NO KRITERIA KEBUTUHAN KMP

1 1.1.1 SK tentang Penetapan Visi, Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskemas
2 SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan Puskesmas.
3 SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.
4 1.1.2 SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
5 SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
6 1.2.1 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
7 SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
8 SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
9 1.2.2 SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
10 SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
11 SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium
12 1.2.3 SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
13 1.2.4 SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.
14 1.3.2 SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
15 SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
16 1.3.6 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
17 SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
18 1.4.1 SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
19 SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
20 1.4.5 SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
21 1.5.1 SK Penetapan Pengelola Keuangan.
22 SK Pengelolaan Keuangan.
23 1.6.1 SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
24 1.6.1 SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
25 1.6.3 SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1
26 1.7.1 SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan jabatan
27 SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM
1 2.1.1 SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2 SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
3 2.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
4 2.3.1 SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat BAB 1 )
5 2.5.1 SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
6 2.6.1 SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target kinerja pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
7 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
8 2.6.2 SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target kinerja pelayanan UKM Kesehatan Lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
9 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
10 2.6.3 SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target kinerja pelayanan UKM Kesehatan Keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
11 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
12 2.6.4 SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target kinerja pelayanan UKM Pelayanan Gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
13 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
14 2.6.5 SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target kinerja pelayanan UKM Pelayanan P2 sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
15 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
16 2.7.1 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan
17 SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
18 2.8.3 SK pencatatan dan pelaporan
19 2.8.4 SK tentang penilaian kinerja

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKPP

1 3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2 SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
3 SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
4 3.2.1 SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
5 SK pelimpahan wewenang
6 3.3.1 SK tentang pelayanan klinis
7 SK tentang triase
8 SK tentang pelayanan rujukan
 9 3.4.1 SK tentang pelayanan anastesi
10 3.6.1 SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
11 3.7.2 SK tentang rujuk balik
12 3.8.1 SK penyelenggaraan rekam medis
13 SK tentang akses rekam medis
14 3.9.1 SK jenis pelayanan laboratorium
15 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
16 SK tentang nilai kritis laboratorium
17 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
18 3.10.1 SK tentang pelayanan kefarmasian

NO KRITERIA KEBUTUHAN PPN

1 4.1.1 SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2 SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
3 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan ( lihat BAB 1 )
4 4.2.1 SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
5 SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagaiPuskesmas PONED )
6 SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
8 4.3.1 Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
9 SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
10 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan ( lihat BAB 1 )
11 4.4.1 SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
12 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
13 SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
14 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan ( lihat BAB 1 )
15 4.5.1 SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
16 SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
17 SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
18 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU
1 5.1.1 SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
2 5.1.2 SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
3 5.2.1 SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
4 5.3.1 SK tentang pelaksanaan SKP
5 5.4.1 SK pelaporan insiden keselamatan pasien
6 5.5.1 SK Pelaksanaan PPI
7 5.5.6 SK Outbreak
NO KRITERIA KEBUTUHAN KMP
1 1.1.1 Rencana lima tahunan Puskesmas.
2 Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi).
3 Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
4 Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
5 Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
6 1.2.2 Pedoman Tata Naskah Puskesmas
7 1.3.3 RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai.
8 1.3.6 RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
9 RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
10 1.4.8 Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
11 1.7.1 RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
12 RPK Puskesmas

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM

1 2.5.3 Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2 2.6.1 RPK tahunan dan RPK Bulanan promkes
3 2.6.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan kesling
4 2.6.3 RPK tahunan dan RPK Bulanan kesga
5 2.6.4 RPK tahunan dan RPK Bulanan pelayanan gizi
6 2.6.5 RPK tahunan dan RPK Bulanan P2
7 2.7.1 RPK tahunan dan RPK Bulanan UKM pengembangan

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKPP

1 3.3.1 Panduan Tata laksana Triase,

NO KRITERIA KEBUTUHAN PPN

1 4.1.1 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Gizi
2 RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
3 4.2.1 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak
4 RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
5 4.3.1 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK imunisasi
6 RPK Bulanan program imunisasi.
7 4.4.1 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2P
8 RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
9 4.5.1 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2
10 RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU

1 5.1.1 Program peningkatan mutu (terintegrasi dalam RUK Puskesmas)
2 5.1.2 Profil indikator mutu Puskesmas" ( Bisa dijadikan satu dg SK indikator Mutu )
3 5.5.6 Panduan outbreak
NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM
1 1.2.3 Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
2 1.3.3 Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
3 1.3.5 Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai
4 1.6.3 KAK audit internal

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM

1 2.1.2 KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
2 KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM
3 2.5.3 KAK kegiatan Germas
4 2.6.1 KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
5 2.6.2 KAK pelayanan UKM esensial kesehatan lingkungan
6 2.6.3 KAK pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga
7 2.6.4 KAK pelayanan UKM esensial pelayann gizi
8 2.6.5 KAK pelayanan UKM esensial P2
9 2.7.1 KAK pelayanan UKM pengembangan
10 2.8.1 Kerangka acuan kegiatan supervisi

NO KRITERIA KEBUTUHAN PPN

1 4.1.1 KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
2 4.2.1 KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3 4.3.1 KAK terkait program imunisasi
4 4.4.1 KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
5 4.5.1 KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak menular

NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU

1 5.1.1 Kerangka acuan kegiatan tiap kegiatan mutu ( PPI, KP, dst nya )
NO KRITERIA KEBUTUHAN KMP
1 1.1.2 SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
2 SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
3 SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
4 1.2.,1 SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
5 1.2.2 SOP tentang Pengendalian Dokumen.
6 SOP tentang Penataan Dokumen
7 SOP tentang Distribusi Dokumen.
8 1.2.3 SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
9 SOP tentang Analisis Data.
10 SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
11 1.2.5 SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
12 SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
13 SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
14 1.3.3 SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
15 1.3.4 SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
16 1.4.2 SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
17 SOP inspeksi fasilitas
18 1.4.3 SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
19 1.4.6 SOP pemeliharaan alat kesehatan
20 1.4.7 SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
21 1.5.1 SOP Pengelolaan Keuangan.
22 1.6.1 SOP Pemantauan dan evaluasi
23 SOP Supervisi
24 SOP Lokakarya mini
25 SOP Audit internal
26 SOP Pertemuan tinjauan manajemen.

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM

1 2.1.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
2 2.1.2 SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
 3 2.3.1 SOP Komunikasi dan koordinasi
4 2.6.1 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan
5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
6 2.6.2 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan lingkungan
7 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
8 2.6.3 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
9 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
10 2.6.4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM pelayanan gizi
11 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
12 2.6.5 SOP sesuai dengan pelayanan UKM P2
13 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
14 2.7.1 SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
15 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
16 2.8.3 SOP Pencatatan dan pelaporan ( lihat BAB 1 )
17 2.8.4 SOP pelaksanaan penilaian kinerja

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKPP

1 3.1.1 SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
2 SOP pendaftaran
3 SOP informed consent
4 SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
5 3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
6 3.2.1 SOP pelimpahan wewenang
7 3.3.1 SOP triase,
8 SOP Penanganan gawat darurat
9 SOP Rujukan
10 3.4.1 SOP pelayanan anastesi
11 3.5.1 SOP Konseling Gizi
12 SOP Kajian Kebutuhan Pasien
13 SOP Penyiapan makanan
14 SOP Penyimpanan makanan
15 SOP Distribusi makanan
16 SOP Pemberian makanan
17 3.6.1 SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
18 3.7.2 SOP Rujuk Balik
19 SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
20 3.8.1 SOP pelayanan rekam medis
21 SOP pengisian rekam medis
22 3.9.1 SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
23 SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
24 SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
25 SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
26 SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
27 3.9.1 SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,
28 SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
29 SOP Pemantapan Mutu Internal
30 SOP Pemantapan Mutu Eksternal
31 3.10.1 SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
32 SOP rekonsiliasi obat
33 SOP pelayanan farmasi klinik
34 SOP kajian resep dan pemberian obat
35 SOP pemberian informasi obat (PIO)
36 SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
37 SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala

NO KRITERIA KEBUTUHAN PPN

1 4.1.1 SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
2 SOP pencatatan dan pelaporan ( lihat BAB 1 )
3 4.2.1 SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
4 SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
5 SOP pelayanan ANC
6 SOP pelayanan persalinan
7 SOP pelayanan sesudah melahirkan
8 SOP pelayanan bayi baru lahir
 9 SOP Pengisian Partograf
10 SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
11 SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
12 SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
13 4.3.1 SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
14 SOP penyimpanan vaksin
15 SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
16 SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
17 SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
18 4.4.1 SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
19 SOP pengelolaan OAT dan non OAT
20 SOP tata laksana kasus tuberkulosis
21 SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
22 SOP pencatatan dan pelaporan
23 SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
24 4.5.1 SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
25 SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
26 SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I

NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU

1 5.2.1 SOP tentang pelaksanaan manajemen resiko
2 5.3.1 SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3 SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
4 5.3.2 SOP pelaksanaan komunikasi efektif
5 5.3.3 SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
6 5.3.4 SOP penandaan sisi operasi/tindakan med
7 5.3.5 SOP tentang Langkah kebersihan tangan
8 SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
9 5.3.6 SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
10 SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
11 SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap
12 5.4.1 SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
13 SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
14 5.4.2 SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal
15 5.5.1 SOP Perencanaan PPI
16 SOP Pelaksanaan PPI
17 5.5.3 SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan benar dll
18 5.5.5 SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
19 SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi
20 5.5.6 SOP outbreak
vidu yang merupakan
an kajian keperawatan
dan bayi baru lahir
an pasien, pengelolahan
NO KRITERIA KEBUTUHAN KMP
1 1.1.1 Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan, khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP
2 Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama loinprog dan linsek, minimal : daftar hadir,
notulen dan foto
3 Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
4 Hasil analisis data kinerja.
5 Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
6 Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
7 Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
8 Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto
9 Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
10 1.1.2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
11 Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
12 Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
lanjutnya.
13 Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
14 Bukti hasil tindak lanjut.
15 Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
16 Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
17 Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya
18 1.2.1 Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja
pegawai.
19 Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
20 Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
21 1.2.2 Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi dokumen.
22 1.2.3 Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
23 Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
24 Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
25 Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
26 Bukti hasil tindak lanjut
27 1.2.4 Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.
28 Bukti analisis data.
29 Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
30 Bukti evaluasi Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
31 Bukti hasil tindak lanjut.
32 Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan.
33 1.2.5 Bukti pelaporan dilema eik.
34 Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik.
35 1.3.1 Bukti analisis jabatan.
36 Bukti analisis beban kerja.
37 Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
38 Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
39 Bukti upaya pemenuhan tenaga.
40 Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.
41 Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
42 Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas).
43 1.3.2 Hasil penilaian kinerja pegawai.
44 Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
45 Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
46 Instrumen survei kepuasan pegawai.
47 Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
48 Bukti upaya perbaikan.
49 1.3.3 Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
50 Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
51 Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
52 1.3.4 Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau
digital.
53 Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
54 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
55 1.3.5 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
56 Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
57 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
58 1.3.6 Dokumen program K3.
59 Bukti evaluasi program K3.
60 Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
61 1.4.1 Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
62 Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
63 Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
64 Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
65 Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai
66 1.4.1 Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas
67 Daftar risiko (risk register) program MFK. Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
68 Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
69 Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK. Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok pikiran
70 1.4.2 Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
71 Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir
dan foto2 kegiatan simulasi. Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
72 Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan
Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
73 1.4.3 Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
74 Izin IPAL
75 Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
76 Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
77 1.4.4 Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
78 Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
79 Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan).
80 Bukti hasil evaluasi tahunan.
81 Bukti debriefing setiap selesai simulasi (daftar hadir, foto & lap)
82 Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
83 Bukti hasil evaluasi tahunan
84 1.4.5 Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka
(4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
85 Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian.
86 Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
87 Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto kegiatan simulasi
88 Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran
89 1.4.6 Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK
90 Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh pengajuan
pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas kesehatan)
91 Jadwal pemeliharaan alat
92 Bukti pemeliharaan alat kesehatan
93 Bukti kalibrasi alat kesehatan Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan surat
94 Permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
95 1.4.7 Daftar inventarisasi sistem utilitas
96 Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem
97 1.4.8 Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas penunjang lainnya
98 Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
99 Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
100 Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
101 1.5.1 Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ tahunan
102 1.6.1 Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik sesuai regulasi, al :
 a)   Bukti pemantauan dan evaluasi
b)  Bukti supervisi
c)   Bukti Lokmin, AI
103 Bukti RTM
1.    Bukti hasil evaluasi
2.    Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
104 Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
105 Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
106 Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
107 Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
108 Dokumen PKP
109 1.6.2 1.    Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2.    Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto kegiatan
3.    Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4.    Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut
Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
110 1.6.3 1. Rencana audit internal (audit plan),
2. Bukti pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
4. Laporan hasil audit internal
5. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit
dan unit terkait
6. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
111 1.    Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2.    Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3.    Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan.
4.    Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
112 1.7.1 Jadwal program pembinaan TPCB
1.    Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2.    Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3.    Surat Tugas TPCB
113 Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada
yang melakukan pembinaan teknis
114 Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
115 Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang disampaikan laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi
116 Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
·     Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas
·     Daftra hadir
·     Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
117 Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan secara resmi
118 Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
119 Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
120 Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
121 Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKM

1 2.1.1 Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
2 Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan:
3 •Bukti analisis hasil identifikasi
Undangan
4 •Rencana
Daftar hadir berdasarkan hasil analisis
kegiatan
5 •Bukti
Notula yang analisis
dilakukan diserta dengan
bersamafoto kegiata
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
·     Undangan
 ·     Daftar hadir
·     Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
6 Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS
PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas.
7 Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
8 Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
·     Undangan
·     Daftar hadir
·     Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form.
9 2.1.2 RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c
10 RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
11 Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat. Catatan:
12 Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
13 Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
14 RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
15 Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Catatan :Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
16 Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan.
17 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
18 RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
19 RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM
20 RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan perubahan.
 Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar Melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.

21 2.2.1 Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas

22 Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
23 Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan GAUN
24 Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
25 Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
26 2.2.2 Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
27 Bukti
Bukti hasil analisis
rencana berdasarkan
tindaklanjut identifikasi
dari hasil analisis.pada EP "a"
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di
28 dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
29 Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
30 Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
31 2.3.1 Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sgnmana disebutkan dalam pokir 2 dg melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
32 2.4.1 Jadwal pembinaan
33 Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan.
34 Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
35 Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
36 Rencana tindak lanjut dari hasil analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
37
Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
38 Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
39 Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
40 2.5.1 Jadwal kegiatan PIS PK
41 Surat Tugas
42 Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan
43 Hasil IKS
44 Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
45 Materi yang disampaikan
46 Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
47 Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
48 Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
49 2.5.2 Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah
50 Rencana intervensi lanjut.
51
Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
52 Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
53 Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
54 Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS
55 PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
56 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1.    Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2.    Bukti pemutakhiran /update
57 2.5.3 Jadwal kegiatan germas
58 Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto
59 Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan)
60 Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
61 Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan).
62 Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas
63 Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
64 2.6.1 Bukti pencapaian target indikator kinerja promkes
65 Analisis pencapaian target indikator kinerja promkes
66 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promkes sesuai dg pokir minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dg jenis kegiatan, misal apabila kegiatan dalam entuik pertemuan ( Undangan, Notula dan/ atau
laporan yg disertai dgn foto kegiatan, daftar hadir )
67 Jadwal pemantauan
68 Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai dengan analisis
69 Rencana tindak lanjut pelay promkes sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan /
RPK bulanan
70 Bukti hasil tindak lanjut
71 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan.
72 Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
73 2.6.2 Bukti pencapaian target indikator kinerja kesling
74 Analisis pencapaianpelayanan
Bukti pelaksanaan target indikator kinerjakesling
UKM esensial kesehatan lingkungan
sesuai dg pokir minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
75 dg jenis kegiatan, misal apabila kegiatan dalam entuik pertemuan ( Undangan, Notula dan/ atau laporan yg
76 disertai dgn foto kegiatan, daftar hadir )
Jadwal pemantauan
77 Hasil pemantauan capaian indikator kesling yang disertai dengan analisis
78 Rencana tindak lanjut pelay kesling sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan / RPK
bulanan
79 Bukti hasil tindak lanjut
80 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan
81 Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
82 Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
 Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melakukan Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
·     e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
·     e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
·     Sikelim(Laporan Limbah)
·     e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
83 2.6.3 Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
84 Analisis pentarget indkinerja kesehatan keluarga
85 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dg pokir minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dg jenis kegiatan, misal apabila kegiatan dalam entuik pertemuan ( Undangan, Notula dan/ atau
laporan yg disertai dgn foto kegiatan, daftar hadir )
86 Jadwal pemantauan
87 Hasil pemantauan capaian indikator kesling yang disertai dengan analisis
88 Rencana tindak lanjut pelay kesehatan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan / RPK bulanan
89 Bukti hasil tindak lanjut
90 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
91 Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
92 Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan olehKemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
93 2.6.4 Bukti pencapaian target indikator kinerja pelayanan gizi
94 Analisis pencapaian target indikator kinerja pelayanan gizi
95 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pelayan gizi sesuai dg pokir minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dg jenis kegiatan, misal apabila kegiatan dalam entuik pertemuan ( Undangan, Notula dan/ atau
laporan yg disertai dgn foto kegiatan, daftar hadir )
96 Jadwal pemantauan
97 Hasil pemantauan capaian indikator pelayanan gizi yang disertai dengan analisis
98 Rencana tindak lanjut pelay gizi sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan / RPK
bulanan
99 Bukti hasil tindak lanjut
100 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pelayanan gizi
101 Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM pelayanan gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
102 Bukti pelaporan indikator kinerja pelayanan gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi gizi terpadu
103 2.6.5 Bukti pencapaian target indikator kinerja P2
104 Analisis pencapaian target indikator kinerja pelayanan P2
105
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial P2 sesuai dg pokir minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dg
jenis kegiatan, misal apabila kegiatan dalam entuik pertemuan ( Undangan, Notula dan/ atau laporan yg
disertai dgn foto kegiatan, daftar hadir )
106 Jadwal pemantauan
107 Hasil pemantauan capaian indikator P2 yang disertai dengan analisis
108 Rencana tindak lanjut pelay P2sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan / RPK
bulanan
109 Bukti hasil tindak lanjut
110 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pelayanan P2
111 Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM P2 kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
112 Bukti pelaporan indikator kinerja P2 yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes
Pencatatanmaka pastikan
pelaporan Puskesmas
pada standar inisudah melaksanakan.
mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
 ·  Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
·  SIHA (HIV/IMS)
·  ARK (Register kohor PDP).
·  SITB ( pemeriksaan TCM TB)
·  SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
·  Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
113 2.7.1 Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
114 Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
115 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan undangan, notulen/laporan, foto,
daftar hadir
116 Bukti pemantauan UKM pengembangan
117 Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
118 Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan
119 Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
120 Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
121 Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)
122 2.8.1 Jadwal kegiatan supervisi
123 Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang ditetapkan
124 Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
125 Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : 1. surat tugas, 2. laporan supervisi beserta dokumentasi
126 Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau rekomendasi hasil supervisi
127 Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
128 2.8.2 Jadwal pemantauan
129 Bukti Pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
130 Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
131 Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
132 Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a.    Daftar Hadir
b.   Notula yang diserta dengan foto kegiatan
133 Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a.  Surat undangan
b.  Daftar hadir
c.   Notula yang diserta dengan foto kegiatan
134 Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
135 Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
136 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, Minimal menyertakan: undangan, notulen/laporan, foto, daftar hadir
137 Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan
138 2.8.3 Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
139 Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri dari : daftar hadir, notulen, foto
kegiatan
140 Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
141 Bukti hasil tindaklanjut
142
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
143 Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas
144 Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
145 2.8.4 Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : daftar hadir, notulen, foto kegiatan
146 Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
147 Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
148 Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja Puskesmas
149 Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKPP

1 3.1.1 Dokumen General Concent
2 3.2.1 Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form pengkajian skrining
3 Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
4 Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
5 Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
6 Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning
7 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
8 Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
9 Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
10 Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
11 Dokumen Informed Concent
12 3.3.1 Telaah Rekam Medis pasien triage
13 Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi
14 Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
15 Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
16 3.4.1 Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
17 3.5.1 Hasil konseling gizi kepada pasien
18 Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
19 Form penyimpanan makanan
20 Catatan Pemisahan makanan yang cepat membusuk
21 Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
22 Form distribusi makan
23 Jadwal pemberian makan pada pasien
24 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
25 3.6.1 Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
26 Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam rekam medis pemulangan /
rujukan
27 3.7.1 Surat Persetujuan rujukan
28 Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan
29 Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
30 Ceklist persiapan pasien rujukan.
31 Resume pasien,
32 Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
33 Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
34 3.7.2 Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk
balik
35 Surat rujuk balik dari RS
36 Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan
37 Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
38 Rekam Medis :
39 1 Kelengkapan rekam medis
40 2 Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis
41 3 Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
42 4 berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
43 3.9.1 Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
44 Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
45 Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
46 Bukti pemesanan reagensia,
47 Check list monev ketersediaan reagensia.
48 Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
49 Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
50 Bukti pelaksanaan PMI dan PME.
51 Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
52 Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
53 Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
54 3.10.1 Formularium Obat Puskesmas
55 Bukti Penyusunan Formularium Obat
56 LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinkes
57 Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
58 Bukti penanganan obat kadaluarsa
59 Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
60 Bukti rekonsiliasi obat
61 Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
62 Bukti kajian/telaah resep
63 Bukti pelaksaaan PIO
64 Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
65 Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
66 Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
67 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.

NO KRITERIA KEBUTUHAN PPN

1 4.1.1 Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya
2 Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
3 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
4 Jadwal pemantauan dan evaluasi
5 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
6 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
7 Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
8 Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
9 Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
10 4.2.1 Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui aplikasi jumlah kematian
sigizi terpadu ibu dan jumlah kematian bayi
(e-PPBGM)
yang disertai analisisnya.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
11 Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
12 Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2.   Persalinan,
3.   Pelayanan sesudah melahirkan,
4.   Pelayanan bayi baru lahir,
5.   Pengisian partograf, dan
Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
13 Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
14 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
15 Jadwal pemantauan dan evaluasi
16 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
17 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
18 Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
19 Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
20 Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
21 4.3.1 Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya
22 Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
23 Bukti pemantauan suhu vaksin
24 Bukti pengecekkan kondisi vaksin
25 Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
26 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
27 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
28 Jadwal pemantauan dan evaluasi
29 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
30 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
31 Bukti pencatatan rogram imunisasi di Puskesmas
32 Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
33 Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
34 4.4.1 Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
35 Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
36 Telaah rekam medis pasien TB
37 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
38 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
39 SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
40 Jadwal pemantauan dan evaluasi
41 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
42 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
43 Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
44 Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
45 Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
46 4.5.1 Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya
47 Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
48 Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
49 Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
50 Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien
51 Jadwal pemantauan dan evaluasi
52 Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
53 Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
54 Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
55 Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
56 Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada DinKes. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei

NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU

1 5.1.1 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2 Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
3 Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi
4 Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
5 Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
ditetapkan Puskesmas
6 5.1.2 Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan
7 Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
8 5.1.3 Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
9 Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
10 Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
11
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
12 Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan
13 5.1.4 Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
14 Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
15 Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
16 Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
17 Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu
18 Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
19 Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
20 Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja
Puskesmas
21 5.2.1 Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4) --- ( Menurut sy adalah dokumen
di 5.2.2 a sd d )
22 Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko
23
Bukti profil resiko --- ( menurut saya : dari sekian resiko yg ada di regester resiko dan pernah / sring terjadi
kemudian di grading utk ditetapkan minimal 5 dan dibautakn dokumen regester resiko sendiri --- silahkan
di kembangkan )
24 5.2.2 Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
25 Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko
26 Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
27 Bukti FMEA
28 5.3.1 Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
29 Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis
30 5.3.2 Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
31 Telaah rekam medis pada hsl penilian pasien kondisi dan hasil kritis ( TBK )
32 Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
33 Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR
34 5.3.3 Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
35 Daftar obat psikotropika/narko
Bukti monitoring tikaobatan
enggunaan obat- dan obat- obatan lain yangtika
psikotropika/narko perlu diwaspadai
dan (high
obat- obatan lainalert)
yang perlu
36 diwaspadai (high alert)
Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
37 5.3.4 operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis
38 5.3.5 Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
39 5.3.6 Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
40 Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
41 5.4.1 Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
42 Bukti analisis, investigasi insiden
43 Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang
44 Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD
atau sentinel
45 5.4.2 Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
46 Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku
yang melanggar kode etik dan peraturan internal
47 Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
48 Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan
internal
49 5.5.1 Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
50 Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
51 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan.
52 Bukti penilaian kinerja PPI
53 Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
54 5.5.2 Data supervisi/hasil audit Program PPI
55 Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi
56 Dokumen ICRA Program PPI
57 Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
58 Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
59 5.5.3 Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
60 Bukti MOU dengan pihak ketiga
61 5.5.4 Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
62 dokumen audit kebersihan tangan
63 dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
64 5.5.5 Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
65 Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
66 5.5.6 Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
67 Hasil analisa, RTL, TL dan monev dari kasus outbrfeak yang etrjadi di huru " a "
ugas Puskesmas
dan triwulanan
a rujukan,
g ditetapkan
NO KRITERIA KEBUTUHAN KMP
1 1.4.2 Surveior meminta petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode merah dan kode
oleh Puskesmas
2 1.4.5 Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran

NO KRITERIA KEBUTUHAN UKPP

1 3.1.1 Pelayanan yang memperhatik an hak dan kewajiban pasien,
2 Proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan

NO KRITERIA KEBUTUHAN MUTU

1 5.3.4 Petugas Puskesmas diminta mensimulasika n proses penandaan sisi operasi/tindaka n me
2 5.3.6 Petugas Puskesmas diminta mensimulasika n tata cara penapisan pasien dengan risiko jat
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
P
at (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan

PP

kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa)

TU
sisi operasi/tindaka n medis
n pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan