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Las Direcciones ProtocolFuture unificadas

CLAIR CASSIELLO-Robbins, Heather MURRAY AMÉRICA, y Shannon Sauer-ZAVALA ■

INTRODUCCIÓN

capítulos anteriores de este libro se han dedicado a la descripción de las aplicaciones del protocolo unificado para el
Tratamiento de los Trastornos emocionales transdiagnóstica (UP; Barlow, Farchione et al., 2018 ; Barlow, Sauer-Zavala et
al., 2018 ), Una, la terapia cognitivo-conductual centrada en la emoción (TCC), a la gama de trastornos emocionales. Estos
trastornos se caracterizan por la experiencia de la emoción negativa frecuentes e intensos, fuertes reacciones de aversión a
estas emociones (neuroticismo), y los esfuerzos para escapar o evitar estas experiencias emocionales ( Barlow, 1991 ; Watson
y Naragon-Gainey, 2014 ). Esta conceptualización de los trastornos emocionales, en particular su enfoque en la neurosis
como un factor temperamental de orden superior que contribuye al desarrollo y mantenimiento de estos trastornos, es
distinta de los esfuerzos anteriores para categorizar los trastornos psicológicos (ver Capítulo 1 ).

Este enfoque para la comprensión de estos trastornos es un desarrollo innovador, fruto de años de investigación
nosológica establecer comunes entre ellos y la identificación de los procesos afectivos fundamentales que contribuyen
a la presentación de los trastornos emocionales ( Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione, y Barlow, 2010 ). De hecho,
esta conceptualización de los trastornos emocionales era un paso importante en el desarrollo de la UP y su
aplicabilidad a la gama de trastornos emocionales.

Trastornos emocionales descritos anteriormente en este libro incluyen ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y
trastornos relacionados, trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno
de la personalidad borderline (BPD), y relacionada con el trauma, trastornos de uso, alimenticios, insomnio y el alcohol. Además,
los casos se han presentado muestra que la UP es aplicable a una amplia gama de presentar problemas que utilizan procesos
similares a los trastornos emocionales (es decir, las reacciones de aversión a las emociones negativas, los esfuerzos para
escapar o evitar las experiencias emocionales), a pesar de que no están clasificados como trastornos en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales ( Quinta ed; DSM-5;

American Psychiatric Association, 2013 ). Estos problemas incluyen autolesiones no suicidas y suicidas, así como el dolor
crónico. De hecho, los casos que se presentan en estos capítulos proporcionan apoyo a la conceptualización
transdiagnóstico de los trastornos emocionales, así como ejemplos convincentes de las formas creativas en las que la
UP se pueden emplear para tratar síntomas en toda la gama de trastornos emocionales y sus presentaciones diferentes.

El éxito inicial de la UP a través de estudios de casos, series de casos y ensayos controlados aleatorios de ninguna manera
implica que los esfuerzos para comprender y refinar aún más este protocolo se han completado. Los datos que apoyan la
eficacia de este tratamiento han inspirado nuevos esfuerzos de investigación para comprender mejor los efectos específicos de
los componentes individuales de tratamiento, refinar nuevos métodos de entrega, y promover la difusión efectiva de los médicos
de la comunidad. El propósito de este capítulo es describir las direcciones futuras y proyectos relacionados con la UP, cómo
estos esfuerzos mejorará nuestra comprensión de este protocolo, y cómo esta comprensión conducirá a una atención más
eficaz, eficiente y difundibles.

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INSTRUCCIONES futuro

desmantelamiento

La UP es un tratamiento basado en la evidencia de que por lo general se administra más de 12 a 16 sesiones, y es la hipótesis
de dirigirse a los mecanismos fundamentales que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los trastornos emocionales, lo
que ayuda a un paciente a mejorar su / su funcionamiento. Mientras que se fija el marco básico de la UP, la forma en que se
entrega el contenido de tratamiento puede ser revisado, y los esfuerzos de investigación están en marcha para identificar
alteraciones para asegurarse de que la UP se entrega en las formas más efectivas y difundibles posibles. Una modificación
particular a la entrega de la UP es de interés para la investigación futura: cambiar el orden en que se entregan los módulos de
tratamiento.

Actualmente, el UP está diseñado como un tratamiento que consta de ocho módulos: motivación, psicoeducación, la
atención, la flexibilidad cognitiva, el comportamiento emoción impulsada (EDB) y la evitación emocional, la exposición
interoceptive (IE), la exposición in vivo, y la prevención de recaídas (ver Capítulo 1 para una descripción detallada de los
módulos). Los siguientes módulos son considerados módulos de “núcleo”; es decir, cada uno de ellos enseña habilidades de
regulación emocional que abordan un proceso afectivo básico que contribuye a la experiencia del afecto negativo en estos
trastornos: conciencia emoción, la flexibilidad cognitiva, la lucha contra las conductas emocionales, IE, y la exposición in vivo ( Ellard
et al., 2010 ). Una pregunta pertinente a las direcciones futuras de la UP es determinar el grado en que la UP es un tratamiento
modular y, si lo es, la mejor manera de maximizar los beneficios de esta estructura de tratamiento. tratamientos modulares
son diferentes de tratamientos importante manualizados tradicionales, y por lo tanto la designación de la UP como modular
requiere una nueva justificación de la investigación.

La diferencia clave entre los tratamientos manualizados y modulares tradicionales es el grado en que las habilidades en el
protocolo interdependiente o autónomo. En un tratamiento de manual tradicional, habilidades son interdependientes, y por lo tanto
el orden en que se entregan las habilidades de tratamiento es la clave. Sin embargo, en los tratamientos modulares, las
habilidades no son interdependientes y el orden en el que fueron entregados es flexible. El estudio realizado por Chorpita,
Daleiden, y Weisz (2005) sugiere que un tratamiento puede ser considerado modular si cumple con los siguientes requisitos:

En primer lugar, debe tener decomposability parcial (es decir, que se puede dividir en unidades funcionales). En segundo lugar, los
módulos tienen que tener el funcionamiento apropiado (es decir, cada módulo produce los resultados esperados). En tercer lugar, los
módulos deben tener una interfaz estandarizada (es decir, los módulos de conectar de una manera estructurada). En cuarto lugar, cada
módulo debe ser encapsulado, o autónomo - es decir, el módulo debe contener información única que puede ser entregado independiente
de cualquier otro módulo (conocido como ocultación de información). Es importante destacar que la modularidad no es un todo-o-nada
esfuerzo; hay grados de modularidad ( Chorpita et al., 2005 ).

La UP cumple claramente los criterios primero y tercero. En relación con el primer criterio, cada módulo puede ser
considerada como una unidad funcional. Con respecto a los criterios de terceros, los módulos UP están claramente integrados
uno con el otro; el marco ARRIBA los conecta. Sin embargo, el segundo y el cuarto criterio aún no se han evaluado. No se
sabe si cada módulo produce los resultados deseados (es decir, cambio en las habilidades relevantes), y si cada módulo está
contenida en sí mismo.

Un tratamiento modular ofrece varias ventajas. Desde el punto de vista de investigación, los módulos proporcionan una
manera de evaluar y comprender los mecanismos específicos de tratamiento que impulsan la mejora de los síntomas ( Nakamura,
maja, y Chorpita de 2009 ). Lo que demuestra un mayor grado de modularidad en la UP permitiría a los investigadores examinar los
efectos únicos y específicos de los componentes individuales de tratamiento de los síntomas del paciente. Esta comprensión
basada en el mecanismo permite un perfeccionamiento futuro tratamiento destinado a aumentar la eficacia del tratamiento y
disseminablility.

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 Desde un punto de vista clínico, tratamientos modulares son más flexibles y permiten una mayor personalización
del tratamiento que los tratamientos tradicionales manualizados. Es decir, los módulos se pueden reordenar según
sea necesario con el fin de tratar las deficiencias pronunciadas anteriormente en tratamiento. Alternativamente, un
módulo podría ser omitido si el tema no representa una habilidad que se beneficiaría al paciente. Además, la
cantidad de tiempo invertido en cada módulo podría alargarse o acortarse según sea necesario para asegurar que
el paciente aprende adecuadamente la información relacionada con el módulo. De hecho, es probable que los
tratamientos modulares más de cerca la práctica clínica aproximada, ya que la investigación sugiere que los
médicos de la comunidad es poco probable que siga una forma secuencial manual, Parque, Chorpita, Regan, Weisz,
y la Red de Investigación sobre la Juventud de Salud Mental, 2014 ; 2.005 personas, ).

Los módulos también pueden aumentar la eficacia del tratamiento. En lugar de progresar a través de un manual a un ritmo normal,
un tratamiento modular puede cambiar el ritmo para satisfacer las necesidades del paciente. La combinación de la orientación áreas de
mayor necesidad al principio del tratamiento y el cambio de ritmo que se considere apropiado hace posible que la duración del
tratamiento puede acortarse, lo que permite terapeutas a un tratamiento más pacientes en menos tiempo.

