Engine Room Resources Management Sobre El Gerenciamiento de Los Recursos de La Sala de Máquinas

E.R.
M – ENGINE ROOM RESOURCES MANAGEMENT
E.R.M
ENGINE ROOM RESOURCES MANAGEMENT
Sobre el gerenciamiento de los recursos
de la Sala de Máquinas
VICTOR FERRAZZANO
2017
1
E.R.M – ENGINE ROOM RESOURCES MANAGEMENT
Sobre el autor: Es Oficial de Marina Mercante y Profesor

de la Escuela Nacional de Náutica “Manuel Belgrano”,
que depende del Instituto Universitario Naval de Buenos
Aires, Argentina. Se desempeña como instructor en simu-
ladores de navegación para evaluación de competencias
de los alumnos de la carrera de grado, en donde también
fue co-fundador del curso “Bridge Resources Manage-
ment” (BRM) que deriva del CRM aeronáutico.…...………
Ha debido analizar numerosos accidentes en el transporte
para transmitir las diversas fuentes del error humano a
más de cinco mil personas a lo largo de sus más de veinte
años de carrera docente.
Esta publicación forma parte

del Capítulo 1 del libro “Acci
dentes en el Transporte” (aé-
reos, marítimos y terrestres).
Autor: Victor Ferrazzano
ISBN: 978-987-42-4087-3
Web page:
http://crm-brm.simplesite.com
© Alessandra F. Pescara por las

ilustraciones
“Dedicado a todos los caidos en el cumplimiento de la

ruta del deber and for those that went down to the sea in
ships”
El Autor
2
“ Realmente, saber es bueno.
No saber, o negarse a saber, es malo,
o por lo menos inmoral.
Uno no puede actuar si no sabe”
Ray Bradbury
“Que el contenido de este libro salve vidas”
El autor
3
4
INDICE
PROLOGO 7
Introducción 9
Accidente 11
Causas de un accidente 11
Incidente 15
Peligro 16
Peligros ocultos 17
Cultura Organizacional 17
Modelo de Pearson 19
Cadena de errores 21
Conciencia Situacional 24
Modelos Mentales 27
Señales que indican la pérdida de la conciencia situacional 28
La Conciencia Situacional y el Trabajo en Equipo 29
El Modelo de Reason 32
Antecedentes de defensas 38
Comunicación, Mensaje, Feedback y Asertividad 39
Estrés 43
Estrés y desempeño 46
El estrés social 51
Incapacidad Evidente 53
Incapacidad Sutil 54
5
Incapacidad Relativa 60
Complacencia y Cumplimiento 65
Tipos de Complacencia 68
Ritmo Circadiano 72
Alteraciones del ritmo circadiano 77
Fatiga 80
Sueño 83
Síndrome de Terminar-itis 92
Factores Humanos 94
El Modelo SHEL 97
Tipos de errores humanos 104
CRM y sus derivaciones 111
Entrenamiento de la conciencia situacional mediante neurofeed-
back 120
La Habituación 125
La memoria colectiva 128
Bibliografía 131
6
PROLOGO
El accidente es como algo invisible que estará cerca suyo
durante toda su vida. El accidente tiene también mucha
paciencia y puede esperar todo el tiempo que sea, para
aparecer en el peor momento y causar muchos daños. Esto es
así porque usted es un ser humano y los seres humanos
siempre cometemos errores.
Pero usted tiene el poder de evitarlo si conoce la manera en
que trabaja el accidente. Con este conocimiento, usted podrá
ver cuándo el accidente esté preparando un camino… un
camino que el accidente quiere que usted transite por él.
Pero gracias a que ahora usted sabe cómo trabaja el acci-
dente, usted podrá darse de cuenta a tiempo que es
necesario salirse de ese camino y replantearse la situación y
el accidente tendrá entonces que buscar otra manera de
aparecer.
De todas maneras, siga preocupándose, nunca baje la
guardia, porque el accidente tiene mucha paciencia y querrá
volver a aparecer.
En la actualidad, el medio de transporte más seguro es el
avión.
No fue gratis.
Cada accidente dejó enseñanzas que sirvieron para crear
defensas, con el fin de evitar el error humano, que fue el
responsable del 80% de esos accidentes.
Esas defensas nacieron en la aviación, pero gracias al éxito
obtenido, sus aplicaciones han traspasado no solamente los
límites de la aviación, sino también los del transporte en
7
general, llegando a tener aplicaciones en lugares tan insólitos

como los quirófanos, talleres, su propio automóvil y su hogar
mismo, entre otros.
El accidente lo seguirá a todas partes porque usted es un ser
humano y por más cuidadoso que usted sea, recuerde que el
accidente siempre tendrá más paciencia que usted.
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DEFINICIONES
INTRODUCCION
Al llegar con su automóvil a la encrucijada de siempre y
viendo que el camino que tomaba habitualmente estaba muy
congestionado, decidió utilizar el camino alternativo. Cuando
entró en él, vió que a lo lejos, el mismo estaba también
bloqueado, pero en este caso por una señal de tránsito que
impedía el avance. Detuvo su vehículo y decidió dar marcha
atrás para volver al otro camino. Sus ventanillas tenian
cristales polarizados, pero aún así, miró por los espejos
retrovisores y como creyó que detrás de él no habia nadie,
retrocedió y terminó impactando contra otro vehículo que se
habia detenido justo detrás del suyo.
En este otro vehículo no funcionaba la bocina y su conductor
debió observar impotentemente como se producia el acci-
dente. Por otro lado, el camino secundario no estaba total-
mente bloqueado y la señal de tráfico permitía el paso de
vehículos por un costado de la misma.
Hubo muchas maneras de evitar este accidente: Si el primer
conductor no se hubiera desviado del camino habitual, el
accidente no se hubiera producido, o si hubiera observado
con mayor atención, se habria dado cuenta que el camino
secundario no estaba totalmente bloqueado y el accidente
tampoco se hubiera producido. Y si sus cristales no hubieran
estado polarizados, habria podido percibir la presencia de
otro vehículo justo detrás del suyo, con lo que el accidente
9
tampoco hubiera ocurrido. Como último recurso, si la bocina

del otro vehículo hubiera funcionado, el accidente tampoco
se hubiera producido. ¿y si hubiera sido de noche?. Probable-
mente el accidente se hubiera evitado, porque el conductor
delantero hubiera podido ver las luces del vehículo que tenía
detrás suyo.
Con este ejemplo sencillo, podemos ver que un accidente no
obedece a una única causa y puede ser el resultado de una
sucesión de eventos desafortunados. En la industria del trans-
porte, el 80% de los accidentes se deben a errores humanos,
por lo que el origen de tales errores debe ser cuidadosamente
analizado. Existen casos registrados donde aún las tripulacio-
nes más experimentadas cometieron accidentes de magnitu-
des catastróficas. Algunos de ellos se originaron en errores
grotescos, mientras que en otros, en pequeños errores, pero
que concatenados entre sí y en una determinada secuencia,
terminaron por producir el accidente.
Un accidente obedece entonces a diversas causas. Cuando se
investiga un accidente, nos encontraremos con expresiones
tales como “causa directa”, “causa indirecta”, “causa raíz”,
“factores contribuyentes”, “actos inseguros”, “condiciones
inseguras”, “complacencia”, “peligros”, “peligros latentes”,
“cultura organizacional”, “Incapacitación”, “Incapacitación
sutil” y otros términos que serán descriptos y analizados en
este capítulo. Por lo tanto, este capítulo tratará de establecer
un marco teórico que describa tales conceptos, para pasar
luego al análisis particular de diversos accidentes, tanto en el
ámbito terrestre, como marítimo y aeronáutico.
10
ACCIDENTE
Un accidente consiste en la generación de un evento que
ocasiona daños. El daño es la principal característica de un
accidente. El daño puede ocasionarse a la tripulación, a los
pasajeros, a la carga transportada, a las instalaciones externas
al medio de transporte, o al medio ambiente. Pero siempre
hay daño.
Otra característica del accidente es que el evento causante
del daño no fue planificado, ya que nadie invierte recursos en
planificar un accidente.
Por último, el evento causante del daño, pertenece a una
cadena de eventos que se concatenan entre si de una manera
ordenada, secuencial y trágica. Rara vez un accidente obede-
ce a un único suceso.
Un accidente debe ser investigado para encontrar sus causas
y para identificar la cadena de sucesos que llevaron al mismo.
El objeto de la investigación, como ha de suponerse, es evitar
que el accidente se vuelva a repetir.
CAUSAS DE UN ACCIDENTE
Las causas de un accidente se pueden estudiar desde varios
puntos de vista. Uno de los más aceptados por la comunidad
científica es el siguiente: un accidente obedece claramente a
una causa directa. La causa directa es la más fácil de ver y por
lo tanto es la mas evidente. La causa directa de un accidente
está compuesta por actos inseguros de quienes operan el me-
dio de transporte o las maquinarias y también por condiciones
inseguras en las que los individuos son obligados a trabajar.
11
Así por ejemplo, si el oficial de guardia de puente de un

buque que navega en aguas restringidas y con visibilidad
reducida no utiliza el radar, será un acto inseguro. Pero si el
radar no funciona desde hace tiempo, será una condición
insegura. Si a bordo de un buque un operario se electrocuta
por no haber querido usar los guantes de protección eléctrica,
habrá sido un acto inseguro. Pero si en el buque no había
guantes desde hace tiempo, habrá sido una condición inse-
gura.
Los Actos Inseguros son acciones de los tripulantes, que por
apuro, ignorancia, cansancio, distracción, exceso de confian-
za, entre otros, originan el accidente.
Una Condición insegura, en cambio, puede tratarse de una
carencia, un faltante, una omisión relacionada con una
maquinaria o con el lugar de trabajo donde el individuo debe
realizar la tarea.
Pero puede haber otros motivos que causaron el accidente y
que no resultan tan evidentes o visibles como la causa
directa. Podemos hablar entonces de la causa indirecta del
accidente. La misma está compuesta por factores perso-
nales que condicionan la eficiencia del individuo y también
por factores laborales arraigados en la cultura organizacional
de la empresa en la que el individuo se desempeña.
Como factores personales podemos mencionar la fatiga, la
obesidad, diabetes, alcoholismo, etc. que afectan el rendi-
miento del tripulante en una determinada condición.
Como factores laborales podemos citar políticas deficientes
de la empresa en cuanto a la asignación de horas de des-
12
canso, periodos de embarco excesivamente largos, cuestio-

nes sindicales, políticas de mantenimiento deficientes o
insuficientes, falta de normas de procedimiento para efectuar
ciertas tareas, normas de procedimiento mal confeccionadas,
herramientas o equipos inadecuados, falta de comunicación
al personal sobre cambios efectuados en las normas de
procedimiento, una mala política de salarios y de ascensos,
etc
Un tripulante puede desempeñarse de maneras muy dife-
rentes, dependiendo de si el mismo está convenientemente
descansado o sometido a consecutivas y agotadoras jornadas
de trabajo y con muy pocos periodos de descanso. Su rendi-
miento no es el mismo trabajando de día que de noche. La
probabilidad de que falle un instrumento no es la misma
cuando se vienen respetando sus fechas de mantenimiento,
que si tales fechas se pasan por alto y se posponen. No tiene
la misma eficiencia una tripulación altamente entrenada y
especialmente seleccionada, que otra menos calificada y que
su capitán deba aceptar por presiones externas. El rendi-
miento de un tripulante no es el mismo el primer día de
embarco, que en el número 200. Los tripulantes no debieran
someterse a periodos de embarco excesivamente largos. La
probabilidad de que ocurra un accidente no es la misma si los
tripulantes respetan las indicaciones de una norma de proce-
dimiento que si los tripulantes tratan de resolver el problema
aportando opiniones propias, desviándose de las indicaciones
de dicha norma.
Con respecto a las comunicaciones inadecuadas, pensemos
qué pasaría si desde la oficina de operaciones de una aero-
13
línea se altera la ruta que siguen habitualmente los pilotos

automáticos de las aeronaves y que tal cambio no sea comu-
nicado a los pilotos, o qué pasaría si los operarios de un taller
reemplazan un equipo de la sala de máquinas de un buque,
pero por otro que trabaja a una presión mucho menor, pero
que no se lo comunican a los oficiales del buque, etc.
Todos estos ejemplos pueden traer serias consecuencias.
Volviendo a las causas de un accidente, siempre será posible
buscar todavía más hondo: por debajo de la causa directa y
de la causa indirecta, está la causa raíz del accidente. Es
aquella que si no se extirpa, el accidente volverá a suceder
una y otra vez. Por lo general la causa raíz de un accidente se
debe a la falta de controles, como por ejemplo, los controles
que habrían detectado que un tripulante estaba trabajando
en una condición insegura, o los controles que mostrarian que
un tripulante estaba cometiendo actos inseguros, o los que
habrían determinado que ciertos tripulantes estaban some-
tidos a una condición de fatiga por haber tenido pocas horas
de descanso, o los controles que habrían determinado que un
determinado tripulante no podia efectuar ciertas tareas por
su condición de diabético, o los controles que habrían deter-
minado la necesidad de supervisar los trabajos de un tripu-
lante inexperto hasta que el mismo sea solvente, los controles
que hubieran hallado un instrumento que no funciona o un
dispositivo de seguridad que está ausente, etc.
Por lo general, la causa raíz de todo accidente se debe a la
falta de controles.
La figura 1.1 muestra un resumen de las causas de un
14
accidente.
INCIDENTE
Un incidente (o cuasi accidente) es un evento no planeado
que tuvo potencial para causar un accidente, pero que, a
diferencia de éste, no llegaron a producirse daños.Los daños
lograron evitarse gracias a una interrupción fortuita de la
cadena de eventos. Es un error muy común pensar que como
los incidentes no provocaron daños, entonces no habría que
reportarlos ni investigarlos. Los incidentes tienen que ser
considerados como “avisos” o llamados de atención, algo así
como que el accidente “está queriendo aparecer”. Por lo
tanto, es de vital importancia que cualquier incidente sea
reportado ya que la investigación que se realice, tiene como
finalidad implementar medidas para evitar que los mismos
crezcan a la categoría de accidentes. Una sucesión o
acumulación de numerosos incidentes indican que hay serias
deficiencias en el sistema de gestión de la seguridad y se
15
estima que para el momento que ocurre un accidente, habre-

mos tenido unas 400 oportunidades de haberlo evitado. Son
ejemplos de incidentes:
 Una maniobra que evitó un abordaje por escaso margen,
la caída de un objeto pesado a escasos centímetros de un
tripulante, un buque que se ha apartado de su derrota y
se puso a navegar encima de un banco de arena, pero
que no varó, porque fortuitamente ese día había una
condición de marea alta muy inhabitual,
 una aeronave que invade momentáneamente la pista
activa donde está aterrizando otra aeronave, pero la coli-
sión se evita por escasos segundos, o
 una aeronave que cambia de espacio aéreo y se olvida de
sintonizar la frecuencia del controlador de este nuevo
espacio aéreo, pero no ocurre ningún accidente porque
las otras aeronaves estaban utilizando otros niveles de
vuelo, etc.
PELIGRO
Es toda fuente que tiene suficiente potencial para provocar
alguna clase de daño, como ser: lesiones, enfermedades labo-
rales y daños a la propiedad o al medio ambiente. Son
ejemplos de peligros: un piso resbaladizo, máquinas no prote-
gidas que presentan bordes filosos o partes calientes, cables
eléctricos pelados, chispas en las inmediaciones de una at-
mósfera explosiva, una atmósfera irrespirable en el interior
de un tanque, escaleras corroidas y débiles, falta de ilumina-
ción o iluminación deficiente, un pequeño objeto fijo al suelo
y mal señalizado, etc.
16
PELIGROS LATENTES
Si bien vemos que un accidente se puede producir en menos
de un segundo, sin embargo éste puede venir gestándose
desde hace ya bastante tiempo, a veces por periodos de hasta
cinco años. En todo este tiempo, los peligros latentes
subsisten dentro de la cultura organizacional de la empresa,
simplemente porque no son vistos ni considerados como
peligros. A esta clase de peligros se los denomina “peligros
latentes” porque permanecen durante años en estado de
latencia y sin ser detectados, hasta que una cadena de
eventos hace que se manifiesten trágicamente al momento
del accidente. También se los suele llamar peligros ocultos.
Son ejemplos de peligros ocultos: una maquinaria que tiene
dos controles similares y próximos entre sí, pero un control
hace exactamente lo opuesto a lo que hace el otro, un indica-
dor que no muestra adecuadamente las unidades en las que
trabaja, un instrumento que produce inadvertidamente im-
portantes efectos ante la mínima presión de uno de sus
controles, una alarma ausente, o un sistema de gestión de
alarmas deficiente, que hace sonar 40 alarmas a la vez, etc.
CULTURA ORGANIZACIONAL
La cultura organizacional de una empresa se puede definir
como un gran conjunto que incluye las costumbres, senti-
mientos, valores, mitos, creencias, experiencias, actitudes y
formas de pensamiento, que caracterizan la conducta de
un grupo de personas, que se desempeñan dentro del ámbito
de una empresa. La cultura organizacional impone objetivos y
para lograr que los empleados puedan cumplirlos, la empresa
17
establece normas de comportamiento tanto formales como

informales. La mayor parte de la cultura organizacional consta
de normas o reglamentos no escritos pero que igualmente
influyen en el comportamiento de sus integrantes.
Por lo tanto, la cultura organizacional orienta la manera en
que sus integrantes se relacionan entre si o con el exterior de
la empresa.
Desde el punto de vista del comportamiento de los
individuos, puede haber dos clases de cultura organizacional:
 Culturas Activas: este tipo de cultura se caracteriza por
los altos niveles de motivación de sus empleados, los que
logran desarrollar su máximo potencial.
El trabajo en equipo, la calidad obtenida, la creatividad y
la cooperación se ponen por encima del individualismo,
de la cantidad, del conformismo y de la competencia.
Es el tipo de cultura consistente con los conceptos de
calidad total y de mejora continua.
 Culturas Pasivas, Es el tipo de cultura donde sus
miembros temen relacionarse con otros, en la creencia
de que peligrará su puesto de trabajo o su seguridad. Sus
miembros son obligados a pensar que las normas y
ordenanzas internas son más importantes que la
creatividad, las creencias y los valores personales
Las culturas organizacionales se pueden caracterizar también
como “fuertes” y “débiles”. En las empresas donde la cultura
organizacional es fuerte, los miembros hacen las cosas
porque sienten que están haciendo lo correcto, ya que sostie-
18
nen y comparten los valores y creencias de la empresa. Por lo

tanto los controles que se realizan son vistos como parte de la
rutina y la empresa funciona como un mecanismo de relojería
y sin conflictos.
En cambio, dentro de una cultura “débil” los individuos no
comparten sus propios valores con los de la empresa. Sienten
que los mecanismos de control son en realidad medios de
coacción y que hay una alta componente burocrática. En una
cultura débil, los valores tratan de imponerse a la fuerza.
La cultura organizacional de una empresa se revela también
en la manera en que gestiona sus recursos humanos, en la
política de salarios, en la forma en que trata a sus empleados,
en cómo gestiona el sistema de premios y castigos, en los
márgenes dentro de los cuales permite la libertad de toma de
decisiones, en cómo considera la creatividad y la manera en
que ejerce su poder.
MODELO DE PEARSON
Para los años ´70, científicos tales como Heinrich, Bird, Tye y
Pearson trataron de encontrar una relación numérica, entre
accidentes e incidentes. La figura 1.2 muestra la “Pirámide de
Pearson/Tye” que indica que dentro de la cultura organi-
zacional de una empresa, los accidentes no aparecen por
sorpresa sino que hay como “avisos previos” y que por lo
tanto, los preanuncian. La misma figura representa el Modelo
en forma de pirámide. El modelo debe ser interpretado de la
siguiente manera: al momento de producirse un accidente
fatal, el modelo indica que previamente se habrán producido
3 casos en donde hubo daños importantes, y que previa-
19
mente a ellos se presentaron 50 casos en donde hubo daños

menores (que se solucionaron con la aplicación de primeros
auxilios), y antes de eso, unos 80 casos de daños a estructuras
y objetos y no menos de 400 incidentes. Ya hemos visto que
debido a una causa fortuita los incidentes se caracterizan por
no provocar daños, pero al igual que los accidentes, los
incidentes son tan graves como los accidentes.
La figura 1.2 muestra que este gran número de incidentes

yace sobre otro número que es escandalosamente mucho
mayor: el de 3600 casos de desvíos o apartamientos de las
normas de procedimiento. Las mismas se establecen y forman
parte del plan de seguridad de la empresa y los desvíos a las
normas de procedimiento son la principal causa de los acci-
dentes.
El modelo de Tye/Pearson también muestra que si lográra-
mos reducir la cantidad de desvíos, por ejemplo de 3600 a
20
600, entonces la cantidad de incidentes también se reduciria,

por ejemplo, de 400 a 100, y los daños a la propiedad de 80 a
10, y los daños menores de 50 a 6, por lo que dejarían de
producirse daños moderados y tampoco habrían accidentes
fatales.
La idea es muy simple: si respetáramos las normas de
procedimientos, los escasos daños menores que se produci-
rían se solucionarían solamente con la aplicación de alguna
clase de primeros auxilios.
Por lo tanto, para disminuir la probabilidad de que ocurra un
accidente es vital adoptar acciones que motiven a los
empleados a no apartarse o “desviarse” de las normas de
procedimiento y para ello será necesario la adopción de
controles.
CADENA DE ERRORES
La expresión “Cadena de errores” fue utilizada por primera
vez por James Reason, un catedrático de la Universidad de
Manchester, para referirse a una serie de errores que se unen
entre sí como los eslabones de una cadena, y que llevan a los
tripulantes y a otros operadores a cometer una serie de actos
inseguros, que finalmente hacen que se produzca el acci-
dente.
Una cadena de errores no se produce de inmediato sino que
tarda en materializarse: a lo largo del tiempo, los eslabones se
van uniendo unos con otros y así se va gestando el accidente.
Algunos de los eslabones provienen y se forman dentro de la
nave y otros fuera de ella. Cada eslabón que se agrega va
alargando la cadena, hasta que el último de ellos es el que
21
termina provocando el accidente. Cada eslabón es necesario

