A Pejabat Penilai Lama

B Pejabat Penilai Baru Cetak SKP

Bila ada penggantian pejabat

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE: JANUARI - JUNI 2021
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI YANG DINILAI
1. Nama TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. 1. Nama Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.
2. NIP 197601041995111001 2. NIP 19660605 199403 1 012
3. Pngkat/Gol.Ruang PEMBINA TK.I (IV.b) TMT: 01-04-2018 3. Pngkat./Gol.Ruang PEMBINA UTAMA MUDA/IV.c TMT 01-04-2019
4. Jabatan SEKRETARIS PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 4. Jabatan PENGAWAS MADYA
PROVINSI LAMPUNG
5. Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI LAMPUNG 5. Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI
LAMPUNG

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA (Rp.)

1 Diklat Fungsional Pengawas 1.00 1 Dokumen 100 1 Bulan

2 Program Pengawasan Sekolah 0.90 0.90 1 Dokumen 100 6 Bulan
3 Pembinaan KS dan atau Guru 6.00 3.00 6 Berkas 100 6 Bulan
4 Pemantauan SNP 9.00 4.50 6 Berkas 100 1 Bulan
5 Evaluasi Hasil Pengawasan (Pembinaan dan Pemantauan) 4.50 2.25 1 Berkas 100 1 Bulan
6 Program Bimlat Guru di MGMP/KKG dan KS dalam penyusunan RKS/RKAS
0.45 0.45 1 Dokumen 100 1 Bulan
7 Pelaksanaan dan evaluasi Program Bimlat Guru di MGMP/KKG dan KS dalam
penyusunan RKS/RKAS 9.00 4.50 3 Berkas 100 3 Bulan

8 Pengembangan Profesi 2.50 2.50 1 Laporan 100 2 Bulan

9 Kegiatan Pendukung Pengawasan 0.75 0.75 1 Dokumen 100 1 Bulan

JUMLAH 19.85

Bandarlampung, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.

NIP.197601041995111001 NIP.19660605 199403 1 012
Catatan :
 Capaian Kinerja

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE: JANUARI - JUNI 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok AK AK PENGHI- NILAI CAPAIAN
Jabatan Kual/ TUNGAN SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
Diklat Fungsional
1 Pengawas 1.00 1 Dokumen 100 1 Bulan 0 1.00 1 Dokumen 95.00 1 Bulan 0 271.00 90.33

2 Program Pengawasan 0.90 1 Dokumen 100 6 Bulan 0 0.90 1 Dokumen 98.00 6 Bulan 0 274.00 91.33
Sekolah

3 Pembinaan KS dan atau 3.00 6 Berkas 100 6 Bulan 0 3.00 6 Berkas 95.00 6 Bulan 0 271.00 90.33
Guru
4 Pemantauan SNP 4.50 6 Berkas 100 1 Bulan 0 4.50 6 Berkas 95.00 1 Bulan 0 271.00 90.33

Evaluasi Hasil Pengawasan

5 (Pembinaan dan 2.25 1 Berkas 100 1 Bulan 0 2.25 1 Berkas 95.00 1 Bulan 0 271.00 90.33
Pemantauan)

Program Bimlat Guru di

6 MGMP/KKG dan KS dalam 0.45 1 Dokumen 100 1 Bulan 0 0.45 1 Dokumen 94.00 1 Bulan 0 270.00 90.00
penyusunan RKS/RKAS

Pelaksanaan dan evaluasi

7 Program Bimlat Guru di 4.50 3 Berkas 100 3 Bulan 0 4.50 3 Berkas 94.00 3 Bulan 0 270.00 90.00
MGMP/KKG dan KS dalam
penyusunan RKS/RKAS

8 Pengembangan Profesi 2.50 1 Laporan 100 2 Bulan 0 2.50 1 Laporan 95.00 2 Bulan 0 271.00 90.33

Kegiatan Pendukung
9 Pengawasan 0.75 1 Dokumen 100 1 Bulan 0 0.75 1 Dokumen 95.00 1 Bulan 0 271.00 90.33

JUMLAH AK 19.85 19.85 JUMLAH NILAI CAPAIAN KINERJA 90.37

II. TUGAS TAMBAHAN
III. KREATIVITAS Ls 0 Ls 0.00
JUMLAH 90.37
Nilai Capaian SKP Baik

Bandarlampung, 30 JUNI 2021

Pejabat Penilai,

TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si.

NIP. 197601041995111001
 Cetak Prestasi Kerja 3 - 10

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TANGGAL 01 JANUARI 2021 - 30 JUNI 2021
PROVINSI LAMPUNG

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 1. YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI, a. Nama Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.
b. NIP. 19660605 199403 1 012
c. Pangkat, Gol.Ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA (IV.c) TMT: 01-04-2019
d. Jabatan / Pekerjaan PENGAWAS MADYA
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN - PROVINSI
TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. LAMPUNG
NIP. 197601041995111001 2. PEJABAT PENILAI
a. Nama TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si.
10. DITERIMA TANGGAL …… 05 JULI 2021 b. NIP. 197601041995111001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI c. Pangkat, Gol.Ruang, TMT PEMBINA TK.I (IV.b) TMT: 01-04-2018
d. Jabatan / Pekerjaan SEKRETARIS PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI LAMPUNG
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI
LAMPUNG
Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd. 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 19660605 199403 1 012 a. Nama Drs. SULPAKAR, M.M.
b. NIP. 19690205 198910 1 002
c. Pangkat, Gol.Ruang, TMT PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) TMT: 01-04-2017
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN - PROVINSI LAMPUNG
11. DITERIMA TANGGAL, …… 06 JULI 2021
ATASAN PEJABAT YG MENILAI e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN - PROVINSI
LAMPUNG

Drs. SULPAKAR, M.M.

NIP. 19690205 198910 1 002
 Cetak Prestasi Kerja 4 - 10

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 90.37 X 60% 54.22

1. Orientasi Pelayanan 94 Sangat baik

2. Integritas 91 Sangat baik

3. Komitmen 93 Sangat baik

b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 90 Baik

5. Kerjasama 85 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 453

Nilai Rata-rata 90.60 Sangat baik Tanggal……………………...………………

Nilai Perilaku Kerja 90.60 X 40% 36.24 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
90.46
NILAI PRESTASI KERJA
Sangat Baik
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5. YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal……………………...……………… Tanggal……………………...………………
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. Nama Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.
NIP 197601041995111001 NIP 19660605 199403 1 012
Pangkat / Gol. Ruang PEMBINA TK.I (IV.b) TMT: 01-04-2018 Pangkat / Gol. Ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c / 01-04-2019

Jabatan SEKRETARIS PADA DINAS PENDIDIKAN DAN Jabatan PENGAWAS MADYA

KEBUDAYAAN PROVINSI LAMPUNG
Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN - PROVINSI
PROVINSI LAMPUNG - LAMPUNG

TANGGAL PENILAIAN 03 Juli 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI DAN KRITERIA

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 90.37 Sangat Baik
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.60 Sangat Baik
PRESTASI KERJA PNS (60% NILAI SKP DAN 40% NILAI PERILAKU KERJA) 90.46 Sangat Baik
NILAI KONVERSI AKHIR (NILAI KINERJA PNS) 109.63 Baik

Bandarlampung, 30 JUNI 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.

NIP. 197601041995111001 NIP.19660605 199403 1 012
 SKP-CK-
SM1

LEMBAR DATA DIRI DAN PENILAIAN EVALUASI DIRI PENGAWAS SM I

Nama Pengawas : Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.
NIP : 19660605 199403 1 012
Pngkt./Gol.Rng. / TMT : PEMBINA UTAMA MUDA IV.c 01-04-2019
Jabatan : PENGAWAS MADYA
Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Periode Penilaian : JANUARI - JUNI 2021
Periode Semester : I (Satu)
Dasar Penysunan (AG/TP) AG
Wilayah / Kabupaten : TANGGAMUS
Tempat Penilaian : Bandarlampung
Tanggal Penilaian : 03 Juli 2021
Nama Penilai : -
CAPAIAN KINERJA

NO UNSUR DAN URAIAN DOKUMEN KEGIATAN CAP. SM CATATAN / KETERANGAN

VOL. / BLN SATUAN PER DOKUMEN CAP. SM INI
SBLM-NYA

A Pendidikan
1 Diklat Fungsional Pengawas 1 Dokumen 90 95 1 Sertifikat
B Pengawasan Akademik dan Manajerial
1 Program Pengawasan Sekolah 1 Dokumen 90 98 6 Bulan
2 Pembinaan KS dan atau Guru 6 Berkas 90 95 6 Bulan
3 Pemantauan SNP 6 Berkas 90 95 1 Bulan
4 Evaluasi Hasil Pengawasan (Pembinaan dan
1 Berkas 80 95 1 Bulan
Pemantauan)
5 Program Bimlat Guru di MGMP/KKG dan KS dalam
penyusunan RKS/RKAS 1 Dokumen 85 94 1 Bulan

6 Pelaksanaan dan evaluasi Program Bimlat Guru di MGMP/KKG

dan KS dalam penyusunan RKS/RKAS 3 Berkas 85 94 3 Bulan

C Pengembangan Profesi
1 Karya Tulis Ilmiah: PTS Laporan - 95 2 Bulan
2 Karya Tulis Ilmiah: Best Practice Laporan
3 Karya Tulis Ilmiah: Makalah (dipresentasikan) 1 Laporan
4 Karya Saduran / Terjemahan Laporan
5 Karya Inovatif Laporan
D Kegiatan Pendukung Pengawasan
1 Pengurus/Anggota Organisasi Profesi (APSI) 1 SK. 80 95 Anggota
Korwil / korwas Sk.
Seminar (Peserta) Sertifikat

2 Penghargaan Masa Kerja/Satya Lencana Prestasi Kerja Dokumen

E PRILAKU KERJA APPS PMBLTN

1 Orientasi Pelayanan 94 Skala 100 93 94
2 Integritas 90 Skala 100 92 91
3 Komitmen 93 Skala 100 91 93
4 Disiplin 90 Skala 100 89 90
5 Kerjama 83 Skala 100 83 85
6 Kepemimpinan - Skala 100 - -
Rata-rata 90 90 90.60
Keterangan
Semua bukti fisik adalah dokumen yang dibuat/diperoleh Bandarlampung, 03 Juli 2021
Sejak 01 JANUARI 2021 s.d. 30 JUNI 2021 Pengawas yang Dinilai
Penilai,

- Drs. GEMBONG SUMADIYONO, M.Pd.

PENILAIAN PRILAKU KERJA

Berilah tanda cheklist atau silang pada kolom penilaian dibawah ini
(Poin 0 = Tidak Terpenuhi ; 1 = Sebagian Terpenuhi ; 2 = Terpenuhi Seluruhmya)

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Orientasi Pelayanan 1 Pengawas Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah
terhadap semua Kepala Sekolah, Guru, Tenaga x
Kependidikan dan teman sejawat
2 Pengawas Sekolah ramah dalam berkomunikasi
terhadap semua Guru, Tenaga Kependidikan dan x
teman sejawat
3 Pengawas Sekolah berpenampilan rapi dan sopan x
4 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas pokoknya
sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya. x

5 Pengawas Sekolah memberikan kesempatan kepada

semua Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Kependidikan x ###
dalam meningkatkan mutu proses pembelajaran
6 Pengawas Sekolah memperlakukan semua Kepala
Sekolah, Guru, Tenaga Kependidikan secara adil,
memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan x
masing-masing,.
7 Pengawas Sekolah mau membagi pengalamannya
dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk
mengobservasi cara melakukan pengawasan dan x
pembinaan
8 Pengawas Sekolah menyediakan layanan informasi
terkait dengan prestasi, potensi dan kompetensi Kepala
Sekolah, guru dan tenaga kependidikan di satuan x
pendidikannya
TOTAL SKOR 15
SKOR MAKSMUM 16
NILAI 93.75
PREDIKAT /SEBUTAN Sangat baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Integritas 1 Pengawas Sekolah berperilaku baik dalam
menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik x
sebagai Pengawas Sekolah
2 Pengawas Sekolah memanfaatkan waktu luang secara
produktif terkait dengan tugasnya. x
3 Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif
terhadap peningkatan mutu layanan pendidikan x
4 Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif
x
terhadap pengembangan sekolah
5 Pengawas Sekolah bangga terhadap profesinya. x
6 Pengawas Sekolah konsisten antara perkataan dan
x
perbuatan
7 Pengawas Sekolah bersungguh-sungguh dalam
x
melaksanakan tugas jabatannya
8 Pengawas Sekolah bersedia menanggung segala
x ###
resiko dari pekerjaan yang dilakukannya
9 Pengawas Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan x ###
10 Pengawas Sekolah memberikan teladan dalam
x
bersikap, berperilaku, dan bertutur kata
TOTAL SKOR 18
SKOR MAKSMUM 20
NILAI 90.00
PREDIKAT /SEBUTAN Baik
 ASPEK INDIKATOR SKOR
0 1 2
Komitmen 1 Pengawas Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip
x
Pancasila sebagai dasar ideologi
2 Pengawas Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan
x
kesatuan NKRI.
3 Pengawas Sekolah menunjukkan apresiasi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama x

4 Pengawas Sekolah mengutamakan kepentingan tugas

jabatan di atas kepentingan pribadi dan/atau golongan x

5 Pengawas Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan

prestasi guru, kepala sekolah dan tenaga kependidikan x ###
lainnya.
6 Pengawas Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk
x
kemajuan sekolah binaannya.
7 Pengawas Sekolah melakukan tugas jabatannya dan
x
menerima tanggungjawab dengan baik
TOTAL SKOR 13
SKOR MAKSMUM 14
NILAI 92.86
PREDIKAT /SEBUTAN Sangat baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Disiplin 1 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan
(menyusun Perencanaan Program Kerja Sekolah,
melaksanakan Program Kerja Sekolah, dan membuat x
laporan Evaluasi Pelaksanaan Program Kerja Sekolah)
dengan tepat waktu
2 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan
(menyusun Perencanaan Program Kerja Pengawas,
melaksanakan Program Kerja Pengawas dan membuat
laporan Evaluasi Pelaksanaan Program Kerja x
Pengawas) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi.