Por último, la flexibilidad de los tratamientos modulares podría ayudar no sólo en componentes de tratamiento de
secuenciación, sino también en la determinación de cuando un paciente ha recibido una “dosis” adecuada de un componente de
tratamiento ( Murray et al., 2014 ). Una evaluación al comienzo del tratamiento podría proporcionar información sobre las fortalezas y
debilidades de cada paciente y sugerir un orden en el que al proporcionar módulos de tratamiento para que puedan ser
máximamente beneficioso. Durante todo el tratamiento, proporcionando criterios claros en cuanto a lo que constituye una dosis
adecuada de cada componente, potencialmente a través de la utilización de medidas estandarizadas, terapeutas podrán decir
cuando un paciente ha adquirido el conocimiento de que un módulo de tratamiento tiene que ofrecer y si el paciente es el uso de
ese conocimiento de manera adecuada en una forma que mejora su / su funcionamiento. Por lo tanto, los terapeutas y los pacientes
ya no se preguntan si una habilidad se entiende de manera adecuada y si es el momento de pasar a la siguiente habilidad.

Una conocida esfuerzo modular de tratamiento es el Proyecto MATCH, un protocolo basado en los tratamientos existentes
basadas en la evidencia para la ansiedad, la depresión y las conductas disruptivas en niños de 8-13 años de edad. En este
protocolo, la selección de los módulos se basa en algoritmos que representan aplicaciones clínicas convencionales de principios
cognitivo-conductuales para estos problemas. Estos algoritmos permiten a los problemas a ser dirigidos por orden de
importancia, además de abordar los comportamientos de tratamiento interferentes que puedan surgir a lo largo del curso del
tratamiento ( Chorpita et al., 2005 ). En una serie de de caso único diseños experimentales (SCEDs), Chorpita, Taylor, Francis,
Moffitt, y Austin (2004) encontró que el tratamiento modular mediante el Proyecto MATCH determinó una reducción de los
síntomas de ansiedad y mejoras en la vida de funcionamiento de seis de los siete pacientes que participaron. Además, en un
ensayo controlado aleatorio que compara la terapia tradicional formato de manual, terapia modular, y la atención habitual, Chorpita
et al. (2013) encontró que el tratamiento modular en el Proyecto MATCH proporcionó una ventaja sobre la atención habitual a los
dos años de seguimiento, mientras que el cuidado de manual tradicional no lo hizo. En este ensayo, el tratamiento modular
también dio lugar a trayectorias más empinadas de la mejora de otras condiciones, lo que sugiere que este tratamiento es más
eficaz que las condiciones de comparación ( Weisz et al., 2012 ). Otro tratamiento que utiliza un enfoque modular es el enfoque de
tratamiento Elementos comunes (CETA; Murray et al., 2014 ). Curiosamente, CETA incluye directrices para componentes de
tratamiento de secuenciación y lo que constituye una dosis adecuada de un componente dado. Tanto un estudio piloto y un
ensayo de control de lista de espera aleatorio sugieren que los resultados de CETA en mejorías clínicamente significativas ( Murray
et al., 2014 ; Bolton et al., 2014 ). Tomados en conjunto, los resultados de ambos CETA y coincidir sugieren que hay beneficios
sustanciales asociados con la utilización de tratamientos modulares.

Hasta el momento, los módulos de UP se han aplicado en un orden fijo, con una cierta flexibilidad en cuanto a

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cuánto tiempo se gasta en cada módulo, y todo su apoyo a la investigación existente es el tratamiento para la entrega de
esta manera. Dados los beneficios antes mencionados de, y la investigación existente que apoya la eficacia de los
tratamientos, modulares en otras poblaciones, es relevante y beneficioso para establecer el grado en que la UP es un
tratamiento modular. Al establecer las propiedades de modularidad dentro de este tratamiento, vamos a fomentar la
flexibilidad en las formas en las que se realiza este protocolo, con la intención de aumentar su eficiencia y disseminability,
y ser capaces de ofrecer directrices basadas en la evidencia para los médicos que deseen cambiar el orden en que se
introducen habilidades.

los esfuerzos de investigación iniciales que rodean la modularidad están dirigidas a la comprensión de la sensibilidad y la
especificidad de cada módulo. Es decir, ¿un cambio de producto módulo en un dominio dado, cuando y sólo cuando se introduce
(sensibilidad)? Y no un efecto determinado módulo más cambio en el dominio de habilidades apuntado que en los dominios de habilidades
irrelevantes (especificidad)? Los efectos únicos y específicos de cada módulo serán importantes para entender ya que consideramos
módulos de reordenamiento en base a las prioridades de tratamiento.

Usando SCEDs línea base múltiple, hemos comenzado a examinar la sensibilidad y especificidad de cuatro de los cinco
módulos básicos (psicoeducación, la atención, la flexibilidad cognitiva y la lucha contra los comportamientos emocionales), además
de identificar las medidas que son los más sensibles a los cambios en los dominios relevantes a estos módulos. Estos cuatro
módulos fueron elegidos porque cada uno enseña una habilidad específica, mientras que las exposiciones se centran en la
aplicación de todas estas habilidades a situaciones temidas. En una SCED múltiple línea de base, al inicio del tratamiento se
escalona entre los individuos con el fin de proporcionar pruebas de que el cambio se produce cuando, y sólo cuando se introduce el
tratamiento ( Barlow, Nock, y Hersen de 2009 ).