para que se produzca el accidente, pero a la vez, cada uno de
ellos representa una gran oportunidad para evitarlo.
Algunos eslabones son fallas activas y otros fallas latentes.
Las fallas latentes son las que hacen que el peligro oculto se
ponga de manifiesto. En cambio las fallas activas son las que
se producen en el momento del accidente y que tienen una
implicancia directa con el mismo, como por ejemplo, el acto
inseguro de un tripulante.
Por ejemplo, en el transporte aéreo hubo un caso registrado
de un avión que comenzó a experimentar una disminución de
velocidad mientras volaba a gran altura. Los pilotos inicial-
mente trataron de aplicar más potencia a los motores, pero
no dio resultado. A continuación trataron de volar más bajo,
iniciando un descenso lento para aumentar la velocidad a me-
dida que perdian altura, pero tampoco dio resultado y
siguieron perdiendo velocidad. Probaron descender más rápi-
damente, pero tampoco dio resultado: la velocidad seguía
disminuyendo y había decaído tanto, que al parecer no era
suficiente para mantener el avión en el aire, así que en la
creencia de que estaban por entrar en pérdida, extendieron
los slats del avión, que son unas superficies hipersusten-
tadoras que están en los bordes de ataque de las alas y que
sirven para aumentar la sustentación cuando una aeronave
tiene poca velocidad.
Pero la decisión de extenderlos tuvo consecuencias fatales:
algunos slats se desprendieron porque el avión en realidad
estaba volando demasiado rápido y los slats no están prepa-
22
rados para operar a grandes velocidades. La asimetría provo-

cada en las alas provocó que los pilotos perdieran el control
del avión, el que cayó a tierra, provocando la muerte de todos
sus ocupantes. Lo que en realidad había ocurrido era que los
indicadores de velocidad estaban dando lecturas erróneas y
por debajo de la velocidad real que tenía el avión. Este pro-
blema suele manifestarse cuando se congela el instrumento
que suministra tales lecturas, por lo tanto se debe contar con
una alarma adecuada que advierta a los pilotos de esta situa-
ción. Pero la aeronave no contaba con tal alarma y la compa-
ñía le había pedido permiso a la autoridad aérea para susti-
tuírla por un amperímetro: de este modo, midiendo la canti-
dad de corriente que circula por el instrumento es posible
determinar si el mismo se congeló o no, logrando (aparente-
mente) el mismo fin que cumplía la alarma: detectar el con-
gelamiento del instrumento que mide la velocidad. Pero este
método solamente ofrece “lecturas” para lo cual hay que co-
nectar previamente el amperímetro al circuito que se desea
verificar. No es un sistema que tenga el poder de advertencia
que tiene una alarma, asi que los pilotos no se dieron cuenta
que el problema era el congelamiento de sus sistemas de
medición de velocidad.
En este ejemplo el peligro latente fue la ausencia de esta
alarma. La misma hubiera podido advertir a los pilotos que los
velocímetros estaban dando lecturas incorrectas por congela-
miento del instrumento. La falla activa fue la aplicación de los
slats. (Austral Líneas Aéreas, vuelo 2553 del 10 de octubre de
1997, Nuevo Berlín, Uruguay).
Se estima que la cantidad de eslabones que llevan a un
23
accidente es de aproximadamente 7 u 8. Sabiendo esto, una

defensa que podemos poner en práctica es la de “romper la
cadena de errores” y no darle al accidente la oportunidad de
llegar al último de los eslabones. Recordemos que al final de
la cadena solamente queda el accidente. Si se rompe la cade-
na de errores será difícil que el accidente se produzca. Pero a
veces no es fácil darse cuenta que se está produciendo una
cadena de errores: se requiere de un entrenamiento especial,
de un alto nivel de conciencia situacional y de un adecuado
trabajo en equipo, temas que se tratarán a continuación.
CONCIENCIA SITUACIONAL
Para poder dar una definición de “conciencia situacional, pri-
mero diremos que ésta tiene tres características muy impor-
tantes:
1) en una determinada situación, la conciencia situacional nos
permite comprender todo lo que sucede a nuestro alrededor,
2) una vez que hemos visto y comprendido todo lo que
sucede a nuestro alrededor, la conciencia situacional nos per-
mite reconocer rápidamente cualquier cambio en esa situa-
ción,
3) una vez cumplidos los dos puntos anteriores, la conciencia
situacional nos permite comprender rápidamente como ese
cambio afectará a la situación actual, proyectándola a futuro.
Una definición de Conciencia Situacional podría ser entonces
“la correcta percepción de un contexto o estado de cosas, la
correcta comprensión de su significado y la correcta proyec-
ción de ese contexto o estado de cosas en un futuro cercano.”
24
Un gráfico que la represente se puede ver en la Fig. 1.3.

Un inadecuado nivel de
conciencia situacional, nos
hará tomar decisiones inco-
rrectas, las que podrian
desencadenar un accidente.
El nivel de conciencia situa-
cional se construye a partir
de una actitud positiva y en
líneas generales el nivel de
conciencia situacional que se
alcance dependerá de:
 Experiencia, preparación y entrenamiento: la experiencia
en la resolución de problemas va acumulando éxitos,
mientras que los errores irán acumulando enseñanzas en
distintos contextos o situaciones. El entrenamiento ayuda
a comprender nuestras fortalezas y debilidades. Las ense-
ñanzas nos ayudan a utilizar este conocimiento para
resolver situaciones futuras, ya que si en el pasado se
alcanzaron resultados satisfactorios en la misma situa-
ción, es de esperar que en contextos similares sean igual-
mente efectivas. Incluye la habilidad para operar la nave
o alguna clase de instrumento.
 Planificación: recordemos lo difícil que resulta planificar
un trabajo recién en el momento de tener que hacerlo. La
falta de planificación da lugar a la improvisación, al desor-
den, a la confusión, a los desvíos de las normas de proce-
dimiento y por supuesto, a los accidentes.
25
 Estado físico y psicológico: se refiere a si el tripulante ha

tenido suficientes períodos de descanso o si está afec-
tado por la fatiga. Otros factores podrían ser la presencia
de déficit de horas de sueño, situaciones de estrés por
discusiones laborales o problemas familiares, el estado
de salud, (si goza de buena salud o hay fiebre o tiene una
enfermedad que afecte el rendimiento del tripulante.),
etc.
 Capacidad para eliminar distracciones: priorizando la
atención en los eventos más importantes, sin perder la
visión global de lo que está sucediendo.
 Condiciones de liderazgo: incluye la habilidad para
trabajar en equipo, supervisar tareas y efectuar comu-
nicaciones sin ambigüedades. Un buen liderazgo ayuda a
mantener la buena relación entre los miembros del equi-
po y una comunicación fluida permite que todos los
miembros participen con su propia opinión, en la inter-
pretación de lo que está sucediendo.
 Orientación espacio-temporal (E-T): permite percibir co-
rrectamente la situación acerca de dónde estamos y a
dónde estamos yendo. Una buena orientación E-T nos
permite identificar rápidamente los espacios que dispo-
nemos para efectuar una maniobra u operación y los
tiempos necesarios para hacerla.
 Vigilancia y seguimiento de las situaciones: permitirán
detectar los posibles cambios en la situación actual y
decidir si se mantendrá el modelo mental o es necesario
cambiarlo por otro.
26
MODELOS MENTALES
Los modelos o planes mentales son propios de cada individuo
y forman parte de una gran base de datos, que se va
construyendo a medida que se acumula experiencia en la
resolución de determinados problemas. La experiencia se
acumula secuencialmente y así se va formando la base de
datos, a la que podremos recurrir en cualquier momento para
resolver diversas situaciones del presente inmediato.
Los planes se pondrán en acción cada vez que el individuo los
necesite: recurrirá a esa base de datos y extraerá el plan
mental más adecuado a la situación, con la seguridad y
confianza de que dichos planes ya le han dado resultado
positivo en situaciones similares. Pero para poder escoger el
plan mental correcto, el individuo debe efectuar previamente
una correcta lectura de la situación y diagnosticar acertada-
mente el problema.
Una nivel adecuado de conciencia situacional hace que los
individuos vayan cambiando su plan mental a medida que la
situación va cambiando también. Pero a veces ocurre que las
personas se aferran a un plan mental que no abandonan
nunca, aún después de que se produjeran cambios impor-
tantes en la situación actual y que se comprobaran severas
discrepancias entre el plan que mantienen y la realidad que
observan: esas discrepancias resultan increíblemente ignora-
das y el diagnóstico de la situación que se realice, será peli-
grosamente erróneo, afectando severamente el proceso de
toma de decisiones.
El efecto de ignorar una fuerte discrepancia se denomina
27
“sesgo cognitivo”, tema que se verá más adelante.

El plan mental con que el líder piensa resolver el problema,
debe compartirlo con el resto de su equipo, de modo que
cada uno de ellos tenga el mismo plan mental. La idea de
compartir el plan mental con el resto del equipo, ayudará a
detectar rápidamente cuando el líder cometa un error (ya que
se estará apartando del plan mental que previamente ha
compartido) o a detectar casos de incapacidad sutil, tema que
se verá en situación oportuna.
SEÑALES QUE INDICAN LA PERDIDA DE CONCIENCIA
SITUACIONAL
 La presencia de ambigüedades: se produce cuando dos ó
más fuentes de información, que se consideran con-
fiables, aportan datos diferentes. Aparecen entonces
informaciones contradictorias resultando difícil deter-
minar cuál es la correcta.
 Estados de confusión, como por ejemplo no saber dónde
estamos, o no poder explicar lo que está sucediendo a
nuestro alrededor.
 Señales inesperadas o discrepancias entre lo que se
esperaba y lo que en realidad está sucediendo.
 Aparición de resultados inexplicables por la aplicación de
medidas basadas en un modelo mental erróneo.
 Desvíos de las normas de procedimiento con objeto de
“ahorrar tiempo” y sin evaluar las consecuencias, como
por ejemplo trabajar en condiciones inseguras o come-
tiendo actos inseguros.
28
 Sensación de autosuficiencia, sobreestimándose, minimi-

zando o ignorando determinados problemas.
 Distracciones provocadas por la poca capacidad de
atención, o perder de vista la totalidad de la situación
(“efecto túnel”) concentrando la mayor atención en un
evento muy pequeño.
 Aparición de signos de estrés, cansancio o fatiga.
 La sensación de que nadie está conduciendo la navega-
ción o controlando la tarea.
 La sensación de que no se está ejerciendo una vigilancia
adecuada, o que “nadie mira para afuera”
 informaciones poco claras, comunicaciones sin un feed-
back adecuado por parte de los receptores de esa infor-
mación, mensajes perdidos o repetición de mensajes.
Hay entonces una importante relación entre la conciencia
situacional y los accidentes:
“Cuánto más alto sea el nivel de Conciencia Situacional,

menor será la probabilidad de que ocurra un accidente”
LA CONCIENCIA SITUACIONAL Y EL TRABAJO EN EQUIPO

La conciencia situacional no tiene un estado fijo: varia a
medida que pasa el tiempo. La conciencia situacional está
relacionada con la seguridad en el trabajo y una vez adquirida
tiene que ser mantenida en un nivel adecuado para evitar que
se produzcan los accidentes. Como ya se dijo, cuanto más alto
sea el nivel de conciencia situacional, menor será la
probabilidad de que ocurra un accidente. El cansancio, las
altas cargas de trabajo y el estrés pueden hacer que la
29
conciencia situacional se vaya deteriorando. En tal caso, es

muy probable que se haya comenzado a formar una cadena
de errores en forma inadvertida.
Una persona no tiene capacidad para mantener altos niveles
de conciencia situacional durante mucho tiempo. Tarde o
temprano cometerá un error por haber bajado ese nivel de
guardia. Aquí es donde entra en juego el importante rol que
cumplen los demás miembros del equipo de trabajo. Cada
miembro tiene que comprender su rol y lo que se espera de
él. Pero para poder llegar al resultado esperado, cada
miembro del equipo debe compartir necesariamente el
mismo plan o modelo mental.
El mantenimiento de la conciencia situacional requiere
entonces de una alta participación de los miembros del
equipo: cada miembro deberá estar al tanto de lo que está
ocurriendo, estar preparado para lo que vendrá (de ahí que
todos compartan el mismo plan o modelo mental), identificar
las causas que indican que la conciencia situacional se está
deteriorando y llegado el caso, tomar las acciones necesarias
para recuperar el nivel de conciencia situacional.
En su artículo “Trabajar en equipo” el Dr. Facundo Manes1
dice que “el cerebro humano básicamente es un órgano
social... El trabajo en equipo pone en juego múltiples destre-
zas sociales, requiere de empatía, comunicación, liderazgo y
solidaridad. Al momento de armar un equipo, es primordial
11
Neurólogo y neurocientífico (PhD in Sciences, Cambridge University),
Profesor de Neurología y Neurociencias Cognitivas en la Universidad
Favaloro (Argentina), University of California, San Francisco, University of
South Carolina (USA), Macquarie University (Australia)
30
plantearse seriamente su necesidad y luego, distinguir su

estructura, los roles y las tareas a asignar conforme el
proyecto que se lleve adelante, porque la buena organización
de un grupo desde su origen, es clave para su éxito. Es
esencial reunir personas que complementen adecuadamente
sus habilidades y recursos. Una vez conformado, el hecho de
que todos sus miembros promuevan un mismo objetivo,
genera lo que suele denominarse “clima de equipo”.
El Dr. Manes aclara también que podemos incrementar
nuestras capacidades entrenándonos individualmente, pero si
al final vamos a formar parte de un equipo, lo mejor será que
hagamos el entrenamiento en grupo. Basa su afirmación en
estudios que han demostrado que “los equipos optimizan el
conocimiento colectivo cuando aprenden juntos”. Por ejem-
plo, en uno de esos estudios se puso a estudiantes
universitarios a armar radios a transistores. Algunos apren-
dían individualmente mientras que otros eran entrenados en
grupos de a tres. Manes indica que el rendimiento de los
grupos de tres fue notablemente mayor al de los que se
habían entrenado individualmente y que los grupos de tres,
además de ser más eficientes, conocían las fortalezas de sus
compañeros y confiaban en ellos. En navegación marítima,
cuando se realizan los cursos de entrenamiento en simu-
ladores de navegación, muchos de ellos son de “misión total”
(Full Mission Shiphandling Simulators) ya que permiten el
entrenamiento de todo el equipo a la vez: Capitán, Práctico,
Oficial de Guardia, Otros Oficiales adicionales, Timonel y
Vigía.
Manes expone un punto interesante: a menudo algunas
31
organizaciones destacan y premian los logros individuales, lo

que va en contra del “clima de equipo”, pero afirma que sin
lugar a dudas “…las nuevas tecnologías…generan nuevos
desafíos que hacen que sea indispensable el trabajo en equi-
po”.
Finalmente, citemos a Helmreich: “La presencia de dos o tres
tripulantes en cabina o en el Puente de Mando proporciona un
cierto grado de redundancia: uno puede detectar algo que se
le escapa al otro.”
EL MODELO DE REASON
A principios de la década del ´90, James Reason, un profesor
de la Universidad de Manchester, propuso un nuevo enfoque
sobre la forma de estudiar y analizar las causas de un
accidente. Este enfoque, denominado “Modelo de Reason” o
“Modelo del queso suizo” es el que se explica a continuación:
hasta ese momento los accidentes se estudiaban desde el
punto de vista del individuo, que era el que cometía los actos
inseguros que provocaban el accidente. En cambio, en este
nuevo modelo, el foco de atención se centra en un sistema. El
mencionado sistema incluye tanto a la empresa como a la
sociedad en la que ésta se desarrolla.
De la empresa se incluyen tanto a los operarios como a las
decisiones gerenciales. Los operarios resultan afectados en
forma directa por los actos inseguros que ellos cometen. Las
decisiones gerenciales pueden tener influencia en la política
de salarios, en la forma de selección de personal, en la
manera en que se realizan los ascensos, en las políticas de
mantenimiento y capacitación, etc. Si no se controlan, las
32
decisiones gerenciales pueden llegar a generar un mal clima

laboral que propicie la aparición de estrés, cansancio, fatiga,
descontento o falta de motivación.
Con respecto a la sociedad, el modelo incluye: las decisiones
políticas, y las leyes/reglamentos que provienen de orga-
nismos tanto nacionales como internacionales.
Reason sostiene que los seres humanos cometemos errores y
que esto es inevitable. Tarde o temprano en donde haya
humanos habrá errores, incluso en las mejores organizaciones
y hasta en individuos altamente calificados. Ningún ser
humano está exento de cometer errores. Bajo esta premisa,
Reason propone representar cada parte del sistema como si
fueran las fetas de un queso suizo, el cual, como ya sabemos,
está lleno de agujeros. Así, los agujeros de cada feta serán las
fallas que se puedan llegar a cometer. Algunos agujeros serán
las fallas activas y otros las fallas latentes. Recuerde entonces
que los agujeros de las fetas representan la premisa funda-
mental de Reason: que todos los seres humanos cometemos
errores.
En cada una de las fetas los agujeros se disponen de manera
diferente: si bien los mismos aparecen distribuídos por toda
la feta, es poco probable que dos fetas consecutivas tengan
los agujeros dispuestos en el mismo lugar. A esta clase de
agujeros, Reason los llamó “ventanas de oportunidad del
accidente”, porque cada uno de ellos representa una falla o
un error.
En base a la premisa fundamental, se admite que en algún
momento algunas fallas se pondrán de manifiesto, o que
33
alguien cometerá un error, pero esto no significa que

necesariamente se tenga que producir un accidente. Cuando
estudiamos el concepto de cadena de errores, vimos que
éstos se unen entre sí como los eslabones de una cadena, y
que al final, en el último eslabón, es donde se encuentra el
accidente.
El modelo de Reason supone que para que se produzca el
accidente, todas las fetas tienen al menos una ventana de
oportunidad en el mismo lugar, de modo que todas esas
ventanas se ponen en línea, creando lo que Reason denominó
como la “trayectoria de oportunidad del accidente”.
El accidente se produce entonces, porque logra pasar por

todas las ventanas de oportunidad que encuentra abiertas y
alineadas, como se ilustra en la figura 1.4.
Una ventana puede estar presentando la oportunidad
durante años y aún así no se llega a producir el accidente,
porque en las otras fetas, por tener una mejor organización,
las ventanas de oportunidad están en otro lugar y no
permiten la alineación con las ventanas de las fetas contiguas,
de modo que se evita que ocurra el accidente. Si en la
trayectoria de oportunidad, el accidente no puede encontrar
una ventana abierta, el accidente no se produce (Fig. 1.5) y
34
es el equivalente a romper la cadena de errores: el accidente

encontró una “barrera” que le impidió el paso.
Muchas de estas barreras son naturales, pero es posible

colocar también barreras artificiales que se crean para evitar
el accidente.
En el modelo de Reason esta barrera consiste en una nueva
feta, la que se crea a modo de “defensa de último recurso”.
Pero esta defensa no resulta infalible: tiene fallas como cual-
quier otra feta y en el momento menos oportuno podría pre-
sentar una ventana abierta en la trayectoria de oportunidad
del accidente y éste se produce porque logró pasar a través
de la defensa de último recurso.(Fig.1.6)
35
Esto puede ocurrir cuando la defensa que hemos implemen-

tado no está bien diseñada, o no se adapta a todas las situa-
ciones posibles. Diseñar una defensa que funcione para todos
los casos posibles no es una tarea fácil.
Ejemplo de defensa en la feta “Leyes y Políticas”: se crea una
ley que sanciona a los conductores que cruzan con el
semáforo en rojo.
Ejemplo de un error de diseño de la defensa: la sanción es
una multa de valor irrisorio y que los conductores no temen
pagar. Por lo tanto, algunos conductores seguirán cruzando
con el semáforo en rojo y en algunas ocasiones, se producirán
accidentes
Como ejemplo final, involucraremos a la totalidad del
sistema: supongamos que en la feta “Leyes y Políticas”, éstas
permiten pescar, pero se cometen las fallas de no fijar un
cupo ni períodos de veda y la multa por exceder la capacidad
de carga del buque no es un monto muy importante.
En la feta de “Decisiones Gerenciales”, la política de salarios
de una empresa, hace que los tripulantes tengan un sueldo
básico más un “plus” basado en el tonelaje pescado, pero la
falla que se comete es que el sueldo básico es muy bajo.
En la feta “Clima Laboral” se generará un descontento por los
bajos salarios durante una mala racha de pesca, ya que el
sueldo básico es muy pobre y además, no se pescó casi nada.
Automáticamente se podría generar la conducta de pescar
“todo lo que se pueda” para mejorar el sueldo.
Por lo tanto, en la feta “Actos Inseguros” algunos tripulantes
36
se autoimpondrán periodos de descanso inadecuados con el

afán de mejorar su sueldo con el tonelaje obtenido, y otros se
apartarán de algunas normas de procedimiento con tal de
ahorrar tiempo. Habrá tripulantes que incluso trabajen bajo
estados febriles o lesionados.
La feta “Barrera artificial” es una norma de procedimiento
que determina el modo seguro en que puede cargarse el
buque, y el tonelaje máximo que puede cargar sin que se
sobrepasen los límites de las líneas de Plimsoll2, pero la falla
es que los tripulantes no la respetan, porque la empresa
nunca sancionó a ningun tripulante por hacerlo, ya que prefi-
rió pagar la multa y obtener a cambio una gran producción
por parte del barco.
El accidente sobreviene porque una situación meteorológica
inhabitual hace zozobrar el buque, por haber quedado seve-
ramente afectadas su estabilidad y reserva de flotabilidad.
Como vemos, cada parte del sistema tuvo alguna clase de
relevancia con el accidente, de allí que al enfoque de Reason
se le denomine “enfoque sistémico”
ANTECEDENTES DE DEFENSAS
Las defensas a la que nos referimos son entonces barreras
técnicas o administrativas, que tienen la capacidad de
detener las fallas activas o en todo caso, mitigar sus conse-
cuencias.
2
Son líneas que van pintadas en cada costado del barco. Cuando se carga
un barco y éste se sumerge hasta que la superficie del agua alcanza esta
línea, la carga debe detenerse porque el barco ha llegado al máximo de
carga.
37
Muchos accidentes se generaron simplemente en “malos

entendidos”, es decir, no haber comprendido una orden o la
forma en que debía hacerse una tarea.
La mayoría de estos problemas pudo solucionarse
implantando un sistema de comunicaciones que requiriera
por parte de quien reciba la orden, la certeza de que la ha
recibido correctamente (es lo que denominamos el
“feedback”). El emisor debe pronunciar la orden y el receptor
debe repetirla.
Otra clase de defensa consiste en la adopción de “normas de
procedimiento” que son una relación escrita de los pasos que
hay que seguir para llevar a cabo una tarea en forma segura.
Las normas de procedimiento dieron lugar a las listas de
chequeo, que son documentos abreviados y basados en las
normas de procedimiento. Las guías rápidas de solución de
problemas son otro ejemplo.
Posteriormente se establecieron las charlas previas a la
realización de las tareas (briefing) cuyo objetivo era mostrar a
los operarios los peligros y riesgos que encontrarán durante el
desarrollo de las tareas, entre otras cosas.
Las tareas y trabajos más complicados requirieron la
implementación de cursos de capacitación en talleres, en
laboratorios y en simuladores, donde se establecieron cursos
sobre la importancia del trabajo en equipo y de la delegación
de tareas.
Las defensas más modernas consisten en cursos sofisticados,
tales como CRM, BRM, ERM, MRM, RR-RM y TRM, que se
describirán posteriormente en situación oportuna.
38
COMUNICACIÓN, MENSAJE, FEEDBACK Y ASERTIVIDAD

