ELABORA CONSULTOR - MLV 7/17/2020

REGISTRO DE ENTREGA DE EPP Y EQUIPOS DE EMERGENCIA

REVISA COMITÉ DE SST 7/17/2020

Código: SST-R-030 Versión 1 Página 1 de 1 APRUEBA COMITÉ DE SST 7/17/2020

REGISTRO Nº: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
SERVICIOS GENERALES PASVELA 20507985000

MARCAR ( X )
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EQUIPO DE EMERGENCIA

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN FIRMA DE CONFORMIDAD EN
NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCIÓN RENOVACIÓN

COLOQUE EN LOS RECUADROS A LA IZQUIERDA DE CADA EPP LA CANTIDAD RECIBIDA, EN EL CASO DE LOS GUANTES Y ZAPATOS COLOCAR LA CANTIDAD EN PARES.

CASCOS CHALECOS REFLECTIVOS ZAPATOS DE SEGURIDAD

LENTES TRAJE DESECHABLE CHALECOS REFLECTIVOS

MASCARILLA QUIRURGICA OTROS TIPOS DE MASCARILLA

OTROS: ESPECIFICAR

RESPONSABLES DE ENTREGA (debe firmar la persona que realizo la entrega de los EPP)
Firma:
Nombre:

Cargo:

Fecha: