KUISIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN KLINIK WAHYU HUSADA

PADA UNIT LAYANAN ..........................................................

Jam : 08.00 – 13.00
Tgl : ............................................................ Survei
Survei
KUISIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN KLINIK WAHYU HUSADA
14.00 – 21.00
PADA UNIT LAYANAN ..........................................................
Jam : 08.00 – 13.00
PROFIL Tgl : ............................................................ Survei
J. : L P Usia :............. th Survei
Kelamin 14.00 – 21.00
Pendidi : SD SMP SMA S1 S2
kan
Pekerjaa : PNS TNI POL Swasta Wirausaha PROFIL
n RI J. : L P Usia :............. th
Lainny : ....................................................(Sebutkan) Kelamin
a Pendidi : SD SMP SMA S1 S2
Jenis Layanan Yang Di : .................................................(misal : KTP, Akta,poli umum,dll) kan
Terima Pekerjaa : PNS TNI POL Swasta Wirausaha
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN n RI
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden) Lainny : ....................................................(Sebutkan)
P*) P*) a
Jenis Layanan Yang Di : .................................................(misal : KTP, Akta,poli umum,dll)
1 Bagaimana pendapat saudara tentang 6 Bagaimana pendapat saudara
Terima
kesesuaian persyaratan pelayanan tentang kompetensi/kemampuan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
dengan jenis pelayanannya petugas dalam pelayanan.
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak Kompeten. 1
P*) P*)
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang Kompeten. 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten. 3 1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6 Bagaimana pendapat saudara tentang
d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat Kompeten. 4 persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya kompetensi/kemampuan petugas dalam
2 Bagaimana pemahaman saudara 7 Bagaimana pendapat saudara pelayanan.
tentang kemudahan prosedur perilaku petugas dalam pelayanan a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak Kompeten. 1
pelayanan di unit ini. terkait kesopanan dan keramahan. b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang Kompeten. 2
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak Sopan dan ramah. 1 c. Sesuai. 3 c. Kompeten. 3
b. Kurang mudah. 2 b. Kurang Sopan dan ramah. 2 d. Sangat sesuai. 4 d. Sangat Kompeten. 4
c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah. 3 2 Bagaimana pemahaman saudara tentang 7 Bagaimana pendapat saudara perilaku
d. Sangat mudah. 4 d. Sangat Sopan dan ramah. 4 kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. petugas dalam pelayanan terkait
3 Bagaimana pendapat saudara tentang 8 Bagaimana pendapat saudara kesopanan dan keramahan.
kecepatan waktu dalam memberikan tentang kualitas sarana dan a. Tidak mudah. 1 a. Tidak Sopan dan ramah. 1
pelayanan. prasarana. b. Kurang mudah. 2 b. Kurang Sopan dan ramah. 2
a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1 c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah. 3
b. Kurang cepat. 2 b. Cukup. 2 d. Sangat mudah. 4 d. Sangat Sopan dan ramah. 4
c. Cepat. 3 c. Baik. 3 3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 8 Bagaimana pendapat saudara tentang
d. Sangat cepat. 4 d. Sangat Baik. 4 waktu dalam memberikan pelayanan. kualitas sarana dan prasarana.
4 Bagaimana pendapat saudara tentang 9 Bagaimana pendapat saudara a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1
kewajaran tarif dalam pelayanan. tetang penanganan pengaduan b. Kurang cepat. 2 b. Cukup. 2
pengguna layanan. c. Cepat. 3 c. Baik. 3
a. Sangat Mahal. 1 a. Tidak ada. 1 d. Sangat cepat. 4 d. Sangat Baik. 4
b. Cukup Mahal. 2 b. Ada, tapi tidak berfungsi. 2 4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran 9 Bagaimana pendapat saudara tetang
c. Mahal. 3 c. Berfungsi, kurang maksimal. 3 tarif dalam pelayanan. penanganan pengaduan pengguna
d. Gratis. 4 d. Dikelola dengan baik 4 layanan.
5 Bagaimana pendapat saudara tentang a. Sangat Mahal. 1 a. Tidak ada. 1
kesesuaian produk pelauanan anatar b. Cukup Mahal. 2 b. Ada, tapi tidak berfungsi. 2
yang tercantum dalam standar c. Mahal. 3 c. Berfungsi, kurang maksimal. 3
pelayanan dengan hasil yang di d. Gratis. 4 d. Dikelola dengan baik 4
berikan. 5 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
a. Tidak Sesuai. 1 produk pelauanan anatar yang tercantum dalam
b. Kurang Sesuai. 2 standar pelayanan dengan hasil yang di berikan.
c. Sesuai. 3 a. Tidak Sesuai. 1
d. Sangat Sesuai. 4 b. Kurang Sesuai. 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat Sesuai. 4