LAPORAN BULANAN KEGIATAN ……………………

TAHUN……….

NAMA : UNIT KERJA INSTANSI

:
NIP : KABUPATEN/KOTA :
GOLONGAN : PROPINSI :
JABATAN :

ANGKA SEMESTER
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
KREDIT JAN PEBR MARE APRIL MEI JUNI
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah, mendapatkan
ijazah dan gelar
-
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan Lingkungan
-
-
II KEGIATAN

III PENGEMBANGAN PROFESI

-
-
-
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
-
-

MENGETAHUI Tanggal,
Kepala, Pejabat yang bersangkutan

Atasan Pejabat Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN ………
BULAN…..

NAMA = UNIT KERJA INSTANSI =

NIP = KABUPATEN/KOTA =
GOLONGAN = PROPINSI =
JABATAN =

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
kode SATUAN AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Kegiatan PENDIDIKAN

A. Mengikuti Pendidikan sekolah, mendapatkan ijazah

dan gelar
-
B. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan Lingkungan
-
-
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

III PENGEMBANGAN PROFESI

-
-
-
-
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
-
-

Paraf atasan langsung

Nama/NIP/Jabatan
JUMLAH
CONTOH : LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
SANITARIAN TERAMPIL KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal .……. s/d………

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP. :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :
8 Jabatan Sanitarian Terampil :
9 Masa Kerja Golongan :

10 Unit Kerja :

No UNSUR DAN SUBUNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
 A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
1 Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/D1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 401 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 400 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan
lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR Tingkat Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(2) Lanjut tingkat
Kabupaten/Kota
 e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
g. Penyempurnaan rancangan Tingkat
Kabupaten/Kota
2 Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan/puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
b. Mengumpulkan data tingkat
(1) Kecamatan/puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kecamatan/puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kecamatan/puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan/puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat
(1) Kecamatan/puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
 g. Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Kecamatan
(2) Kabupaten/Kota
3 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
b. Kabupaten/Kota
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
b. Tingkat Kabupaten/Kota
5 Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
b. Kabupaten/Kota
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis
a. Menyusun data literatur
b. Menyusun rancangan
7 Menyusun data/literatur dalam rangka
menyusun peraturan
8 Menyusun standar
a. Menyusun data literatur
9 Menyusun data/literatue dalam rangka
menyusun pedoman
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data

B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan

1 Mengumpulkan bahan untuk persiapan
pengumpulan data
2 Melakukan pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3 Melakukan pengolahan data
a. Secara manual
b. Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan Pengawasan
Kesehatan lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan objek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan objek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen
objek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sampel objek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2 Tindak lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
c. Konsultasi kesehatan lingkungan
objek kelompok I
(1) awal
(a) Lokal
 (b) Regional
(c) Nasional
d. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
objek kelompok II
(1) awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
kelompok I
(1) Lokal
(2) Regional

D. Pemberdayaan masyarakat di bidang

kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
a. Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan data
(a) Primer
(b) Sekunder
b. Menganalisa perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan laporan
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
a. Perencanaan
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan Materi
(1) Sederhana
(2) Lanjut
 c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan masyarakat
d. Membuat hasil laporan pemberdayaan
4 Menggerakkan dan mengerahkan kelompok
potensial masyarakat
a. Persiapan
(1) Pengumpulan data tentang masalah kesehatan
(2) Tabualsi dan pengolahan data (analisa)
b. Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsulatsi dengan pejabat berwenang/tokoh
masyarakat/tokoh agama.
(2) Pertemuan lintas sektor.
(3) Mendapatkan kader
a). Mendapatkan calon
b). Melatih
c). Membina
(4) Membimbing survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah
di bidang kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengkajian
survei dan atau evaluasi di bidang kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional dan regional
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk:
a. Buku
 b. Makalah

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan

gagasan sendiri di bidang kesehatan yang dipublikasi-
kan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
4. Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media masa
4. Menyampaiakan prasaran berupa tinjauan, gagasan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan
pada pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang jabatannya
Membimbing Sanitarian yang berada di bawah
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
E. Mengembangan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan
Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang
 kesehatan lingkungan

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan lingkungan
Mengajar/melatih pada diklat pegawai

B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan

lingkungan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a. Pembahas
b. Moderator/pemrasaran/nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi bidang Kesehatan
Lingkungan
1. Tingkat International/nasional sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
jabatan fungsional sanitarian
1. Propinsi
2. Nasional
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
G. Memperoleh penghargaan atau tanda jasa
1. Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
tingkat:
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/kodya

2. Gelar kehormatan akademis

LAMPIRAN USULAN/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3 ………., Tanggal ……………
Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

………., Tanggal ……………

Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

……….., Tanggal ……………
Pejabat Pengusul

NIP.
CONTOH : LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
SANITARIAN AHLI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal .……. s/d………

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP. :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :
8 Jabatan Sanitarian Ahli :
9 Masa Kerja Golongan :

10 Unit Kerja :

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

No. YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah/gelar
1 Doktor
2 Pasca Sarjana
3 Sarjana/Diploma IV

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan lingkunagan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 401 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 400 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam

2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
b. Mengolah data lanjut
(1). Tingkat Pusat
c. Menganalisis data sederhana Tingkat Pusat
d. Menganalisis data lanjut
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat Pusat
g. Penyempurnaan rancangan
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
 2 Menyiapkan rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data
Sederhana :
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
Lanjut :
(1) Tingkat Pusat
c. Menganalisis data
Sederhana :
(1) Tingkat Pusat
Lanjut :
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
d. Menyusun rancangan
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
e. Menyajikan rancangan
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
f. Menyempurnakan rancangan
(1). Tingkat Propinsi
(2). Tingkat Pusat
3 Menyusun rencana 3 bulanan
a. Tingkat Propinsi
b. Tingkat Pusat
4 Menyusun rencana bulanan
a. Tingkat Propinsi
b. Tingkat Pusat
5 Menyusun rencana operasional
a. Tingkat Propinsi
b. Tingkat Pusat
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk
pelaksana/petunjuk teknis
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan

8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain studi
d. Menyenpurnakan desain studi
e. Menyusun laporan studi

B. Pengamatan Kesehatan Lingkungan

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan
1 Persiapan pengumpulan data
a Menyusun/menetapkan metode
pengumpulan data
1) Primer
2) Sekunder
b Menyusun instrumen pengumpulan data
1) Primer
2) Sekunder
2 Melakukan kajian data secara:
a. Diskriptif (sederhana)
b Analitik (lanjut)
3 Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
a Menyusun laporan
b Penyajian
 c Penyebarluasan

C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan

1 Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi objek kelompok II
1) Lanjut
a) Sederhana
b) Konvensional
c) Canggih

b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan

objek kelompok I
1). Lanjut
a) Lokal
b) Regional
c) Nasional
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
objek kelompok II
1) Awal
a) Nasional
2) Lanjut
a). Lokal
b). Regional
c). Nasional
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke objek
kelompok II
1). Lokal
2) Regional
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan
secara garis besar
1). < 9 jam
2). 9 - 18 jam
3). 19 - 28 jam
4) 29 - 38 jam
5). 39 - 48 jam
6). 49 - 58 jam
7). 59 - 68 jam
8) 69 - 78 jam
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan
secara detail
1). < 18 jam
2). 18 - 36 jam
3). 37 - 55 jam
4) 56 - 74 jam
5). 75 - 93 jam
6). 94 - 112 jam

g. Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingk.

1). < 9 jam
2). 9 - 18 jam
3). 19 - 28 jam
4) 29 - 38 jam
5). 39 - 48 jam
6). 49 - 58 jam
7). 59 - 68 jam
8). 69 - 78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
1). < 9 jam
2). 9 - 18 jam
3). 19 - 28 jam
4) 29 - 38 jam
5). 39 - 48 jam
6). 49 - 58 jam
7). 59 - 68 jam
8). 69 - 78 jam
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingk. lainnya
1). < 9 jam
 2). 9 - 18 jam
3). 19 - 28 jam
4) 29 - 38 jam
5). 39 - 48 jam
6). 49 - 58 jam
7). 59 - 68 jam
8). 69 - 78 jam
D. Pemberdayaan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1 Persiapan kegiatan
Menentukan program untuk identifikasi perilaku
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1. Membuat karya ilmiah, hasil penelitian di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar-
kan secara nasional dan regional

b. Dalam majalah yang diakui oleh Instansi yang

berwenang (LIPI)
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
4 Karya tulis/karya ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah.

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

di bidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan yang
yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang di terbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2 Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing Sanitarian yang berada di bawah
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan

E. Mengembangakan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan lingkungan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan lingkungan

4 KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang

kesehatan lingkungan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
lingkungan/kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
kesehatan lingkungan
1 Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E. Melakusanakan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,
Pramuka, PKK, Karang Taruna dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang tugas
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor

G. Mendapat penghargaan/tanda jasa

1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional/nasional
b. Tingkat propinsi
c. Tingkat kabupaten/kodya
2. Gelar kehormatan akademis

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3 ………., Tanggal ……………
Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

………., Tanggal ……………

Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

………., Tanggal ……………

Pejabat Pengusul

NIP.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
JABATAN FUNGSIONAL ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ……..

sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Vol. Angka Jumlah Bukti
Hasil Kegiatan Kredit Kredit fisik

laporan
0 surat tugas
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Angka Kredit 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………, …………….
Atasan langsung

NIP.
surat tugas
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JABATAN FUNGSIONAL ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ……..

sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Vol. Angka Jumlah Bukti
Hasil Kegiatan Kredit Kredit fisik

0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Angka Kredit 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………, …………….
Atasan langsung

NIP.
ESI
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS …………………..
JABATAN FUNGSIONAL ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan-kegiatan dalam Jabatan ……..

sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Vol. Angka Jumlah Bukti
Hasil Kegiatan Kredit Kredit fisik

(gabungan dari
tanggal 0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah Angka Kredit 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………, …………….
Atasan langsung

NIP.
………..