En la evaluación inicial de estos cuatro módulos, los pacientes fueron asignados al azar para recibir un módulo de inmediato
o esperar dos semanas antes de recibirla. Este diseño permite una evaluación de la sensibilidad de cada módulo. Además, los
pacientes fueron asignados para recibir sólo un módulo, pero completaron las medidas pertinentes a los cuatro módulos con el
fin de establecer la especificidad. Los resultados de este trabajo proporcionado soporte preliminar para la idea de que cada
módulo UP conduce al cambio en su dominio asociado (es decir, el módulo cognitiva se asocia con la mejora de la flexibilidad
cognitiva). Además, los análisis exploratorios sugirieron que tanto la atención y la flexibilidad cognitiva producen cambios
específicos (es decir, los cambios sólo en el dominio de destino), mientras que los comportamientos emocionales psicoeducación
y la lucha contra llevaron a base más amplia cambios a través de dominios de habilidad ( Sauer-Zavala et al., 2017 ). Estos
resultados sugieren que cada módulo produce los resultados deseados (es decir, cambios en el dominio relevante) y es
autónomo (es decir, que fue capaz de ser entregado en el aislamiento), que satisfacen los criterios segundo y cuarto para la
modularidad propuestas por Chorpita et al. (2005) .

Con el apoyo preliminar que sugiere que la UP es de hecho un tratamiento modular, próximos proyectos examinarán si los
módulos se pueden reordenar en base a los problemas que presentan de un paciente y todavía dan como resultado un tratamiento
eficaz. En la siguiente iteración de nuestro trabajo en la modularidad, vamos a asignar a los participantes para recibir los módulos
que se dirigen a sus déficits o sus fortalezas con el fin de comenzar a entender si la eficiencia del tratamiento se puede maximizar
mediante la reducción de los déficits (es decir, el tratamiento comienza con habilidades que abordan el dominio donde el paciente
tiene más problemas, tales como la evitación (EDBs) o pensamientos automáticos negativos [flexibilidad cognitiva]) o por fuerzas
de mejora.

El objetivo a largo plazo de la obra modularidad es el diseño de tratamientos basados ​en la evidencia eficientes y flexibles que la
práctica clínica de cerca aproximados y están por lo tanto fácilmente difundibles. Esperamos que un día, los resultados de una
evaluación tendrán en cuenta las áreas de fortalezas y debilidades de cada paciente, lo que permite a un médico para ordenar módulos
en consecuencia.

Diseminación

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Al considerar estrategias para la difusión de la UP, evaluar el papel de un tratamiento transdiagnóstico dentro de los modelos y
enfoques existentes, tales como el cuidado paso a paso, y la medicina personalizada puede maximizar los esfuerzos para mejorar el
acceso a servicios de salud mental de calidad. estrategias de tratamiento sanitarias por etapas se han convertido en un enfoque
necesario para tratar una variedad de trastornos, dada la discrepancia en el número limitado de proveedores de salud mental y la
gran demanda de este tipo de tratamientos ( Clark, 2011 ; Layard y Clark, 2014 ; Haaga, 2000 ), El retraso en el inicio del tratamiento ( Wang,
Berglund, et al., 2005 ), Y la pequeña proporción de los proveedores de la administración de tratamientos basados ​en la evidencia ( Weisz,
Sandler, Durlak, y Anton, 2005 ; Comer, 2015 ). Los estudios estiman que menos de la mitad de las personas que necesitan servicios
de salud mental reciben tratamiento, con incluso menos (un tercio de las personas que reciben tratamiento) que reciben los
servicios de un profesional de salud mental ( Wang, Berglund, et al., 2005 ).

En un enfoque de atención escalonada, los costes de tratamiento se reducen al mínimo mientras que la eficiencia de la atención se
maximiza, como primera línea de tratamiento del paciente es una intervención con intensidad mínima ( Katon, Von Korff, Lin, Simon, y
Walker, 2014 ). Los pacientes se siguen de cerca, lo que permite la identificación de aquellos pacientes que requieren una dosis más
intensivo de tratamiento. Una vez identificados, pueden intervenir rápidamente a un tratamiento más intenso, a menudo proporcionada por
personal especializado. tratamientos auto-administrados (por ejemplo, libros de autoayuda y tratamientos computarizados;

Haaga, 2000 ; Newman, 2000 ) Son estrategias de tratamiento de primera línea de coste eficiente, de baja dosis,. Además, los proveedores de
salud no mentales de la comunidad de formación aumenta el alcance de aquellas personas en necesidad de servicios, mientras que la
disminución de la carga de los costos asociados con la atención especializada.

las estrategias sanitarias por etapas se han implementado en el sistema de salud del Reino Unido (UK). Por ejemplo, el
programa de Mejora de Acceso terapias psicológicas (HEPI) que en Gran Bretaña incluye computarizado TCC como tratamiento de
primera línea para la depresión y los trastornos de ansiedad. La iniciativa HEPI ha aumentado el acceso a la atención, con los
resultados clínicos prometedores. Una evaluación inicial de dos de los sitios del Reino Unido en los primeros 13 meses del
programa encontró que el 55% de los pacientes que asisten al menos dos sesiones se reunió el estado “recuperado”. los logros del
tratamiento se mantuvieron en el 10-meses de seguimiento ( Clark et al., 2009 ). Richards y Suckling (2009) informaron los resultados
de otro sitio del Reino Unido, que proporciona apoyo adicional para la eficacia del programa HEPI. Estos investigadores encontraron
muy grandes tamaños del efecto para los pacientes que completaron el programa, con tasas de recuperación / remisión alrededor
de 75%. Estos resultados son consistentes con los estudios de efectividad rutina de referencia ( Stiles, Barkham, Mellor-Clark, y
Connell, 2008 ). Dados los beneficios antes mencionados de este enfoque, encajando la UP en un modelo de atención escalonada
representa una forma viable para difundir este protocolo.

Además de los conceptos de atención escalonada, la personalización de la medicina tiene el potencial de facilitar la
eficiencia en la entrega de tratamiento, mejorar los resultados del tratamiento, y reducir los costos asociados con el tratamiento.
La medicina personalizada ha sido un foco de muchos tratamientos relacionadas con la medicina, basándose en los
marcadores biológicos y técnicas para identificar las variables de diagnóstico precisos y fiables asociados con la respuesta al
tratamiento de neuroimagen, y es posible que estos principios podrían extenderse a los tratamientos psicológicos. Por otra
parte, la personalización de la salud mental basada en pruebas diagnósticas o características individuales es un área
prometedora de investigación.

DeRubeis y colegas (2014) probado un enfoque para predecir la respuesta diferencial al tratamiento con variables de los
pacientes identificados, usando el Advantage personalizada Index (PAI) en un gran ensayo controlado aleatorio para el TDM. Los
pacientes asignados al azar a la condición consideradas “óptima”, basado en el cálculo de PAI demostrado resultados superiores
en comparación con los asignados al tratamiento “no óptima”. Mediante la identificación de factores individuales, tales como
información demográfica, historial de tratamiento y comorbilidad, predecir la respuesta terapéutica óptima, no solamente mejora
los resultados del tratamiento, sino también reducir las cargas de costos y tiempo asociados con la falta de respuesta del
tratamiento.

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 En el resto de esta sección, dos de los recientes esfuerzos de difusión y aplicación, en particular en el modelo de
atención escalonada y el enfoque de la medicina personalizada, se discutirán. En primer lugar, los objetivos del Instituto
Protocolo Unificado (UPI), incluida la formación de especialistas de salud no mentales en la entrega de la UP, serán
revisados. En segundo lugar, se discutirá la identificación de estrategias innovadoras que utilizan la tecnología para
ampliar el alcance del tratamiento UP.

La UPI es una organización sin ánimo de lucro iniciada en respuesta a numerosas investigaciones con respecto a la
formación con la UP, y como un medio para difundir de forma proactiva el tratamiento. La UPI emplea un enfoque gradual a la
difusión. El paso inicial en este proceso es un taller introductorio que proporciona información sobre la razón de
transdiagnóstico CBT, así como una descripción detallada del módulo de habilidad cada UP. grabaciones de audio y vídeo de
los casos con complejos, presentaciones de comorbilidad se incluyen para demostrar cómo las habilidades se aplican. El taller
de introducción proporciona una descripción básica de la intervención y está destinado a complementar el libro de trabajo de
cliente publicada UP y guía hacia arriba terapeuta.

Más entrenamiento intensivo en la UP se ofrece en forma de dos programas de certificación. Aunque se requiere ninguna
certificación para entregar la UP de manera competente, estos procesos son útiles en la enseñanza de los terapeutas para
entregar el tratamiento con fidelidad. Certificación terapeuta
implica la supervisión de un curso de tratamiento con la UP. Con el fin de dar cabida interés nacional e internacional (la UP
ha sido traducido a siete idiomas), la supervisión se lleva a cabo a través del teléfono o por videoconferencia (por ejemplo,
Skype). La conclusión con éxito del programa indica que un terapeuta se ha considerado competente para entregar la altura
de su / sus pacientes. El siguiente paso es Certificación / Investigación entrenador, lo que indica que completaron con éxito
son competentes para entrenar a otros en su institución en la UP (por ejemplo, proporcionar supervisión) o para proporcionar
tratamiento bajo investigación adherente; Este enfoque es coherente con el modelo de formación de entrenador para difusión
( McHugh y Barlow, 2010 ).

