Form B

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bogor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Teguh Ramadhiana Amd.Kep
Alamat : Kp. Kademangan 03/03 Des Kademangan Kec. Mande Kab.
Cianjur
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 08/02/1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2018
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Cianjur
NIRA PPNI : 32010620951
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Tanjungsari*)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. KTP
2. Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Ijazah Perawat
4. STR
5. Foto Latar Merah
6. Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tanjungsari, 22 Agustus 2023

Pemohon

Teguh Ramadhiana
*) dituliskan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan