TIEP CAN BIeU TR] HO RA MAU ThS.BSCKI. Duong Minh Ngoc, PGS.TS.BS. Lé Thuong Vi MYC TIEU HQC TAP 1. Nhéin dién nguedi bénh ho ra méu hegng nhiéu, de doa tinh mang. ' 2. Dé mghi ete cn lam sig xin hid itd cn ng én ho ra méu va gidi thich If 3. Thiét lép xit tri chung céc tring hop ho ra mau. 4. Luca chon cdc bién phap diéu tri ho ra mau. NQI DUNG BAI GIANG 1. KIEN THUC CO BAN Ho ra mau — chay mau cé nguén géc tir dudng hé hap dun ho khac ra ngoai, Iugong mau mat cé thé tir rat it (dam vudng miu) va ho ra mau lugng nhiéu gay de doa tinh mang do lam tic nghén dudng thé, giam oxy mau va r6i loan huyét dong. Danh gid ban dau can phai phan biét gitta ho ra mau v6i éi ra méu, gid ho ra mau. Gia ho ra mu c6 thé xudt hién Khi: (1) 6i ra mau sau dé hit vio phdi, (2) chay mau tir duéng ho hap trén, hay tir miéng kich thich phan xa ho va (3) dim duge khac ra c6 mau do giong mau (nhung khong phai mau). Can tham kham khoang miéng va mai cén thin dé chdc chin mau c6 nguén géc tir ben duéi nap thanh mén (chay méu tir durong ho hap dui) va ludn nhé ring chay mau tir mii hay nudu rang cé thé xay ra vao ban dém va gay nham lan la ho ra mau khi ngudi bénh thite day vao budi sang. Mac dit céc thong tin lam sing thuong 14 di dé chan doan ho ra mau nhung 1ndi soi mdi hong, ndi soi thyc quin — da diy ~ té trang va/hodc ngi soi phé quan cé thé cin thiét dé x4c nhan nguén géc chay méu. Gan nhw tat ca cdc dinh nghia ho ra mau long nhiéu trong y van déu dura trén thé ti mau mat trong khoang théi gian 24 gid. Khong cé déng thudin vé ngudng thé tich mau m: chan doan ho ra mau lrgng nhiéu. Cac nghién citu sir dung cdc nguéng khdc nhau, thay déi ti 100 mL. tdi hon 1.000 mL. Néi chung, ho ra mau long nhiéu dang duge dinh nghia voi mot thé tich ngay cang it hon (100 ~ 200 mL) nhim gitip can thigp sém va higu qua, lam giam ti Ig tir vong do ho ra mau lurgng nhiéu. Trong thyc hanh, thé tich mau mat duge ude tinh dya trén [oi khai cia ngudi bénb, do dé thé tich méu mat thu sur cé thé khéng chinh xéc hoe qué mitc hoc khéng dit. Do vay, bat cit khi nao cé thé, nén do hrdng thé tich mau mat bing cdc céng cy do Iuéng khach quan. 6i (duéi np thanh mén) va duge mau) téi ho ra mau dai thé (toan 246Bai 14, Tiép cén didu tri ho ra mau © 247 Cac dinh nghia mite 49 hay 46 nang cia ho ra méu chii yéu dya trén hai hau qua Kim sing ctia ho ra mau: tic nghn dung tha va khéng dn dinh vé huyét dng. Trong bai nay, ho ra mau Itong nhiéu hay ho ra mau de doa tinh mang duge dinh nghia la (1) ho ra mau v6i thé tich mau mat > 100 mL/24 gid, (2) gay tic nghen durdmg tha/bat thudmg trao 46i khi hoge (3) say ri loan huyét dng. Cac can lam sang ban dau can thyc hign gém téng phan tich té bao mau, xét nghigm dong cam mau, nhém mau, xét nghigm sinh héa mau, do SpO, va PaO, dé dénh gia su anh hung cua ho ra méu trén sy oxy héa mau va su thong khi, dign tm dO va siéu am tim neu c6 tien str goi y bénh tim mach hoac ggi y nguyén nhin ho ra mau cé ngudn goc tim mach, xét nghiém dim. X-quang ldng ngye (thing, nghiéng) throng duge thyc hién dau tién, tuy nhién, c6 thé bé s6t cc tn thutong nhw gian phé quan hay ung thu. Chup cat l6p vi tinh (CT) léng nguc phai duge thyc hién 6 tat ca nguéi bénh ho ra mau dai thé, 6 nhémg ngudi bénh ho dim vuéng mau va nghi ngo gitin phé quan hay cé nguy co ung thy phi (> 40 tudi, hit thudc 14 > 30 g6i.ndm) va nhimg ngudi bénh cé bat thudng trén phim X-quang long nguc. Chup CT cé tiém thuéc cn quang thi déng mach chu véi lat cat mong, siéu mong gitip tai tao hinh anh mach mau (dac biét cdc dng mach phé quan, danh gid mach mau bénh ly va huéng dan can thigp). Chup CT gitip chan dodn chinh xac nguyén nhan ho ra mau trong 60 — 77% cac trang hop, nhu xudt huyét phé nang, gidn phé quan, ung thu, unam, dj dang d6ng ~ tinh mach phéi, phinh déng mach phéi hay m khoa cap ctu, nén thyc hién chup CT ngye trudc khi ngi soi phé quan chan doan, trir truong hop tinh trang cia ngudi bénh khéng 6n dinh dé cé thé di chuyén t6i noi chyp CT. Litc nay, ngi soi phé quan tai giwong c6 vai trd trong tiép cén chain doan, xdc dinh vi tri va diéu tri. Néi soi phé quan c6 vai trd rat quan trong trong tiép can ho ra mau. Qua ndi soi, c6 thé xae dinh c6 hay khéng cé ho ra mau, vi tri chay méu, nguyén nhan chay mau, thy hién mot sé thi thuat dé cam mau, ldy cue mau déng thi pham gay ra réi loan trao déi khi hode dat cic dung cy phong ngira tic nghén dudng tho do mau. Ngoai ra, con c6 thé lay duge mau bénh pham dé thyc hién cac xét nghiém vi sinh, té bao hoc, m6 hoc qua ndi soi phé quan. N6i soi phé quan éng mém xéc dinh duge vj tri chay mau trong 73 — 93% truéng hgp ho ra mau lugng nhiéu. Kha nang xc dinh vj tri chay mdu thap hon dang ké trong cac trudng hgp ho ra mau nhe hodc trung binh. Trong ho ra méu, thoi diém é di doan van 1a mot van dé gay tranh cai. Mac dit khi thyc hién ndi soi sém, kha ning xac dinh vj tri chay mau tét hon dang ké, nhung thoi diém thyc hign thi thudt khong lam thay déi quyét dinh didu tri hoac két cuc kim sang trong ho ra mau khéng nhiéu. Tuy nhién, digu quan trong la phai nan ra nhimg han ché ca ngi soi phé quan éng mém trong ho ra mau Iugng nhiéu, de doa dén tinh mang. N6i soi phé quan cing higu qua hon trong viéc bao vé su thong thoang ciia duong thé, duy tri thong khi vi cho phép thong dung thé t6t hon, do dé cai thign hinh inh. N@i soi phé quan éng cig thich hgp véi ho ra mau Iugng nhiéu hoae khi dy dinh cdn phai ldy cuc mau déng én.28 ® TIEP CAN DIEU TRI BENH NOI KHOA 2. NGUYEN NHAN GAY HO RA MAU THUONG GAP Ho ra mau cé thé 1a trigu chimg cia nhiéu bénh khéc nhau. Bang 14.1. Nguyén nhan gay ho ra mau prone viam phdi ear Lao phdi Seater U ndminhi&m ndm ere Ap-xe phdi Mela Bénh do ki sinh tring RO phé quan ~ mach mau Nhiém Leptospira Hit cocain Dap phdi viem mach mau (Wegener,...) Lupus 46 hé théng Bénh Behget Hoi ching Goodpasture st & phdi v6 can Thuyén tac phdi Suy tim Dj dang déng — tinh mach phdi Hep van hai la Gia phinh dong mach phdi Bénh tim bam sinh Bénh Dieulafoy Bénh tac tinh mach phdi Gian mach phé quan Thuéc khang déng, khang két tap tiéu cau V6 can Catheter déng mach phdi Bat thuéng déng mau Sinh thiét Lac gi mac tir cung Noi soi phé quan ‘Dat stent khi quan Loét do dat éng ngi khi quan Diéu tri voi bevacizumabBai 14, Tibp cn didutr|horamau @ 249 3. DIEU TRI Cach tiép cén ngudi bénh h Ae 4 ithay nhiéu dé quyét oak 10 ra mau tiyy thude vio ho ra méu luong it hay nhieu de sinh noi diéu tr thich hop, Néu chi lho dim vung mau, edn time bude thy hign cin dodn va chon Iura chién lunge digu tri phi hop; e6 thé digu trj ngooi tri. Ho ra mu dai thé clin nhap "ign dé chan doan, theo dai va digu tri. Ho ra mau lugng nhiéu, de dga tinh mang la mot cap ciru n6i Khoa cn phai nhap vign, c6 thé nhaip khoa hé hdp/phdi hod nhp khoa hdi site tich eye. 3.1. Cée bign phap chung v DAt ngudi bénh nim nghiéng vé bén chay mau dé bao vé dung tho va phong ngira chay méu vao phoi d6i dign. Do vay, diém quan trong la cdn xéc dink mau chay ra tir bén nao. Cn dya vao trigu chimg co ning, trigu chimg thye thé va X-quang long ngyc dé dinh huéng vi tri ho ra mau (hoc thu hep danh sich céc vi tri ed kha nding gay ho ra mau). NOi soi phe quan va chup CT cho théng tin chinh xée nhat vé vj tri ho ra mau. Theo d6i cdc dau higu sinh t8n nhu mach, huyét 4p, SpO, (hodc SaO,) va wée long the tich mau mat. Cho ngwdi bénh thé oxy néu can. Mau tt dong trong dudng hé hip cé thé lam gia ting tinh trang ngat va suy hé hap, vi vay, ho khac long mau tr dong 1a cén thiét; nhumg mot s6 ngudi bénh bj kich thich ho khac qua mite c6 thé can phai diing céc thude giam ho dé kiém soat ho. Cdn hau y tte ché ho/ire ché ho hap qua mute c6 thé xay ra 6 ngudi gid, tré em hoc nguéi c6 sin bénh nén. Vi vay, chi dinh sit dung thuoc tre ché ho can duge ca thé héa. Cé thé sir dung thudc an than/gidm lo au dé gitp ngudi bénh binh tinh, hé trg thu hién céc thii thuat chan don va diéu tri. _ Dat duong truyén tinh mach Ién, ding dung dich tinh thé va chun bi cdc ché pham méu neu ho ra mau hong nhiéu, de doa tinh mang. Diéu chinh cdc rdi loan déng cam méu (néu c6) nhu trong truéng hop diing cdc thudc khang déng/chéng két tap tiéu cau. Thudc chéng tigu sgi huyét nhu tranexamic acid irc ché qué trinh tiéu cyc mau dng, do vay lim gim chiy miu, Mac di khéng du dit ligu dé khuyén céo ding tranexamic acid thudng quy nhung mét so bing chimg gan day cho thay tranexamic acid lim gidm thdi gian chay mdu va thé tich méu mat, véi nguy co bénh thuyén tac huyét khéi ngiin han thap. Bat ki rdi loan déng méu nao lién quan téi ho ra mau hong nhiéu cing can phai duoc diéu tr]. Nguéi bénh ding thuéc khdng déng sé can thudc héa giai (440 ngugc), tiy thude vao loai thudc cy thé, Ngudi bénh ding warfarin nén nhan vitamin K 10 mg tiém mach véi huyét tuong tuoi déng lanh hoje phite hop prothrombin c6 dic. Ngudi bénh dang ding thuéc khang déng dung uéng tryc tiép nén ding thudc héa giai cy thé (idarucizumab cho dabigatran va andexanet alfa cho apixaban va rivaroxaban) hoc phite hop prothrombin c6 ic néu khong cé thudc cu thé, Truyén tiéu cdu duge khuyén cdo 6 nhing nguai bénh giam tiéu cdu < 50.000/uL. Két tia lanh hode fibrinogen dam dac nén duge str dung dé nhim muc tigu mite fibrinogen > 100 — 150 mg/dL néu cé hign tugng giam fibrinogen trong méu khi xét nghiém hod nghi ng bang TEG ho’c ROTEM. Desmopressin (DDAVP) cé thé durge sit dung vi 0,3 pg/kg trong 30 mL nude mudi tiém tinh mach, truyén trong 30 phut, néu nghi ngé réi loan chife niing tiéu cau do uré huyét (khi BUN > 35 mg/dL). Vai trd cia truyén ticu clu hay desmopressin 6 ngudi bgnh ding thuéc khéng két tp tiéu cdu lién quan t6i ho ta mau de doa tinh mang van chva r6, cn nhic timg trudng hgp.250 @ TIEP CAN DIEU TR) BENH NOI KHOA Néu ho ra miu do Bilin phé qua 5 Ar jém phdi hoai tir, cai ‘ va ip-xe phi hay viém pl n sit diyng khdng sinh phi hep phé quan, xo nang va ap-xe phoi hay Nei bénh vito vign vi ho ra mau khi tinh trang cdn cip es cn nhim n dé trnh hit sfe va dé thye hign céc tha thugt chan dodn va digu trj khan nhur chyp ct l6p vi tinh, nOi soi phé quan, hay can thigp ndi mach. 3.2. Bao vé durimg ther Ho ra mau gay tir vong do ngat, vi vay, dam bao dudng thé thong thong [a quan trong. Ha thip ving chay mau la bign phép don gidn, d& thy hign, trénh hit sic mau vao bén phoj khong chy mau va thurong higu qua trong nhimg tring hop ho ra mau khong nding. Khuyén khich ho khac néu ngudi bénh cé thé ho duge. Hut dam hé tr cé thé can thiét trén mét sé, ngudi bénh khéng thé ho khac duge. Néu chiy mau ca hai bén hogc khong xéc dinh duge bén chay mau, ngudi bénh nén 6 tu thé Trendelenburg dao ngurge hode ngoi thing mot phan, Quyét dinh 43t ndi khi quan 14 quyét dinh lam sing, edn nhc cde yéu 10 nhur tinh higu qua cua ho, dign tién lam sang sp t6i, céc nguén lye sin c6 va mite d6 suy ho hap. Nguoi bénh cé dy tri sinh ly va kha nang lam sach dug thé tot vao lic dau cé thé xau di khi chay mau tin trién. Vi vay, nhimg ngudi bénh nay can duge theo doi va dénh gid Tai lién tuc dé tranh b@ sot cae dau higu sém cia suy hé hap tién trién nhu thé nhanh hon, nhu cau oxy tang cao va thay di tri gidc. Néu suy hé hdp tién trién, giam oxy mau nang hodc kh6ng thé ho khac ra mau, nén dat ndi khi quan. Uu tién dat éng ndi khi quan c6 duéng kinh lon (8,5 —9 mm cho nam va 8 — 8,5 mm cho nit) dé thuc hign cdc thi thuat lam sach durdng thé cling nhu hé tre ngi soi chan dodn va can thiép. Dé cé lap ving phdi dang xudt huyét va ving phdi cdn Iai can duge git thong thodng gitp dam bao hé hap, céc bign phap cé thé lyra chon Ia: (1) dat 6ng n6i khi quan chon loc vao bén phai hod trai, c6 thé thc hién qua néi soi phé quan dng mém hoac dat theo kinh nghiém vao phéi bén phai, nhat 1a trong nhiing tinh huéng cAp ciru; (2) lam tic nhénh phé quan (bronchial blocker) duge thyc hign qua n6i soi phé quan va (3) dat ndi khi quin hai nong. Mot sé dung cy ding dé Lim tic nhdnh phé quan dang chay mau nhu Cohen Flexitip blocker, Arndt blocker, Fuji Uniblocker, EZ blocker. Cac dung cu dé lam t&c nhanh phé quan dang chay mau thuéng duge dat qua dng di khi quan dud hudng dan cia ngi soi phé quan. 3.3. Noi soi phé quan dieu trj N6i soi phé quan c6 gid tri trong ho ra mau vi nhiéu ly do: (1) xdc dinh vi tri chay mau, (2) cung cp diéu tri ndi phé quan dé gidm hode cam mau, (3) loai bd cuc mau dong cé thé lam gidm trao déi khi hode (4) dat dung cu lim tie lang phé quan dé ngin mau Lim nghet dong thé. Do khé quan sat khi dang chay méu, nén sir dung céc dung cy c6 kénh hit lon va higu qua t6i da. NOi soi phé quan éng cimg thuong duge ding khi chay méu 6 at hoac khi cin loai bo cuc mau dong I6n. Qua néi soi, née mudi lanh hoac dung dich epinephrin cé thé duge bom vao dung th dang chay mau hodc tai ché 1én vi tri chay mau gan nhat nhim gay co mach dé cam mau. Ngoii ra, Sng théng c6 béng chén cé thé duge dat vio dudng thé dang chay mau dé chén épBai 14, Tiép cdn dibu tri horamau @ 251 gpm tao ra eye mau dong cdm méu va ngan ngira tie nghén durémg the gin. Céc dung cy lim ge nhinh Phé quan loai lin dé bit toin bg phé quinn gée phai hodc trai nhiim kiém sodt chay u. Cae phurong phap khae kiém soit ngudn chay mau @ gan ¢6 thé quan sat duge, dic bigt | nsrede Khoi u ndi phé quan, nhur laser Nd: YAG hode quang déng APC. Ngoai ra, n6i soi né quan diing cellulose tdi sinh oxy héa (oxidized regenerated cellulose) c thé c6 lip vj tri chay mau 6 phan thay hay ha phan thay va thiic day sy hinh thanh cue mau dOng trong phé quin bang cach tao ra su tring hgp fibrin. Thong thudng, nhimg thi thut nay 6 tinh chat jam thdi, trong khi che digu tri bling phiu thuit hoae thuyén téc dng mach phé quan. Ligu ship ap lanh (cryotherapy) 6 thé ta phurong tign c6 gia tri dé loai bo cuc mau dong lén, 6 to chire hoa 6 durong thé trung tam. Hinh 14.1. Dung cu cam mau A: Amdt BB, B: Watanabe Spigot (nut silicon). Nguén: https:// www. cookmedical.com/data/images/800x600/G44114,jpg va _https:/www.kapitex.com/wp-con-tent/up- loads/2019/11/endobronchial-watanabe-spigots.jpg Bang 14.2. Cac phuong phap diéu trj ho ra mau lwgng nhiéu qua nédi soi phé quan’ ‘pidu tri tai chd Nuéc muéi lanh Béng chen Fogarty Epinephrin Dung cy tac nhanh phé quan Vasopressin Silicon spigots Phirc hyp thrombin-fibrinogen ‘Diéu tri noi phé quan Ki thuat nhiét (laser, APC, cryotherapy) Tranexamic acid NOi ki quan hai néng Oxidized regenerated cellulose 34. Can thigp ndi mach Chién luge diéu trj an ton va higu qua nhat cho hau hét cae trong hop ho ra méu lung nhigu hay tai phat LA can thigp ndi mach. Can thigp ndi mgch 6 thé 14 bién phép cudi cing hoe cé thé 1A bin phdp én dinh ngudi bénh trude phau thudt. Can thigp ndi mach durge chi252 @ TIEP CAN DIEU TR] BENH NOI KHOA 4inh cho tit ca ngui bgnh ho ra mau de doa tinh mang hay ho ra mau ti phat ma dong macy bénh ly quan sat durge trén chup cat lép mach mau. A Hinh 14.2. Kiém soat dudng thé trong ho ra méu Iugng nhidu. A: Ong ndi khi quan (ETT) ion (> 8,5 mm) dug sir dyng dé o6 dinh phé quan géc trai. Duong kinh cla ETT vira voi 6ng soi phé quan mém voi kénh lam viéc lon dé hat higu qua néu mau tran qua bén trai. B: ‘Ong ndi khi quan hai néng (DLT) la Iva chon it t6i wu nhat trong ho ra mau lvgng nhiéu. Long éng nhé chi dui cho éng néi soi phé quan tré em di qua, khéng higu qua trong ldy cuc mau déng. C: Co thé dat dung cu lam tic nhanh phé quan dé ngain mau tran sang bén d6i ign. Nhu hinh, nguéi benh cé thé duge dat néi khi quan voi ETT lon (duéng kinh trong 8,5 mm) va dung cy lam tac nhanh phé quan c6 thé bao vé phé quan géc bén phai. D: N6i soi phé quan géc bén trai baing éng soi clvng trong trudng hop xuat huyét bén trai. Mat vat cla éng soi ctg bao vé duéng thé bén phai, trong khi mau cé thé dugc hit higu qua bang cch sir dung dng thoi éng hit cing va éng soi phé quan mam didu tri. Ky thuat nay cé wu diém trong kiém soat chay mau, déng thoi bao vé phdi khong chay mau. Phdi bén phai duge thdng khi qua cdc céng bén cia éng cing, théng khi cting tiép tuc & duréng thd bén trai khong cb cuc mau d6ng’* %Bal 14, Tibp c§n dibu tr] ho ra mau © 253 Hinh 14.3. Dat dung cu lam tac nhanh phé quan. A: hinh anh ‘cuc mau déng bit nhanh phé quan thy ayéi bén phai. B: hinh anh néi soi cla dung cy lam téc nhdnh phé quan voi bong chén dug bom cang 8 gay téc nhanh phé quan thuy dudi bén phai® Dong mach thudng duge can thiép li dgng mach phé quan (thuyén tic déng mach phé quan, BAE). Cac déng mach khdc ciing cé thé can thigp la dng mach lién son, céc nhdnh cia dOng mach dudi don va d6ng mach néch, dng mach vi trong, Dé kiém soat t6t ho ra méu, tét cd cde déng mach bénh ly phai durge can thiép (tic). Khodng 10 — 55% ngudi bénh sé tai phat ho ra mau, do can thigp mach khéng hoan toan, khong can thiép duge tat cd cde dong mach chay mau, tai thong 6 dng mach da can thiép hoic tai thong do tuan hoan bang hé. Ti Ig chay méu tai phat sau can thigp déng mach phé quan cao dang ké 6 nhimg trudng hgp ho ra mau do u nam phéi, xo nang va lao phdi. Ti 1é tic mach thanh céng vé lam sang 1a 70 — 99%, Hai téc dung phu thudng gap nhat ciia can thigp dong mach phé quan Ii dau ngyc thoang qua va khé nuét. Tuy nhién, bién chimg dang so nhat la viém tiiy cét ngang do thiéu mau tiy sng sau khi can thigp nham lén déng mach tiy séng (cé thé bat nguén tir déng mach phé quan). 35. Phau thuat Phau thuat c&t thi phdi chi duge chon Iya dé diéu trj ho ra mdu de doa tinh mang, khu tri, khéng dap tmg voi diéu tri (ni soi phé quan hay can thiép ndi mach). Ti 1é tir vong khi phdu thuat dao dgng tir 2 — 18% nhung trong tinh hudng cép cttu, tly theo nghién ctru cé thé tir 25 — 50%. Phau thuat dac biét hitu ich trong tinh hudng nguy co tai phat ho ra mau cao sau khi can thiép ndi mach.254 @ TIEP CAN DIEU TR] BENH NOI KHOA Bang 14.3. Khuyén cho dibu tr ho ra mau & nguwi bénh ung thu phdi ‘Kauytin cto abu tr] ho ra mau & ngudi bgnh ung thu phél theo ACCP" 2013 TAtcd paves Bénh ung thu phd bj ho ra may rng nhibu, Khuyén cdo dat bi Khi aun mot ona db bdo ve duréng thd. NOI soi phé quan durge khuyén cdo dB xc dinh ngudn chay mau, sau dO Ja cae chon hva dibu tr mdi phd quin nhur dong mau bang plasma Argon, laser Nd:YAG va 46t dién abi voy cc thurong tn thay duge & during thé trung tam (Mie 10). Tat c& ngudi bénh ung thu phdi bj ho ra mau lung khéng nhidu, khuyén c&o Ndi sot phé quan 8 xéc dinh ngudn chay mau. B6i vai céc sang thuong thdy duge & dudng thé trung tam, knuyén co cc chon Iya didu tri ndi phé quan. Voi céc sang thong & xa hoae nhu md, khuyén Ao xa tri ngoai (Ma 1C). Luu y: Néu nhing bién phap nay khéng thanh cdng, can nhac téc dong mach phé quan 66 cam mau tam thoi. Hu hét cdc bao cdo tdc dong mach phé quan chi gidi han 6 mot s6 ca ung thu phdi duge didu tri trong hau hét cdc nghién ctru. “ACCP, H6i Bac si Lng ngye Hoa Ky Bang 14.4. Kiém soat duéng thé & nguoi bénh ho ra mau lung nhieu? Dat _ndi_khi Bat ndi khi quan voi éng Dat néi khi quan voi 6ng N@i soi phé quan éng quan NGiKhi quan hainéng —ndikhiquanhainéng cng Thoigian —-Nhanh nhat Can kinh nghiém va ngi_ Can kin nghigm, dung cy thiét lap soi phé quan éng mém —t6n thoi gian chun bi duong tho x€e nhan vi tri Uu diém S&n c6, c6 thé thye hién Théng khi mot phdi cd Cd kha nang thong khi tai givéng, néng isn cho thé dat dugc néu long trong khi thy hign soi éng phép ding ngi soi phé khéng bj téc do mdu cing, dling déng thei éng quan éng mém hit va déng, 06 thé thyc hign _ndi soi m&m, kha nang thay lam tac nhanh phé quan tai givong déi gira phdi chay mau va (bronchial blocker) khong chay méu, long lon cho phép dua nhiéu dung oy di qua Nhuge diém Bat ndi khi quan mot phdi_ Co thé c&n nhidu nd lve Can kinh nghiém dé thyc khéng cho phép can thiép dé kiém soat duéng tho, hah an toan, dyng cu va vao phéi dang chay mau léng nhé nén chi c6 thé nhan lye dang duge éng ngi soi phé quan cho tré em, do vay khéng lam sach duge dudng thd, dé bi tacBai 14, Tibp c§n didu tr] ho ra mau @ 255 sing 14.5. Thang diém tién doan ti vong noi vign & ngudi bénh ho ra mau"* eee Bién 86 X-quang Nave hic nhap vign: anh huéng 2 2 % 1dng ng¥e Nghién rugu ae Lién quan déng mach phdi Aspergillosis i z Ung hier ao Canthomay ee Dldi on tlndOitugitehgnd adiv adn HAL $I SOiD 3 Tiletvong 1% 2% 6% 16% 34% 58% _ Tiép can ban dau: + Sinh higu va oxy mau 6 dn dinh? + Chup X-quang ngue dé xac dinh ngudn cé thé chay mau? Khéng én om! iép can ban dau: | Sinh higu va oxy mau cé 6n dinh? Chup X-quang ngye dé xc dinh nguén a: a) Chup CT ngwe: 06 xéc dinh duge | ngudn chay mau khéng? Chup déng mach chu sau do chup d6ng mach phé quan va hé théng (vu trong va ngyc bén) | C6 xae dinh duge nguén chay mau va 06 thé t&c mach duge khong? | 9% thé chay mau? | Y Ni soi phé quan éng mém dé khu | | ”| tra vitri chay mau va cam mau (nu6c | mudi lanh, epinephrin tai chd, bong chen) i fea Nguoi benh c6 6n dinh khéng? ere ee nw aati Khong BN igor : Chyp mach mau phéi Khong Tiép tue diéu tri hé tr Thuyén asd th C6 tim dugcngudn | ______»|__ Xem xét n@i soi phé quan diéu tr} ic mach chayméu? chuyén sau (lazer, stent) Coy (ndi soi éng cteng) | Tac mach nguén — Khong Lap lai t&c mach vaihoae | xem xét phdu thuat Tiép tuc theo doi va/hoae lén ké hoach didu tri triét dé Luu dd 14.1. Luu 48 tiép cn diéu tri ho ra mau de doa tinh mang?256 @ TIEP CAN DIEU TRI BENH NOI KHOA 4. KET LUAN Ho ra miu la vin a8 y khoa quan trong va vn con fa thach thie trong diéu tri. Khong 6 chién luge chan doan hay digu tr) nao la ti wu cho moi ngudi bénh, do vay can xem xét cho timg treme hop cu thé. Tie dong mach phé quan vin li “hon 44 tang” trong dieu tri ho ra mau Iugng nhiéu hay ho ra mau dai ding, nhieu ki thuat ndi soi moi cho thay higu qua trong nhimg nam gan diy. CAU HOI TY LUQNG GIA jgurdi bénh nix 66 tudi, nhip vign vi ho ra mau. Tién cn dai théo dubng type 2, ting . Fung nhi dang diéu tr). Cach nhap vign 3 ngay, ngudi bénh ho dam trang due kém di khi hit the sdu va khi ho, dau nhéi kh6ng lan, s6t nhe vé chicu. Ty mua th ching gidm bét. Ngay nhap vign, ngudi bénh ho ra toan mau 3 lan, moi Lin khoang % chén &n com, sau khi ho ra mau ngudi bénh thay mét, hoa mat, chong mat nén nhap vign. Kham ghi nhan: tinh, lo lng, ho nhiéu, huyét 4p 90/60 mmHg, SpO, 95% voi khi trai, mach 110 an/phit. Tim nghe rd, loan nhip hoan toan, phdi khong ran, bung mem, co mém. Co quan khdc chua ghi nhan bt thuong. 1. Chan doan so b6? A. Ho ra mau lugng nhiéu, tir bén trai, dang dién tién, bién chimg suy hé hap, do lao phéi/ tang huyét ap, dai thao dudng type 2 B. Ho ra mau luong nhiéu, tir bén trai, tam Gn, bién chimg suy ho hap, do lao phdi/ting huyét ap, dai thao dudng type 2 C. Ho ra mdu Iugng nhiéu, tir bén trai, tam dn, dién tién, bién chig mat mau cap, do lao phéi/ting huyét 4p, dai théo dudng type 2 D. Ho ra mau Iugng nhiéu, tir bén trdi, dang dién tién, chu bién chimg, do lao phdi/ting huyét 4p, dai thao dudng type 2 Chin doan phan biét nguyén nhan ho ra mau phit hop nhat 6 ngudi bénh nay 1a gi? y C. Gian phé quan D. Ap-xe phdi . Xir tri ban dau cho ngudi bénh nay La gi? A. Cho ngudii bénh the oxy B. Tiém thuéc an thin C. Cho ngudi bénh nim nghiéng trai D. Lap dudng truyén tinh machTIEP CAN DIEU TR NHIEM KHUAN HO HAP DUO! ThS.BSNT. Nguyén Hé Lam, PGS.TS.BS. Lé Thuong Vii Myc TIEU HQC TAP 1, Thiét lp tiép can diéu tri nhiém khudn trong viém phé quan cdp. 2, Thiét lp tiép can diéu tri viém phéi 3. Thiét Ip tiép can diéu tri nhiém Khudn trong dot cdp bénh phdi tée nghén man tinh, NOI DUNG BAI GIANG Bénh ly viém nhiém dudng hé hap dudi c6 thé 1ién quan cdc logi tac nhan khéc nhau, bao gdm: virus, vi khudn, vi nam, ky sinh tring,... ho’ic viém nhiém do cdc nj khong nhiém tring nhw héa hoc, hit sic, tia xa, thudc,... Chan doan chinh xe van 48 viém duong hé hap duwéi do vi khudn gfy ra rd ring 1a mét bude chia kha quan trong trong viée dat duge higu qua didu tri mong muon. Viée tiép cn diéu tri nhiém khuan ho hap dudi trong bai viét nay chit yéu dé cp dén khia canh didu tri cae viém nhiém dudng ho hap dui thuéng gap nhat lién quan téc nan vi khuan. Do d6, vige diéu tri sé tap trung vao viée sir dung khang sinh sao cho phi: hop trong timg trudng hop nhiém khudn hd hap dudi, cy thé nhu trong viém phé quan cp, viém phdi va trong dat eap bénh phoi téc nghén man tinh (COPD) thi day boi ahiém khudn. Nhiém khuan hé hp duéi thuéng gap va cé ti Ié tir vong cao vi vay vige diéu tr can tién hanh s6m va hop ly. Luuy ring bai viét nay hign chi tap trung vao diéu tri khang sinh theo kinh nghiém bude diu dua theo cdc huéng dan diéu tri cé cp nhat chinh sira theo tinh hinh thye té dia phuong. Vige lay mau va xét nghiém tim tae nhdn gdy bénh qua dé khoi dong diéu tri dich 1a hét sire cin thiét va can duge tham khao trong céc tai ligu tham khao chi tiét bén duéi. 1, VIEM PHE QUAN CAP Viém phé quan cdp la mét chan dodn lm sing dic trung béi trigu chimg ho thudng gip, lign quan tinh trang viém cép tinh ciia khi quan va nhimg dudng dan khi lén ma khéng 6 bang chimg cia bénh canh viém phdi. Triéu chimg ho thudng két thac trong khodng thoi gian tir2—3 tun sau khoi phat bénh, Lam sing ghi nhan trigu chimg ho dim (thuéng ho dam véi cam nhfn dam xuat phat tir trong léng nguc), ho kéo dai trén 1 tun va sét thuéng nhe. Lam sing khé phan biét duge bénh canh nay voi nhiém tring dudéng hé hap trén (trong tuan dau lign) va viém phéi. M6t s6 it trudng hop c6 thé ghi nhin kho khé va kh6 thé khi ging site, ran rit va ran ngay lién quan tinh trang viém cap thodng qua trong bénh canh viém phé quan cfip. Thong qua 1 mot dac diém quan trong do viém trong viém phé quan cép thudng cé nguon géc tir viém do nhiém siéu vi khdc biét v6i ban chat viém man khong ré nguyén nhan trong bénh canh hen, 259260 @ TIEP CAN DIEU TR] BENH NOI KHOA Virus la tac nhin g§p trong 90% trrmg hop viém phé quan cp, nhimg virus thuing gip nhit bao gém: Rhinovirus, Adenovirus, Influenza A va B va virus parainfluenca, Vi Khuin thrimg la téc nhin di kém, thudmg xudt hign trén_ngudi bénh co bénh nén, thuimg gip nhimg tic nhin sau: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis va Bordetella pertussis. Khong cn thiét xét nghigm thém dé hd trg chan dodn trong trudng hop sinh higu ngud bénh binh thimg va khdng c6 nhing du ching nghi ngd viém phOi (ngoai trit neu bénh > 75 tudi). Diu higu trén X-quang ngye thurdmg khéng dae higu va hinh anh binh thudng ta thug gap. Digu tr] hé trg va quan ly trigu chimg 1a nén tang chinh trong diéu tri viém phe quan cap, Khang sinh chi c6 higu qua diéu tri khiém tn va durge xem xét trong mét vai trudng hop sau, - Ho kéo dai trén 1 tuan (4a sé trudng hgp viém phé quan cap véi ho tir 1 — 3 tuan cé the khéng cn khéng sinh vi ho sé ty cai thign dan). Cac ho kéo dai trén 4 — 6 tuan c6 the goi viém phé quan do nhiém Mycoplasma. - Ho khac dam mi r8 (mt vai nghién ciru cho thay ho dam dyc, xanh hay vang 50% kh6ng c6 nguén géc nhiém tring, khéng cho thay méi lién quan rO rang xét ve mat higu qua hi sir dung khdng sinh). Chi cho khang sinh khi c6 céc biéu hign kem goi ¥ nhiém tring nhy sét cao, sot trén 1 tuan hoic tir khéng sét chuyén qua sét. ~ Viém phé quan rat nang va/hodc C-Reactive protein (CRP) > 50 mg/L ~ Viém phé quan do vi khuan ho ga (Bordetella pertussis) thuéng gay bénh canh ho ng dng, kém tiéng tho rit, ho thanh con kich phat, nhigu con lién tiép kém nén 6i sau ho, lam xét nghigém chan doan ho ga, bao dich, diéu trj voi khang sinh nhém macrolid cho ngudi bénh va diéu tri dy phong cho ngué xtc duge khuyén cdo trong trudng hgp nay. ~ Viém phé quan c6 yéu té lam sang va dich t8 goi ¥ nhiém Chlamydia (khan tiéng, lay lan) khang sinh diéu tri Chlamydia cé thé cn thi ~ Viém phé quan cdp trén co dia ngudi bénh cé bénh man tinh nang (vi du: suy gidm mign dich). Viém phé quan xay ra trén co dia bénh nén dudng hé hap dudi (COPD hay giain phé quan). - Loai khang sinh sir dung: betalactam +/- tre ché men betalactamase (amoxicillin + acid clavulanic, cefuroxim,...) véi liéu lung thich hgp cé thé bao phii cdc tac nhan vi khuan gay viém phé quan cép. PI 6 Vigt Nam cé ti Ié dé khang macrolid cao nhung macrolid c6 thé ding trong ho ga, nhiém Mycoplasma, nhiém Chlamydia,... 2. VIEM PHOI Viém phoi la tinh trang nhiém tring cAp tinh nhu m6 phéi, ty thudc vao noi lién quan cé thé phan chia thanh viém phéi cng dong (nhiém tring mac phai tir mdi truémg cong dong) va viém phéi bénh vign (nhiém tring mac phai trong mdi trudng bénh vién), gitip phan nao nh§n dinh tac nhan vi khudn véi dic tinh dé khdng khéng sinh,Bai 15. Tiép cén didu tr] nhiém khudn hé hdp duoi 261 2.1. Viém phéi cong ddng Tip can mot ngudi bénh viém phdi cong dng cin dinh gid: mite 46 nfng cia bénh theo kinh nghiém hoc theo thang diém PSI — Pneumonia Severity Index hoc thang diém CURB-65), pho vi khudin gay viém phdi tai chd, cde dc diém lim sing toan dign va céc yéu ténguy co gitip nhin dinh tée nhan 6 thé gay viém phdi, tir dd dinh huéng khoi dau sm khdng sinh thich hop theo kinh nghigm cho nguai bénh Mire d6 nang cia bénh con hd tro trong viéc xac dinh noi cham séc ngudi bénh: diéu tri ngoai tra, diéu tr} ngi tri khéng cham séc dic biét, digu tri noi tra tai khoa sin soc dic bigt. Hon the nita, két qua tir cde nghién ciru cho thay trong nhimg truéng hop viém phéi cong dong nang bén canh vige sir dung khang sinh sém thich hop thi vige h6 trg kip thai vé mat huyét dong, hé hap, corticosteroid cing nhur sir phoi hgp nhiéu chuyén khoa (cp ctru, b6 hap va hoi site) trong cham séc nguai bénh gitip cai thign dang ké ti 1é tir vong trong hom ngudi benh nay. Nhiing téc nhan vi khudn thong gap gay viém phéi cdng ddng cho moi mu 46 nang duge ghi nhan trong y van cing nhu tai Viét Nam bao gom: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis va vi khuan khong dién hinh. 6 ngudi bénh viém phoi nhe 6 thé didu tri ngoai tra, nhiém nam dich té hoe nhiém siéu vi c6 thé la tac nhan gay bénh. Khi tinh trang viém phdi nang khién ngudi bénh can nim khoa sin sc dac biét thi ngoai nhimg téc nhan trén, nhimg téc nhén sau: Legionella, vi khuan Gram am, Staphylococcus aureus va cim cin duge chi ¥ thém. ~ Phé cau (Streptococcus pneumoniae) khang penicillin Nhing yéu td nguy co cho nhiém phé cdu khang thuée bao gém: tudi ngudi bénh > 65, dieu tri trong vong 3 — 6 thang qua vi khdng sinh nhém betalactam, macrolid hay fuoroquinolon, nghign rugu, bénh néi khoa ding thdi, diéu tri véi thuée tre ché mién dich hay tinh trang bénh gay tre ché mién dich, nhap vién true dé gan day. Tai Viét Nam, ti 1é phé cau khang pencillin V rat cao, khoang 71% (MIC — Minimum Inhibitory Concentration > 4 mg/L), cing cho thay su dé khang tuong ty véi cdc khang sinh nhém macrolid (erythromycin 72%, azithromycin 76% va clarithromycin 86%). Ti Ié phé cau khang quinolon 6 chau A cén thap 2,4%; chwra ghi nhan dé khang tai Viét Nam, Nhat, An D6 va Malaysia trong mét nghién citu da quéc gia. - Haemophilus influenzae va Moraxella catarrhalis tiét men betalactamase Hai tac nhan thudng gip trong viém phéi cong déng voi ti 1é tiét men beta-lactamase ghi nh4n trong 56% trudng hop H. influenzae va gan nhu tit ca cdc trang hop M. catarrhalis. Khoang 30% H. influenzae khang véi azithromycin nhung tat ca M. catarrhalis con nhay v6i khang sinh nay. Theo mét théng ké sé tai Viét Nam, H. influenzae khang cao véi ampicilin nhung con nhay véi amoxicillin/clavulanat, cefuroxim, cefaclor, ceftriaxon. - Nguy co nhiém Burkholderia pseudomallei thudng gip 6 ngudi bénh chau A, dic biét ving dich 8 Bong Nam A, trong 46 c6 Viét Nam. Tc nhan cé thé gay bénh canh viém phéi, thudng xudt hién dau mia mua, trén co dja dai théo dudmg. Ceftazidim, meropenem va sulfamethoxazol/trimethoprim cé thé xem xét sir dung diéu tri tac nhan nay.262 @ TIEP CAN O1EU TRI BENH NOI KHOA ~ Nguy co nhiém Pseudomonas vi tre khuin Gram am khéc . _— Nhimng yéu t8 nguy co cho nhiém Pseudomonas hay tye khudn Gram am khée: phin lip duge tae nhin trrde diy, diing khang sinh durimg tinh mach trong ba thang qua (C6 thé lién quan ding khang sinh bat ky), nhdp vién gin day, diéu tri tte ché mien dich, bénh phoi nén (gin phé quan, dot cp bénh phdi tic nghén man tinh thi di ti lai e6, dieu tri corticoid +/- khang sinh), e6 thé lién quan hit sic hoc mic nhigu bénh ndi khoa dng thai (Ai théo duimg, nghién ngu,...). Nhimg yéu t6 nguy co cho nhiém Pseudomonas khéng thuoc trong y van ghi nhan gém: nim diéu tr tai don vj chim séc tich eye, hign dign chia cdc dung cy xim lin, diing khang sinh trade 46 (cephalosporin phd rong, aminoglycosid, carbapenem va fluoroquinolon), dai théo dung, phau thuat ~ Nguy co nhiém Staphylococcus aureus khang methicilin (MRSA) r Nhimg yéu t6 nguy co nhigm MRSA: phan lap MRSA true day, phét mui hong ¢6 Staphylococcus aureus, ding khing sinh dic biét li khing sinh duéng tinh mach trong 3 thang qua, ding thuéc dug tiém, bénh thén man giai doan cudi, nhap vién gan day, quan hé dong gidi & nam, ti nhén, Bénh cénh lam sang huéng dén viéc nghi nhiém Staphylococcus: bénh canh khéi phat c6 ghi nhdn sang thuong ngd vao ngoai da, bénh canh viém phoi hoai tir hay tao hang ho’ cé ghi nhén tran mu mang phi. Khuyén céo diéu tri khang sinh tai Vigt Nam ~ Ngudi bénh ngoai tra: beta-clactam +/- tre ché men betalactamase, kem v6i nhig lu y sau: + Khang sinh betalactam phéi hop thém irc ché men betalactamase khi nghi ngé tac nhn c6 tiét men betalactamase nhu H. influenzae va M. catarrhalis khang thudc, cn ding betalactam ligu cao (vi du: 3 gingay) Néu nghi ng vi khudn khéng dién hinh, khang sinh macrolid (azithromycin hay clarithromycin) nén duge str dung + Néu nghi ng& phé cit amoxicillin/clavulanat li n + Néu dj tg betalactam, fluoroquinolon hé hap nén duge sir dung + Ngudi bénh Ién tudi, cd bénh déng mic hay suy gidm stte dé khang: két hop beta-lactam va macrolid hay fluoroquinolon hé hap. = Ngudi bénh ndi tra khong nim san séc dic biét + Fluoroquinolon hé hap + Betalactama +/- irc ché men betalactamase két hgp vi macrolid ho&e quinolon hé = Ngudi bénh n6i tra nam sin sc dic bigt: betalactam phé rong +/- tre ché men betalactamase hoi ertapenem két hgp v6i macrolid hoc quinolon hé hap truyén tinh mach + Yéu t6 nguy co nhiém Pseudomonas, MRSA luén duge danh gia dé sir dung khang sinh bao ph nhimg téc nhan nay.Bal 15. Tidp c§n didu tr] nhiém khudn hd hdp dudi 263 * Khang sinh bao phii Pseudomonas © Thuong khdi dau diéu tri voi don tri ligu khéng sinh bao phii duge téc nhan nay ngoai trir trrong hop ngudi bénh nhiém tring huyét hose mang nguy co nhiém tac nhan khang thud, bing chimg vi sinh khang thudc thi cin diéu tri phdi hgp khang sinh bao phit Pseudomonas. ° Beta-lactam chéng Pseudomonas (piperacilin/tazobactam, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem) két hgp véi ciprofloxacin hoac levofloxacin ¢ Beta-lactam ké trén két hop véi aminoglycosid va azithromycin hose clarithromycin hoe fluoroquinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin). * Khang sinh bao pha MRSA: vancomycin, teicoplanin hay linezolid 2.2. Viém phéi bénh vién Vigm phéi bénh vign la viém phéi xudt hign sau 48 gid nhap vién. Nhing tac nhan vi khuan thuéng gap gay viém phdi bénh vign ngoai Streptococcus pneumoniae con bao gdm Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus va nhing ching Acinetobacter. Nhimg tac nhan nay thudng cé dic tinh khang nhieu logi khang sinh. Céc yéu t6 nguy co tinh trang khang khang sinh cao bao gdm: - Ngudi bénh cé siz dung khang sinh diéu tri trong 90 ngay qua - Nam vién kéo dai > 5 ngay ~ Phd vi khudn hing khéng sinh cao duge phan lap tai bénh vign noi dang didu tr) thudc tte ché mign dich. Viém phéi bénh vién giai doan sém (nim vign duéi 5 ngay): tac nhan vi khuan 6 thé gap Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus nhay methicilin. Khang sinh Iya chon diéu tri khoi dau cé thé xem xét: betalactam + te ché men betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcillin + clavulanat) hodc ceftriaxon, hoa fuoroquinolon (néu nghi Pseudomonas c6 thé két hop voi mdt aminoglycosid, néu nghi nhiém S. aureus thi sir dung khang sinh bao phi twong (mg). Viém phéi bénh vién giai doan trang binh — mudn (nim > 5 ngay): tac nhan vi khuan c6 thé gap P. aeruginosa, cde ching Enterobacter, cae ching Acinetobacter, MRSA. Khang sinh Iya chon diéu tri khoi dau c6 thé xem xét: carbapenem hoie betalactam + tre ché men betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazon + sulbactam) hoc cefepim két hgp v6i amikacin hay fluoroquinolon. Néu nghi nhiém MRSA (tién sir nhiém MRSA, cay cé MRSA hoje phét hong nghi Staphylococcus aureus) thi sit dung khang sinh bao phii trong img, Néu nghi Pseudomonas (tién sit nhiém Pseudomonas, cdy cé Pseudomonas) thi str dung khang sinh bao phi tuong img. Viée diéu tri viém pho bénh vign trong nhiéu truong hop sé can c&n cir trén két qua cdy xe dinh téc nhén tir mau bénh pham va két qua khdng sinh dé tuong img.264 @ TIEP CAN DIEU TRI BENH NOI KHOA Khuyén cdo ATSIDSA 2016 vé viem phéi bénh vign dua ra mot tiép can mdi. Khuyen cio nay rat phi hop cho cac nude khéi Bie My noi ma tin sudt nhiém khuan bénh vign do MRSA cao, Neue lai, cae quée gia chau A thuimg nguyén nhén viém phdi bénh vien pho bien la vi khuan Gram am. ~ Viém phdi bénh vién khéng nguy co cao tir vong (khong thé may, khong chodng nhiém khuan) va khéng nguy co nhiém MRSA (khang sinh trong 90 ngay. tién str nhiém MRSA, khoa c6 tin sudt MRSA trong sé S. aureus phin Kip duge trén 20% hoje khong biét) thong gay boi S. pneumoniae da khang hose H. influenca,... Xem xét sit dung piperacilin-tazobactam 4,5 g mdi 6 gig hodc cefepim (2 & 8 gid), levofloxacin 750 mg mdi 24 gid, imipenem (500 mg méi 6 gid), meropenem (1 g mdi 8 gid). -_ Viém phdi bénh vign khéng nguy co cao tir vong (kh6ng thé may, khdng chodng nhiém khuin) va cb nguy co nhiém MRSA (khang sinh trong 90 ngay, tién sir nhiém MRSA, khoa cé tin suat MRSA trong s6 S. aureus phan lap duge trén 20% hode khong biet) thong gay boi S. pneumoniae da khang, H. influenza hoic MRSA,... Xem xét sit dung mot loai khang sinh sau piperacilin—tazobactam 4,5 g mdi 6 gid, cefepim (2 g méi 8 gid), ceflazidim (2 gméi 8 gid), levofloxacin 750 mg mai 24 gid, ciprofloxacin 400 mg moi 8 gid, imipenem (500 mg méi 6 gid), meropenem (1 g mdi 8 gid), aztreonam 2 g tinh mach méi 8 gié CONG vancomycin 15 mg/kg mdi 12 gid, teicoplanin 400 mg méi 12 gid trong 3 ~ 5 ngay, sau d6 400 mg méi 24 gid ho§c linezolid 600 mg truyén tinh mach mdi 12 gid. Mot khi co thém nguy co nhiém vi khuan Gram Am bao gdm bénh phdi cdu tric nhur gidn phé quan, nhugm gram nhiéu va uu thé vi khuan Gram am trong mau xét nghigm h6 hap thi nén sir dung 2 khang sinh tri Pseudomonas niu piperacilin-tazobactam 4,5 g mdi 6 gid VA levofloxacin 750 mg méi 24 gid, ciprofloxacin 400 mg mdi 8 gid, HOAC amikacin 15 — 20 mg/kg méi 24 gid; gentamycin 5 —7 mg/kg mdi 24 gid, tobramycin 5 ~ 7 mg/kg moi 24 gid. - Viém phéi bénh vign cé nguy co cao tit vong (c6 thé may va/ho§e choang nhiém khuan) va c6 str dung khang sinh trong 90 ngay thudng gay boi S. pneumoniae da khang, H. influenza, P. aeruginosa, Klebsiella da khang, Acinetobacter baumannii, E. coli ESBL(+) hoc MRSA. Khang sinh cé thé xem xét sir dung: hai loai khang sinh khae nhém sau piperacilin - tazobactam 4,5 g m4i 6 gid; cefepim (2 g mdi 8 gid); ceftazidim (2 g mdi 8 gid); levofloxacin 750 mg/24 gid; ciprofloxacin 400 mg mdi 8 gid; amikacin 15 — 20 mg/kg méi 24 gid; gentamycin 5 — 7 mg/kg méi 24 gid; tobramycin 5 ~ 7 mg/kg méi 24 gid; imipenem (500 mg mdi 6 gid); meropenem (1 g mdi 8 aztreonam 2 g m6i 8 gis CONG vancomycin 15 mg/kg méi 12 gid; teicoplanin 400 mg mii 12 gig trong 3 — 5 ngay, sau d6 400 mg méi 24 gig’ ho’c linezolid 600 mg mdi 12 gid. Mét khi cé thm nguy co nhiém vi khuan Gram 4m bao gém bénh phéi cdu trac nhw gidin phé quan, nhugm gram nhiéu va wu thé vi khuan Gram &m trong mau xét nghiém ho hap thi nén str dung 2 khang sinh tri Pseudomonas nh piperacilin-tazobactam 4,5 g mdi 6 gid VA levofloxacin 750 mg mdi 24 gid; ciprofloxacin 400 mg méi 8 gi, HOAC amikacin 15 - 20 mg/kg mdi 24 gid; gentamycin 5 —7 mg/kg méi 24 gid, tobramycin 5 — 7 mg/kg mdi 24 gid.Bai 15. Tiép can didu tri nhiém khudn hé hdp dudi 265 3. DIEU TRI KHANG SINH TRONG DOT CAP BENH PHO! TAC NG TINH (COPD) MAN Dot cp COPD biéu hign bai sy gia tang tinh trang kh thd, gia ting tan suat ho va ting thé tich dam tong xuat. Dot cp sé can thigp vao dign tién binh thuéng ciia bénh va lam suy gidm chat lvgng cuge song ngudi bénh, ciing 1a nguyén nhan chinh nhap vign va tit vong & ngudi bénh COPD. Nhiéu yeu t6 tign quan khoi phat dot cp COPD cé thé ké dén gdm 6 nhiém khong hi, hat thude 14, thay di thoi tiét va nhiém tring. Trong 46 nhiém tring chiém khoang 80% truéng hop duge ghi nhan (nhigm tring cé thé xay ra tai dung ho hap trén hay dudi) voi 40 ~ 50% trudng hop nhiém tring lién quan tac nhan vi khuan. Do d6, viée diéu tri khang sinh thém vao trong quan ly dgt cap COPD cé vai tro rat quan trong. Tuy nhién, tai thdi diém khdi dau dot cép, bac si lim sing Iuén dimg trudc thach thie phai tra Idi hai cau hoi: (1) c6 phai ngudi bénh COPD xuat hign dot cép do tinh trang nhiém tring béi t4c nhan vi khuan khéng? va (2) loai vi khuan nao duge nghi dén trong trudng hop cua ngudi bénh? Day cing la nhiing cau hoi tién dé cho vide sir dung khang sinh cho ngudi bénh dot cp COPD. 3.1. Chi dinh khang sinh cho ngudi bénh dgt cap COPD Nghién ciru e6t méc ciia tac gid Anthonisen va cng sy da ghi nhdn ba dic diém quan trong trong dot cap COPD bao gém: (1) khé thé ting, (2) thé tich dam tang va (3) dam ma, Trong thyc hanh lam sang, viée chi dinh khang sinh dua vao biéu hién lam sang cia ngudi bénh dot cap 06 day di ca ba dic diém nay hay chi cé hai dc diém trong dé cé hign dién dam mi. Hon thé nita, m@t sé nghién ciru cén cho thay dam mii c6 twong quan t6t véi tinh trang nhiém khuan cap va la chi diém lm sing dang tin cay cho vige dieu tri khang sinh & cap COPD. Tuy nhién, viée tim thay téc nhan vi tring tir két qua cay dim lai iém it dang tin céy hon cho viée diéu tr] khang sinh vi n6 c6 thé lién quan tinh trang cu tra vi khuan 6 ngudi bénh COPD giai doan n dinh. Do dé, viée tiép can két qua cf dim duong tinh can duge xem xét trong timg béi cdnh lam sang, cé thé phdi hop thém vé nhing marker nhu CRP hay procalcitonin cho vige chi dinh sir dung khang sinh trén nguéi bénh COPD. Bang 15.1. Tom tat tl nhizng hung dan lam sang cho viéc chi dinh khang sinh trén ngudi bénh dot cép COPD Téchtc Khéng sinh nén duge chi dinh trong treéng hop. Té chic toan cau vé COPD 1. Ngudi bénh cé day dui tam chtrng Anthonisen = (GOLD) 2. Nguoi bénh c6 hai dac diém trén vai gia tang dam mi hién dién 3. Nguoi bénh voi det cp nang can théng khi co hoc x4m ln hay khéng xam lan Hiép héi Léng ngue My 4 Nguéi bénh nhap vién khéng can nam san séc dac biét, khang (ATS)/Hiép héi H6 hdp sinh c6 thé duge khéi dau & ngudi bénh cé dac diém dam thay adi Chau Au (ERS) Ngudi bénh nam s&n s6c d&c biét, diéu tri khang sinh duoc khuyén cdo ny26 TEP CAN DIEU TRI BENH NOI KHOA ae Kenan sinh nén dave ch nh tone tron PPP * ae ia v8 Sire 1. Ka enh canh dot cdp voi gia tang khde va Thyc hanh lam bith dad red terete 8 18t cba Anh q ae 2. Nut bénh dot ed khdng cb 4am mi ting Khéng can ding khang sinh ngoai try hign dign bang ching vid phot Higp hoi Ldng nave Canada 1. Khang sinh cé thé 06 lg trong aidu tri dot cp nang 6 dam ri 3.2. Vi khufin gay dot cp COPD va chon Iya khang sinh Tac hin vi khuan lién quan dot cap cd thé gom Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, vi khuan khong dign hinh, vi khuan Gram am, dc biét dang vi khuan khang thude. Trong 46, vi khuan khong dién hinh ghi nhan véi ti 1¢ thap trong bénh canh dgt cp COPD. Ty theo mite d6 nang cua dot cap (dot cap mite 4 nhe khéng can digu tri khang sinh) va phn tang nguy co dot cap don gidn hay phitc tap dya trén cdc yéu t6: tudi ngudi bénh, chire nang h6 hap, so dot cap trong nam qua va bénh dong mic c6 thé gidp dinh huréng nhom tae nhan va ho tro vies Iya khang sinh. Tham khao thém phin diu tri khdng sinh trong bénh canh viém phoi da duge dé cp 6 trén néu ngudi bénh mic viém phi trén nén COPD. Van dé nhiém téc nhan Pseudomonas 6 ngudi bénh dot cép COPD ciing cin duge cht y. Nhtimg yeu to nguy co nhiém téc nhan nay duge ghi nhan trong y van bao gdm phan lap duge Pseudomonas truée day, bénh COPD nén rat nang (FEV1 < 30%), gidn phé quan trén hinh anh hoc, ding khang sinh phé r6ng trong 3 thang qua, ding corticosteroid toan than kéo dai. Bang 15.2. Diéu tri khang sinh dich trong dot cp COPD Phan nhom Bac diém "Tae nhan co thé Y¥twéng khang sinh Betalactam/tre ché betalactamase Don gian Bot cp COPD khéng Haemophilus influenzae 6 nhGng va t6nguy streptococcus pneumoniae co, cu thé: tudi < 65, % Cephalosporin thé hé FEV1 > 50%, < 3.agt Moraxella catarrhalis ns cépindm va khang c6 Staphylococcus aureus yaerr bénh ding mac nang Chlamydia pneumoniae “Phictap Detcp COPD nang C6 th nh trong truong hep + ‘Betalactami/ire ché c6 mét trong nhiing —_ don gin, thém: betalactamase yéu to nguy co sau: 4. Tae nhan khang thuéc (phé + ‘Fluoroquinolon hé hap tudi2 65, FEV1 * 4 cau khang pencillin < 50%, 2 3 dot cdp/ ae ‘éi voi Pseudomonas, nam, dung khang sinh 2: Enterobacteriaceae str dung khang sinh trong vong 3 thang (E. coli, Klebsiella, bao phi: Pseudomonas trudc hay c6 bénh Proteus, Serratia, ...) nhu huéng dan déng mac nang 3. Pseudomonas aeruginosaBai 15. Tiép can didu tri nhiém khudn hé hdp dudi @ 267 4. KET LUAN Dicu tri khang sinh la nén tang quan trong va can dugc khoi dong sém trong vige quin jynhiém khuan hé hap dudi. Trong cc trudng hop viém phdi cong déng khang sinh can khoi dong som trong 8 gid, trong viém phéi bénh vién la trong vong 4 gid va trong viém phdi 6 kem chodng nhiém khuan la trong vang | gid. Viée sit dung khang sinh thich hop sé phy thuge vao van dé dinh husmg téc nhén vi khudn, KhOng c6 mot huéng dan cing nhic nao cho vige str dung khang sinh, né s@ tiy thuge hoan toan vao bénh canh lam sang ciia time ngudi bénh, dic diém pho vi khuan tai ché va tinh hinh dé khang khang sinh tai ché ctia cdc tée nhén, Hon thé nifa, higu qua viée didu tr) khang sinh la mot két cue tir sy ttrong quan ctta ba thinh t6 chinh: eo dia ngudi bénh, die diém khang sinh va dic diém vi khuan gay bénh, Do in cé mOt cach tiép cén toan dién hon la chi don thuan dinh hudng téc nhan {rong mong a digu tr] t6i wu. Khéng sinh theo kinh nghigm bude dau can som digu chinh theo hudng diéu tri dich huéng din béi céc xét nghiém vi sinh hoc. CAU HOI TY LUQNG GIA 1. Phat biéu nao sau day vé viém phé quan cap la ding? A. Viém phé quan cp rt dé phan biét voi nhiém khudn hé hap trén B. Viém phé quan cp thudng do tac nhan vi khudn gay ra C. Ban chat viém trong viém phé quan li viém man tinh D. Diéu trj chinh 1a hé tro va digu tri trigu chimg 2. Chi dinh str dung khang sinh 6 ngudi bénh viém phé quan cap? A. Ho dam kéo dai trén 4 tun khong cai thign B. Viém phé quan cé biéu hién sét cao > 38,5°C C. Viém phé quan cap 6 ngudi bénh cé bénh man tinh nang D. Ava C ding 3. Tae nhan vi khuan gay viém phdi cng dng thudng gap tai Viét Nam? A. Streptococcus pneumoniae B. Haemophilus influenzae C. Moraxella catarrhalis D. Tat ca déu ding 4. Yéu t6 nguy co nhiém phé cau khang thuéc? A, Tudi < 65 B. Khong c6 bénh ndi khoa dng thiTIEP CAN DIEU TRI HOI CHUNG TAC NGHEN HO HAP DUO! BSNT.CKIL Lé Thi Kim Chi, TS.BS. Lé Khac Bao Myc TIEU HOC TAP 1. Xit tri duege cap cttu tée nghén ho hap diéi do phit thanh quan trong chodng phan vé. 2. Xie tri duege cap citu tic nghén hé hdp duéi do dot edp COPD va con hen cap. 3. Lép ké hoach diéu tr) tic nghen ho hdp duéi man tinh trong COPD ngodi dot cdp. 4. Lap ké hoach diéu tri tie nghén hé hdp dieéi man tinh trong hen ngodi con cép. NOI DUNG BAI GIANG 1. TOM TAT CAC BUGC TIEP CAN XU'TRI TAC NGHEN HO HAP DUOL 1.1, X4e nhan hi chimng tic nghén ho hap dui Nguoi bénh cé hdi chimg tic nghén hé hap dui c6 thé c6 cdc trigu chimg nhu: ~ Ho, khé thé, khé Iché, ning ngye trong dé quan trong nhat 1a kho khé - Nhip thé kéo dai thi thé ra, kham phéi cé ran rit va ngay, 4m phé bao giam + Chite ning hé hap cé thé c6 the nghén Iudng khi véi FEVI/FVC < 0,7 hoac gidi han du6i cla binh thuéng (LLN — Lower Limit of Normal) - X-quang phdi c6 thé thay hinh anh ¢ khi phé nang. 12. Nhdn dign hi chimg tic nghén hé hip duéi mite d6 ndng can digu tri cdp ciru - Thay ddi tri gidc, kich thich, bitt rit, tim tai do thiéu oxy hodc lir dit, nhite dau, yéu, run, vmd hi do tang CO,, Ngudi bénh chi cé thé néi timg tir, ~ Tu thé ngéi citi ngudi ra trude chéng tay, tu thé kiéng ba chan ‘an s6 thé nhanh (thudng > 30 lan/phut), co kéo co hd hap phu - Dé bao hoa oxy theo nhip mach SpO, gidm. 13. Chan dodn vj tri va nguyén nhan tie nghén h6 hap duéi: xem lai bai gidng V4 14, Nguyén tic xir tri cap ctru the nghén hé hp duéi Uu tién cung cp di oxy va dam bao théng khi phé nang dya trén tri s6 SpO, va két qua thi mau d6ng mach. Danh gid nhanh dé xéc dinh nguyén nhan nhiéu kha ning nhat va diéu tri theo kinh nghiém nguyén nhan do. 269270 @ TEP CAN DIEU TR] BENH NOI KHOA = Phi thanh quan do chodng phan vé thi s tiém epinephrin dudi da ; ~ Com hen ep, dot cp bénh phdi tic nghen man tinh thi s8 phun khi dung thude gin phé quan = Tic nghén dirimg thi trung tam do dj vat, do mau, do u fon chén ép thi se can nhc dye di khi quan hode mé khi quan dé bao ve durdmg the. 1S. Nir tri trigt dé nguyén nhiin gay tie nghén ho hap dui Sau khi ngusi bénh tam én dinh qua khoi tinh trang cp céru, khdo sat ky nguyén nhan tie nghén ho hap dui dé thigt lap ché dé digu tri nguyén nhan trigt 4¢. 2. XU TRI PHU THANH QUAN DO CHOANG PHAN VE THEO THONG TU 6 51/2017/TT-BYT 2.1. Trigu chimg goi ¥: khi xuat hign it nhat mot trong cae trigu chimg sau: + May day, phi’ mach nhanh - Kho tho, tire ngue, thé rit = Dau bung hodc nén - Ha huyét ap hoac ngat - Réi loan y thire. 2.2. Bénh canh lim sang Bénh canh lam sang 1: trigu chimg xudt hign trong vai gidy dn vai gid 6 da, niém mac (may day, phi mach, ngwta,...) va c6 it nhét mét trong hai trigu chimg sau: - Céc trigu chimg hé hap: khé thé, thé rit, ran rit - Ha huyét 4p hay hau qua ha huyét ap (r6i loan y thite, dai tiéu tign khéng ty chit). Bénh canh lam sang 2: cd it nhat 2 trong 4 trigu chimg sau xudt hién trong vai gidy dén vai gid sau khi ngudi bénh tigp xuc voi yéu to nghi ngd: - Biéu hién 6 da, niém mac: may day, phi mach, ngira - Céc trigu chimg hé hap (khé the, thé rit, ran rit) - Ha huyét ap hodc hau qua cua ha huyét ap (r6i loan y thie, dai tign, tiéu tién khong ty chi...) - Céc trigu chtmg tiéu hoa (n6n, dau byng,...). Bénh canh lam sang 3: ha buyét 4p xudt hign trong vai gidy dén vai gid sau khi tiép xie véi yéu t6 nghi ng& ma ngudi bénh da timg bi di img: - Huyét 4p tam thu < 90 mmHg hofc giim 30% so voi trj s6 huyét 4p tam thu nén. .3. Mite 4 ning: phan vé dug phan thanh bén mite d6 nhw sau (lu ¥ mire 46 phan vé c6 thé nang lén rat nhanh va khdng theo tuan ty). Nhg (d6 I): chi cé cdc trigu chimg da, t6 chite duréi da va niém mac nhu may day, ngita, phit mach.Bai 16. Tiép cn didu tr h6i chamg téc nghén hé hép duoi #271 Nang (46 I): c6 tt hai biéu hign 6 nhidu co quan: - May day, phi mach xuat hign nhanh ~ Khé thé, thé nhanh néng, - Dau bung, nén, tiéu chay - Huyét dp chua tut hodc tang, nhip tim nhanh hoc loan nhip. Nguy kich (d6 IM): biéu hign & nhiéu co quan véi mite 46 ning hon nhu sau: + Duong tho: tiéng rit thanh quan, phi thanh quan + Tho: thé nhanh, khd khé, tim tai, r6i loan nhip tha + Réi loan y thite: vat va, hon mé, co tire nguc, khan tiéng, chay nude mili r6i loan co tron + Tuan hoan: séc, mach nhanh nhé, ha huyét ap Ngieng tudn hoan (d@ IV): biéu hign ngimg ho hap, ngimg tuin hoan. 2.4. Xir tri cdp ctu Nguyén tic chung: - Tat ca tréng hop phan vé phai duge phat hién sém, xit tri khan cap, kip thoi ngay tai chd va theo déi lién tuc it nhdt trong vong 24 gid - Adrenalin la thudc thiét yéu, quan trong hing dau ciru séng ngudi bénh bi phan vé, phai duge tiém bap ngay khi chan doan phan vé tir 46 II tro 1én - Phan vé nhe (46 1): di tg nhung cé thé chuyén thanh ning hoe nguy kich = Sir dung thudc methylprednisolon hoge diphenhydramin uéng hodc tiém tuy tinh trang ngudi bénh - Tiép tuc theo déi it nhat 24 gid 48 xir tri kip thoi Phan vé mire mang va nguy kich (46 II, II): phan vé d6 Il c6 thé nhanh chéng chuyén sang 46 III, IV. Vi vay, phai khan truong, xit tri ddng thoi theo dién bién bénh: - Ngimg ngay tiép xtic véi thuéc hod di nguyén (néu ¢6) ~ Tiém hodc truyén adrenalin (xem bén duéi) - Cho ngudi bénh nam tai ché, dau thap, nghiéng trai néu c6 nén + Tho oxy: ngudi lon 6 ~ 10 L/phiit - Dénh gid tinh trang hé hap, tuan hoan, y thite va céc biéu hign 6 da, niém mac cua ngudi bénh. Ep tim ngoai long ngye va bop béng (néu ngimg ho hap, tuan hoan). Dat ndi khi quan hog mé khi quan cfip ctu (néu kh thé thanh quan) ~ Lap dung truyén adrenalin tinh mach véi day truyén thong thong nhung kim tiém to (05 14 hoc 16 G) hoe dat catheter tinh mach va m6t dudng truyén tinh mach thir hai dé truyén dich nhanh (xem bén dui). - Hi y véi cdc déng nghigp, tap trung xi ly, bao céo cap trén, hoi chan v6i bac si chuyén khoa cap ctru, héi site va/ho%c chuyén khoa di img (néu c6).272 @ TEP CAN Dieu TR; BENH NOI KHOA in Od dung adrenalin va tryén dich nhim dén mye tigu: nding va duy tri On dinh buyét ap ti da > 90 mmHg va khong 66 diiu higu ho hd ho rit, khé thé; dau higu tiéu nega wise bn 04, We cha hong e6 diu higu ho hp nhu tho - Them bap + feats eel Img = 1 mL = 1 dng, tiém bap: ngudi lén: 0,5 — 1 mL (tuong duong 2-1 dng) + Theo ddi huyét 4p 3 — 5 phavian + Tiém nhic lai adrenalin ligu nhur trén 3 — 5 phat/lin cho dén khi huyét dp va mach én dinh + Néu mach khong bit durgc, huyét ap khéng do duge, céc dau higu h6 hap va tiéu héa ning lén sau 2 ~ 3 lan tiém biip nhur trén hose c6 nguy co ngimg tuan hoan, phai chuyén sang tiém truyén tinh mach. ~ Tiém mach néu chua ¢6 dudng truyén tinh mach: iém tinh mach chm adrenalin 1/10,000 (1 éng adrenalin 1 mg pha voi 9 mL nuée at = pha lo&ing 1/10). Liéu adrenalin tiém tinh mach cham trong cap ciru phan vé chi bing 1/10 ligu adrenalin tiém tinh mach trong cép ciru ngimg tuan hoan. + Cu thé la: 0,5 — 1 mL (dung dich pha lodng 1/10.000 = 50 — 100 pg) tiém trong 13 phuit, sau 3 phat c6 thé tiém tiép Lin 2 hoac lan 3 néu mach va huyét 4p chua lén. Chuyén ngay sang truyén tinh mach lién tye khi da thiét lap dugc duéng truyén. - Truyén tinh mach néu da c6 dung truyén tinh mach: + Truyén tinh mach lién tuc adrenalin (pha adrenalin voi dung dich natriclorid 0,9%) cho ngudi bénh kém dép img véi adrenalin tiém bap va di duge truyén di dich. Bat dau bang ligu 0,1 g/kg/phit, cir 3 — 5 phiit diéu chinh liéu adrenalin thy theo dap img cia ngudi bénh. + Déng thoi véi vige ding adrenalin truyén tinh mach lién tue, truyén nhanh dung dich natriclorid 0,9% 1.000 — 2.000 mL 6 ngudi lén, o6 thé nhic Iai néu can thiét. + Khi da c6 duong truyén tinh mach adrenalin v6i ligu duy tri huyét 4p 6n dinh thi c6 thé theo déi mach va huyét 4p 1 gids n 24 gid, 3. XU TRI TAC NGHEN HO HAP DUOI TRONG DOT CAP COPD VA CON HEN CAP 3.1. Phin loai mire 46 ning 3.1.1. Dot cp COPD GOLD 2023 phan logi dot cdp COPD thinh ba mite do: - Nhe: chi cdn diéu tri bing thudc gitin phé quan tac dung ngin = Vira: d0i hoi diéu trj bing thuéc khang sinh va/ho§e corticoid toan than bén canh thude gian phé quan tac dung nginBai 16. Tiép can didu tr] hoi chirng tac nghén hd hép duéi @ 273 - Nang: 40i hoi phai nhap vign didu tri hodc kham tai phong kham cdp ctu. GOLD 2023 phn loai dot cap nding can nhdp vién thanh ba mite 6 nh6 hon: ~ Dot cdip nang kh6ng suy h6 hap: nhip tha: < 24 lan/phit, nhip tim < 95 larv/phiit khong sirdung co hé hap phy, khong thay dai tri gidc, gidm oxy o6 cai thign véi diéu tri oxy qua mat na venturi 28 ~ 35%; khéng ting PaCO, - Dot cp nang cé suy hé hap nhung Khong de doa tinh mang: nhip tho > 24 lan/phut; 6 sir dung co hé hap phy, khéng thay déi tri gide cap tinh, giém oxy c6 cai thién v6i dieu tr Oxy qua mat na venturi > 35%; ting PaCO, tng so véi gid tri co ban hodc tang > 50-60 mmHg - Dot cp nang c6 suy hé hap va de doa tinh mang: nhip the > 24 lan/phit; 06 sit dung cg h6 hap phy, ¢6 thay déi tri giéc cép tinh, gidm oxy khong cai thién voi diéu tri oxy gua mat na venturi ho§e can FIO,> 40%; ting PaCO, so v6i gia tri co ban hoi tang 1én > 60 mmHg hoic hién dign cua toan hé hép (pH < 7,25). 3.1.2. Con hen cdp Hi H6 hap Vigt Nam (GINA) 2020 phan 46 nfing con hen cp thanh ba mite 46: - Nhe/trung binh: + Noi timg cum tir, thich ngéi hon nam, khdng kich thich + Tan sé thé tang + Khéng co kéo co hé hap phy + Nhip mach 100 ~ 120 lan /phat + SaO, voi khi trai 90-95% + PEF > 50% gia tri du doan hod tét nhat, Nang: + Néi timg tir, ngdi cdi ngudi ra trude, kich thich + Tan s6 thé > 30 lan/phat + Co kéo co hé hap phy + Nhip mach > 120 lan/phat + SaO, véi khi trdi < 90% + PEF < 50% gia tri dy dodn hodc tot nhat. De da tinh mang: + Lo mo, li Hin hoac léng ngye im ling. 3.2. Thanh phan didu tri xir tri dgt cp COPD va con hen cap 3.2.1. Cée thanh phan diéu trj dot cdp COPD = Thé oxy c6 kiém soat khi c6 chi dinh: xem bai Tiép cn xir tri suy h6 hap - Hé tro hé hap — thé may kh6ng xm Lin, xm lan: xem bai Tiép cfin xtr tri suy hé hap + Toi wu thuéc gin phé quan774 @ TEP CAN OrtU TR} BENH NOI KHOA + Sit dung thudc khang viém corticoid ~ Dung khang sinh khi 6 diu higu nhiém tring: xem bai Tiép cn xi tri nhiém tring ho hap dun = Cae didu tr hd tro khic 3.2.2. Céc thanh phan diéu trj con hen cdp ~ Tho oxy khi c6 chi dinh: xem bai Tidp cn didu tri suy h6 hap ~ Tdi uu héa thude gidn phé quan - Sit dung thudc khang viém corticoid. 3. Sir dung thude gitin phé quan trong dot cdp COPD va con hen cp Thude gidin phé quan hign nay cha yéu thude nhom kich thich B, giao cém hodc tte ché 40i giao cam cholinergic. 3.3.1. Thudc kich thich B, giao cam ~ Co ché tac dung: hoat héa céc thy thé 2 tai thinh phé quin kim tang tng hop cAMP, gay gidn co tron phé quan va sé lam gidn phé quan va ting thong khi Kich thichp, —-R, Tens —c aa | HO) OH R NiTeg nes cotatracd Gidm MLCK Hinh 16.1. Co ché tac dung cila cac loai thuéc gian phé quan (Nguén: Brunton LL, Chabner BA, Knoll- mann BC. Goodman & Gilman's the pharmacological Basic of therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill; 2011) - Cac thuéc kich thich B, tac dung ngin (SABA): phé bién trén lam sing hign nay li albuterol (Salbutamol), fenoterol, terbutalin, = Tac dung phy thudng gp 1a run co do kich thich thy thé B, 6 co van, nhip tim nhanh la hu qua cia phan xa kich thich tim trong gidin mach ngoai vi, kich thich tryc tiép thu thé B, 6 tam nbi (tim ngudi cé thy thé B, ti 1g tuong 46i cao) va cé thé cing tir sy kich thich thy thé B, 6 co tim khi ding liéu cao kich thich f,. Téc dung phy it gp hon 1a gidm kali mau do ting hap thu kali vdo co’ van, logn nhip tim, dau dau, tang glucose mau, mat nga.Bal 16. Tiép can didu tri hol chong tae nghén hd hdp doi # 275 3.3.2. Thudc ite ché déi giao cim cholinergic - Co ché tac dung: acetylcholin gily co that phé quin. Thudc tre ché d6i giao cam cholinergic gain thu thé muscarinic cia acetylcholin, ngan cén khéng cho acetylcholin gin thy thé. Két qua la chéng co that phé quan va gian phé quan. Phé quan ngwdi benh hen Hinh 16.2. Co ché tac dyng cila thudc trc ché déi giao cam cholinergic (Nguén: Bardal SK, Waechter JE, Martin DS. Applied Pharmacology. Elsevier; 2011)