Por último, la UPI ofrece consulta sobre la aplicación del programa de configuración que están interesados ​en el uso de la UP de
una manera en todo el sitio. Este servicio implica generalmente varias reuniones de planificación y luego una combinación de
talleres (para la mayoría de los empleados) y certificación de entrenador (para los miembros del equipo de liderazgo de la
organización). En algunos casos, las adaptaciones del manual se han desarrollado para los ajustes que se desvían de la atención
ambulatoria semanal estándar para la que fue creada originalmente la UP. Por ejemplo, el UPI ha proporcionado servicios de
ejecución del programa para un programa de trastorno de la alimentación de pacientes hospitalizados multisitio, y el protocolo fue
adaptado para ser entregado en grupos dedicados a cada módulo (por ejemplo, grupos de psicoeducación, grupos de flexibilidad
cognitivos).

Un ejemplo interesante de reciente implementación del programa con la UP ha sido en el contexto de la Asociación de
Enfermeras de visita de Boston (VNA-B). Dada la infraestructura establecida de la atención médica en el hogar dentro del
sistema VNA-B, esta colaboración tiene la oportunidad de llenar un vacío crítico en la prestación de servicios, ya que la
mayoría de los pacientes que reciben servicios de salud en el hogar son los adultos mayores ( Caffrey, Sengupta, Moss, de
Harris Kojetin, y Valverde, 2011 ). A pesar de la ansiedad y la depresión son más comunes en adultos mayores que en la
población general, con las estimaciones de prevalencia que van desde 10% a 15% ( Kessler et al., 2012 ), Estos individuos
son menos propensos a recibir el tratamiento adecuado ( Bartels et al., 2004 ; Olfson y Pincus, 1996 ). Estos problemas
pueden agravarse en una población salir de su casa, donde la investigación sugiere que la depresión está infradiagnosticada
y que sólo uno de cada cinco individuos con este trastorno recibe tratamiento, a menudo a una dosis insuficiente ( Bruce et
al., 2002 ). Si no se trata, problemas de salud mental se ha demostrado que empeorar los resultados médicos en pacientes
con enfermedades médicas comórbidas al aumentar el riesgo de caídas, las complicaciones y la rehospitalización ( Cabina
de 2010 ; Suter, Suter, y Johnston, 2008 ; Byers et al., 2008 ; Sheeran, Brown, Nassisi, y Bruce, 2004 ; Sheeran, Byers, y
Bruce, 2010 ), Así como el aumento de la dependencia de servicios médicos ( Friedman, Delavan, Sheeran, y Bruce, 2009 ).

258
 Teniendo en cuenta las implicaciones de los problemas de salud mental no tratados dentro de su población de pacientes, no es de
extrañar que el VNA-B expresado su interés en colaborar con los proveedores de salud mental. La UP fue una elección obvia para su
organización debido a la capacidad de esta intervención para extenderse más allá de los diagnósticos individuales (por ejemplo,
depresión) para abordar simultáneamente una gama más amplia de presentar problemas de salud mental. Además, dado el papel de la
neurosis en el desarrollo y mantenimiento de las condiciones médicas ( Lahey, 2009 ), La UP también puede ejercer un efecto directo
sobre los problemas médicos concomitantes de VNA-B.

La ejecución del programa con el VNA-B implicaba formación profesionales de la salud no mentales (en este
caso, enfermeras con formación médica) para entregar la UP. El reembolso del seguro para los proveedores de
VNA-B permitió sólo ocho sesiones de TCC, lo que representa un desafío adicional para el despliegue en esta
configuración. Además, la mayoría de los pacientes VNA-B se pueden salir de casa con una movilidad limitada y
podría tener deterioro cognitivo leve. Para adaptarse a estos desafíos, la UPI desarrolló una versión de ocho
sesiones de la UP; se tuvo cuidado para que el nivel de lectura a un nivel de sexto grado, y las habilidades fueron
modificados para ser practicado exclusivamente en el contexto de la casa del paciente (en particular para el
módulo de la exposición). Un taller de capacitación de tres días se llevó a cabo para las enfermeras dentro de la
organización VNA-B, que sería que sirve como terapeutas UP.