3 Pengawas Sekolah meminta ijin dan memberitahu

lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang x ###
sah jika tidak dapat melaksanakan tugas .
4 Pengawas Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar
pelaksanaan Supervisi Akademik/ Manajerial sekolah x

5 Pengawas Sekolah memiliki rasa kepemilikan dan

memelihara sarana dan prasarana penunjang untuk x
kepentingan pelaksanaan tugas
TOTAL SKOR 9
SKOR MAKSMUM 10
NILAI 90.00
PREDIKAT /SEBUTAN Baik
 ASPEK INDIKATOR SKOR
0 1 2
Kerjasama 1 Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan mitra / lembaga lain. x

2 Pengawas Sekolah menghormati dan menghargai guru

dan tendik sesuai dengan kondisi dan keberadaan x
masing-masing.
3 Pengawas Sekolah mendiskusikan data dan informasi
tentang guru, tenaga kependidikan dan peserta didik
baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal x
kepada semua warga untuk kepentingan tugas.

4 Pengawas Sekolah berkomunikasi dengan instansi

x
terkait.
5 Pengawas Sekolah bersedia menerima masukan dari
guru, tenaga kependidikan dan peserta didik baik
dalam pertemuan formal maupun tidak formal kepada x ###
teman sejawat untuk kepentingan tugas
6 Pengawas Sekolah menerima dan melaksanakan
keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang x ###
tugas jabatan

TOTAL SKOR 10
SKOR MAKSMUM 12
NILAI 83.33
PREDIKAT /SEBUTAN Baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Kepemimpinan 1 Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan mitra / lembaga lain. ###

2 Pengawas Sekolah mengayomi guru dan tendik sesuai

dengan kondisi dan keberadaan masing-masing. ###

3 Pengawas Sekolah membagi habis pekerjaan kepada

para wakil dan koordinator di setiap bidang yang ada di
sekolah (guru, dan tenaga kependidikan) baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal kepada semua ###
tim works sekolah sesuai dengan bidangnyan untuk
kepentingan tugas.

4 Pengawas Sekolah melakukan evaluasi atas keputusan

###
dan atau kegiatan yang ada di sekolah
TOTAL SKOR 0
SKOR MAKSMUM 8
NILAI 0.00
PREDIKAT /SEBUTAN Buruk

REKAPITULASI
ASPEK NILAI PREDIKAT
Orientasi Pelayanan 93.75 Sangat baik
Integritas 90.00 Baik
Komitmen 92.86 Sangat baik
Disiplin 90.00 Baik
Kerjasama 83.33 Baik
Kepemimpinan 0.00 Buruk
Rerata 89.99 Baik
DATA PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI TGL. PNGISIAN USLN SKP 02 Januari 2021
a. Nama TOMMY EFRA HANDARTA, S.STP, M.Si. PENGISIAN TEMPAT DAN TANGGAL PENILAIAN :
b. NIP 197601041995111001 Jangka waktu penilaian 01 JANUARI 2021
c. Pangkat / Golongan ruang PEMBINA TK.I (IV.b) TMT: 01-04-2018 Sampai dengan 30 JUNI 2021
d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS Tempat Bandarlampung
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Pejabat Penilai 30 JUNI 2021
PROVINSI LAMPUNG PNS yang dinilai 05 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI Atasan Pejabat Penilai 06 JULI 2021
a. Nama Drs. SULPAKAR, M.M. TIM PENILAI SKP PENGAWAS:
b. NIP 19690205 198910 1 002 Ketua Tim Penilai (Korwil) -
c. Pangkat / Golongan ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) TMT: 01-04-2017 NIP. -
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS Wilayah Tanggamus
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tanggal Penilaian 03 Juli 2021
PROVINSI LAMPUNG Tahun Penilaian 2021

PEJABAT PENILAI LAINNYA (PERGANTIAN PEJABAT LAMA) ATASAN PEJABAT PENILAI (LAINNYA)
a. Nama ASWARODI, S.Sos, MM. a. Nama Ir. FAHRIZAL DARMINTO, MM.
b. NIP 19761024 200003 1 003 b. NIP 19700828 200112 1 002
c. Pangkat / Golongan ruang PEMBINA TK. I (IV/b) c. Pangkat / Golongan ruang PEMBINA TK.I / IV.b
d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS
e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN e. Unit Organisasi DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
f Pemerintah LAMPUNG f Pemerintah LAMPUNG