i Dacenio da igual da Oportunktades para meres y hombres" “Ao dai uidad la paz y l desaroo" ANEXO N° 02: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS © POBLACIONES AFROPERUANAS* Yo TEODOCIO QUISPE CENTENO, identificado(a) con DNI N* 44017273, en mi condicién de ( solo elegir una opcién ): APU, President ‘amazénica... Cacique do la comunidad -—_nativa (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZONICA- CNA) Representante de la Organizacién 0 Federaciéne. = — (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION O FEDERACION - CNA) Presidente, Cacique de. la_— comunidad campesina....... OCOBAUGA.. 5 (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA) Representante de la. Organizacién ‘Afroperuana. (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION AFROPERUANA ) Declaro para efectos de la postulacién a la Beca de Continuldad de Estudios de Educacién ‘Superior — Convocatoria 2023, que el Sr(a) ROCIO LISBETH CHINCHAY AYVAR Identiicado(a) con DNI N° 73498776 pertenece a: + La comunidad nativa amazénica del Pueblo a z ubicado en el Centro Poblado — sony Distrito Provincia y Departamento. peeerane + La comunidad, campesina Centro poblado de socco ubicado en el Centro Poblado OLDBAKBA..... ., Distrito OCOBAMBA, Provincia CHINCHEROS, y Departamento APURIMAC + La poblacion affoperuana concentrada en segin el Mapa Geoétnico de presencia concentrada de la pot ‘nacional. (RM 162-2016-MC) pervar ‘Asimismo, declaro que toda la informacién registrada en el presente documento es veraz, caso ‘contrario me someto a las sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del " Esta constancia deberd ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego escanearta y cargarla al Médulo de Postulacién para la Preseleccién al momento de su postulacién. De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerara no satisfecha la exigencia respectiva para la postulacién o la obtencién de la beca. Escaneado con CamScannerPrograma Macionat eee Procedimiento Administrative General, aprobado por Decreto Supreme N* 004-2018-JUS; ast ‘como a las sanciones que elecute el Ministerio de Cultura, “Decerio dela gualad e Opertnidades para mofres yhebres” “Ato doawtad a pary ol dosarao™ aE SIDINT Firma manuscrita, sello y bs remesenanie : Nombre Apaiox TEOBOGIO QUISPE CENT ni aaot7ara a sre CONTE TellfOM ne AAO. BAG. BAM. fara Hyella dactilar Correo electrénico, Enla ciudad de.0¢o68480..., alos. dd...dias del mes de. ila... det 2023 Escaneado con CamScanner