Заява про приєднання (Акцепт) до Договору приєднання (Оферта) за програмою «Standart», затвердженого Наказом № 31 від 20.01.

2021 року, які разом

складають Договір страхування подорожуючих за кордон (далі – Договір)
Application of acceptance /Contract of insurance of persons travelling abroad № HL.00057873
СТРАХОВИЙ ЗАХИСТ НАДАЄТЬСЯ ЗГІДНО З «РІШЕННЯМ РАДИ ЄС 2004/17/EG ВІДНОСНО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ОСІБ»
Страховик/ Insurer ПрАТ «СК «ПЗУ Україна», вул. Січових Стрільців, 40, м. Київ, 04053/ Insurance Company «PZU Ukraine»,Sichovykh Striltsiv str.40, Kyiv, Ukraine, 04053
Електрона адреса для відправлення документів для дострокового припинення дії Договору zayava@pzu.com.ua
Місце дії Договору/Place of the Contract Період страхування/Insurance validity
Schengen Area, United Kingdom, Ireland, Europe (except з по Днів Ліміт перебування за кордоном /
29.06.2023 29.07.2023 31 16
Bulgaria) from to Days The limit of staying abroad

Закордонний Паспорт/ Дата народження/ Ідентифікаційний номер/

Страхувальник (Прізвище, ім'я, адреса, тел., електронна адреса) / Insured,(Name, first name, address, tel., e-mail) Date of birth
Passport ID code

KONOVALOVA YULIIA, Європейська 11, 127, м. Вишневе, Київська обл., +380732591558, insurance@hotline.finance FU 617459 08.06.1984

Страхова сума на одну особу/ Insurance Sum per person Страховий тариф/Insurance rate, % Страхова премія/Insurance premium, UAH
Страхування за програмою/
Insurance by program
МВ НВ ЦВ МВ НВ ЦВ МВ НВ ЦВ

Standart 30000.00 EUR 30000.00 UAH 10000.00 EUR 338.00 110.00 128.00

Загальна кількість Застрахованих осіб: 2. Детальна інформація за Застрахованими особами наведена у Додатку до Акцепту «Список Застрахованих осіб» Всього 576.00
Особливі умови: Франшиза/Deductible:
Вигодонабувач (Прізвище, ім'я, дата народження, адреса)
Канал продажу (внутр.) Канал продажу (зовн.) Дата оплати 28.06.2023

Опис програми страхування

Добровільне страхування медичних витрат та страхування фінансових ризиків/Voluntary medical expenses insurance
Ліміти
Страховик організовує та фінансує наступні послуги:
відповідальності
Виїзд бригади швидкої допомоги, реанімаційні заходи, діагностичні та лікувальні процедури, транспортування для подальшого лікування, медикаментозне В межах страхової
Невідкладна (швидка) медична допомога
забезпечення. суми
Перебування, харчування Застрахованої особи в умовах цілодобового стаціонару, консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу, лабораторні, В межах страхової
Невідкладна стаціонарна допомога
інструментальні дослідження, терапевтичне лікування, оперативні втручання, анестезіологічна допомога, медикаментозне забезпечення. суми
Невідкладна амбулаторно-поліклінічна Консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу, лабораторні та інструментальні дослідження, медикаментозне забезпечення. Програмою В межах страхової
допомога передбачена організація та покриття витрат на першу консультацію спеціаліста при наявності скарг та відсутності інформації про діагноз. суми
Невідкладна допомога при ускладненні В межах страхової
Послуги швидкої медичної допомоги та невідкладної стаціонарної допомоги.
вагітності по 26-й тиждень (включно) суми
Терапевтичне та хірургічне лікування невідкладних станів: ліквідація гострого зубного болю, видалення зубів та коренів, розкриття запального інфільтрату,
Невідкладна стоматологічна допомога 200 EUR
постановка тимчасової пломби.
Компенсація коштів, витрачених на придбання медикаментів, що призначені лікарем при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги , для лікування В межах страхової
Медикаментозне забезпечення
захворювання, що визнано страховим (курс лікування - не більше 14 днів). суми
Транспортування за медичними показниками. Медична евакуація із-за кордону до місця постійного проживання, включаючи витрати на супроводжуючу
В межах страхової
Медичні перевезення/Репатріація особу, якщо ця необхідність підтверджується відповідними документами. Репатріація тіла із-за кордону до місця постійного проживання. За згодою з рідними
суми
– кремація за кордоном та транспортування праху до місця постійного проживання.

Телекомунікаційні послуги Відшкодування витрат на повідомлення в Асистуючу компанію про страховий випадок. 5 EUR

Страховик сплачує витрати на діагностику (при наявності підозри на COVID-19) та лікування COVID-19, медичну евакуацію та репатріацію тіла, наданих
Covid-19 3 000 EUR
протягом 30 днів з моменту набуття чинності Договором страхування. Оплата послуг припиняється з 31 дня після набуття чинності Договором страхування.

Страхування від нещасних випадків (НВ)/Accident

Страховик здійснює виплати при травматичних ушкодженнях, функціональних розладах здоров`я, встановленні групи інвалідності, смерті, які настали в результаті нещасного випадку, який стався під час дії
Договору страхування. Нещасним випадком вважається: травматичне ушкодження, в тому числі внаслідок протиправних дій третіх осіб, гостре отруєння отруйними рослинами, грибами, хімічними
30000.00 UAH
речовинами, ліками, утоплення, асфіксія внаслідок попадання сторонніх тіл або рідин у дихальні шляхи, укуси тварин, змій, захворювання кліщовим енцефалітом, правцем, сказом, ботулізмом, опіки,
ураження блискавкою, або електричним струмом, обмороження.

Добровільне страхування відповідальності перед третіми особами (ЦВ)/Public liability

Страховик здійснює виплату у випадках, коли у Застрахованої особи виникають обов`язки відшкодувати третім особам пряму шкоду, за ненавмисне заподіяння якої Застрахована особа несе цивільно-
10000.00 EUR
правову відповідальність.

Шановний Клієнте!
Увага! Інформація, зазначена нижче, важлива для забезпечення Вашого права на страхову виплату.
Для отримання допомоги Вам потрібно обов’язково:
1. Зв’язатись зручним для Вас способом з Контакт центром:
+38 044 500 68 70 medex@sos-service.com.ua телефон у Польщі: + 48 22 308 22 22
для відправки документів та замовлення зворотного зв’язку Viber: +38 067 443 87 06
2. Повідомити наступні дані: серію та номер Договору; Прізвище та імя Застрахованої особи; номер телефону для зв`язку, інформацію про необхідну допомогу

ВАЖЛИВО! Якщо з об'єктивних причин Ви не змогли звязатись з Контакт центром до звернення за медичною допомогою, у Вас є 24 години, щоб сповістити про настання випадку.
Якщо Ви не звернулися в Контакт центр в обумовлений строк, Страховик має право відмовити у відшкодуванні витрат на підставі статті 5 розділу 26 Закон України «Про
страхування».
У випадку самостійної оплати за лікування, обов'язково вимагайте від лікарів документи:
- оригінали іменних деталізованих рахунків, де вказані прізвище пацієнта, діагноз, назви лікувальних процедур, дати їх проведення, вартість;
- квитанції про оплату одержаного лікування, документи, що підтверджують придбання ліків, в яких зазначена їх назва та вартість.
Отримати відшкодування можливо після повернення в Україну, звернувшись в офіс Страховика.
Інформацію щодо представництв «ПЗУ Україна» Ви можете отримати за телефоном 0 800 50 311 5.
TO WHOM IT MAY CONCERN
Liability of holder of this policy to cover the cost of emergency medical care abroad is insured under Terms and Conditions of “PZU Ukraine” Insurance Company. For payment issues please contact 24/7
assistance contact center. Your attention will be appreciated.
Бажаємо приємної подорожі !
З Офертою (умовами страхування, порядком укладання договору страхування) розміщеною на сторінці Страховика за адресою https://www.pzu.com.ua/useful/publichna_oferta.html
ознайомлений та згоден. Сплата страхової премії засвідчує повне розуміння змісту Договору страхування, умов страхування та порядку укладання.Розумію, що Договір є договором
приєднання відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України і шляхом акцептування Оферти погоджуюсь з усіма її умовами.
Підтверджую, що в момент укладання Договору страхування Застрахована особа/особи перебувають на території України.
 Додаток до Акцепту

Список застрахованих осіб / List of Insured Persons

за Договором страхування / Contract of insurance № HL.00057873 від 28.06.2023 р.
Адреса
Страхувальник /
KONOVALOVA YULIIA Страхувальника / Європейська 11, 127, м. Вишневе, Київська обл.
Insurer
Address
Місце дії Договору / Schengen Area, United Kingdom, Ireland, Період страхування / Ліміт перебування за кордоном /
з 29.06.2023 по 29.07.2023 16 Днів
Place of the Contract Europe (except Bulgaria) Insurance validity The limit of staying abroad

Страхова премія / Insurance

Закордонний Ідентифікаційний Адреса / Address premium, UAH
N Прізвище, ім’я, спеціальні умови / Д/Н
Паспорт / номер / (вулиця, будинок, квартира, місто, К
п/п Name, Fist name, special conditions DOB
Passport ID code поштовий індекс) МВ НВ ЦВ

1 Konovalova Yuliia FU 617459 08.06.1984 174.00 58.00 67.00

2 Konovalova Daria FY 832453 25.08.2011 164.00 52.00 61.00

З Офертою (умовами страхування, порядком укладання договору страхування) розміщеною на сторінці Страховика за адресою https://www.pzu.com.ua/useful/publichna_oferta.html
ознайомлений та згоден. Сплата страхової премії засвідчує повне розуміння змісту Договору страхування, умов страхування та порядку укладання.Розумію, що Договір є договором
приєднання відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України і шляхом акцептування Оферти погоджуюсь з усіма її умовами.
Підтверджую, що в момент укладання Договору страхування Застрахована особа/особи перебувають на території України.

Загальна кількість Застрахованих осіб: 2 Страхова премія за Договором складає, грн : 576.00

Страхувальник укладає договір страхування на користь Застрахованих осіб за їх згодою.