon Haji : MUCHTARABIDIN
Nomor Porsi I SPPH : 1000543781
Alamat : Dusun Maja 1 RT/RW 003/ 001
Desa Sidamulya, Kee. Astanajapura, Kab. Cirebon
No. Tlp/HP : 082120820328

Dengan ini menyampaikan permohonan pembatalan berangkat Haji dan sekaligus memohon
pengembalian uang setoran awal I lunas BPIH, dikarenakan Sakit/Sesuatu hal lain.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Mohon kiranya diproses penyelesaiannya. Sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Assalamua'alaikum Wr Wb

HormatKami

Persyaratan Pembatalan Haii dikarenakan sakit dll.

1. Surat permohonan pembatalan bermaterai Rp 10.000 dari jamaah caIon haji ditujukan kepada Kepala
Kemenmenag Kabupaten atau Kota.
2. Foto copy KTP dan KK jamaah calon haji yang mengajukan pembatalan pendaftaran jamaah haji dan
memperlihatkan aslinya.
3. Bukti asli setoran awal / lunas BPIH yang dikeluarkan Bank.
4. Bukti asli SPPH yang dikeluarkan oleh Kemenag Kabupaten.
5. Footo copy buku tabungan yang masih aktif atas nama jamaah calon haji yang bersangkutan dan memperlihatkan
aslinya.
6. Berkas foto copy rangkap 3 (tiga)
 SETORAN BPIH
NOMOR PORSI 1000543781 NOMOR SPPH
B A N K 102203548
BRIS NOMOR REG. 01020
, KANTOR CABANG KC CIREBON SILIWANGI
ALAMAT JL. SILIWANGI NO. 181
TANDA BUKTI SETORAN AWAL BPIH
MOR REK. 1007274005
MA CALON HAJI MUCHTAR ABIDIN
BIN ADMA
NIS KELAMIN PRIA
\TUS PERKAWINAN SUDAR
�ONGAN DARAH 0
fPAT LAHIR KAB. CIREBON
JGGAL LAHIR 2/03/1967
.T
DUSUN MAJA I RT/RW 03/01
POS 45181
RLPON 819 - 14118768
ELURAHAN SIDAMULYA
AN ASTANAJAPURA
UPA'IBN I KODYA KAB. CIREBON
VINSI JAWA BARAT
'.H{?IKAN SLTA
�RJAAN PEGAWAI SWASTA
sr HAJI BEL UM
� PENERBANGAN 6
,AH PEMBAYARAN: Rp. 25,000,000.00
:ILANG ( DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH

2012
DISETOR OLEH,

CHTAR AB l BRIS .�
_ PT. BANK BRISYA111Ali
1
� KC Cm:!1on Siliwangi
DPG7049P/DEPARTEMEN A _j

erhatian:
Setelah menerima Tanda Bukti Setoran BPIH ini, Calon Jemaah Haji agar segera mendaftarkan diri ke Kantor Kementerian
Agama
Kabupaten/Kota sesuai tempat domisili selambat-lambatnya 7 hari dengan membawa persyaratan yang telah ditetapkan.
Jika calon Jemaah Haji bermaksud membatalkan pendaftaran atau batal berangkat menunaikan ibadah haji pada musim haji tahun
berjalan karena alasan sesuatu hal (kesehatan, meninggal dunia atau alasan lain yang sah), pembatalan dapat dilakukan melalui Kantor
Kementerian Agama setempat.
 - -----�---------

• SETO RAN. BPIH �

BRlsyariah
NOPORSI
1000543781
SANK BRIS
YANTCR
KC C!RESON SIUWANG!
ALAM, T JL. S!LIWANGI NO. 181

T,,uJDA Blu,TJ SETORAN PELU,.J""'SAt-.

BiAYA PEt..JYELENGGARAAN IBADAH HAJl TAHUfJ 1441B / 2020 M

MUCHTAR AB!DfN
'C ttC' J.'CJ ��Mt.I
ADMA
1.•••""
w.._ •... "''-" t \.��
PR!A

53 THN 2 BLN
OJSUN �.1AJA l RT/RW 03/01
..·�.._,
.; ""'-'1
:E�,o. / f<ELtJR,��!-t�" ! tW •

f<EC,�r�AT,ll,� S!D.�J..1ULYA
��/,8UP.,!\TEN ,' K"'""OY"'� ASTANAJAP:JRJ\
Pf�C'.t!�l!:.,! KAB. C!REBO J
JP.WA BP.R, T

BETO, AN A\:\'AL JKS

. t: TORAN PELUN.A.SAN Rp . .25.000.0()0,0D
�i4VA BPH--i Rp. 10.678.338.00
�: EP9!L/·JiC Rp. 36.113.002,IJO
TISA PULUH ENAM JUTA SERA:US TIGA BELAS RJSU
c RUPfAH
u
C!REBON, 27 APR!l 2020

DITER!Y.A 0!..EH
 --
m
,...
;1' . '!=)
lz
....
0

<O. C'O
--

.... a> (J1 �

"' "' -
;:::
c
0

z
0 o
:c
� (D . ..
o:i c )>

t
::0
Ill
�
QI
::i
-I
QI
:;)
(.Q
z
Ill
(.Q 3
� .' Ill
r
� (D
::,
;-- IO
� ':
7':'
Ill.
"O

.'

" . •,

1·

.,·,, t ·,-t·''
·, ·g
t
, r, ,
;, < ;

��
-
...

;o
Cl
:,,

.r:

:1,1
2•
QI
3
QI

0
. @
::i

I
I
.·
l
I
I I I tI
\ !
I
I

11
G)
OQ.
.. ,
I ll O
:,
Ill IO
::r Ill
I ,' .'
::, .

,.
 ·w·-��
'
·
. � '/''
..
g§
syariur1

"Ne. Rekening 1007274005

'l " m a Ml.li:'RTJ\R ABIOIN
f, ,uam.;,1 DUSUli MAJA I RT 003 Rill OGl
P�nqerial 320�100203673343

/�:,:[ !,·
;,�

"--------------, ·�- .....

11 JUL

\:...:.-.··

- f.-[:�i�S;i.:_:!_d ��i�!.OC> 7ABUN<·f1' I #·i..-;t).!- �t8L'. !.f. '/£\;;t.G(-. ...:.i "':t�"i t'.l,krK .
.l!�A �u�,u-:M_!•JN(:,\N F,;; h:tl,f'·k: MA?-\.f' SF:�:�-;':;,_ 1.:.:i;�(�t: '\H·'.�L).: :·,:·.:�i.� •"',H'.tv/.1•8

H. 048885

j
TH.J •·

'§ r ,. Ti

·-- ere .