LAMPIRAN II.

REGISTER KEGIATAN KESHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH/ MADRASAH /LPSA/LAPAS/POSREM :

ALAMAT LENGKAP

Nama Lengkap
No (nama ditulis lengkap tanpa NIK KELAS Jenis
Kelamin
disingkat)
Berdasarkan Domisili* saat ini
Berdasarkan Kartu Keluarga
(diisi lengkap jalan, nomor rumah, (diisi lengkap jalan, nomor rumah,
dusun/lingkungan, desa/kelurahan, kecamatan,
dusun/lingkungan, desa/kelurahan, kabupaten/kota) *bila siswa tinggal di rumah
kecamatan, kabupaten/kota)
famili, kost, panti asuhan, asrama, dll

1 2 3 4 5 6 7

1 AHMAT SANTOSO ZEBUA 1278060503170001 1 L

2 FIKAL MENDROFA 1278061304170003 1 L

3 NOVI PUSPITA SARI ZEBUA 1278066204170001 1 P

4 PUTRA ZEBUA 1278061809160002 2 L

5 ARISMAN JAYA HALAWA 1278066005140002 3 L

6 CARLES NIBE NAMA MENDROFA 1278061504140001 3 L

7 RISKI MENDROFA 1278061004140001 3 L

8 ARSYAH KRISTIAN ZEBUA 1278062009130001 4 L

9 KELVIN ROMANSYAH MENDROFA 1278061001140001 4 L

10 NELSA PUTRI CERIANA ZEBUA 1278064904140001 4 P

11 ANGGE JUITA LAOLI 1278064508120001 5 P

12 SUMANTO MENDROFA 1278060208100002 5 L

13 CHARLES FIRMAN GEA 1278061707120001 6 L

14 FIKTORIUS HALAWA 1278064205120001 6 L

15 HARAPAN SETIA GEA 1278062405120001 6 L

L:

P:

Petunjuk Cara Pengisian

Kolom 1 sd 11 : Cukup Jelas
Kolom 12 : Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung, Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
Kolom 13 : Diisi T: jika tidak ada kelainan paru, Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
Kolom 14 : Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada < - 3 SD ,
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada - 3 SD s/d - 2 SD ,
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s/d 3 SD
Diisi OB (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2 SD
Kolom 15 : Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD, Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
: Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi, Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi
Kolom 16
besi
Kolom 17 sd 19 : Diisi S : bila sehat, Diisi TS : bila tidak sehat
Kolom 20 : Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
Kolom 21 : Diisi T : apabila tidak ada karies gigi, Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi
Kolom 22 : Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi, Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi, seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak teratur
Kolom 23 : Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang), Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
Kolom 24 : Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Diisi KR jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kelainan refraksi
Diisi LV jika anak usia sekolah dan remaja mengalami low vision
Diisi B jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kebutaan
Diisi KM jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan kacamata
Kolom 25 : Diisi T : Jika tidak buta warna , Diisi Y : Jika buta warna
Kolom 26 : Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah
: Diisi
Diisi OE ( Otitis
T : jika tidakEksterna)
dijumpai: jika dijumpai
kotoran tanda-tanda infeksi
(cair/lunak/liat/keras) telinga luar
pada
Kolom 27 kedua telinga
Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga (cair/lunak/liat/keras)
Kolom 28 : Diisi T : Jika tidak didapat gangguan pendengaran, Diisi Y : Jika didapat gangguan pendengaran,
: Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum
minuman beralkohol)
Kolom 29
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak sarapan teratur, sering jajan tidak sehat, atau ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
Kolom 30 : Diisi T : Jika tidak menggunakan alat bantu , Diisi Y : Jika menggunakan alat bantu
Kolom 31 : Diisi T : Jika tidak dibutuhkan pemantauan guru dan orangtua berdasarkan hasil pemeriksaan, Diisi Y : Jika dibutuhkan pemantauan guru dan orangtua berdasarkan hasil pemeriksaan
Kolom 32 : Diisi T : Jika tidak dirujuk ke Puskesmas, Diisi Y : Jika rujuk ke Puskesmas
Kolom 33 sd 34 : Cukup Jelas
 :
:

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Penilaian status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jenis
Disabiltas Dugaan
Dugaan Gigi dan Gusi
kelainan masalah Paru
Jantung
IMT (BB (kg)/
Cm Kg mmHg TB/U (stunting) Resiko anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut
TB (m)2)
Karies

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Netra : N: T: T: S: T: T: S: S: S: S: T:

Rungu : Hipo : Y: Y: K: Y: Y: TS : TS : TS : TS : Y:
Rungu
Hiper: G:
Wicara :
Grahita : O:

a mulut

n gigi tidak teratur

 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

NAMA ORANG TUA /WALI

Mulut Mata/ Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Gigi dan Gusi Perilaku Penggunaan

beresiko Alat Bantu WALI (bila siswa/I
Gangguan Gangguan Pemantauan berdomisili bukan
Infeksi Buta warna Infeksi Serumen Rujuk Puskesmas IBU KANDUNG dirumah sendiri (mis.
Masalah penglihatan pendengaran Guru/Ortu kost, panti asuhan,
lainnnya asrama)

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

T: T: N: T: T: T: T: T: T: T: T:

Y: Y: KR : Y: Om : Y: Y: Y: Y: Y: Y:

LV : OE :

B: