Pronto Socorro Municipal da Lapa

PADRONIZAÇÃO DE MANEJO DOS PACIENTES COM COVID-19

PSM LAPA
18/03/2021

Considerando o aumento de gravidade e do tempo de permanência dos pacientes com

suspeita e/ou diagnóstico de COVID-19 nas dependências do PSM Lapa, devido à
superlotação da rede assistencial, elaboramos este documento resumido e objetivo
com a finalidade de guiar e padronizar as condutas a serem adotadas para o manejo
clínico destes pacientes.

CRITÉRIOS DE OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO:

-Esforço ventilatório (tiragem intercostal, uso de musculatura acessória, batimento de

asas nasal);
-Taquipneia (FR≥24 ipm);
-Saturação O2 <93% em ar ambiente;
-Idosos > 60 anos com duas ou mais comorbidades que refere piora clínica;
-Idosos > 70 anos com quadro atípico (ex: diarreia, queda do estado geral, febre,
mesmo antes de sintomas respiratórios);
-Imunodeprimidos com sintomas respiratórios.

CONSIDERAR SOLICITAÇÃO DE VAGA DE UTI:

-Manutenção ou piora do esforço ventilatório apesar da oferta de O2;

-Sem melhora da saturação de oxigênio apesar da oferta de O2 (SatO2 <93% com
oferta de 6L/min);
-Relação pO2/FiO2 < 200;
-Hipotensão arterial;
-Alteração da perfusão periférica (tempo de enchimento capilar);
-Alteração do nível de consciência;
-Oligúria.

FATORES DE RISCO – CONSIDERAR MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA OU EM INTERVALOS

MENORES:

-Necessidade de fluxo de oxigênio > 2 L/min e < 6 L/min para manter SatO2 ≥ 93%;
-Frequência cardíaca mantida acima de 100 bpm na ausência de febre;

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-Fator de risco clínico associado a alteração laboratorial (Dímero-D > 1000 mg/dL; CPK
e Troponina alteradas) ou a alteração radiológica em > 50% dos campos pulmonares.

EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA PACIENTES EM OBSERVAÇÃO:

-Swab oro-nasal - somente após 3º dia do início dos sintomas;

-Proteína C Reativa;
-Hemograma completo;
-Ureia e cretinina;
-Sódio e potássio;
-Coagulograma;
-D-dímero;
-Fibrinogênio;
-Eletrocardiograma (para pacientes acima de 60 anos ou cardiopatia prévia);
-RX de Tórax;
-Gasometria arterial – sempre que houver necessidade para ajuste de oxigenoterapia
suplementar (decisão para ventilação invasiva ou correção de parâmetros ventilatórios
e correção de distúrbio hidroeletrolítico).

MANEJO TERAPÊUTICO

1) OXIGENOTERAPIA:

a. Cateter nasal de O2:

• Se paciente com saturação O2 < 93% em ar ambiente;

b. Máscara de Venturi:
• Se paciente apresentar saturação de O2 < 92% em uso de cateter de O2;

c. Intubação orotraqueal:
• Se mesmo em uso de suporte Venturi 50% paciente apresentar Sat O 2 < 90%
e/ou apresentar sinais de desconforto respiratório

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2) MEDICAMENTOS:

1. ANTICOAGULANTES
PACIENTES NÃO ALTO RISCO
• Enoxaparina:
- 40 mg 1x/dia (<60 kg)
- 60 mg 1x/dia (60 kg – 120 kg)
- 40 mg 12/12h (>120 kg)1
OU
• Heparina não fracionada (HNF)
- 5.000 UI 12/12h
- 5.000 UI 8/8h2 (peso > 80 kg)

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Obs: Se ClCr < 30 ml/min: utilizar heparina não fracionada

PACIENTES ALTO RISCO
- Fator de risco associado: neoplasia em atividade, antecedente de doença trombótica,
cirurgia recente, gestação e puerpério;
- O2 alto fluxo; ventilação mecânica não invasiva;
• Enoxaparina:
- < 120 kg: 1mg/kg 1x/dia1
- > 120 kg: 0,5 mg/kg 12/12h1, com dose máxima de 60mg 12/12h
(arredondar para menor posologia)
OU
• Heparina não fracionada (HNF)
- 5.000 UI 8/8h2
- 10.000 UI 12/12h (> 100 kg)2

Obs: Se ClCr < 30 ml/min: utilizar heparina não fracionada

NOTA: Apesar da hipercoagulabilidade relatada na forma grave da COVID-19, ainda
não há evidências robustas que justifiquem o uso rotineiro de dose terapêutica, sem
que haja diagnóstico presumtivo ou confirmado de trombose. Os casos devem ser
individualizados e, se após avaliação dos riscos e benefícios, for optado pela
anticoagulação plena, recomenda-se que seja registrado o motivo para tal decisão.

• Contagem de plaquetas: a cada 3 dias, a partir de 3 a 5 dias, para vigilância

do desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina.

• Exames hematológicos: hemograma com reticulócitos e plaquetas, TP/TTPa,

dímero-D, fibrinogênio. Os exames deverão ser repetidos conforme a tabela
abaixo:
Enfermaria

Hemograma com reticulócitos e plaquetas, TP/TTPa Dias alternados ou a cada 3 dias*

Dímero-D, fibrinogênio A cada 3 - 5 dias

* Se os resultados da admissão estiverem dentro dos valores da normalidade. Caso
estejam alterados, considerar repetir em menor intervalo.

b. CORTICOTERAPIA:
• Está indicada para todos os pacientes com necessidade de oxigenioterapia
suplementar ou somente após 7 dias do início de sintomas.

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• Esquemas utilizados para pacientes em observação que apresentem gravidade

e possível desfecho para UTI:

c. OUTRAS MEDICAÇÕES:

• Antibioticoterapia deve ser guiada pelo perfil de risco e comorbidades do paciente.

Não há embasamento até a presente data de que o uso precoce de antibióticos
favoreça o curso de evolução da doença (Azitromicina ou outros);
• Ivermectina, Hidroxicloroquina, Vitamina D e Zinco não estão indicados para o
tratamento da COVID-19, pela falta de evidência cinetífica;
• Não esquecer do uso de protetor gástrico (Omeprazol) nos pacientes em observação.

OBSERVAÇÕES

-O uso correto dos EPIs, mais do que em qualquer outro momento, se mostra de fundamental
importância. Considerem que agora não se pode considerar que qualquer área do PSM Lapa
esteja de fato livre da circulação viral do SARS-Cov2. Por este motivo, visando a segurança de
nossos colaboradores, recomendamos que todos que estejam em contato com as áreas
assistenciais utilizem a máscara N95/PFF2. No momento, o descarte deste EPI tem sido
recomendado no término de cada plantão, em lixo de resíduos contaminantes.
O uso de face shield continua obrigatório em procedimentos de manipulação de vias áreas
com produção de aerossóis (aspiração de vias aéreas, inalação, entubação orotraqueal, etc).
O uso dos aventais descartáveis continua recomendado nas áreas de manejo de sintomas
gripais e os aventais impermeáveis os momentos de banho no leito e procedimentos invasivos.

-NÃO utilizar a sala de entubação exclusiva para outro objetivo que não para o ato de
entubação. Nesta sala não deverá ser colocado pacientes em observação (exceto por
autorização da direção), pelo risco de não haver mais espaço físico para lidar com as eventuais
intercorrências que ocorram nos pacientes já em observação no PS.
No início do mês de março/2021 foram instalados bicos de O2 triplos para aumentar o acesso à
rede de oxigênio, aumentando a capacidade de manejo de nossos pacientes. O objetivo desta

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medida é, em primeiro lugar, fornecer O2 para quem já está em cuidados no PS e, na

necessidade, acolher pacientes de livre demanda.
O PS dispõe de 4 respiradores (3 Inter5 e 1 Takaoka) e, no momento conta com o empréstimo
de mais 2 (Inter5). Solicitamos que sempre que ocorrer o uso do quinto respirador, que o
coordenador médico ou o Diretor Clínico seja imediatamente avisado.

Fontes:

-Protocolo Manejo COVID19 HMUSP

-Guia de Suporte de Pacientes Graves Hospital do M’Boi Mirim
-Ministério da Saúde
-Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica