Professional Documents
Culture Documents
Sanitarian Ahli
Sanitarian Ahli
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan Lingkungan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian dibidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Karya 12.5 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Karya 6 Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di-
dokumentasikan pada perpustakaan dlm bentuk
a. Buku Buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 Semua jenjang
lingkungan yang disebarluaskan melalui media
massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan lingkungan pada peretemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengolah data lanjut tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhn tgkt pusat
d. Menganalisis data lanjut
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
d. Menyusun rancangan
e. Menyajikan rancangan
BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengolah data lanjut tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhn tgkt pusat
d. Menganalisis data lanjut
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
c. Menganalisis data 1 1 0.21 0.21
d. Menyusun rancangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NURHAYANI, SKM.
2 NIP : 197604142009022002
3 Nomor Seri KARPEG : P430493
4 Tempat dan tanggal lahir : Lombok, 14 April 1976
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya : S1 Kesehatan Lingkungan
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda / Gol. IIIa/01 April 2012
8 Jabatan Fungsional Sanitarian Ahli : Sanitarian Pertama
9 Unit Kerja : Puskesmas Binamu
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV 100
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN 9,320
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat :
1). Kabupaten/Kota
2). Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
d. Menganalisis data lanjut tingkat :
1). Propinsi
2). Pusat
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1). Propinsi
2). Pusat
Samsuddin, SKM.,M.Kes.
NIP.197207241996031001
………………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN (SANITARIAN AHLI)
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurhayani, SKM.
NIP : 19760414200902002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tingkat I / III a/ 01-04-2012
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit kerja : Puskesmas Binamu
Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Penyehatan lingkungan /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (SANITARIAN AHLI)
Menyatakan bahwa :
Nama :……………………………………………………..
NIP :……………………………………………………..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :……………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………..
Unit kerja :……………………………………………………..
Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
2 Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
3 Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
5 Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.
……………………….. ,……………………….
Atasan langsung
______________
Pangkat :
NIP :
Lampiran VI : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN (AHLI)
Menyatakan bahwa :
Nama :……………………………………………………..
NIP :……………………………………………………..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :……………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………..
Unit kerja :……………………………………………………..
Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Sanitarian /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
2 Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
5 Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
6 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
7 Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
……………………….. ,……………………….
Atasan langsung
______________
Pangkat :
NIP :
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :
INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Sanitarian
- - Setuju / Tdk Setuju*
Jeneponto, …………………….20….
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. …… =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =
JUMLAH =
……………………………
NIP.
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. …………………..
- - -
Tanggal ……………..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
JUMLAH - - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -
III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".
Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140 ……
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
SUB.UNSUR TANGGAL
NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengolah data lanjut tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhn tgkt pusat
d. Menganalisis data lanjut
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
d. Menyusun rancangan
e. Menyajikan rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
3. Menyusun rencana 3 bulanan
4. Menyusun rencana bulanan
5. Menyusun rencana operasional
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis.
7. Menyusun peraturan.
8. Menyusun standar
9. Menyusun pedoman
10. Melaksanakan study kelayakan
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Pesiapan pengumpulan data :
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data.
b. Menyusun instrumen pengumpln data
2. Melakukan kajian data
3. Melak. penyajian&penyebarluasan data
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
Tindak lanjut pengawasan Kesling.
Menentukan diagnosa & treatmen intervensi
obyek kelompok II :
a. Lanjut
b. Konsultasi Kesling obyek kelompok I
c. Konsultasi Kesling obyek kelompok II
d. Melak.kunjungan/bimtek ke obyek klpk.II
e. Menilai study dampak kesehatan lingk
secara garis besar
f. Menilai dampak study kesehatan lingk
secara detail
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan
lingkungan
h. Menilai penyajian HACCP
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingk
lainnya
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan
2. Melakukan pemberdayaan melalui media
massa.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.
II UNSUR PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
Mengetahui :
Pimpinan Unit Kerja
...................
NIP.
III/b), SANITARIAN MUDA (III/c, III/d), SANITARIAN MADYA (IV/a, IV/b, IV/c))
… TAHUN …………..
KAB/KOTA :
PROPINSI :
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
………………, …………………20..
Pegawai Ybs.
. ….. ……….
NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN AHL
BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SE
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengolah data lanjut tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhn tgkt pusat
d. Menganalisis data lanjut
e. Menyusun rancangan tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
d. Menyusun rancangan
e. Menyajikan rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
3. Menyusun rencana 3 bulanan 1
4. Menyusun rencana bulanan 1 1 1
5. Menyusun rencana operasional 1 1 1
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis.
7. Menyusun peraturan. 1 1 1 1 1 1 1
8. Menyusun standar
9. Menyusun pedoman 1 1 1 1 1 1 1
10. Melaksanakan study kelayakan
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Pesiapan pengumpulan data :
a. Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data.
b. Menyusun instrumen pengumpln data 1 1
2. Melakukan kajian data 2 2 1 1 1
3. Melak. Penyajian & penyebarluasan data 1 1 1 1 1
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
Tindak lanjut pengawasan Kesling.
Menentukan diagnosa & treatmen intervensi
obyek kelompok II :
a. Lanjut
b. Konsultasi Kesling obyek kelompok I
c. Konsultasi Kesling obyek kelompok II 3 1 2 2 1 2
d. Melak.kunjungan/bimtek ke obyek klpk.II 11 12 15 13 11 16 9
e. Menilai study dampak kesehatan lingk
secara garis besar 4 4 4
f. Menilai dampak study kesehatan lingk
secara detail
g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan
lingkungan
h. Menilai penyajian HACCP
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingk
lainnya
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan 4 4 4 7 2 8
2. Melakukan pemberdayaan melalui media
massa.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.
JUMLAH UNSUR UTAMA 24 24 24 26 25 24 27
II UNSUR PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Pimpinan Unit Kerja
Kab/Kota : JENEPONTO
Propinsi : SUL-SEL
BULAN
SEMESTER II JML AK JML X AK
AGS SEP OKT NOP DES
1 1 0.19 0.19
1 1 0.21 0.21
1 0.34 0.34
1 1 1 6 0.32 1.92
1 1 5 0.26 1.3
1 1 1 1 1 12 1.7 20.4
1 1 1 1 1 12 0.58 6.96
2 0.04 0.08
1 1 1 1 11 0.06 0.66
1 1 1 1 1 10 0.08 0.8
1 2 3 2 3 22 0.05 1.1
10 14 5 17 16 149 0.08 11.92
4 16 0.135 2.16
4 33 0.18 5.94
17 25 17 25 24 281 53.98
4 8 12 0.5 6
4 0 8 0 0 12 6
21 25 25 25 24 293 59.98
NURHAYANI, SKM.
NIP.19760414200902002