Para facilitar el mantenimiento del programa de la UP dentro del VNA-B, que también era importante la formación de un
subconjunto de su personal para cumplir una función de supervisión. El VNA-B contrató a un trabajador social clínico (LCSW) para
supervisar su programa de salud mental, y este individuo ha completado el programa de Certificación de Entrenador de la UPI.
Recibió supervisión semanal en un paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad social; retroalimentación explícita en cada
sesión fue posible, ya que todas las sesiones fueron grabadas en audio para que el experto entrenador UPI podría clasificaría para la
adherencia y la competencia. El LCSW no tenía un fondo en la TCC; se acercó al paciente de un / perspectiva de resolución de
problemas de gestión de casos. Como tal, primeras sesiones requieren más comentarios relacionados con la filosofía UP de enseñar
a los pacientes a tolerar mejor sus emociones fuertes en lugar de hacer cambios en la vida estructurales para reducir los factores de
estrés. A pesar de este desafío inicial, el LCSW fue capaz de pasar cada sesión utilizando los criterios establecidos y se reunió con
80% de los criterios en la lista de verificación de la adherencia, demostrando así el dominio satisfactoria del protocolo.

El marco UPI ofrece amplias oportunidades para la investigación futura. Nuestro grupo recoge medidas de resultado de la
satisfacción y la adquisición de conocimientos siguientes nuestros talleres como práctica estándar. Retroalimentación sugiere que
nuestros talleres son generalmente bien recibidos y son eficaces en el establecimiento de un nuevo aprendizaje de los conceptos de
tratamiento UP. Dentro de nuestro modelo de implementación del programa, otra
cuestiones importantes relacionadas con la difusión y
aplicación han surgido. Por ejemplo, lo que es necesario es el mínimo de nivel de formación de los médicos para ofrecer al
éxito de la UP? Además, hay moderadores de formación [por ejemplo, el grado (Ph.D. frente RSU frente RN), la
familiaridad con la TCC] que influyen en la intensidad de apoyo didáctico y de supervisión necesarios? Por otra parte,
¿existen características personales de los terapeutas potenciales (por ejemplo, la mentalidad psicológica, miedo a la
exposición de trabajo) que también predice la capacidad de un médico para ofrecer este tratamiento?

Dentro del proyecto VNA-B, por ejemplo, estamos probando algunas de estas preguntas mediante la evaluación de los
porcentajes de enfermeras visitantes que llegan a nuestros niveles establecidos de protocolo de adhesión a niveles cada vez
más apoyo de la supervisión (por ejemplo, la supervisión de grupo semanal con un LCSW VNA-B , supervisión semanal individuo
con un LCSW y supervisión semanal con un entrenador experto a nivel de doctorado). Estos esfuerzos nos permitirá establecer
las mejores prácticas para garantizar la difusión eficiente de la UP.

Además de los esfuerzos de difusión e implementación, incluyendo los esfuerzos dentro de la VNA-B, nuestro grupo se ha
centrado en la identificación de estrategias innovadoras para ampliar el alcance de la

259
ARRIBA y mejorar los resultados. La incorporación de la tecnología en la prestación de tratamiento tiene el potencial de reducir muchas
barreras conocidas de la búsqueda, proporcionando y recibiendo tratamiento apoyado empíricamente. Como se señaló anteriormente,
existe una clara necesidad de mejorar la difusión de los tratamientos eficaces para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, con
menos de la mitad de los individuos diagnosticados con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo que reciben servicios psicológicos e
incluso menos que reciben tratamientos con apoyo empírico ( Wang, Lane, et al., 2005 ).

Dada la llamada a cerrar la brecha en la ciencia-al servicio, ha habido una mayor atención a la promoción de la aplicación de las
nuevas tecnologías, así como la comprensión de las limitaciones potenciales de integrar la tecnología en la salud mental. Kazdin
(2015) identifica las características clave para guiar el desarrollo del tratamiento, las intervenciones específicamente a base de
tecnología, incluyendo alcance, la escalabilidad, la accesibilidad, la comodidad, la aceptabilidad, la flexibilidad y la utilización de mano
de obra no especializada una. El desarrollo de un programa de la UP basado en la web es una idea actualmente en desarrollo. dicha
plataforma podría ofrecer sesiones de terapia autoguiados estructurados a través de una interfaz de computadora, que responda a los
criterios que propone Kazdin. Por ejemplo, dada la creciente disponibilidad de servicios de Internet ( Oficina de censo de Estados
Unidos, 2011 ; Comer, 2015 ), Muchos más individuos tendrían la posibilidad de acceder a un UP que con los servicios ambulatorios
tradicionales para la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo basado en la web.

Proporcionar tratamiento a través de la Internet es también eficiente en coste, ya que el coste de los médicos de formación y
pagar por el tiempo clínico se elimina por completo. Además, el uso de Internet es conveniente y no se limita a las horas de
trabajo típicas o un lugar determinado. Los consumidores ya han integrado la tecnología en su vida diaria y es probable
encontrar una intervención basada en la web aceptable. Por otra parte, recibir servicios de salud mental a través de Internet
puede reducir el estigma asociado con el tratamiento de salud mental. La UP basado en la web será diseñado para ser flexible,
en el que los individuos pueden moverse a través del programa a su ritmo deseado, puede revisar el material anterior cubierto, y
optar por módulos. Por último, un programa de tratamiento basado en la web puede aumentar la fidelidad del tratamiento
garantizado por la entrega informatizado y disminuir la necesidad de proveedores especializados.

considerable investigación hasta la fecha proporciona soporte para la eficacia de esta forma de la administración del tratamiento
cuando se compara con las condiciones de control ( Andersson & Cuijpers de 2009 ;
Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, y Titov, 2010 ; Cuijpers et al., 2009 ), Y también indica que los programas computarizados
de TCC pueden dar lugar a resultados comparables a los obtenidos en el tratamiento tradicional cara a cara para la ansiedad y
la depresión ( Titov et al., 2010 , 2011). Como se mencionó anteriormente, los programas computarizados de TCC se han
integrado en el enfoque de atención escalonada en el sistema de salud mental en el Reino Unido. La UP basado en la web
sería un tratamiento de primera línea ideal para las personas con subclínica y síntomas clínicos de la ansiedad y los trastornos
del estado de ánimo, dado el enfoque transdiagnóstico y la estructura modular.

Además de utilizar la tecnología como un vehículo para suministrar el tratamiento UP, la incorporación de estrategias innovadoras
para mejorar la absorción de los principios de tratamiento, facilitar la generalización de la aplicación de componentes de tratamiento
de núcleo, mejorar el cumplimiento, aumentar la motivación, y disminuir de recaída de nuevas investigaciones. Una vez que el
desarrollo del programa de la UP basado en la web ha llegado a buen término, las “campanas y silbatos” del programa será la de
determinar el impacto de la tecnología a prueba beta. Además, tenemos la intención de hacer frente a la pregunta “¿Para quién son
estos componentes innovadoras más útil?” Mediante el uso de la tecnología, un programa basado en la web será capaz de
personalizar la entrega de la UP, la maximización de la eficiencia de la respuesta y el tratamiento.

CONCLUSIONES

Dada la evidencia acumulada que apoya la eficacia de la UP a través de una serie de trastornos emocionales, nuestro grupo
de investigación ha aumentado los esfuerzos para mejorar la eficiencia y la

260
disseminability de la UP, así como para poner en práctica el tratamiento en todos los sectores de prestación de servicios. Como se
discutió en este capítulo, se están realizando investigaciones para comprender mejor los efectos específicos de los componentes
individuales del tratamiento. Mediante el uso de múltiples-línea de base SCEDs, la sensibilidad y la especificidad de los módulos
principales se han examinado, proporcionando soporte preliminar para la noción de que la UP es un tratamiento modular. Con este
entendimiento, esperamos aumentar la flexibilidad de la administración del tratamiento, personalizar los componentes de tratamiento a
las necesidades individuales del paciente y mejorar la eficiencia del tratamiento.

Además de aumentar la eficacia del tratamiento, los esfuerzos también están en marcha para promover la difusión de la UP. La
creación de la UPI fue en respuesta a las demandas de formación. Desde la incubación de la UPI, la formación ha sido entregado
usando un enfoque paso a paso, la ampliación de la capacidad de los proveedores de salud mental nacionales e internacionales para
recibir diversos grados de intensidad del entrenamiento. Además, la UPI ofrece consulta sobre la aplicación del programa en todos los
entornos de prestación de servicios.

Recientes esfuerzos de implementación del programa, incluyendo un multisitio, planta de tratamiento de trastorno de la alimentación
hospitalaria y el VNA-B, han demostrado ser prometedores. Además, dentro de la UPI, recogemos las medidas de resultado de los
talleres de formación con el fin de evaluar la satisfacción de los participantes con los talleres, así como la adquisición de conocimientos
de los conceptos UP. Estos esfuerzos nos permiten controlar de forma continua la eficacia de nuestros esfuerzos de difusión y hacer los
cambios necesarios para mejorar la eficacia de nuestro entrenamiento.

Nuestro grupo también ha comenzado a desarrollar estrategias para ampliar el alcance de la UP mediante la construcción de un
programa de tratamiento UP basado en la web. Esperamos que este método de entrega será reducir las barreras a buscar y recibir el
tratamiento apoyado empíricamente, incluyendo la disponibilidad clínico, el acceso a los tratamientos basados ​en la evidencia, y el estigma
asociado con la búsqueda de tratamiento de salud mental.

En conclusión, los esfuerzos de investigación que evalúan la UP a través de los trastornos emocionales están proliferando
y proporcionar apoyo adicional, en una amplia gama de entornos de tratamiento, para la eficacia de la UP. los esfuerzos de
difusión e implementación prometedores están en marcha. Con un mayor apoyo empírico y la emoción de este enfoque
modular transdiagnóstico, esperamos continuar desarrollando colaboraciones con investigadores y clínicos para ampliar aún
más el alcance del protocolo.

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