En la historia de la humanidad la transmisión de información
clara, precisa e indubitable no parece haber sido una tarea
fácil. A lo largo de la historia los malos entendidos y errores
de interpretación han producido situaciones tensas, a tal
punto que algunas de ellas han concluído en guerras. En
materia de transporte, el estudio de los diferentes métodos
de comunicación, tiene como principal objetivo disminuír la
cantidad de accidentes a causa de esos malos entendidos.
Para comenzar diremos que la comunicación es una conducta
que lleva a dos o más personas a interactuar entre ellas y a
querer intercambiar mensajes para poder comunicarse.
Los mensajes no necesariamente tienen que ser verbales o
escritos. Se pueden enviar mensajes aún sin decir palabras:
por ejemplo el silencio en un momento oportuno, así como
una expresión facial o un ademán también pueden transmitir
un mensaje, que dependerá de cómo lo interprete la otra
persona. Como resultado de esas interpretaciones pueden
llegar a surgir situaciones riesgosas.
Para llevar a cabo ciertos trabajos y alcanzar determinados
objetivos es importante el empleo de comunicaciones
eficaces. Los objetivos serán alcanzados solamente si los
individuos hacen exactamente lo que uno espera de ellos.
Por eso hay que asegurarse que los mismos entiendan
correctamente lo que uno desea lograr. Simplemente hay que
asegurarse de que el mensaje les llegue correctamente.
Para saber si los individuos han recibido correctamente nues-
39
tro mensaje podemos recurrir al método del feedback. Este

método consiste en recibir de ellos otro mensaje, que toma
como base el mensaje que previamente les hemos
transmitido. De esta manera tenemos un mecanismo de
control sobre si los demás recibieron correctamente lo que
hemos querido decirles. De no comprobarse el feedback,
podremos corregirlo inmediatamente, evitando que se
produzcan situaciones de riesgo.
Así por ejemplo, en la navegación marítima cuando deseamos
que se prepare el ancla de estribor, enviaremos el mensaje
“Atención proa, preparar el ancla de estribor, lista a fondear”
y requeriremos del receptor una confirmación de la orden
dada, a manera de feedback : “Recibido Puente, proa prepara
el ancla de estribor lista a fondear “
La palabra asertividad deriva del latín assertus que significa
“la afirmación de que algo es cierto”. Por lo tanto una
persona asertiva es una persona que afirma certezas, pero
para que la comunicación sea efectiva, tiene que cumplir
ciertas condiciones: debe ser dada a la persona adecuada, de
manera adecuada y en el momento adecuado. Caso contrario
será difícil que llegue el mensaje.
La asertividad es un estilo de comunicación que se ubica
entre otros dos, que son la sumisión y la agresividad.
El estilo de sumisión está presente en personas que temen
opinar pero que a la vez consideran que las opiniones de los
demás están en un nivel superior al suyo. Ceden, se someten
y no hacen valer sus ideas o convencimientos, porque temen
el rechazo de los demás.
40
En cambio, la agresividad se caracteriza porque el individuo

sobrevalora sus propias opiniones, imponiéndolas a gritos y
con amenazas, ignorando y despreciando las ideas de los
demás.
La persona asertiva no se somete al pensamiento de los
demás y tampoco los agrede para imponer los suyos. El estilo
asertivo, es un estilo más aplomado, que permite y respeta
las opiniones ajenas, pero que expresa lo que realmente se
piensa, en forma clara, práctica, directa, respetuosa y hones-
ta. En relación con la seguridad, la asertividad ha demostrado
ser el modo más adecuado para decir las cosas.
Como dijimos antes, un comunicador asertivo logra decirle a
la persona adecuada, el mensaje adecuado, en el momento
adecuado y de una manera adecuada.
Si alguna de estas condiciones no se presenta, la cadena de
asertividad se corta y el mensaje puede no llegar a destino.
La asertividad tiene componentes de lenguaje verbal pero
también de lenguaje no-verbal. Con respecto a éste último, se
obtienen diferentes resultados si se cambia la postura con la
que se habla, los gestos que se utilizan, el tono y el ritmo de la
voz, etc.
Hay estudios que indican que en algunas ocasiones, el
lenguaje no-verbal puede llegar a ser del orden del 90%.
Para la persona que va a recibir la información es importante
que las dos formas de lenguaje (verbal y no verbal) sean
coherentes. Si el lenguaje verbal coincide con el no-verbal,
ayudará a que la información se transmita en forma correcta.
41
Caso contrario, las personas que reciben mensajes contra-

dictorios, tienden a obedecer al lenguaje no-verbal, pudiendo
producirse situaciones de riesgo, porque en la práctica harán
lo opuesto a lo que les hemos dicho en forma verbal.
Así por ejemplo, en el caso de la navegación marítima, vamos
a suponer que en horas de la tarde, un oficial le propone a su
Primer Oficial hacer una práctica de zafarrancho de incendio y
que éste le responde de manera muy poco amigable
“.- ¿¿Qué??...¿¿justo ahora?? Como quieras ........hazlooo...!”
Vamos a suponer también que este mensaje verbal viene
acompañado por gestos y ademanes que podrían ser inter-
pretados por el oficial como que tal vez no sea el mejor
momento para hacer el ejercicio. Por lo tanto, haciéndole
caso al mensaje no-verbal, el oficial no prepara el zafarrancho
para esa tarde y el lenguaje no-verbal termina imponiéndose
al verbal.
La asertividad es entonces un estilo que debe ejercitarse y
cuánto mayor sea el nivel de asertividad, menores serán los
errores de interpretación, los malos entendidos y los errores
humanos que se cometan.
Debe entenderse que la asertividad es lo opuesto a la incerti-
dumbre.
ESTRÉS
Estrés, Fatiga, Cansancio, Colapso...¿son todos sinónimos?.
¿Hay alguna relación entre el estrés y el nivel de desempeño
de los individuos? Por lo tanto, ¿El estrés es bueno o malo?
Para comenzar, diremos que el Estrés es una respuesta auto-
42
mática, primaria, muy antigua y ancestral de nuestro cuerpo a

un cambio que se percibe en el medio que nos rodea. Ese
cambio puede llegar a ser percibido como un estímulo, una
agresión, una amenaza, exigencias rutinarias o superiores a
las normales y la respuesta que ofrece nuestro cuerpo es
tanto fisiológica como psicológica.
Por ejemplo, cuando un individuo percibe una amenaza, el
estrés prepara su cuerpo para afrontarla, como lo explica el
Dr Facundo Manes: “ el organismo necesita un mayor flujo de
oxígeno para sus músculos, especialmente los del sistema de
locomoción (para emprender el escape si hace falta). Así, se
acelera la respiración, para proveer más oxígeno, y la
frecuencia cardíaca, para entregar rápidamente ese oxígeno a
través del torrente sanguíneo a los músculos principales. Los
vasos sanguíneos en la piel se constriñen para que haya el
menor sangrado posible en el caso de una herida. “
La palabra “estrés”, que deriva de la expresión inglesa stress,
fue acuñada por el Dr. Hugo Selye, que estudió un conjunto
de síntomas manifestados por ciertos individuos durante
pruebas realizadas en su laboratorio. A este conjunto
particular de síntomas, el Dr Selye lo denominó “stress”
aludiendo a un término similar utilizado en ingeniera para
señalar la deformación que sufren algunos materiales por la
acción de fuerzas que actúan sobre ellos, como por ejemplo
cuando una viga se deforma por una carga excesiva.
Haciendo una analogía con los organismos vivos, se podría
decir que el estrés es como una fuerza que actúa sobre el
cuerpo y que produce alteraciones en él.
43
El estrés no es malo, de hecho al empezar a desarrollar el

tema dijimos que era la respuesta que ofrecía el organismo a
los cambios del medio. Ancestralmente el estrés estaba ligado
al concepto de supervivencia. Sin estrés no hubiera habido
“supervivencia”. En situaciones normales el estrés es enton-
ces un fenómeno natural y necesario para afrontar los
desafíos de la vida diaria. Sin embargo, cuando escuchamos
que una persona “está estresada”, no podemos evitar rela-
cionar el concepto de estrés a un estado alterado o pato-
lógico, o a algo que definitivamente no es nada bueno.
Autores como Diana Quintero y Katerin Alvarado explican que
existen entonces dos formas posibles de estrés: el positivo y
el negativo. La forma positiva del estrés (también llamada
“Eustrés”) es la que ya hemos explicado: es la forma de estrés
donde el individuo expresa motivación por lo que está
haciendo, porque le produce sensaciones agradables. Las
personas con estrés positivo demuestran naturalmente sus
talentos, mantienen la mente abierta y son sumamente
creativas. Son ejemplos de estrés positivo: el éxito
profesional, la organización de un viaje de placer, satisfacción
afectiva, el casamiento de un gran amigo o de nuestros hijos,
una mudanza a una vivienda mejor, un ascenso en el trabajo,
haber conseguido un trabajo mejor, la producción de obras
propias tales como escribir un libro o elaborar obras de arte
tales como pinturas, esculturas, etc. En el estrés positivo el
cuerpo se adapta rápidamente a las nuevas exigencias del
medio, lo que redundará en el éxito en conseguir lo que se
busca y con ello, la posterior sensación de satisfacción.
Recuerde entonces que el estrés positivo se asocia con la idea
44
de situaciones agradables y de satisfacciones conseguidas.

En cambio, el estrés negativo (también llamado “Distres”) es
esa clase de estrés que resulta nocivo y perjudicial y que hace
que los individuos no se puedan adaptar a las exigencias del
medio. Esta falta de adaptación produce sensaciones desagra-
dables y de frustración. Sobreviene por ejemplo cuando en el
trabajo se produce una sobrecarga de tareas, la que puede
producir en los individuos alteraciones tanto fisiológicas como
sicológicas, si se prolonga demasiado en el tiempo.
Estas alteraciones harán que los trabajadores tengan desem-
peños mediocres, reduciendo la productividad. Cuando los
individuos se ven sometidos a estrés negativo, aparecerán
actitudes desmotivantes, falta de ganas para trabajar,
nerviosismo, irritabilidad, falta de sueño y otros síntomas. El
estrés negativo puede desencadenarse ante un mal clima
laboral, un obstáculo en un ascenso a un mejor mejor, una
política de salarios muy mala, una mudanza innecesaria o
forzada, un despido, la muerte de un ser querido o cualquier
otra mala noticia. Se asocia la idea de estrés negativo a
cualquier clase de sensaciones desagradables.
La forma patológica del estrés es el estrés negativo.
ESTRÉS Y DESEMPEÑO
Cuando el individuo se ve sometido a situaciones con bajo
contenido de estrés, como por ejemplo con una muy poca
carga de trabajo, se pueden observar tendencias tales como
bajar el nivel de guardia y estados de relajación, los que
conducen al tedio y al aburrimiento.
45
Expresiones tales como “no tengo nada para hacer” son fre-
cuentes en lugares donde el automatismo hace la mayoría de
las cosas, dejando al individuo pocas actividades para realizar
en forma activa.
Se ha podido comprobar que a medida que aumenta la carga
de trabajo, el estrés también aumenta y el desempeño del
individuo también, como se puede apreciar en la figura 1.7.
En dicha figura el eje horizontal representa el nivel de estrés
(y la carga de trabajo) mientras que el eje vertical representa
el rendimiento del individuo.
A medida que nos movemos hacia la derecha, vemos que el

estrés aumenta y el desempeño del individuo también.
Estamos en la zona donde el estrés es “positivo”, pero esta
afirmación es válida solamente hasta cierto punto: como
puede verse en la figura, al alcanzar un determinado nivel de
estrés, el desempeño del individuo comienza a estancarse.
Decimos entonces que el estrés negativo comienza a ponerse
46
de manifiesto y aparece la fatiga. La misma sobreviene

cuando al aumentar el nivel de estrés, el desempeño del
individuo no aumenta ni disminuye, sino que se mantiene
constante. Si se sobrepasa este nivel de estancamiento, por
ejemplo cuando se aumenta aún más la carga de trabajo,
veremos que a diferencia de la fatiga, ahora el desempeño del
individuo comienza a decaer y éste empieza a percibir
situaciones aún más desagradables. Es entonces que decimos
que el individuo entra en un estado de “cansancio”.
El cansancio es una etapa posterior a la fatiga, por lo tanto, si
no se resuelve rápidamente, la fatiga puede conducir a la
condición de “cansancio” y como ya hemos visto, en estas
condiciones el rendimiento de los individuos decae.
En la figura 1.7 hay una etapa posterior al cansancio, que es la
del “colapso”. En esta etapa, ante un mínimo aumento de la
carga de trabajo (que ya era muy alta), el desempeño del
individuo decae muy rápidamente y si este estado se sostiene
en el tiempo, se pueden producir desde daños a la salud hasta
accidentes.
Dado que el estrés negativo es desagradable, inevitable-
mente se producirán situaciones de querer salir rápidamente
de ellas3. El apuro por salir hará que los individuos se aparten
de las normas de procedimientos con objeto de “ahorrar
tiempo”, incurriendo en actos inseguros y trabajando en
condiciones inseguras e iniciando una cadena de errores que
podrían llevar a un accidente.
3
Síndrome de obsesión por llegar/salir. Get home-itis syndrome. Get
there-itis syndrome.
47
Con una carga excesiva de estrés, se puede llegar a olvidar

algo que ya fue aprendido, o a no poder ubicar ese apren-
dizaje en la línea de tiempo. Así, por ejemplo, un individuo
tiene claro que una norma de procedimiento se cambió por
otra. Pero ¿cuál por cuál? ¿Cuál era la anterior y cuál es la vi-
gente? “En un aterrizaje con falla de un reversor de empuje,
deben ponerse los dos motores al ralentí y activar luego sola-
mente el reversor que funciona o hay que activar igualmente
ambos reversores?”
La peor manifestación de estrés es la de bloqueo o
incapacitación del individuo. Ocurre cuando la carga de traba-
jo es tan alta que el individuo colapsa, a tal punto que no pue-
de obrar en consecuencia.
Es entonces muy importante poder detectar cuáles son aque-
llas cargas de trabajo que provoquen en los individuos un ni-
vel de estrés que los haga tener un desempeño óptimo.
Esta parte del desempeño se encuentra siempre en la zona de
estrés positivo y como ya hemos visto, las personas con estrés
positivo demuestran naturalmente sus talentos, mantienen la
mente abierta y son sumamente creativas, lo que favorece
que sus desempeños sean óptimos.
Un efecto indeseado del estrés negativo, son las situaciones
de “tunelización”: ocurre cuando los individuos dedican casi la
totalidad de su atención a un único evento, desatendiendo la
visión global de lo que está sucediendo. Sobre este tema, el
Dr. Facundo Manes ha expresado que: “…El cerebro es, como
cualquier sistema de procesamiento de información, un dispo-
sitivo con capacidades limitadas, sobre todo en la de procesar
48
una cantidad de información por unidad de tiempo ... Así,

nuestro cerebro tiene dos cuellos de botella: uno es la aten-
ción (cuando tenemos dos fuentes de información suficiente-
mente complejas, la eficiencia de una decae como consecuen-
cia del aumento de la otra); y la otra, la llamada “memoria de
trabajo” (el espacio mental en que retenemos la información
hasta hacer algo con ella). En los seres humanos, esta memo-
ria tiene una capacidad finita y es extremadamente suscep-
tible a las interferencias. Cuando se intenta llevar a cabo dos
tareas demandantes al mismo tiempo, la información se cruza
y se producen muchos errores…”
Agrega además que:
“…Muchas veces se plantea que la multitarea (multitasking)
podría ser beneficiosa para entrenar nuestra capacidad para
el paso rápido y eficiente entre actividades. Sin embargo,
existe evidencia científica de que las personas que funcionan
con esa modalidad, se dispersan más cuando pasan de una
tarea a otra. Contrariamente a lo que uno podría imaginar,
son más propensos a quedarse pegados a estímulos irrele-
vantes y, por lo tanto, a distraerse fácilmente.
Por otra parte, suelen sobrevalorar su capacidad para ha-
cer multitasking, lo que impacta en una menor concentración
sobre cada elemento….
Participantes de una investigación que refirieron hacer
muchas cosas a la vez fueron los que, paradójicamente, peor
rindieron en pruebas de multitarea… La mala administración
de la atención no solo genera improductividad, ansiedad y
estrés, sino que puede traer también riesgos letales.
49
En un estudio de la Universidad de Utah, los psicólogos David

Strayer y Jason Watson señalaron que la posibilidad de un
accidente automovilístico puede ser tan alto para aquellos
que, mientras conducen, hablan por teléfono o mandan
mensajes de texto como para conductores que habían tomado
más alcohol del permitido por la ley.
Los conductores que usan celular tienen reacciones más
lentas, respetan menos su carril, mantienen menor distancia
entre los autos y pasan más semáforos en rojo. Estas
personas, en comparación con los que no usan el teléfono
cuando manejan, detectan menos de la mitad de los detalles y
situaciones que se les presentan, lo que produce ceguera
atencional. La distracción se da también cuando se habla con
“manos libres” o en alta voz.
En otros estudios en los que usaron un mecanismo para
realizar el seguimiento ocular, revelaron la existencia de
una ceguera parcial a estímulos importantes en los conduc-
tores que hablaban por teléfono: estos solo detectaban la
mitad de los estímulos que estaban justo delante de ellos y
tenían un tiempo de reacción más lento a las luces de freno
del auto de adelante.” (Extraído de “Cómo afectan las nuevas
tecnologías a nuestro cerebro”. Dr. Facundo Manes)
EL ESTRÉS “SOCIAL”
En su artículo “Vivir en la ciudad”, el Dr. Facundo Manes ha
expresado que “el caos en el tránsito, corridas contra reloj,
largas filas esperando el colectivo, en el banco o la oficina
pública, bocinazos y polución del aire, son algunos de los
aspectos que padecemos día a día quienes vivimos en las
50
ciudades. Hoy más de la mitad de la población mundial habita

en zonas urbanas y se trata de una tendencia que va en
aumento. El estrés que genera su dinámica posee un alto
costo emocional. El estrés social es uno de los aspectos más
dañinos de las ciudades. Responde a la presión que se produce
a causa de la competencia desmedida en un contexto de lazos
sociales débiles…”
“…desde las primeras décadas del siglo XX se comenzó
advertir sobre el riesgo de sufrir una alteración emocional
como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias en los
contextos urbanos.
Los barrios con desventajas socioeconómicas o en los que el
recambio continuo de habitantes da lugar a una frá-
gil integración social tienen mayor porcentaje de trastornos.”
(Nota del Autor: pensemos qué parecidos podemos encontrar
entre el estrés que producen las “ciudades” o “contextos
urbanos” o el que produce el “recambio constante de
habitantes” que se describen en este artículo, con el estrés
producido en el personal embarcado en “microciudades”
como los barcos, donde los espacios vitales son mucho más
reducidos, con pocas comodidades, con niveles de autoridad
rígidamente establecidos, donde las tareas a realizar son de
carácter vital y que deben realizarse en tiempos más acota-
dos. También aquí podemos ver el “recambio constante de
sus habitantes” al producirse continuamente un cambio
parcial de sus tripulantes, dando lugar a “una frá-
gil integración social”, como dice el artículo.
¿Y las barreras idiomáticas o culturales?)
51
El mismo artículo agrega además que: “…Investigadores del

Instituto Central de Salud Mental de la Universidad de
Heidelberg, en Alemania, observaron que la tensión de la vida
urbana afecta circuitos neuronales específicos de estrés en el
sistema nervioso central. Las pruebas consistían en resolver
problemas aritméticos complejos bajo la presión de recibir
comentarios negativos y actitudes reprobatorias. Mientras
realizaban las tareas, los voluntarios, que pertenecían a
ambientes urbanos y rurales, eran controlados a través de un
escaneo cerebral. Las áreas que variaban de acuerdo con la
procedencia de los voluntarios eran la amígdala, zona clave
en el procesamiento de las emociones, y la corteza peri-
ungialcingulada anterior (paCC), estructura que contribuye a
regular la amígdala y a procesar las emociones negativas.
Ambas áreas se activaron más intensamente en los habitantes
de las ciudades. La investigación también demostró que
cuánto mayor es el tiempo que una persona vive en una
ciudad, menor es la comunicación entre su amígdala y la
paCC. Se concluyó, entonces, que la vida en un ambiente
urbano modifica la respuesta del cerebro a las situaciones de
estrés social.
Por el contrario, son los lazos de los seres queridos los que
repercuten positivamente en el comportamiento de estas
áreas cerebrales, es decir, el afecto familiar y de los amigos
nos protegen de los efectos perjudiciales del estrés.
Nota del Autor: con respecto a este último párrafo, en un
trabajo normal, el contacto con los seres queridos se da
cuando finaliza la jornada laboral y uno se va a su casa, donde
comienza la recuperación del estrés social.
52
En cambio las tripulaciones marítimas que se ven sometidas a

largos períodos de embarco (a veces de más de 6 meses) y
por lo tanto al alejamiento del hogar, tienen una componente
de estrés que es muy difícil de manejar, por la falta de contac-
to con sus seres queridos durante esos largos periodos.
A bordo hay una especie de “estrés social” que siempre está
presente
INCAPACITACIONES
La incapacitación de un tripulante debe entenderse como
cualquier condición fisiológica o sicológica que afecta nega-
tivamente sobre su desempeño laboral. Hay dos tipos de
incapacitación: la incapacitación evidente y la incapacitación
sutil. La primera se caracteriza por la pérdida total de las
capacidades del tripulante. En la segunda, la pérdida de
capacidades es parcial y no es fácil darse cuenta de ello. La
incapacidad evidente sobreviene por lo general en forma
súbita, tiene efectos prolongados y como ya se dijo, el
tripulante pierde la totalidad de las capacidades. El resto de
los tripulantes puede darse cuenta fácilmente cuando alguien
está afectado por una incapacidad de tipo evidente.
En esta categoría se incluyen los casos en que el tripulante
puede comunicar a los demás que siente dolor, malestar o el
padecimiento que tiene. En la aviación comercial podemos
citar los siguientes casos:
 El capitán comenzó a vomitar, tenía dolor de estómago y
se encontraba muy débil. El primer oficial declaró una
emergencia y aterrizó el avión. El capitán fue llevado a un
hospital donde le diagnosticaron cálculos en los riñones.
53
 El capitán dijo que sentía un intenso dolor abdominal.

Posteriormente se desmayó en su asiento. El primer
oficial declaró una emergencia y aterrizó el avión. En el
hospital encontraron que el capitán se hallaba fuerte-
mente deshidratado y le administraron 3 litros de fluidos
 El primer oficial le dijo a su capitán que no se sentia bien.
El vuelo fue derivado a otro aeropuerto. El primer oficial
se desmayó en su asiento y no tenía signos vitales. Le
aplicaron resucitación cardiopulmonar hasta que aterri-
zaron y llegó ayuda desde tierra, pero no pudieron devol-
verlo a la vida.
La incapacidad sutil, en cambio, se caracteriza porque la
pérdida de capacidades es solamente parcial y la duración
puede ser de algunos segundos a varios minutos. La pérdida
parcial de capacidades hace que este tipo de incapacitación
sea difícil de detectar por los demás tripulantes, ya que el
tripulante afectado está despierto, se comporta con aparente
normalidad, puede observar e incluso moverse, pero su
cerebro está funcionando en forma limitada. El tripulante no
puede comunicar su condición a los demás, simplemente
porque no es capaz de darse cuenta que le está ocurriendo
algo malo. Por ende tampoco es capaz de darse cuenta de los
riesgos que corre al trabajar en esta condición. Son ejemplos
de incapacidad sutil, los siguientes casos:
 Durante un aterrizaje, el capitán no bajó el tren de
aterrizaje y tampoco respondió al requerimiento del
primer oficial de hacerlo. El aterrizaje se produjo a una
velocidad mucho mayor a la habitual. Al tocar la pista, el
54
capitán aplicó los reversores de empuje durante mucho

más tiempo de lo habitual. Al salir de pista hacia la rampa
de estacionamiento, el capitán aplicó potencia de
despegue a los motores (casi la potencia máxima, en la
rampa donde se estacionan los aviones). El primer oficial
se dio cuenta y redujo inmediatamente la potencia.
Cuando el capitán intentó aplicar nuevamente la potencia
máxima, el primer oficial decidió apagar los motores y
llamar a la terminal para que lo asistieran.
 Durante un descenso y aproximación a un aeropuerto, el
capitán no pudo aplicar el rumbo que le indicaba el
controlador de tráfico, y tampoco pudo responder a las
preguntas que le hacia el primer oficial. El primer oficial
aterrizó el avión y el capitán fue llevado a un hospital
donde le diagnosticaron un tumor en el lóbulo temporal
del cerebro.
Si se agrava el cuadro clínico, una incapacidad sutil podría
devenir en una incapacidad evidente. A modo de barrera de
defensa, en la aviación se ha establecido la “Regla de las dos
comunicaciones”. Esta regla establece que un tripulante
podría estar bajo los efectos de la incapacidad sutil, cuando
no responda apropiadamente a dos comunicaciones verbales,
o cuando no responda apropiadamente a una comunicación
verbal relacionada con un desvio evidente y significativo de
las normas de procedimiento o del plan de vuelo.
En una ocasión4, la tripulación de vuelo de una aeronave
4
Basado en “Subtle Incapacitation”, de autoría desconocida y firmado
como “by a first officer” y aunque no está comprobado que sea un hecho
55
estaba integrada por dos pilotos, que se conocían desde hacía

ya 28 años, y también por un ingeniero de vuelo. Al aproxi-
marse a un aeropuerto muy congestionado, el controlador de
tráfico les asignó un vector que los llevaria a un sitio de
espera. El capitán realizó la maniobra, la que consistía en
efectuar un giro de 180° para dirigirse al mencionado sitio.
Varios minutos después, cuando se les autorizó la entrada,
tuvieron que hacer otro giro de 180° para volver al aero-
puerto. El capitán seguía en los mandos y realizó el giro con
un ángulo de alabeo (bank angle) de 60° y con un régimen de
descenso de 6000 piés por minuto. Es un ángulo muy pronun-
ciado y sobre todo muy inapropiado para el confort de los
pasajeros, asi que el primer oficial le sugirió al capitán que
tuviera en cuenta el valor de dicha inclinación. El capitán
respondió con un simple “OK” pero el giro continuó de esa
manera, sin variaciones. Al primer oficial no le llamó tanto la
atención que su capitán hiciera así la maniobra, porque en
otras ocasiones habia visto a otros capitanes hacer exacta-
mente lo mismo. Sin embargo creyó que en esta ocasión fue
innecesaria, desagradable y contraria a las reglas. No com-
prendia por qué su capitán había efectuado una maniobra tan
brusca y lo atribuyó a que seguramente estaba disgustado
porque el controlador lo habia puesto a hacer un circuito de
espera. El resto de la aproximación se desenvolvió con
normalidad y el aterrizaje fue suave. Sin embargo, muchos
pasajeros se quejaron de la maniobra.
Una semana después estaban volando juntos otra vez, esta
real, el relato sirve para ejemplificar el concepto y los peligros de lo que es

una incapacidad sutil.
56
vez en un vuelo de Los Angeles a San Francisco, donde el

rumbo era de componente norte. Imperaban fuertes vientos
del sector W lo que implicaba la aplicación de un abatimiento
de 10° para no salirse de la ruta. Pero el capitán no lo aplicaba
y el piloto automático volaba con rumbo fijo. El primer oficial
le hizo varios comentarios sobre los fuertes vientos, pero el
capitán se limitó a decir que ya lo había notado y no efectuó
ninguna acción correctiva, por lo que el avión se salió de la
ruta. El vuelo estaba siendo supervisado desde tierra y los
controladores los llamaron tres veces, sugiriéndole un rumbo
para volver a la ruta. Al llegar al área de San Francisco, fueron
autorizados a aterrizar bajo condiciones visuales5. Parte de
estas condiciones consistían en pasar por encima del puente
de Dunbarton, con una altura de por lo menos 4000 pies.
Cuando estaban a pocas millas del puente, el primer oficial
notó que la altitud era de 3800 pies, asi que le recordó a su
capitán que la autorización era de por lo menos 4000 piés. El
capitán asintió pero el avión siguió descendiendo. Al alcanzar
los 3600 piés el primer oficial decidió comentar enfática-
mente que habian sido autorizados a pasar por el puente con
4000 piés de altura, pero solamente sirvió para que el capitán
no siguiera bajando. Se mantuvo la altitud y pasaron por
encima del puente a 3600 piés.
Las cosas seguían saliendo mal: en la aproximación final el
avión se encontraba demasiado bajo y el primer oficial no
comprendía por qué este hombre, que era considerado como
el piloto estrella de la empresa, estuviera cometiendo un
error semejante, así que supuso que tal vez su capitán estaría
5
VFR: Visual Flight Rules /VMC: Visual Meteorological Conditions
57
practicando un aterrizaje con aproximación a baja altura. Al

haber descendido a una altura de tan solo 500 pies, el primer
oficial hizo comentarios acerca de lo bajo que estaban, pero
al llegar a los 200 pies de altitud sobre el terreno, esos
comentarios tomaron la forma de gritos: “Estamos muy
bajo!!”. Entonces el capitán dejó de descender. Mantuvo la
altura, pero ahora fue la velocidad la que comenzó a
disminuir. El primer oficial empezó a leer en voz alta cómo la
velocidad iba bajando, hasta que al aproximarse al valor de la
velocidad de entrada en pérdida, decidió leerla a gritos.
Entonces el capitán aplicó algo de potencia, pero no sirvió de
mucho, la velocidad siguió decayendo y los mandos del avión
comenzaron a temblar bruscamente. El agitador de mandos
forma parte de un sistema que avisa a la tripulación que el
avión está por entrar en una condición de pérdida de
sustentación. El sistema se encarga de agitar los mandos
cuando faltan 5 nudos para alcanzar esa velocidad, por lo que
una vez que se activa, se requiere de una acción inmediata de
los pilotos para salvar el avión. Entonces el capitán aplicó más
potencia y unos segundos después logró aterrizar con sua-
vidad. El primer oficial se preguntaba cómo era posible que el
mejor piloto que él había conocido fuera a estar cometiendo
tantos errores de estudiante. Pero además de ello, que no
mostrase ninguna preocupación por lo que había ocurrido. El
primer oficial y el Ingeniero de vuelo se preguntaban qué
estaba pasando y qué sería apropiado hacer. El Ingeniero de
vuelo se limitó a decir que si iban a la oficina de personal a
hablar mal del piloto que tenía la más alta calificación de la
empresa, probablemente no les creyeran y que harían el
ridículo. El primer oficial se preguntaba si esta no era una
58
manera en que el capitán estaría tratando de ponerlos a

prueba.
Al día siguiente volvieron a volar juntos, de Eugene (Oregón) a
San Francisco. Durante el ascenso el plan era mantener 250
nudos hasta alcanzar una altura de 10.000 pies y después,
incrementarla hasta 280 nudos hasta alcanzar los 33.000 pies.
Pero algo salió mal. La velocidad comenzó a descender. Así
que en esta ocasión el primer oficial decidió hacérselo notar a
su capitán, pero esta vez sin utilizar comunicaciones verbales:
comenzó a apuntar con su dedo al indicador de velocidad.
Se produjo un diálogo entre ambos pilotos, el que fue más o
menos como sigue:
Cap.: .- “ ¿¿qué pasa??
P.O: . - “la velocidad”
Cap.: .- “OK, ¿y qué pasa con la velocidad?”
P.O: .- " 200 nudos."
Cap.: .- “¿Y qué?”
P.O: .- “que es demasiado baja"
Cap.: .- “Oh”
A continuación el capitán empujó ligeramente los mandos
hacia adelante con lo cual la aeronave bajó un poco la nariz y
la velocidad se incrementó un poco, pero varios minutos
después la velocidad volvió a decaer y comenzó a sentirse el
movimiento vibratorio debajo de las alas que preanuncia una
pérdida. El capitán les preguntó al primer oficial y al ingeniero
de vuelo qué podía ser aquello, y el primer oficial le contestó
59
que, como capitán, él sabía perfectamente qué era “aquello”.

En realidad pensaba que cualquier estudiante lo sabría.
Entonces el capitán conectó el piloto automático con
parámetros adecuados y el resto del vuelo se desenvolvió con
normalidad. Tanto en tierra como en el aire, el capitán se
movía y hablaba con normalidad y se mostraba de buen
humor, y los incidentes que habían ocurrido parecían no
preocuparle.
El primer oficial decidió no volver a volar con él, pero se
encontraba frente a un dilema: tanto él como el ingeniero de
vuelo eran experimentados y ya conocían la conducta extraña
del capitán. ¿Qué pasaría entonces con otra tripulación que
no le conociera y que no tuviera tanta experiencia?. De
seguro seria una experiencia mortal. Así que decidieron
reportar todos los incidentes a la compañía.
Con el tiempo, encontraron que el capitán tenía un tumor
cerebral.
INCAPACIDAD RELATIVA
En situación oportuna, ya hemos introducido los conceptos de
incapacidad "evidente" e incapacidad "sutil". Para introducir
este nuevo concepto de "incapacidad relativa" veamos el
siguiente ejemplo:
Los oficiales de la marina mercante de ultramar están acos-
tumbrados a navegar en todo tipo de situaciones: en aguas
libres (como los mares y océanos) y también en aguas restrin-
gidas y poco profundas. También pueden navegar con buena
visibilidad o con niebla, de día o de noche, con poco tráfico o
con tráfico intenso. Hasta están acostumbrados a trabajar con
60
ciertos estados de fatiga o cansancio.

Navegar con niebla o con tráfico no implica necesariamente
un accidente, lo mismo que navegar cansado, pero se incre-
menta el nivel de riesgo de tener un accidente.
¿Pero qué pasa cuando varios de esos factores concurren
simultáneamente?
En la figura 1.8 se puede apreciar la evolución, a lo largo del

tiempo, de las capacidades de un oficial de guardia de puente
que está convenientemente descansado. Los valores del eje
horizontal (1 h, 2 hs, 3 hs, etc.) están referidos al momento en
que el tripulante se despierta.
A medida que pasa el tiempo, sus capacidades irán dismi-
nuyendo porque aparecen la fatiga y el cansancio.
En la misma figura también se pueden apreciar las distintas
cargas de trabajo que van apareciendo a medida que trans-
curre la guardia de navegación: por ejemplo navegar en aguas
libres y sin tráfico tiene una determinada carga de trabajo.
61
Tiempo después aparece algo de tráfico y es de esperar que la

carga de trabajo se incremente. Si además de ello aparece la
niebla y se comienza a navegar en aguas restringidas, la carga
de trabajo se puede incrementar notablemente.
Cuando los valores de capacidades están todos por encima de
los que representan las cargas de trabajo, se dice que el
tripulante tiene todavía un cierto margen de seguridad o una
“capacidad remanente” que permite al individuo realizar la
tarea con cierto grado de seguridad.
Tomemos ahora un caso diferente: un oficial que en la última
semana ha tenido pocas horas de descanso y que al llegar a
puerto le ha tocado realizar una guardia de 24 hs. Al término
de la misma, el buque zarpa, y es justo el horario en que
nuestro oficial debe realizar su guardia de navegación.
Comienza a navegar en aguas restringidas con una gran con-
centración de tráfico, de noche y con poca visibilidad. Su
rendimiento para hacer frente a tantas demandas, aparecerá
severamente disminuido, porque la exigencia del entorno es
muy alta.
La figura 1.9 muestra las mismas cargas de trabajo que en el
ejemplo anterior, pero ahora las capacidades del oficial están
afectadas por haber efectuado éste una guardia en puerto de
24 hs, y que al terminar las operaciones, se encarga de su
guardia de navegación en el puente.
Observe los valores del eje horizontal: 24 hs, 25 hs, etc., que
como ya dijimos, representan la cantidad de horas desde el
momento en que el individuo se despertó del último sueño
reparador.
62
Es por ello que ahora las capacidades del individuo están

severamente disminuidas. En este caso, cuando las cargas de
trabajo superan los valores de las capacidades del tripulante,
se dice que el mismo está bajo un estado de "incapacitación
relativa", que en este caso es debida a la falta de descanso.
Existen otros casos en donde la incapacitación relativa se
debe a estar bajo los efectos de estados febriles, mareos,
medicamentos, recarga de trabajo, etc.
Nuestro oficial sabe hacer todas las actividades antes men-
cionadas, pero en este caso y a causa de la fatiga, no puede
realizarlas todas a la vez y debido a que no sería lógico ni
justo decir que dicho tripulante “no sabe navegar con trá-
fico”, o que “no sabe utilizar el radar para navegar con nie-
bla”, etc. es que se dice que el tripulante está afectado por
una incapacitación relativa.
Cuando hablamos de una maquinaria, resulta fácil darse
cuenta cuando la misma está operando en condiciones de
exigencia, porque ésta suele tener un panel con indicadores
63
que ofrecen lecturas de su estado: sobrevelocidad, reca-

lentamiento, saturación, además de hacer ruidos extraños,
producir vibraciones anormales o despedir humo, entre otras
cosas. Pero cuando hablamos de personas, se requiere de
mucha habilidad y experiencia para detectar en ellas la
presencia de esta clase de incapacitación, ya que los seres
humanos no tenemos un instrumento que indique nuestras
capacidades remanentes, como se muestra en la figura 1.10
Fig. 1.10: los seres humanos no tenemos a la vista de los demás un

instrumento que indique nuestras capacidades remanentes
En otras épocas se decía que "los operarios son los mejores

jueces de su propia condición física" y que ellos mismos
podían decidir si estaban en condiciones de realizar un
determinado trabajo. En la actualidad se reconoce que la
afirmación anterior está totalmente equivocada y ya ha
quedado suficientemente demostrado que un individuo
cansado, pierde la capacidad para juzgar esa condición.
Así por ejemplo se han realizado estudios que revelaron que
un tripulante cansado tiene peores desempeños que el de
uno que está alcoholizado.
64
Este tema se analizará más adelante con mayor profundidad.

Si nos escandalizamos cuando un tripulante navega bajo los
efectos del alcohol, deberíamos sentir lo mismo cuando a un
tripulante se le permite navegar en condiciones de fatiga o de
cansancio.
COMPLACENCIA y CUMPLIMIENTO
El fenómeno de complacencia ha sido responsable de las
peores catástrofes en el transporte, a tal punto que los orga-
nismos internacionales que reglan en materia de seguridad
han resaltado la importancia de:
 incluir en los cursos de capacitación, el estudio de los
diferentes tipos de complacencia,
 la concientización de que cualquiera puede caer en tales
estados y
 el desarrollo de habilidades para no caer en estados de
complacencia.
El problema de la complacencia es tan grave, que algunos
autores, como Salvador T. Rubio, Piloto y psicólogo aero-
náutico, se refieren a ella como “el asesino de rostro amable”.
Rubio explica que la palabra “Complacencia” deriva del latín
complacentia, que significa “satisfacción, placer y contento
que resulta de alguna cosa”. Otra definición interesante es la
“actitud tolerante de alguien que consiente excesivamente”. O
también, “el grado de satisfacción con alguna situación, que
redunda en una disminución del nivel de vigilancia”
65
Las siguientes expresiones podrían estar asociadas al concep-

to de complacencia: exceso de confianza, falsa sensación de
seguridad, bajar la guardia, agrado, tolerancia, consenti-
miento, pasividad, sumisión, indiferencia, etc.
Gunnar K. Fahlgren, autor del libro “Crew Resources
Management and Human Factors” explica que un buen
ejemplo de complacencia es cuando cruzamos una calle con
el semáforo en verde, como es correcto, pero sin verificar la
presencia de tráfico que podría circular por la calle que
estamos atravesando. Y aunque sabemos perfectamente que
algún automovilista podría embestirnos, por no respetar la
señal del semáforo en rojo, le restamos importancia a esa
posibilidad y cruzamos igual, sin mirar. Se dice entonces que
hemos caído en un estado de “complacencia al tráfico.”
En su libro, Fahlgren también afirma que nuestras actitudes
son el resultado de nuestros saberes y de lo que sentimos.
Dice que cuando actuamos de acuerdo con nuestros saberes y
con lo que sentimos, lo hacemos en forma equilibrada. Caso
contrario, en forma desequilibrada.
A la conducta causada por un acto desequilibrado, Fahlgren la
denomina "cumplimiento" ya que adoptamos una conducta
que es contraria a lo que sentimos.
El concepto de “cumplimiento” indica entonces que una
persona se ve forzada a someterse a las órdenes de un líder
autoritario o de un grupo de personas o a una reglamen-
tación.
Con respecto al cumplimiento, Fahlgren nos da el siguiente
ejemplo:
66
“Usted circula por una autopista y conduce más rápido que lo

permitido. Actuando de acuerdo a su saber, usted dice que es
un buen conductor y que tiene un vehículo seguro, pero de
acuerdo con lo que usted siente, piensa que el límite de
velocidad es innecesario e incluso estúpido y dice que nada
malo puede ocurrirle.
Hasta allí su conducta es equilibrada porque actúa de acuerdo
con lo que usted sabe y con lo que usted siente. Usted, sin
darse cuenta entró en un estado de complacencia a las
Normas y circula a una velocidad superior a la permitida.
Pero de pronto usted observa que a lo lejos comienza a
divisarse un vehículo de policía y entonces sabe
perfectamente lo que tiene que hacer: Usted desacelera
inmediatamente debido al cumplimiento y termina actuando
contrariamente a lo que usted siente. Esto es el “cumpli-
miento a las reglas” porque usted no quiere pagar una multa
por exceso de velocidad. Es también un típico ejemplo de
cumplimiento positivo porque una persona se ve forzada a
corregir una mala actitud.”
Fahlgren da también otro ejemplo: en 1986 una aeronave
Douglas DC9 tuvo un serio incidente durante un aterrizaje con
viento de cola.
El incidente dio lugar una investigación, en la cual el copiloto,
que había ingresado recientemente a la empresa, declaró
que:
- "Yo sabía que el Capitán no estaba volando de acuerdo a las
normas y sentí que actuaba en forma insegura, pero no me
animé a decírselo".
67
Este es un claro ejemplo de “cumplimiento negativo”, que se

produce cuando una persona se ve forzada a hacer cosas
incorrectas en contra de su voluntad.
Por lo tanto, recuerde que el cumplimiento negativo es muy
peligroso porque no corrige una mala actitud.
TIPOS DE COMPLACENCIA
La complacencia genera una conducta inadecuada que
favorece el desvío de las normas de procedimiento. Se
produce por una actitud permisiva y tolerante y se origina
bajo estados de desmotivación, cansancio o aburrimiento.
Cuando se cae en un estado de complacencia, los individuos
no son conscientes de los peligros a los que se exponen y
actúan aceptando una degradación en las acciones que deben
tomarse.
Según Gunnar K. Fahlgren, hay cuatro tipos de complacencia,
las que resultan muy peligrosas en el cockpit de un avión, en
el puente de mando de un buque, en una sala de máquinas o
en la cabina de un tren:
1. Complacencia a la Tecnología (CT): Los avances hechos en
materia de tecnología nos llevan a depender cada vez
más de ella. De alguna manera nos vamos convenciendo
que los sistemas automatizados se encargan de hacer
todo en forma segura y que éstos no fallan. Se pasa
entonces de la “confianza” a la “complacencia”.
Los individuos desestimam el hecho de que los sistemas
pueden fallar o se ignoran sus alcances y limitaciones y
complacientemente terminan creyendo ciegamente en
68
ellos. La falla humana consiste en no controlar lo que está

haciendo la computadora.
Un ejemplo en la navegación marítima podría ser el
seguir las indicaciones del sistema de navegación de carta
electrónica ECDIS sin controlar que los modos de
posicionamiento primario y secundario sean distintos.
Por ejemplo GPS y radar. ¿Qué pasaría entonces si ambos
provienen de una única señal GPS y éste, a su vez,
funcionando en la modalidad de estima?
2. Complacencia hacia el Liderazgo (CL): Este tipo de
complacencia es causado por un problema de
comunicaciones por parte del mismo líder. A veces y sin
darse cuenta, los capitanes suelen crear una atmósfera
tensa e incómoda, utilizando lenguajes corporales
contradictorios que contribuyen a crear un entorno
negativo a su alrededor. El mismo Capitán es el que
dificulta la recepción de ayuda por parte de su equipo,
provocando que éste no le quiera ayudar. Se dice
entonces que el capitán creó una complacencia al
liderazgo en cada miembro de su equipo. El aspecto
negativo de este tipo de complacencia es que el Capitán
no es consciente del valor de la información que se está
perdiendo y que podrían aportarle los miembros de su
equipo.
La complacencia al liderazgo también se da cuando el
capitán no permite que se cuestionen sus decisiones (“Yo
sabía que el Capitán no estaba volando según los proce-
69
dimientos, pero él era el capitán y yo un simple copiloto

recién ingresado a la empresa”).
Un ejemplo en la navegación marítima podría ser el caso
en que un oficial de navegación hace guardia con un
timonel en aguas restringidas y que el oficial no permite
que se cuestionen sus órdenes.
Para mantener la derrota, el oficial debe alterar el rumbo
cuando un faro se le presenta en situación oportuna,
pero se confunde de faro y ordena el cambio de rumbo
en el momento inadecuado.
El timonel, que conoce la zona, sabe que el Oficial está
cometiendo un error, pero también sabe que éste no
permite que se cuestionen sus órdenes, así que se calla.
El oficial creó una “complacencia al liderazgo”, pero el
timonel se ve forzado a un “cumplimiento” ya que
ejecuta la orden en contra de sus convicciones.
También se han dado casos en los que un buen líder, en
una atmósfera agradable, corre el riesgo de que su
equipo no cuestione nunca sus órdenes, pero en este
caso, a diferencia del anterior, quien no permite el
cuestionamiento es el propio equipo. Se produce un
“exceso de respeto” hacia la figura del líder y el equipo
termina creyendo que su capitán es infalible y que nunca
se equivoca. En esta clase de complacencia se corre el
riesgo de que cuando el capitán tome una decisión
equivocada, nadie se lo hará saber por temor a hacer el
ridículo y los miembros del equipo tenderán a pensar, en
silencio, que el capitán actúa así por alguna buena razón.
70
3. Complacencia hacia el Sistema (CS): Este tipo de

complacencia es muy similar al anterior pero en este caso
el problema de comunicaciones se produce entre el
individuo y las distintas partes del sistema al que
pertenece. Ocurre cuando alguien se ve forzado por la
Dirección a no respetar mínimos, ignorar o minimizar
avisos meteorológicos adversos, a zarpar con problemas
técnicos abordo, a mantener velocidades inseguras para
cumplir horarios de llegada, a zarpar o navegar con
exceso de carga, a trabajar sin respetar los horarios de
descanso, a postergar revisiones y servicios de mante-
nimiento, etc. Uno puede opinar en materia de segu-
ridad, pero si el sistema lo ignora continuamente, termi-
nará convenciéndose que al resto del sistema no le
importa ninguna de sus opiniones. Poco a poco, uno
termina aceptando esas situaciones y condiciones de
trabajo inseguras, y si por opinar resultara sancionado,
no lo hará por temor a represalias o a perder el empleo.
4. Complacencia autoinducida (CA): Fahlgren describe este
tipo de complacencia desde la perspectiva de que “algo”
le sucedió al tripulante y que originó en él un gran cam-
bio de conducta, como por ejemplo una fuerte desmo-
tivación, actos de indisciplina, distracciones, indiferencia,
etc.
Y cita tres ejemplos:
1) Puede ocurrir cuando se fusionan dos empresas: los
que eran Capitanes en una de ellas, podrían pasar a ser
Primeros Oficiales en la nueva empresa. Algunos lo
71
tomarán de manera madura y continuarán siebdo tan

profesionalmente como siempre. Pero otros podrían
tomarlo de una manera muy distinta, como que han sido
degradados y podrían actuar en forma descuidada,
afectando la seguridad de la navegación.
2) Otro caso es cuando la fusión todavía no se materializó
y hay algunos Primeros Oficiales que ya están listos para
el ascenso a Capitán, pero la promoción se dilata en el
tiempo y la fusión no se materializa. Y tienen que seguir
despachando de Primer Oficial. Algunos adoptarán un
comportamiento adulto y se comportarán profesional-
mente, igual que siempre, pero otros podrían adoptar
actitudes adolescentes y comportarse en forma insegura
y peligrosa.
3) Cuando los capitanes están cerca del retiro, de jubi-
larse
RITMO CIRCADIANO6
La expresión “circadiano” proviene del latín “circa dies”: circa
que significa “cercano o alrededor de” y dies que significa
“día”. Así, la expresión “ritmo circadiano” alude a aquellos
ritmos biológicos que duran alrededor de un día.
Nuestro cuerpo es un conjunto de sistemas que interactúan
entre sí para la búsqueda de un fin común: que el organismo
funcione correcta y equilibradamente. Cuando el organismo
se aparta de esa condición, el mismo se torna disfuncional y
comienza a funcionar inadecuadamente.
6
Este excelente artículo fue extraído de “Factores médicos para pilotos.
J.R.Brown-M.J.Antuñano. Federal Aviation Admin.”
72
Con frecuencia sacamos a nuestro cuerpo de ese estado de

equilibrio, por ejemplo cuando estamos sometidos a altas
cargas de estrés. Posteriormente tratamos de volver a la
normalidad, porque según ya vimos, trabajar constantemente
bajo altas cargas de estrés, produce un mal desempeño y
daños a la salud. El manejo de nuestro ritmo circadiano no es
diferente: debe ser mantenido para que opere dentro de
parámetros normales. Caso contrario aparecerá una serie de
efectos perjudiciales que pueden afectar la seguridad de la
navegación. Esto se debe a que el ritmo circadiano regula
todas nuestras funciones corporales y se describe mejor como
un reloj biológico (interno) que basa la medición de tiempo
en los ciclos del sueño y la vigilia.
Los ritmos circadianos no solo son importantes para
determinar los ciclos del sueño, sino también los patrones de
alimentación. Al respecto el Dr. Facundo Manes ha expresado
que “…muchas especies buscan alimento y agua durante el
día porque es más fácil ver…. en cambio, cuando está oscuro,
es el mejor momento para ahorrar fuerza, evitar ser
devorados o caer en un precipicio…”.
Además, agrega que: “El sueño, lejos de ser una actividad
pasiva, es sumamente activa, ya que el cerebro sigue traba-
jando toda la noche. Durante el sueño, en nuestro cuerpo
ocurren varios fenómenos: se produce una relajación postural,
se elevan los umbrales sensoriales para desvincularnos del
medio ambiente y aparece un patrón distintivo de actividad
eléctrica cerebral”.
Durante el sueño también hay producción de hormonas,
73
regeneración celular y otras actividades biológicas enlazadas

a éstos ciclos diarios.
Se cree que los ritmos circadianos se originaron en la
antigüedad, en las células primitivas y ancestrales, y que
luego fueron heredados a las generaciones siguientes. El
propósito de los ritmos era el de proteger el proceso de copia
de ADN, que resultaba dañado por la radiación ultravioleta de
la luz solar. Por eso la copia de ADN se hace durante la noche,
en la oscuridad. Se implementó entonces, dentro de las
células, un patrón de ciclos de día y de noche para asegurar
este propósito. Al parecer, en el pasado distante, los días
tenían una mayor duración que los de ahora, ya que cuando
se nos priva de referencias para determinar la hora, el cuerpo
humano entra automáticamente en un ritmo circadiano de 25
horas, recordando cada célula de nuestro cuerpo, a la célula
original y ancestral.
En nuestro cerebro hay una zona de células nerviosas que al
parecer controlan el ritmo circadiano. Los científicos no han
podido explicar con precisión cómo esta área del cerebro
logra controlar el paso del tiempo. Lo que sí se sabe es que el
cerebro logra captar influencias externas llamadas “marca-
dores de tiempo” para mantener las funciones del cuerpo en
un horario normal. El marcador más importante es la luz del
día: cuando los rayos solares penetran nuestros ojos, las
células de la retina envían estas señales al cerebro y éste
prepara las funciones del cuerpo para esa condición. Otros
marcadores son la temperatura ambiental, el sueño, el
contacto social, la actividad física, e incluso el horario de las
comidas. Todos ellos proveen “señales de tiempo” al cerebro,
74
ayudándolo a mantener el ritmo circadiano sincronizado en

forma correcta.
Cuando el ritmo circadiano normal resulta alterado o
interrumpido, se producirá un cambio fisiológico en nuestro
organismo y también en nuestro comportamiento.
Este cambio se conoce como “Alteración del Ritmo
Circadiano” ó ARC.
Los ritmos circadianos normales pueden alterarse con la edad
y más precisamente con el envejecimiento: los patrones de
sueño cambian, el sueño sobreviene más temprano y uno se
despierta más temprano por la mañana.
Pero también hay alteraciones del ritmo circadiano que
pueden producir desórdenes del sueño.
Algunos de ellos son los siguientes:
• Síndrome de Retraso de la Fase de Sueño. Este desorden
causa un retraso de dos o más horas en la hora en que
uno logra dormirse. Las personas afectadas por este
síndrome se quejan de:
o insomnio por la noche y de somnolencia excesiva
por la mañana,
o tener dificultad para dormirse antes de las 2:00 de
la mañana,
o tener períodos cortos de sueño en la semana y
períodos excesivamente largos durante los fines
de semana (9-12 horas de sueño).
Los individuos que padecen este problema tienden a
padecer depresión y otros desórdenes psiquiátricos.
75
• Síndrome de Adelanto de la Fase de Sueño. Este es un

desorden donde la somnolencia ocurre mucho antes del
horario de irse a dormir.
Los síntomas incluyen somnolencia durante la tarde,
necesidad de irse a dormir entre las 6:00 y las 8:00 p.m. y
despertarse entre la 1:00 y 3:00 de la mañana.
Este desorden puede tener un impacto negativo en la vida
social del individuo ya que debe abandonar temprano sus
actividades para irse a dormir. La somnolencia durante las
tardes también representa un riesgo para manejar, nave-
gar, volar y operar cualquier tipo de maquinaria.
• Desorden del Ritmo de más de 24 horas. Este desorden

resulta del retraso inadvertido de la hora de irse a dormir,
seguido por intentos fallidos en tratar de dormirse duran-
te el horario deseado.
Las personas afectadas por este desorden retrasan
constantemente su horario de irse a dormir, lo cual
interfiere con su ritmo circadiano normal. Tienen un
patrón normal de horas de sueño, pero viven con un “reloj
biológico” de 25 horas, en lugar del periodo socialmente
aceptado de 24 horas.
El ciclo del sueño se ve afectado por insomnio que ocurre
a diferentes horas. Algunas veces, los afectados se
duermen más tarde y se despiertan más tarde, o se
quedan dormidos más temprano y se despiertan más
temprano.
Del mismo modo, a veces sienten tener todo su potencial
durante las mañanas y otras veces durante las tardes.
76
ARC y cambio del horario de trabajo7

Los cambios en el horario de trabajo casi siempre causan
alteraciones en el ritmo circadiano, porque el reloj interno del
organismo se desfasa del horario de trabajo. Los problemas
causados por los cambios de horario de trabajo están bien
documentados y abarcan desde cambios en el rendimiento
laboral, hasta accidentes y problemas de salud.
Se puede reconocer que una persona sufre de una alteración
de su ritmo circadiano, cuando experimenta uno o más de los
siguientes síntomas:
• Dificultad para conciliar el sueño y para quedarse
dormido.
• Insomnio prolongado.
• Incremento de somnolencia durante el día.
• Falta de energía durante las mañanas.
• Incremento de energía durante la tarde o la noche.
• Dificultad para concentrarse, permanecer alerta o realizar
tareas mentales.
• Dormir más de lo necesario o tener problemas para
despertarse.
• Incremento del mal humor.
El síntoma más debilitante de ARC es la fatiga. La fatiga se
caracteriza por una sensación de malestar general acompa-
ñada de somnolencia, irritabilidad, apatía, pérdida de interés,
poca concentración, pérdida del apetito, percepciones tem-
porales alteradas, cambios de humor y alteración en la forma
7
Este excelente artículo fue extraído de: “Factores médicos para pilotos.
J.R.Brown-M.J.Antuñano. Federal Aviation Admin”
77
de tomar decisiones.
La fatiga por sí misma, es una condición extremadamente
peligrosa para cualquier navegante. De todos los factores
estresantes de la aviación, el “jet lag”, o “síndrome de cambio
rápido de huso horario”, es el que tiene mayor impacto en
nuestro organismo. En los individuos que cruzan husos
horarios, este síndrome consiste en una serie de síntomas
que incluyen somnolencia excesiva y bajo nivel de alerta
durante el día. Otros síntomas del jet-lag son fatiga, insomnio,
desorientación, dolores de cabeza, problemas digestivos y
mareo. El “Jet lag” es más evidente si se vuela hacia el Este
porque es más difícil para el cuerpo humano ajustarse a un
adelanto del tiempo. Una vez que usted se ha convertido en
víctima de la ARC, es imperativo volver a sincronizar el reloj
biológico. Así es como debe hacerse:
• “Agarrar Algunos Rayos”. Consiste en exponerse lo mas
posible a la luz solar, ya que está científicamente
comprobado que la luz brillante ayuda a resincronizar los
ritmos circadianos. Recuerde que la luz solar es el
marcador de tiempo más importante de todos.
• “Ser Activo”. Cuando arribe al destino después de cruzar
numerosos husos horarios, lo peor que puede hacer es
tomar una siesta, ya que esto confirma el ritmo circadiano
del horario de donde usted vino. El mantenerse activo a la
llegada a destino, ayudará al cuerpo a ajustarse a ese
nuevo horario. Ya vimos que para el organismo, el comer
y dormir son marcadores de tiempo, por lo tanto, cuando
usted llegue a destino es muy importante que usted haga
78
lo mismo que hacen los demás . Si es hora de desayunar,

desayune. Si es hora de dormir, duerma.
Con respecto a las alteraciones del ritmo circadiano, el Dr.
Facundo Manes ha expresado que…”Se estima que antes del
invento de la electricidad, el ser humano dormía unas tres
horas más que en las condiciones actuales. La iluminación
artificial y la posterior implantación del trabajo por turnos nos
ha separado progresivamente del ciclo natural de luz y
oscuridad. Los horarios tempranísimos de la escuela o el
trabajo, las programaciones de televisión, que desplazan más
y más los horarios centrales a horas avanzadas de la noche, la
consulta permanente de redes sociales y el desproporcionado
estrés cotidiano son algunos de los factores que atentan
contra nuestro descanso.”
“El uso de aparatos tecnológicos en horas cercanas al
momento de dormir puede dificultar la conciliación y el
mantenimiento del sueño porque provocan una activación de
la atención.
Asimismo, la alerta y la luz de sus pantallas funcionan como
estimulantes y reducen el nivel de melatonina (hormona que
se encarga, entre otras cosas, de regular nuestro reloj bioló-
gico).
Como consecuencia de esta situación, hemos caído en un
bucle estimulación-sedación, donde se utilizan estimulantes
como la cafeína y la nicotina, para la vigilia durante el día y
sedantes tales como hipnóticos y alcohol, en la noche para
inducir el sueño.”
“No todos tenemos idéntico reloj biológico. Hay personas que
prefieren despertarse en la madrugada y comienzan el día
muy temprano con energía y otras que necesitan varias horas
79
para ponerse en funcionamiento, luego de apagar el desper-

tador en reiteradas oportunidades, se sienten mal apenas se
levantan y no pueden comer nada hasta media mañana. Lo
más probable es que estas mismas personas sí puedan que-
darse estudiando o trabajando hasta altas horas de la noche.
Es así que existe un porcentaje de hombres y mujeres que
califican como “alondras” o “amantes de la mañana” y otro
como “búhos” o “amantes de la noche”. El resto nos hallamos
en algún punto intermedio.
El estado de búho o alondra es llamado “cronotipo”. Los
cronotipos están asociados a variaciones genéticas, ánimo,
función cognitiva y riesgos de problemas de salud. Algunos
neurocientíficos aseguran que es importante descubrir a qué
grupo cronobiológico pertenece una persona y así adaptar sus
horarios de trabajo a su patrón de sueño natural.
Sin embargo, otros especialistas mostraron que los “búhos”
que suspendieron su exposición nocturna a la luz artificial y
aumentaron su exposición a la luz solar lograron desplazar sus
relojes biológicos hacia el despertar temprano y el dormir
nocturno.”
FATIGA 8
Para el individuo promedio, la fatiga representa un inconve-
niente menor que se puede solucionar con una siesta o
interrumpiendo durante un tiempo la actividad que la
ocasionó. Por lo tanto, para el común de los individuos los
estados de fatiga no suelen tener consecuencias significativas.
8
Este excelente artículo fue extraído de: “Factores médicos para pilotos.
G.J.Salazar. Federal Aviation Admin.”
80
Sin embargo, si un individuo realiza cierta clase de activi-

dades, tales como conducir un automóvil, pilotear un avión,
maniobrar un buque, realizar una cirugía u operar un reactor
nuclear, las consecuencias de trabajar bajo estados de fatiga
pueden ser muy graves.
Definir la fatiga no es una tarea fácil debido a la gran variedad
de sus causas, las que pueden abarcar desde la alteración del
ritmo circadiano hasta el esfuerzo físico extremo. En términos
sencillos podríamos definir a la fatiga como cansancio. Sin
embargo, desde un punto de vista operacional, una definición
más exacta quizás sea: “una condición caracterizada por una
sensación de incomodidad creciente, con reducción de la
capacidad para trabajar, disminución de la eficiencia para
cumplir metas, pérdida de la capacidad para responder a
estímulos y que usualmente está acompañada por una sensa-
ción de agotamiento.”
Dos conceptos se pueden inferir de la segunda definición:
1. La fatiga puede desarrollarse a partir de varias fuentes. Lo
importante no es determinar qué causa la fatiga sino el
impacto negativo que la fatiga ejerce sobre la persona y la
manera que altera su habilidad para realizar las tareas. Un
día largo de trabajo mental, como por ejemplo estudiar
para un examen o analizar datos para presentar un
informe, pueden ser tan agotador como el trabajo
manual. Pueden sentirse de modos diferentes (el cuerpo
dolorido en lugar de un dolor de cabeza), pero el efecto es
el mismo: la inhabilidad para desempeñarse en forma
eficiente y segura.
81
2. La fatiga disminuye la habilidad para llevar a cabo una

tarea. Varios estudios demostraron que individuos que
trabajaron bajo estados de fatiga, evidenciaron una
alteración significativa en sus habilidades para realizar
tareas que requerían tanto destreza manual como de
concentración y procesos de alto nivel intelectual. La
fatiga puede ocurrir de una manera aguda, es decir,
manifestarse en un periodo relativamente corto (horas)
como por ejemplo después de realizar una actividad física
o mental intensa, pero también puede ocurrir en forma
gradual sobre un periodo más extenso, de días a semanas.
Esta última situación ocurre con individuos que no logran
obtener suficientes horas de sueño, como en los casos de
“apnea del sueño”, “jet lag”, trabajos con horarios
rotativos o en personas que realizan actividades físicas o
mentales sin suficientes períodos de descanso.
Cualquier persona fatigada va a exhibir siempre los mismos
síntomas: somnolencia, dificultad para concentrarse, apatía,
sensación de aislamiento, molestia, aumento del tiempo de
reacción, reducción del desempeño mental de alto nivel,
vigilancia disminuida, mala memoria y aumento de errores
mientras ejecuta las tareas.
Hasta los años ´70 y en los ´80, algunas culturas organi-
zacionales habían reglamentado que los individuos podían
administrar sus propias horas de trabajo y de descanso.
Se basaban en la falsa premisa de que “…cada individuo es el
mejor juez de su propia condición física…”. Se realizaron
numerosos estudios que pusieron en evidencia que individuos
82
que trabajaban bajo condiciones de fatiga, no siempre

pudieron darse cuenta de qué tan cansados realmente
estaban.
Se pudo demostrar que un individuo cansado no puede
reconocer el grado de su propia debilidad y que ningún grado
de experiencia, motivación, medicamentos, café, u otra clase
de refuerzos, pueden superar los efectos de la fatiga.
La fatiga solamente se puede solucionar con horas de
descanso.
SUEÑO
Tanto la industria de la aviación como la marítima demandan
que se trabaje las 24 horas del día. Por lo tanto quienes
trabajan en tales industrias están acostumbrados a trabajar
de noche, a cambios en su horario de trabajo, a trabajar horas
extra, a horarios de trabajo impredecibles, a cambios de huso
horario, etc.
Una combinación de todos estos factores pueden traer como
consecuencia casos de incapacitación por fatiga y merecen
ser analizados desde el punto de vista de cómo se ve afectada
la seguridad de las operaciones. Se describirán a continuación
algunas de las conclusiones del trabajo de investigación
titulado “Principles and Guidelines for Duty and Rest
Scheduling in Commercial Aviation” desarrollado por la NASA
en mayo de 1996 y que nos permitirá ver cómo se ha
comenzado a analizar y a solucionar este problema en la
industria de la aviación.
El artículo comienza diciendo que el dormir es considerado
83
una necesidad vital: que tras un buen dormir una persona

tiene un mejor desempeño que si no hubiera dormido. Lo
mismo aplica al mantenimiento del nivel de alerta, de la
conciencia situacional y de la capacidad para poner atención
en algo.
En promedio las personas necesitan dormir unas 8 horas por
día. Quienes cada día pierden rutinariamente 2 horas de
sueño, indefectiblemente entrarán en una fase aguda de
déficit de sueño, lo que repercutirá negativamente en su
estado de salud. Una persona que va acumulando día a día un
déficit de horas de sueño, indefectiblemente caerá en estados
de fatiga y cansancio. El trastorno de déficit de sueño
solamente se recupera si la persona duerme. Supongamos
entonces dos individuos: uno que padece el trastorno de
déficit de sueño y otro que duerme apropiadamente. Este
último es el que puede soportar mejor las largas jornadas de
trabajo y los cambios de horario y por lo tanto, el individuo
del que se espera que cometa menos errores y tenga menos
accidentes.
La publicación define un concepto importante: “Tiempo de
descanso despierto (TDD)”. Define así al tiempo que una
persona permanece despierta pero sin estar afectada al
trabajo. Por lo tanto una persona no requiere solamente de
adecuados periodos para dormir sino también de apropiados
periodos para descansar sin tener que dormirse.
Se estima que una persona que padece el trastorno de déficit
de sueño, necesita por lo menos unas dos noches seguidas de
buen dormir para poder recuperarse por completo.
84
Por lo tanto es necesario introducir otro concepto impor-

tante: el “tiempo de recuperación” para las personas que han
ido acumulando un déficit de horas de sueño, o que han
padecido largos periodos de desvelo por trabajar de noche.
Este estudio encontró que para prevenir la fatiga, la adopción
de pequeños pero frecuentes periodos de descanso, dieron
un mejor resultado que grandes periodos de descanso pero
poco frecuentes. Así, por ejemplo los periodos de recupe-
ración semanales dieron mejor resultado que los mensuales.
En el caso de la navegación marítima, el convenio STCW
establece que cada tripulante tiene que dormir un periodo
mínimo de 10 horas por día y que 6 de ellas sean en horario
corrido, de modo que cada semana puedan haber acumulado
por lo menos 77 horas de sueño.
El ritmo circadiano tiene un periodo de 24 horas a lo largo de
las cuales hay periodos de luz y de oscuridad. Durante las
horas de luz, el ritmo circadiano prepara al organismo para
que mantenga el mayor nivel de alerta y de desempeño,
dejando las horas de oscuridad para programar el sueño y
otras actividades relacionadas con la recuperación celular.
Este periodo está comprendido entre las 2 y las 6 de la
mañana y en este horario se espera que el trabajo del cuerpo
sea mínimo. Si una persona trabaja de noche, la fisiología de
su organismo entra inmediatamente en conflicto con el ritmo
circadiano, porque éste espera que en ese horario el
individuo duerma y el cuerpo realice funciones mínimas. De la
misma manera, cuando el individuo termina su horario de
trabajo, se irá a dormir siendo de día, con la presencia de luz
solar y de mayores temperaturas, apareciendo otra vez el
85
conflicto, porque el programa del ritmo circadiano dispone de

varias herramientas que dificultan que una persona pueda
quedarse dormido durante las horas de luz diurna. Por lo
tanto, es muy importante comprender que una alteración del
ritmo circadiano puede hacer que los individuos vayan
perdiendo día a día valiosas horas de sueño y que si no se
corrige, lo puede llevar al trastorno agudo de déficit de horas
de sueño. El resultado es la fatiga, la pérdida de niveles de
desempeño, el deterioro de la salud, los errores y los
accidentes.
La expresión “Ventana de ritmo circadiano bajo” se define
como el período comprendido entre las 2 y las 6 de la
mañana. Para empleados que trabajan en un lugar fijo, o para
los que trabajan a bordo de trenes o buques no sería
necesario agregar nada más a la definición: el horario
establecido es el de la hora oficial que están utilizando. Pero
en el caso de la aviación, donde los tripulantes pueden cruzar
rápidamente varios husos horarios, es necesario ajustar la
definición un poco mejor: si se cruzan hasta tres husos
horarios, dicha Ventana es de 2 a 6 de la mañana, medido tal
horario en el huso horario del lugar de donde se salió. Si se
cruzan 4 o más husos horarios, también, pero solamente
durante las primeras 48 horas. Pasadas 48 horas en el lugar
de destino, la Ventana pasa a ser de 2 a 6 de la mañana, pero
en la hora oficial del lugar de destino. El establecimiento del
lugar correcto de esta ventana es importante, porque es un
horario en que el ritmo circadiano no favorece un buen
desempeño del individuo.
La expresión “Tiempo fuera del servicio” (TFS) alude a un
86
periodo en que el individuo no está afectado a ninguna tarea

de orden laboral. Este tiempo, por lo tanto, deberá incluir las
8 horas de sueño diarias, el tiempo de descanso despierto, y
otros tiempos adicionales (OT), tales como los viajes desde el
hogar hasta el lugar de trabajo, almuerzos, higiene personal,
etc. Así:
TFS = 8hs + TDD + OT
Se recomendó implementar un TFS no menor a 10 horas
corridas por cada periodo de 24 horas. Pero si el horario de
trabajo fue todo o en parte durante la Ventana de ritmo
circadiano bajo, el periodo de recuperación deberá ser
llevado a 12 horas corridas.
Además, se deberán implementar periodos de recuperación
semanales como medios de prevención de casos de fatiga.
Así, se establecen periodos adicionales de descanso definidos
del siguiente modo:
 36 horas de corrido por cada periodo de 7 días. Tal
periodo debe incluir dos noches
 48 horas de corrido por cada periodo de 10 días. Tal
periodo debe incluir dos noches
Y si en una semana un tripulante ha trabajado 3 veces
dentro de la Ventana de ritmo circadiano bajo, se deberá
dar al final de la semana, un periodo de 48 horas en lugar
de 36.
¿Y qué pasa cuando en un mismo día se cruzan por ejemplo 7
husos horarios? Al momento del despegue, el cuerpo está
sincronizado con el ritmo circadiano del punto de partida.
87
A la llegada es probable que el reloj biológico del individuo

esté demandando el inicio del periodo de sueño y querrá irse
a dormir. Pero en el punto de llegada, los marcadores
externos, tales como la luz diurna, la temperatura y el
contacto social estarán indicando que es solamente el horario
del almuerzo. Por lo tanto los vuelos a través de las zonas
horarias producen un desajuste del ritmo circadiano normal,
forzando una reestructuración del mismo, con la consiguiente
pérdida de horas de sueño, que si no se corrige, puede llevar
a estados de fatiga.
En el artículo se mencionan estudios realizados por Klein9 y
otros, en donde quedó evidenciado que durante un vuelo en
que los tripulantes cruzaban varios husos horarios, se podía
observar una disminución del rendimiento de los mismos.
Por ejemplo, al cruzar 6 husos horarios el rendimiento bajaba
hasta un 4% y la mayor pérdida de rendimiento se encontraba
en vuelos hacia el Este.
Al cruzar 9 husos horarios hacia el Oeste, la pérdida de
rendimiento era del 5 al 15%. En un vuelo similar, pero hacia
el Este, el rendimiento bajaba hasta el 18%.
9
“Psychological and Physiological Changes Caused by Desynchronization
Following Transzonal Air Travel.” Klein, Bruner, Gunther, Jovy, Mertens
“Circadian Rhythm of Pilots Efficiency and Effects of Multiple Time Zone
Travels”. Klein, Bruner, Holtmann, Rehme, Stolze, Steinhoff, Wegmann
“Circadian Performances rhytms: Experimental studies in air operations”.
Klein, Herrmann, Kuklinski, Wegmann
“The resynchronization of Circadian performance rhytms following
transmeridian flights observed in two groups of students”.Klein,
Wegmann
“The resynchronization of human circadian rhytms after transmeridian
flights as a result of flight direction and mode of activity”. Klein, Wegmann
88
Quedaba por satisfacer la duda de si el rendimiento bajaba

por las largas horas de navegación o por el cruce de
numerosos husos horarios. El artículo menciona que se hizo
otro estudio10 en el que se realizaron numerosas pruebas de
igual duración horaria, pero sin cruzar ningún huso horario
(por ejemplo en vuelos en el sentido Norte-Sur) y quedó
evidenciado que en esta ocasión las pérdidas de rendimiento
fueron mínimas y sus efectos insignificantes. Por estas
razones, dada la importante relación entre cruzar numerosos
husos horarios y la pérdida de rendimiento del tripulante, es
que la publicación “Principles and Guidelines for Duty and
Rest Scheduling in Commercial Aviation” recomienda asignar
un periodo de 48 horas en la condición “fuera de servicio”
inmediatamente después de un vuelo que ha cruzado 4 o más
husos horarios, sin tener que esperar los resultados
semanales.
El artículo continua brindando recomendaciones para otros
casos que no serán analizados aquí. Lo que se buscaba era
mostrar las consideraciones especiales con que la industria de
la aviación trata el tema de las horas de sueño y de descanso.
En el transporte marítimo ocurre un caso muy especial: los
viajes suelen durar meses, y los dos de los tres pilotos de
guardia tienen que trabajar todos los días dentro de la
ventana horaria de ritmo circadiano bajo y sin embargo, en la
actualidad (2017) ninguno de esos tripulantes recibe alguna
clase de periodos adicionales de descanso por haber trabaja-
do en tales horarios y en forma continuada. Igual conside-
10
“Phase shifts of the human circadian system and performance deficit
during the periods of transition”. (III- North-South flight)”. Hauty, Smith
89
ración se hace para los ingenieros del Departamento de

Máquinas.
Hay estudios11 sobre la pérdida de rendimiento en individuos
que estaban bajo los efectos del alcohol, que resultaron muy
parecidos a los obtenidos por individuos a los que se privó de
dormir y que por lo tanto debieron trabajar con sueño.
Se armaron dos grupos: a un grupo se lo privó de dormir y al
otro se lo sometió a la ingesta de alcohol y luego ambos
grupos realizaron las mismas tareas. Varios días después, los
grupos invirtieron los roles: el grupo que había realizado las
pruebas con ingesta de alcohol pasó a ser el grupo privado de
dormir y viceversa.
Los resultados fueron los siguientes:
 Los individuos que hacía 18 horas que no dormían
tuvieron desempeños iguales o peores al de aquellos
individuos que tenían una concentración de alcohol en
sangre de 0.50 gr/l
 En individuos sin dormir por 28 horas, los desempeños
resultaron similares a los de aquellos que tenían
concentraciones de 1 gr/l de alcohol en sangre
Este estudio revela que así como hay países que para poder
conducir, establecen un valor límite de concentración de
alcohol en sangre, deberían hacer lo mismo para fijar
estándares de fatiga, y controlar que cuando se excedan los
11
“Moderate Sleep Deprivation Produces Impairments in Cognitive and
Motor Performance equivalent to Legally prescribed levels of Alcohol
Intoxication”. A.M Williamson, Anne Marie Feyer.
90
valores de dichos estándares, los individuos no puedan

conducir automóviles, operar maquinarias, volar o navegar,
entre otras actividades.
El sueño también tiene especial importancia en la fijación de
nuevos conocimientos. Según el Dr. Facundo Manes, “…el
sueño ayudaría a consolidar los nuevos recuerdos y a actua-
lizar los antiguos, sobre la base de lo que acabamos de apren-
der... El cerebro dormido sabe qué información nueva es lo
suficientemente significativa como para mantenerla y, por el
contrario, cuáles pueden atenuarse o desaparecer.
Científicos han descubierto recientemente que los buenos
hábitos de sueño fortalecen el cerebro a largo plazo y
auxiliarían al cerebro en tareas de autorreparación.
Investigadores de la Universidad de Wisconsin-Madison reali-
zaron un estudio por el que concluyeron que durante el sueño
aumenta la actividad en los genes involucrados en la produc-
ción de “oligodendrocitos”. Estas células son fundamentales,
ya que son responsables de recubrir las neuronas con mielina,
que es el “material aislante” del cerebro. Por el contrario, la
privación de sueño produce una mayor actividad en los genes
implicados en el estrés y la muerte celular.”
Además, agrega que “…hay estudios que mostraron que la
privación de sueño aumenta la mortalidad, es causa de acci-
dentes y exacerbación de enfermedades. La falta de sueño
afecta al sistema endócrino, al sistema inmune y al metabo-
lismo. Por lo tanto, puede convertirse en un factor de riesgo
para la obesidad, la diabetes y la falla cardíaca…”
Para finalizar, diremos que, afortunadamente, las preocu-
91
paciones y las enseñanzas acumuladas en la industria de la

aviación han comenzado a llegar también a la industria
marítima y a la del transporte terrestre: que la privación de
horas de sueño afecta la salud del tripulante y la seguridad en
el transporte.
SINDROME DE TERMINAR-ITIS
Esta expresión, que proviene del inglés “Get-home-itis syndro-
me” consiste en un conjunto de síntomas relacionados con la
“obsesión por llegar a casa”, al costo que sea y como sea.
Se trata de una conducta relacionada con temas familiares,
por la cual los individuos incurren en desvíos a las normas de
procedimientos, con tal de lograr este objetivo a cualquier
costo. Algunos autores consideran necesario la diferenciación
de otro sindrome, pero que en el fondo, ambos tienen la
misma naturaleza. Se trata del “get-there-itis syndrome”, que
está relacionado con la obsesión de llegar a otro lugar que no
sea el hogar, aunque en el fondo producen el mismo cambio
de conducta.
Podemos agregar entonces una nueva expresión que abarque
a ambas, que es el síndrome de “terminar-itis”, o sea, un
conjunto de síntomas relacionados con la idea de despegar,
de aterrizar, de zarpar, de salir de un lugar, o de terminar
algo, para volver rápidamente a casa o llegar a otro lugar, de
la manera que sea y a cualquier costo.
Un claro ejemplo de las consecuencias de este síndrome fue
el accidente del vuelo 301 de la compañía BirgenAir, el 6 de
febrero de 1996. Se trataba de un Boeing 757 destinado al
transporte de pasajeros, que había llegado a República Domi-
92
nicana hacia más de 20 días y que por falta de pasajeros, se

demoró el regreso al país de origen. La tripulación debió
aguardar en un país extranjero durante semanas, hasta que la
compañía pudo reunir un contingente de pasajeros para
hacer el viaje de regreso. Así que casi un mes después de
haber llegado, finalmente volverían a casa.
En aviación la velocidad es algo primordial y la exactitud de
los instrumentos debe verificarse durante el despegue:
cuando la aeronave alcanza los 80 nudos, medidos por el
sistema de tubos de Pitot, ambos pilotos deben comprobar
que en ese momento tienen el mismo valor en sus
instrumentos. A tal fin, hay uno para el capitán y otro para el
primer oficial. A las 23:40 hs se inició la carrera de despegue e
instantes después, cuando uno de los velocímetros acusó el
valor de control de 80 nudos, el otro indicaba un valor muy
diferente. En esta situación los pilotos están instruidos para
abortar el despegue, pero en este caso no lo hicieron. Hacia
casi un mes que estaban esperando volver a casa y ya casi lo
lograban, así que continuaron con el despegue. Con el paso
del tiempo se fueron produciendo una serie de eventos y
circunstancias cuyo resultado final fue el impacto de la
aeronave contra el océano, muriendo la totalidad de sus
ocupantes. Los detalles y eventos que llevaron a este
accidente se tratarán más adelante, en el capítulo 3.
Recuerde que el “síndrome de llegar a casa” lo hará incurrir
en desvíos a las normas de procedimiento, a generar una
cadena de errores y a aumentar las probabilidades de que
usted tenga un accidente.
93
FACTORES HUMANOS
Si pudiéramos graficar la evolución de las causas de los
accidentes a lo largo del tiempo, considerando por un lado los
errores humanos y por el otro las fallas de material, o vausas
mecánicas, seguramente obtendríamos un gráfico muy
parecido al que muestra la figura 1.11.
Así, a principios del siglo XX, era muy posible que los
materiales se rompieran o fallasen por no tener la tecnología
del momento un adecuado conocimiento sobre resistencia de
materiales, tensiones de rotura, cargas de seguridad, compor-
tamiento de los materiales con la temperatura, resiliencia,
humedad, presión atmosférica, etc.
Con el paso de los años la ingeniería fue desarrollándose y
cubriendo los vacíos en materia de seguridad, apareciendo
avances en otros campos tales como la hidrodinámica,
aerodinámica, etc, y el porcentaje de accidentes debido a
fallas de materiales fue decreciendo, como se ve en la figura.
94
Pero al mismo tiempo, los accidentes causados por fallas o

errores humanos se fue incrementando, los que en la
actualidad alcanzan un valor cercano al 80% y debemos tratar
de comprender a qué se debe.
En un principio, ante los avances tecnológicos y los nuevos
descubrimientos, se pretendió adaptar al hombre para que
éste acompañe dichos avances y lograr así la máxima eficacia
del conjunto hombre-máquina. Pero no tardaron en produ-
cirse accidentes, los que se debían principalmente a causas
humanas y nó a fallas tecnológicas o de materiales.
La tecnología no fallaba: era el hombre el que se equivocaba y
el que cometía los errores. Se encontró que cuanto más
complejo era un proceso o un sistema que había que operar,
mayor era la probabilidad de que los individuos cometieran
errores.
En la medida que mejoraba la tecnología, se pusieron en
práctica dispositivos y máquinas automatizadas que preten-
dieron eliminar la posibilidad del error humano y al mismo
tiempo la simplificación de tareas. El ahorro de tiempo que
producía la simplificación de esas tareas, le daba a los indi-
viduos un tiempo extra para realizar otras actividades que
estaban relacionadas con la seguridad, al mismo tiempo que
disminuía la carga de trabajo.
Pero aún así, los accidentes seguían produciéndose.
Los sistemas que controlan la nave realizan una gran cantidad
de tareas, es cierto, y supuestamente alivian las tareas a los
seres humanos, pero al mismo tiempo, los seres humanos
pueden cometer errores que llevan a esos sistemas a hacer
95
que se cometa un accidente.

Hemos escuchado frases tales como "el automatismo causó el
accidente", porque los sistemas son tan complejos e incluyen
un gran número de variantes que pueden hacer que el que los
opera, cometa un error en la carga de datos o un diagnóstico
erróneo de la situación.
Con tales sistemas se produjeros desastres de gran magnitud,
incluso en las tripulaciones más experimentadas, lo que
reveló nuevamente que el problema de los accidentes se
hallaba en torno al elemento humano.
Esto obligó a replantearse la idea de si no sería más conve-
niente que los sistemas, los procesos y la tecnología se
adaptaran a la parte más débil, el hombre, en lugar de que el
hombre se adapte a la tecnología.
Frases tales como "el sistema es así, adáptense ustedes a él"
son ideas ya perimidas.
Comenzaron a aparecer disciplinas tales como la Ergonomía o
la Ingeniería Humana y con ello el estudio del comporta-
miento de los Factores Humanos.
Estas disciplinas nacieron de la necesidad de comprender las
limitaciones de las personas para posteriormente, conciliarlas
con sus capacidades y así lograr un máximo nivel de desem-
peño personal en la realización de las tareas. Ese nivel de
eficiencia incluye la disminución de errores que podrían llegar
a producir accidentes.
Durante el desarrollo de las tareas, estas ciencias estudian:
 el comportamiento de las personas entre sí,
96
 la relación de los individuos con las máquinas y dispo-

sitivos que operan,
 la manera en que los individuos logran adaptarse a deter-
minados procedimientos y
 las características del medio en que trabajan.
La finalidad que persiguen estas ciencias, es la de lograr la
máxima eficiencia en los procesos, el mayor bienestar de los
individuos y el adecuado mantenimiento de la seguridad.
EL MODELO SHEL
La interacción entre los diferentes elementos que constituyen
los factores humanos está caracterizada por un modelo que
se denomina “Modelo Shel” y que fue desarrollado por Elwyn
Edwards en 1972.
El modelo, que se muestra en la figura 1.12, recibe su

nombre por las siglas en inglés de cada uno de los elementos
que lo representan.
 La componente “S” del modelo, o “Software”, está carac-
terizada por todas las reglamentaciones, normas, proce-
dimientos, informaciones, políticas, manuales, progra-
97
mas, etc, que debe aplicar el individuo durante el trans-

curso de las actividades que realiza. Se le suele denomi-
nar como la componente de apoyos legales.
 La componente “H”, o “Hardware”, es todo lo tangible,
equipos, instrumentos, herramientas, estaciones de tra-
bajo, asientos, plataformas, indicadores, etc, relaciona-
dos con la máquina que opera el individuo.
 La componente “E”, o “Environment” es todo lo relacio-
nado con el lugar en donde se realizan las actividades y la
forma en que se realizan. Incluye el ruido, vibraciones,
movimientos, temperatura, humedad, iluminación, visibi-
lidad, inclinación, etc.
 La componente “L”, o “Liveware” representa el elemento
humano.
Obsérvese que el Modelo Shel solo estudia las relaciones de
la componente “L” con todas las demás. Es decir, estudia las
relaciones (L-S), (L-H), (L-E) y (L-L).
El modelo Shel no contempla el estudio de las relaciones H-H
(máquina máquina), ni H-E. (Máquina –Entorno)
Las premisas básicas de este modelo son:
 Los seres humanos cometen errores que afectan su
desempeño laboral
 El elemento humano es la parte más débil del
modelo.
Por este motivo, el elemento humano es también la com-
ponente central. Todas las demás piezas calzan alrededor de
98
"L" y deben complementar las limitaciones y debilidades del

elemento humano, con el fin de maximizar la eficiencia y la
seguridad del sistema.
En este modelo, son las máquinas, los procedimientos y el
medio, los que deben adaptarse al modo de funcionamiento
del elemento humano y no al revés, como era habitual en el
pasado: "Esta máquina trabaja asi, adáptense ustedes a ella"
es una frase que caracterizó al siglo XIX y gran parte del siglo
XX.
En la figura que representa el modelo, se puede apreciar que
cada parte tiene una forma propia y bordes irregulares. El
desafío de este modelo es hacer que las piezas calcen
correctamente, porque de esta manera los errores humanos
se reducirán al mínimo.
Varios son los factores que podrían contribuir a que las piezas
del sistema no calcen correctamente con el elemento huma-
no:
 Factores físicos, tales como peso, altura, fuerza, agudeza
visual, agudeza auditiva, etc, es decir, las características
físicas del individuo.
 Factores fisiológicos, tales como el estado de salud,
enfermedades, uso de tabaco, alcohol y drogas, estrés,
obesidad, embarazo, etc, es decir, características internas
del organismo que puedan afectar el desempeño laboral
de los individuos.
 Factores sicológicos, que pueden afectar la predis-
posición de los individuos para enfrentar adecuadamente
99
las circunstancias que podrían presentarse. Se incluyen

los conocimientos, el entrenamiento, la experiencia y la
carga de trabajo adecuados.
 Factores psicosociales, que incluyen la discusión con un
supervisor, conflictos laborales, problemas familiares,
problemas financieros personales y cualquier otro factor
que ejerza presión tanto en el trabajo como en situa-
ciones ajenas al mismo.
Tarde o temprano los bordes discontinuos de cada pieza
producirán tensiones entre sí. Los errores humanos quedan
representados por esas tensiones. Para evitarlos, las otras
componentes deben ajustarse cuidadosamente al elemento
humano.
No se puede impedir la aparición de errores humanos pero sí
reducir la frecuencia con que éstos se manifiestan y lograr
que las consecuencias del error sean mínimas.
Relación entre las Interfaces:
 Relación L-H, es decir, la interfaz entre el elemento
humano y la tecnología: Aquí entra en consideración el
diseño de las herramientas y de la maquinaria de trabajo,
las formas y posición de los controles, las características
de los paneles de información, la forma, posición y altura
de los asientos, forma, tamaño e iluminación de las
teclas, etc. Si no son adecuados, el individuo podría
terminar acostumbrándose al diseño incorrecto de los
mismos y encubrirse una falla latente o una grave
deficiencia que solo se pondrá en evidencia después del
accidente. Los bordes discontinuos de la interfaz L-H
100
(hombre-máquina) podrían estar representados por una

máquina que muestre indicaciones en un display muy
pequeño y que dificulte sus lecturas o que no quede claro
en qué unidades está midiendo tales valores, lo que
podría provocar un accidente por tomar el individuo una
decisión basada en información errónea. O por ejemplo,
una máquina que tiene dos palancas exteriormente
iguales y una al lado de la otra, pero una de ellas efectua
una operación totalmente diferente a la que hace otra, lo
que también podría ocasionar un accidente. Otro
ejemplo más: una maquinaria que resulta muy fácil de
desconectar puede ocasionar un accidente si la desco-
nexión se realiza en forma inadvertida. Son todos errores
que podrian llegar a manifestarse y producir un accidente
y que se pueden evitar con un diseño adecuado, adap-
tando la maquinaria a la parte más débil del modelo: el
hombre.
 Relación L-S, es decir la interfaz entre el elemento
humano y los sistemas de apoyo legales en el lugar de
trabajo. Se incluyen los procedimientos operacionales
para el buen funcionamiento de la máquina, los cono-
cimientos que el operario debe tener para poder
operarla, la simbología utilizada, las listas de compro-
bación, el diseño de los manuales de operación, regla-
mentos, publicaciones, etc. Los problemas que pueden
observarse aquí, están en relación con la falta de
cumplimiento de procedimientos y de normas, o con
manuales muy difíciles de consultar, con listas de
comprobación incompletas, mal hechas, o demasiado
101
largas, etc. y que en general terminan produciendo inci-

dentes o accidentes.
 Relación L-E, es decir, la relación entre el elemento
humano y el entorno, tanto interno como externo. El
entorno laboral interno incluye aspectos físicos como la
temperatura, iluminación, ruidos, vibraciones, calidad del
aire, etc. El entorno externo incluye aspectos como la
visibilidad, estado del mar, turbulencia, formas del
terreno, temperatura, calor, etc. Dentro de esta interfaz
entran las adecuaciones que se hacen para facilitarle al
hombre su adaptación al medio, por ejemplo: calefac-
ción, aire acondicionado, iluminación, etc. La finalidad es
que el ser humano encuentre un entorno adecuado a sus
necesidades, a fin de que su adaptación al medio sea
natural y que no requiera de un esfuerzo adicional, el que
podría ser utilizado de otra forma. Con respecto a los
bordes discontinuos de la interfaz Hombre-Entorno, las
imperfecciones representadas por dichos bordes podrían
ser: si estamos a la intemperie, la presencia de lluvia,
nieve, un viento fuerte, turbulencia severa, oleaje, hielos
flotantes, niebla, la inclinación del terreno, el tipo de
suelo, calor o frío excesivo, etc. Son todos factores que
podrían llegar a provocar un accidente. En el interior de
un recinto podrían ser: iluminación insuficiente, nivel de
ruido alto, calor o frío excesivo, atmósfera explosiva,
venenosa o irrespirable, bordes afilados o calientes,
obstrucciones en el camino, pocos lugares de acceso o
egreso del lugar de trabajo, etc. Son también factores
que podrían ocasionar un accidente y que desde luego se
102
pueden evitar teniendo en cuenta que la parte más débil

del modelo es el elemento humano. En tal sentido, con
entornos inadecuados, las tareas podrían posponerse
para realizarlas más adelante, en una condición más
segura o favorable, o adoptando medidas preventivas o
que mitiguen las consecuencias de un posible accidente.
Por ejemplo, utilización de arnés de seguridad, zapatos
de seguridad, guantes de protección eléctrica, gafas de
seguridad, elementos de protección auditiva, etc. En el
caso de la navegación marítima, la presencia de hielos
flotantes o de niebla, obliga a adoptar una velocidad de
seguridad acorde a la situación, etc.
 Relación L-L, es decir, la interfaz entre elementos huma-
nos. Antiguamente, Cuando era necesario evaluar la ido-
neidad de un grupo de personas, se estudiaban las capa-
cidades de cada individuo por separado. Se creía que si
cada persona era competente, el equipo obtendría un
buen desempeño. Sin embargo la realidad ha demos-
trado que un equipo compuesto por individuos idóneos
no siempre funciona de manera eficiente. En esta interfaz
se tiene en cuenta el liderazgo, la cooperación, el trabajo
en equipo, la interacción entre sus miembros, los modos
de comunicarse, etc. Los bordes discontínuos en la inter-
faz L-L podrían quedar representados por problemas de
personalidades encontradas, dificultades idiomáticas, cul-
turas diferentes, etc
Cuando finalmente ocurre un accidente, alguno de los bordes
discontinuos e imperfectos de las piezas del modelo SHEL ha
hecho de las suyas.
103
TIPO DE ERRORES HUMANOS

Según ya hemos visto, los errores humanos obedecen a
causas diferentes y aunque la siguiente lista no es excluyente,
por lo general los errores humanos se pueden clasificar en:
 Errores de omisión, donde los individuos olvidan u
omiten la realización de un evento, una tarea o un
procedimiento. Se produce cuando “algo” que es
necesario hacer no se realiza. Son actos no intencionados
y suele referirse a ellos como episodios de “Lapsus” o de
fallas de memoria. Ejemplos:
o En navegación aérea: olvidarse de retraer o extender
los flaps, o el tren de aterrizaje.
o En navegación marítima: olvidarse de activar ambas
bombas hidráulicas del timón, cuando se navega en
aguas restringidas, u olvidarse de armar la escala de
Práctico al momento de tomarlo.
o En el transporte terrestre: en un tren, olvidarse de
respetar el límite de velocidad máxima ante una señal
de aproximación, o simplemente la restricción de
velocidad impuesta debido al peso del tren.
 Errores de cometimiento, se producen cuando una tarea
o procedimiento se realizan, pero de manera incorrecta.
Incluye por ejemplo, el accionamiento de un control,
pero en el sentido opuesto a cómo debe hacerse, o al
revés de lo que debiera ser. Son también actos no
intencionados y en la literatura inglesa suele referirse a
esta clase de errores como “slips”.
104
Ejemplos:
o En navegación aérea: en situación de recuperación de
una entrada en pérdida, el piloto acciona los mandos
para levantar la nariz del avión, cuando en realidad
debería bajarla. (Air France vuelo 447 del 1° de junio
de 2009)
o En navegación marítima: fondear el ancla incorrecta,
por ejemplo, la de estribor, cuando en realidad se
necesitaba fondear la de babor. Otro ejemplo podría
ser que el timonel accione el timón hacia la banda
contraria que le ordenó su capitán.
o En el transporte terrestre: en un ferrocarril y ante una
señal de tráfico que indica la obligación de detenerse,
se confunde y acelera hasta alcanzar la velocidad de
ruta.
 Errores de secuencia, se producen cuando la secuencia
con la que debe realizarse un procedimiento se efectúa
en forma incorrecta.
Ejemplo: En el caso de los buques, cuando la navegación
se está realizando en forma manual, por ejemplo
manteniendo el rumbo 120° y se desea continuar
navegando a ese rumbo pero con asistencia del piloto
automático, primero debe introducirse en el instrumento
el rumbo al que se desea navegar (en este caso 120°) y
luego activar el piloto automático, el que a partir de ese
momento se encargará de que el buque navegue a ese
rumbo. Un error muy común es invertir la secuencia:
primero se conecta el piloto automático, sin verificar
105
previamente qué valor de rumbo tiene cargado.

Siguiendo con nuestro ejemplo, si el valor registrado en el
instrumento es de 190°, el efecto inmediato será que el
piloto automático hará que el buque altere rápidamente
el rumbo hasta ese valor no deseado, con lo cual el
buque abandona la ruta segura y obliga al oficial de
guardia a corregir rápidamente el valor del rumbo, por lo
que la secuencia que indica la norma de procedimiento
se realizó con los pasos invertidos.
 Errores de oportunidad, se producen cuando algo no se
realiza en situación oportuna, ya sea muy tarde o muy
temprano o simplemente cuando algo no se realiza en el
momento adecuado. Ejemplos:
o En navegación aérea: en situación de aterrizar, no se
efectúa el Flare (disminuir la velocidad vertical) en el
momento adecuado y el avión en lugar de posarse
suavemente sobre la pista, termina impactando
fuertemente contra ella, produciéndose el accidente.
(FedEx vuelo 80 del 23 de marzo de 2009, Narita,
Japón). En los aviones comerciales, por lo general, esta
operación se realiza a una altura de 30 pies sobre la
pista.
o En navegación marítima: Con objeto de mantenerse
sobre la derrota, la cual contempla varios cambios de
rumbo, el error consiste en demorar por demasiado
tiempo el momento de cambiar el rumbo, por lo que
el buque comienza a navegar en aguas no previstas,
pudiéndose producir un accidente. (Varadura del
106
Lerrix en la península de Darss, el 10 de octubre de

2005)
o En el transporte terrestre: En un tren, la tripulación
que viaja en la locomotora delantera, no reacciona
ante una señal de tráfico que indica que el tren debe
detenerse. Y el conductor, que viaja en el vagón de
cola, no efectúa, como prevén las normas de
procedimiento, la detención del tren por su propia
cuenta. (colisión del tren 413 en Hinton, Canadá. el 8
de febrero de 1986)
 Errores de sustitución, cuando los individuos operan
controles, confundiéndolos con otros, por ser éstos muy
parecidos en tamaño, color, forma y lugar de
emplazamiento. El peor de los casos se produce cuando
los controles confundidos efectúan acciones opuestas.
Ejemplos:
o En navegación aérea: poco después del despegue y
con empuje de ascenso y con procedimiento de
atenuación de ruido, se retraen los slats mucho antes
de que el avión hubiera alcanzado la velocidad
apropiada para poder hacerlo. En la aeronave Trident
serie 1, estos controles eran muy parecidos a lo de los
flaps y se hallaban prácticamente uno junto al otro.
(British European Airways vuelo 548 del 18 de junio de
1972 en Heathrow, Londres).
o En navegación marítima: Los buques mercantes tienen
dos clases de radares: uno que opera en banda “S”
(frecuencia del orden de los 3 Ghz) y otro que opera
107
en banda “X” (con una frecuencia del orden de los 10

Ghz). En un procedimiento de búsqueda y salvamento,
el error consiste en utilizar el radar de banda “S” para
la localización del transponder de búsqueda y
salvamento (SART) que tienen los náufragos en la
balsa. El transponder siempre trabaja en banda “X”,
con una frecuencia muy diferente a la del radar de
banda “S”. El resultado es que la búsqueda, no podrá
localizar las señales de los náufragos, por estar
utilizándose el radar incorrecto.
o En el transporte terrestre: en un automóvil, al querer
activar el sistema de mantenimiento de carril, se
activa el control de mantenimiento de velocidad. Otro
ejemplo, en un automóvil de caja automática, en lugar
de pisar fuertemente el freno, se pisa el acelerador.
 Errores de activación, se producen cuando los individuos
no se dan cuenta que ciertos dispositivos se han activado
o desactivado. Ejemplos:
o En navegación aérea: durante el aterrizaje con
asistencia del piloto automático, éste se desconecta
inadvertidamente. (Eastern Airlines, vuelo 401 del 29
de diciembre de 1972, Everglades, cerca de Miami,
EE.UU).
o En navegación marítima: Se pone a funcionar el
sistema ARPA12 en modo de adquisición automática. Si
12
ARPA: Un sistema que sirve para ayudar al oficial de guardia a evaluar la
cinemática del tráfico en forma automatizada y que se utiliza como una
ayuda para evitar las colisiones
108
el oficial de guardia no conoce el sistema, podría

poner inadvertidamente el sistema en modo “manual”
con lo que el sistema ARPA ya no adquirirá el tráfico
en forma automática.
o En el transporte terrestre: en un automóvil, al querer
activar el sistema de mantenimiento de velocidad,
éste está preparado para desconectarse cuando se
pisa el freno o el acelerador.
 Errores de ergonomía, donde los individuos no pueden
operar la maquinaria en forma cómoda, o tienen
dificultades para activar los controles, o las lecturas que
dan los instrumentos son dificultosas para leer o son
ambiguas, como por ejemplo, no saber en qué unidades
se está midiendo.(¿Régimen de descenso en grados
sexagesimales o en pies/minuto?).
Ejemplos:
o En navegación aérea: Air Canada vuelo 143 del 23 de
julio de 1983, se quedó sin combustible a mitad del
vuelo. En lugar de cargarse 6.000 kg de combustible,
se cargaron 6.000 libras, que es aproximadamente la
mitad de lo que realmente necesitaban.
o En navegación marítima: en los sistemas ECDIS, las
alarmas suenan cuando se violan los parámetros de
seguridad. La dificultad reside en que esos parámetros
pueden no estar a la vista en todo momento y con el
paso del tiempo hasta pueden quedar desactua-
lizados.
109
o En el transporte terrestre: en un ferrocarril, la alarma

de hombre muerto, si no está ergonómicamente
diseñada, puede llegar a ser tan molesta que no se
podrán evitar, por parte de la tripulación, métodos
antirreglamentarios de desactivación de la misma.
 Errores por desconocimiento, es la falta de un
conocimiento adecuado de la tecnología con la que se
está trabajando. Se desconocen tanto las limitaciones
como las capacidades de los equipos, o la forma correcta
de activación del equipo auxiliar. Por lo tanto, esta clase
de errores se debe a falta de capacitación y entrena-
miento deficientes.
Ejemplo: una aeronave Airbus A-310 pierde el control y
los pilotos tratan de recuperarlo manualmente, sin saber
que la aeronave está preparada para recuperar el control
por sí sola, mediante el modo “Alternate Law” que fue
ideado para tratar de impedir el error humano. (Aeroflot
593, del 23 de marzo de 1994)
 Errores de inspección, donde no se realizan ni las
inspecciones ni las pruebas ni las reparaciones del equipo
o se realizan en forma incompleta e incluso inapropiada.
Uno de los errores más comunes, se produce cuando por
ejemplo llega el momento de descanso y se deja una
tarea incompleta. El error se produce cuando al volver
del descanso, los operarios piensan que la tarea ya fue
completada por otra parte del equipo de manteni-
miento.(Un Embraer 120 de Continental Express, vuelo
2574, del 11 de septiembre de 1991)
110
CRM Y SUS DERIVACIONES13: desde la industria de la

aviación hasta los quirófanos
En los años ´70, los registros obtenidos de las grabadoras de
voces y de datos procedentes de numerosos accidentes
aéreos, revelaron que las causas de los mismos no se
debieron a desperfectos técnicos, sino mas bien a errores
humanos y a la falta de habilidades de las tripulaciones para
responder apropiadamente ante ciertas situaciones, incu-
rriendo posteriormente en errores que llevaron al accidente.
Estudios posteriores revelaron que el Factor Humano fue
decisivo en el 80 % de todos los casos, lo que motivó un
análisis minucioso de los errores cometidos, para crear luego
una barrera artificial que los contenga y con el fin de que los
mismos no vuelvan a repetirse. Esta metodología impulsó la
creación de una barrera denominada “CRM” cuya finalidad
era constituírse como una defensa real y concreta para
minimizar la posibilidad del error humano.
¿Pero entonces qué es el CRM? En un principio, David
Marshall lo define como “el CRM es un sistema de trabajo y
un estilo de gestión integral”, a lo que agrega que “el CRM
consiste en la utilización efectiva de todos los recursos
disponibles para que la operación de una aeronave, sea
eficiente y segura”.
El CRM se creó para optimizar el desempeño de las
tripulaciones, reduciendo los efectos negativos del error
humano a través del uso de todos los recursos disponibles,
13
The history of CRM de David Marshall
111
como por ejemplo, la tecnología, las normas de procedimien-

to y los propios individuos. Al mismo tiempo, el CRM buscaba
incrementar la seguridad de las operaciones aéreas.
El CRM nació en la aviación como una necesidad de imponer
una defensa artificial, para evitar la aparición de errores
humanos, aunque posteriormente encontró aplicaciones en
todos los ámbitos. El 27 de marzo de 1977 se produjo el peor
accidente aéreo de todos los tiempos: el accidente de
Tenerife. Las raíces del CRM se remontan a 1979 cuando la
NASA implementó el taller “Resource Management on the
Flight Deck” que trataba básicamente de 4 aspectos:
 la presencia de errores humanos en la mayoría de
accidentes aéreos,
 fallas de comunicaciones interpersonales,
 error en la toma de decisiones y
 tipos de liderazgo.
A lo largo de la historia, el CRM ha pasado por diferentes
etapas. Nació oficialmente en 1981, dentro de United Airlines,
como un seminario denominado “Cockpit Resources Manage-
ment”. El mismo se centró en la idea de que las tareas
complejas se pueden realizar más eficientemente, empleando
grupos o equipos de trabajo, en lugar de individuos que
trabajan aisladamente. En dicho seminario se definieron los
tipos de liderazgo, sobre todo el aspecto negativo del
liderazgo autoritario, y se adoptaron estrategias de compor-
tamiento entre los miembros del equipo.
Los primeros cursos tenían un alto contenido de conceptos de
112
psicología y se realizaban numerosos tests y juegos que no

tenían ninguna relación con la aviación. Aún así, fue mayor-
mente bien recibido por los pilotos, aunque algunos de ellos
mostraron alguna clase de resistencia, indicando que los
seminarios trataron de manipular sus personalidades.
A mediados de los ´80, los cursos cambiaron la letra “C” de
cockpit por “Crew” y CRM pasó a denominarse “Crew
Resources Management”. Bajo esta nueva denominación ,
comenzaron a analizarse conceptos tales como “conciencia
situacional”, “cadena de errores”, “estrés”, “asertividad” y los
cursos se enfocaron sobre todo en la dinámica de las
tripulaciones. Sin embargo siguieron utilizándose juegos y
ejercicios que no tenían relación alguna con la aviación, pero
la aceptación de estos nuevos cursos, fue en general, mayor
que en los de la primera generación.
A principios de los ´90 pasó a denominarse “Complete
Resources Management” e incorporó el estudio de los
aspectos de la Cultura Organizacional de la empresa que
podían influír negativamente en la seguridad de las
operaciones aéreas. En los cursos se incluyeron a los
despachantes, al personal de mantenimiento, a los ingenieros
de vuelo, a los tripulantes de cabina de pasajeros, al personal
auxiliar de tierra y a los controladores de tráfico aéreo. Se
evolucionó hacia una gestión completa de los recursos que
pueden contribuir al mantenimiento de la seguridad de las
operaciones aéreas. Como producto de estas modificaciones,
se establecieron los cursos de entrenamiento LOFT (Line
Oriented Flight Training) dirigidos a la aviación comercial, y
los MOST (Mission Oriented Simulator Training) dirigidos a la
113
aviación militar. Ambos cursos comenzaron a utilizar simula-

dores de vuelo para la evaluación de competencias.
Los cursos fueron mejorando, incluyéndose los conceptos de
“gestión del error” y la totalidad de conceptos analizados en
este capítulo. Los cursos en simulador incluían la resolución
de tareas, tanto rutinarias como críticas y se construyeron
simuladores especializados para cada tipo de aeronave. En la
actualidad el CRM es un entrenamiento que involucra a toda
la Organización, desde la Dirección hasta los puestos opera-
tivos.
En 1997 se impuso el programa ASAP (Aviation Safety Action
Program) por el cual se pedía que los tripulantes reportaran
libremente cualquier clase de incidente que tuviera relación
con la seguridad aérea. Al mismo tiempo, se exigió que las
aerolíneas investigasen el origen y la causa de tales inciden-
tes.
Para que los individuos no tuvieran temor de efectuar tales
reportes, fue necesario definir también otros conceptos,
como por ejemplo el de Cultura justa: “un ambiente respon-
sable y de confianza, mediante el cual se alienta a las perso-
nas a proporcionar información vital en relación al incidente,
sin temor a represalias”. Para obtener el máximo provecho
era fundamental que la compañía definiera claramente los
casos en los que garantizara la confidencialidad y la ausencia
de medidas punitivas. La compañía debía dejar claro el modo
en que trataría a la persona que había notificado un incidente
y a las personas implicadas en él. Y se definieron los con-
ceptos de “comportamiento aceptable” y de “comportamien-
114
to inaceptable”. En los casos de comportamiento aceptable se

garantizaba la ausencia de medidas punitivas, pero en los de
comportamiento inaceptable no se garantizaba necesaria-
mente que la persona no fuera a ser sancionada. Con una
cultura justa bien establecida, se continuó recopilando
información valiosa, la que evitó que muchos incidentes
crecieran a la categoría de accidentes. Marshall refiere que en
los primeros dos años se reportaron casi 6000 incidentes que
sirvieron para alimentar los nuevos programas de los cursos
CRM.
Tras un estudio que consistió en estudiar los accidentes de
aviación ocurridos entre 1992 y 2002 se pudo establecer que
el 18% de los mismos se debieron a errores humanos come-
tidos durante la fase de mantenimiento. Lamentablemente,
estos errores fueron descubiertos recién durante la fase del
vuelo, cuando ya nada o muy poco podía hacerse por solucio-
narlos. Varias empresas de aviación expandieron entonces el
concepto de CRM al sector de mantenimiento, dándoles un
nombre propio, el de MRM (Maintenance Resources Manage-
ment) o Gestión de los Recursos de Mantenimiento, que final-
mente fue adoptado por la Federal Aviation Administration
en su Circular 120-72 de septiembre de 2000.
Los errores humanos cometidos durante la fase de manteni-
miento consistieron principalmente en:
 No seguir las normas de procedimiento en cuanto al
recambio de piezas: se utilizaban piezas similares sin
recurrir a los manuales del fabricante, a las recomen-
115
daciones del proveedor, a las normas de procedimiento,

etc.
 No seguir las normas de procedimiento en cuanto a
técnicas de montaje o desmonte de motores, aparatos,
piezas pesadas, etc. Se elaboraban otras técnicas que
ahorraban muchas horas de trabajo, pero que lenta e
inexorablemente iban sometiendo a las piezas y maqui-
narias, a fuerzas que afectaban negativamente la vida útil
de las mismas.
 Falta de comunicación entre los distintos grupos de
técnicos de mantenimiento y mala supervisión. Un error
muy común fue encontrar que cuando una parte del
equipo volvía de un descanso, pensaban que la tarea
estaba más adelantada de cómo la dejaron, o que otra
parte del equipo había completando la tarea que ellos
mismos habían dejado inconclusa, lo que evidenció claros
errores de supervisión.
Marshall añade que el éxito del CRM hizo que sus aplicaciones
traspasaran los límites de la aviación, demostrando éxito en
otros campos profesionales. Así por ejemplo del CRM se pasó
al RR-CRM (RailRoad Crew Resources Management) en el
campo de los ferrocarriles, o al TRM (Team Resources
Management) o Gestión de los recursos del Equipo, con
aplicaciones en equipos de trabajo tales como los de control
de tráfico aéreo, trabajos de perforación off-shore, equipos
de trasplante de órganos en los quirófanos, etc.
En el campo marítimo, las enseñanzas de CRM llegaron
primero como BRM o Bridge Resources Management, y pos-
116
teriormente como MRM o Maritime Resources Management.

(Convenio STCW 95, Sección VII/2, Parte 3-1)
En cuanto a los accidentes marítimos, el análisis de los
mismos comprobó que en el 70% de los casos, el accidente se
produjo por fallas de gestión y que las fallas más notables
eran las siguientes:
1. Mala comunicación entre los miembros de la tripulación.
2. Preocupación centralizada en desperfectos menores.
3. Fallas en la delegación de tareas.
4. Fallas en detectar desvíos a las normas de procedimiento.
5. Cambios de guardia incorrectos, con poca transferencia
de novedades y de información.
6. La duda acerca de si la presencia del Capitán en el
puente, implicaba que éste asumia el mando en forma
implícita.
Los errores humanos estuvieron presentes en el 90% de las
colisiones, en el 60% de los derrames de hidrocarburos y en el
50% de los casos en que se dañó el cargamento
Para 1992, esta preocupación motivó que distintas asocia-
ciones ligadas al ámbito marítimo, se propusieran el desa-
rrollo de defensas que pudieran minimizar la incidencia del
error humano. Ese objetivo fue logrado cuando varias
empresas marítimas del Mar del Norte se pusieron a trabajar
con la academia de vuelo de la empresa SAS14, creando en
1992 el primer curso BRM, tratando de volcar al campo
14
Scandinavian Airline System
117
marítimo toda la experiencia acumulada en la industria de la

aviación. Se decía entonces que la seguridad maritima estaba
10 años retrasada con respecto a la seguridad aérea.
El BRM se puede definir entonces como “el uso y la coor-
dinación de todas las habilidades, conocimientos, experiencias
y recursos disponibles del equipo de puente, para cumplir y
lograr los objetivos de seguridad y eficiencia en la navega-
ción”.
Otra definición análoga podría ser: “"El proceso de coordi-
nación de todos los recursos, humanos y técnicos para obte-
ner la máxima seguridad y efectividad. "15
Sobre el BRM, el capitán Eduardo R. Kerschen16 ha opinado
que: “el navegante moderno se ha convertido en un gestor de
recursos, tanto técnicos como humanos. Por supuesto, el
navegante siempre ha sido una especie de administrador de
tales recursos, pero los sistemas de hoy en día son, por lejos,
mucho más complejos, y las consecuencias de un error de
navegación, mucho más serias que en épocas anteriores.
Por consiguiente, el navegante prudente deberá estar familia-
rizado con las técnicas del Bridge Resource Management
(BRM) o Gestión de los Recursos de Puente, con el cual podrá
supervisar las numerosas y complejas tareas que comprenden
el mantenimiento del control de la navegación de su barco.
Bridge Team Management (BTM) se refiere al gerencia-
miento de los recursos humanos disponibles para el nave-
15
Fredriksen, Solberj, Nybakk
16
Capitán de Ultramar y Práctico del Río de la Plata. Instructor BRM en
simuladores de navegación.
118
gante – oficial de guardia, timonel, vigía, guardia de máqui-

nas, etc. – y a cómo asegurar que todos los miembros contri-
buyan a la meta de un seguro y eficiente viaje.
Bridge Resources Management (BRM) es el estudio de los
recursos técnicos disponibles del navegante y la utilización de
todos ellos para la conducción de un viaje seguro y eficiente.
Los "resources management" consisten en la completa pose-
sión de la disponibilidad de todos los elementos del Puente,
incluidos los electrónicos y los humanos, mientras que el
"team management" comprende solamente los elementos
humanos, con excepción del Práctico17, quien normalmente no
es considerado un miembro del team".
En la actualidad (2016), la brecha entre el BRM y el CRM no se
ha cerrado y se considera que todavía, a más de 25 años de
haberse implementado los cursos BRM, la seguridad marítima
continúa atrasada 10 años en relación a la seguridad aérea.
“Aprenda de los errores de los demás,
ya que no va a tener la oportunidad
de cometerlos todos usted mismo”.
Ese aprendizaje cerraría la brecha antes indicada.
ENTRENAMIENTO DE LA CONCIENCIA SITUACIONAL
MEDIANTE NEUROFEEDBACK18
En 1924 el médico alemán Hans Berger, pudo registrar la acti-
17
Práctico: un asesor que embarca momentáneamente para asesorar al
Capitán en el conocimiento de la zona que el Práctico conoce muy bien.
18
Extraído de la presentación de María Gabriela López García, Lic., en
Pedagogía terapéutica
119
vidad eléctrica del cerebro de su propio hijo, realizando el

primer electroencefalograma (EEG) de la historia. Se compro-
bó que el cerebro humano produce una serie de impulsos
eléctricos muy característicos llamados “ondas cerebrales”
que pueden ser representadas por medio de este aparato.
Desde entonces se han realizado una gran cantidad de estu-
dios que trataron de mostrar la relación entre las ondas
cerebrales y los distintos estados de conciencia.
Principalmente existen 4 tipos de ondas cerebrales, denomi-
nadas Alfa, Beta, Delta y Theta y la manera de denominarlas
dependió del momento en que fueron descubiertas. Así por
ejemplo, primero fueron descubiertas las ondas Alfa, luego
las Beta, y así.
Como cualquier onda, las ondas cerebrales se caracterizan
también por su frecuencia:
 Ondas Alfa: (8 a 12 hz). Un predominio de ondas alfa re-
presenta un estado de escasa actividad cerebral. El indivi-
duo está relajado, y aunque tiene los ojos cerrados, está
despierto. Los que alcanzan este estado sienten mucho
agrado, tienen pensamientos tranquilos y despreocupa-
dos y experimentan una gran sensación de optimismo.
 Ondas Beta: (12 a 30 hz). Se producen cuando el individuo
está despierto y realizando una actividad mental intensa,
como por ejemplo estudiar, resolver un problema de
matemáticas, hacer razonamientos lógicos, mantener
conversaciones, estar concentrado en su trabajo, etc. En
este estado el cerebro ofrece la mayor resistencia posible
a las distracciones. Este tipo de ondas tiene un espectro
120
amplio y se pueden clasificar a su vez en:

o SMR Beta (12 a 15 hz) (SMR: Sensory Motor Response)
o Beta 1 (15 a 18 hz)
o Beta 2 (18 a 35 hz)
En los momentos de mucha tensión hay una gran cantidad
de ondas Beta de alta frecuencia, como por ejemplo las
Beta 2 y la eficacia del individuo es pobre .
 Ondas Delta: (1.5 a 4 hz). Se generan cuando el individuo
se halla en un estado de sueño profundo.
 Ondas Theta: (4 a 8 hz): Se producen cuando el individuo
se encuentra en un estado de calma profunda, en un
estado parecido al de “soñar despierto”. Se suele referir a
este estado como “el estado de inspiración de ideas”, es
decir, un estado de conciencia donde se desarrolla la
imaginación y donde suelen aparecer soluciones creativas.
Pero cuando los individuos tienen una excesiva cantidad
de ondas Theta, se producen pensamientos incompletos,
numerosas distracciones y un inadecuado proceso de
toma de decisiones: es cuando aparecen los errores
humanos.
En 1974 se descubrió que las tareas monótonas favorecen el
aumento de ondas Theta y la aparición de ese estado de
“soñar despierto”, por lo que se realizó un trabajo de investi-
gación, cuyas aplicaciones, mediante un entrenamiento espe-
cífico de los individuos, lograron reducir la cantidad de ondas
Theta.
Al aplicar este entrenamiento, se encontró que la cantidad de
errores que se cometían, había disminuido notablemente. En
1993 O´Hanlon y Kelly, estudiando el desempeño de conduc-
121
tores de vehículos que efectuaban viajes de larga distancia,

comprobaron nuevamente la presencia de esta relación, y
encontraron además que las ondas Theta disminuían con el
aumento de la cantidad de ondas SMR Beta.
La reducción de unas, se lograba con el aumento de otras.
Cuando una persona se dispone a dormir, va pasando
gradualmente a estados que se caracterizan por ondas
cerebrales de menor frecuencia, comenzando por estados de
ondas Beta, para pasar a estados Alfa, luego a Theta y
finalmente a Delta, que es el sueño profundo. Y obviamente,
cuando nos despertamos, vamos pasando gradualmente a
estados de ondas de mayor frecuencia. Durante esta etapa
del despertar, que suele durar unos 15 minutos y muy
especialmente durante los estados de ondas Theta, muchos
individuos sintieron como “un acceso de nuevas ideas” o de
“puntos de vista diferentes”, lo que les permitió resolver un
problema que hasta ese entonces no habían podido resolver.
En 1958 Joe Kamiya, un investigador del sueño, hizo el
siguiente experimento: conectó un individuo a un aparato
registrador de ondas cerebrales (EEG) y le iba preguntando si
creía haber alcanzado el estado de ondas Alfa. Ante la
respuesta del individuo, que podía ser “si” o “no”, se le
informaba la respuesta correcta, es decir, si tenía razón o se
había equivocado. En un principio la cantidad de aciertos fue
de un 50% pero con el paso de los días, la tasa de aciertos fue
creciendo significativamente hasta que al llegar al cuarto día,
todas las respuestas fueron correctas y el individuo fue capaz
de entrar en estado Alfa por su propio deseo.
122
Después Kamiya modificó un poco el experimento: un

dispositivo emitiría un sonido cada vez que el aparato de EEG
evidenciase un predominio de ondas Alfa. Se demostró que
los individuos podían controlar voluntariamente su estado de
conciencia y así fue como nació la técnica del “Neurofeed-
back”.
Por medio del condicionamiento, la técnica de Neuro-
feedback busca que cada individuo aprenda a controlar la
actividad eléctrica de su cerebro, haciendo que aumente la
cantidad de ondas cerebrales deseadas y que disminuyan las
no deseadas.
En 1971 Barry Sterman inició una serie de aplicaciones del
Neurofeedback con fines médicos. Encontró que si se
aumentaba la cantidad de ondas SMR Beta, los individuos que
padecían de epilepsia, reducían la frecuencia de episodios de
convulsiones. Las primeras aplicaciones del Neurofeedback
fueron entonces en el tratamiento de casos de epilepsia, de
niños hiperactivos y de niños con el trastorno de déficit de
atención.
En la actualidad, la técnica de neurofeedback tiene también
otras aplicaciones: en atletas, para aumentar su rendimiento
deportivo, en altos ejecutivos, para maximizar sus logros, y en
el transporte aéreo, para reducir la cantidad de errores
humanos.
Los primeros equipos de neurofeedback con que se aplicaba
el tratamiento a los niños, consistían en una especie de
videojuego: si el niño generaba las ondas cerebrales
correctas, el videojuego se iniciaba. Pero si el cerebro del niño
123
generaba ondas inadecuadas, el videojuego entraba en modo

pausa y se detenía, incentivando al niño a generar las ondas
cerebrales Beta que necesitaba para mejorar su condición
médica.
En el transporte aéreo, una investigación llevada a cabo por
Sterman en 1995, evidenció que el desempeño de un grupo
de pilotos dependía de la cantidad de ondas SMR Beta que
éstos podían producir.
A mayor cantidad de ondas SMR el desempeño de los pilotos
resultaba considerablemente mayor, pero además éstos
sintieron que podían resistir mejor la fatiga y las elevadas
cargas de trabajo.
El experimento se realizó en un simulador de vuelo y cada
uno de los pilotos fue conectado a un equipo registrador de
ondas cerebrales (EEG).
Se implementaron tres grupos de estudio, a los que se les
hizo creer que iban a utilizar la técnica de Neurofeedback,
pero esto no era totalmente cierto. Lo que en realidad ocurrió
fue que:
 el primer grupo fue el que realmente utilizó la técnica, y
cuando el equipo EEG registraba un mayor predominio de
ondas SMR Beta, se emitía una señal acústica que
incentivaba a los pilotos a producir una mayor cantidad
de estas ondas;
 el segundo grupo solo escuchaba la señal acústica
algunas veces, sin importar el tipo de onda emitida;
 el tercer grupo escuchaba la señal acústica cuando se
emitían ondas cerebrales que no eran las correctas.
124
La figura 1.13 muestra los resultados obtenidos por cada uno

de los grupos: el grupo que realmente recibió Neurofeedback
fue el que alcanzó el mayor puntaje, de alrededor del 90%,
mientras que los otros no llegaron ni a la mitad de ese valor.
En la actualidad existe otra acepción para el vocablo “CRM” y
que es el Cognitive Resources Management y que se basa en
el entrenamiento de la conciencia situacional mediante la
técnica de Neurofeedback.
LA HABITUACION
En su artículo “¿Qué es la Habituación?” del Dr. Facundo
Manes explica que tanto los seres humanos como el resto de
los animales, tenemos la capacidad de adaptarnos a los
cambios que suceden a nuestro alrededor. Manes explica que
uno de los mecanismos que permiten tal adaptación es la
llamada “habituación” y que la misma consiste “en la
disminución de una respuesta, frente a la presencia repetida
de un determinado estímulo”, como cuando por ejemplo
terminamos acostumbrándonos a ciertos ruidos molestos: los
que viven muy cerca de las vías de un tren o cerca de un
aeropuerto, habrán notado que en pocos días dejaron de
125
darse cuenta de lo molestos que pueden llegar a ser estos

sonidos.
El Dr. Manes considera oportuno la diferenciación de la
habituación de otros dos mecanismos muy diferentes, como
por ejemplo:
 mecanismo de adaptación sensorial: el que, tal como su
nombre lo indica, depende únicamente de los sentidos. El
ejemplo que nos da es la “adaptación” de la visión frente
a luces muy intensas. La respuesta no es debida a la
“habituación” sino a mecanismos de “adaptación”
 mecanismo de fatiga motora, provocado por el “cansan-
cio” de los músculos que deben dar una respuesta y no lo
hacen. La falta de respuesta no se debe a la “habitua-
ción” sino al “cansancio” de los elementos que deberían
darla.
La habituación puede llegar a ser peligrosa en el sentido que
nuestro cerebro asimila y termina aprendiendo que ciertos
estímulos dejan de ser importantes y concluye que debido a
ello, el cerebro aprende que el ignorarlos no traerá conse-
cuencias. En el caso de vivir cerca de un paso a nivel, la
afirmación anterior puede ser cierta, porque tarde o
temprano terminaremos habituándonos al sonido que
producen las señales acústicas que preanuncian el paso del
tren. Pero en el caso del transporte en general, la afirmación
podría ser falsa: por ejemplo la habituación a una alarma que
suena continuamente o un botón o pedal de hombre muerto
que rutinariamente ha sido desactivado, tarde o temprano
traerán consecuencias fatales.
126
Manes comienza su artículo haciendo referencia a un pasaje

de la obra “La granada” de Rodolfo Walsh: resulta que un
soldado estaba manipulando una granada, pero por algún
motivo, se le salió la espoleta y la perdió. Por esa razón, el
soldado debía mantener presionado el percutor de la granada
para que ésta no explotara. El soldado, preocupado y
temeroso de que el mecanismo explote, fue a ver a su oficial
superior, el que a su vez hizo traer a un experto para
encontrar una solución. Este concluyó que el soldado debía
mantener presionado el percutor durante el resto de su vida.
El soldado, sollozando, se preguntaba cómo iba a vivir así, de
esa manera, a lo que el experto le expresó que “si quiere vivir,
se acostumbrará”
El tiempo pasó y al cabo de algunas semanas el soldado y el
experto en explosivos volvieron a encontrarse. El soldado le
dijo que, efectivamente, ya se había acostumbrado a vivir así,
con una granada encima y le confesó que la misma ya no le
daba miedo, pero que en cambio, si apareciera un león,
entonces sentiría un miedo terrible.
La manifestación más peligrosa de la habituación, sobre todo
en la industria del transporte es la “habituación a trabajar
bajo condiciones inseguras”: bombas de achique que no dan
abasto, piloto automático o ecosondas que no funcionan,
sistemas de gas inerte inoperativos, altoparlantes de las alar-
mas que reducen el volumen hasta anularlos por completo,
porque suenan siempre y sin motivo, hacer trabajos eléctricos
a mano desnuda por no haber guantes de protección eléctri-
ca, colocar un peso encima del pedal de hombre muerto para
no cansar los músculos del pie, sistema de luces de emer-
127
gencia que no funcionan, etc., son ejemplos de manifestacio-

nes negativas de la habituación.
LA MEMORIA COLECTIVA
En su artículo “¿Existen las memorias colectivas?” el Dr.
Facundo Manes se hace los siguientes cuestionamientos:
“…¿Es posible que dos personas tengan recuerdos diferentes
sobre un mismo hecho, pero que después de conversar sobre
eso, alcancen una memoria común? ¿Somos capaces de influir
en la memoria de los demás y los otros en nuestra propia
memoria?...”
Como una manera de dar respuesta a estos interrogantes, el
Dr.Manes explica además que:
“La interacción social puede alterar nuestros recuerdos.” Y
que “El concepto de contagio (de recuerdos) hace referencia a
la difusión de un recuerdo desde una persona hacia otra, a
través de la interacción con el otro, sin importar si es verda-
dero o falso.”
Por ejemplo, cuando varias personas son testigos de un
accidente aéreo, algunas de ellas comienzan a decir lo que
vieron, como por ejemplo que el avión siniestrado era de co-
lor gris, que tenía 4 motores y que desde uno de ellos salía
una estela de humo negro. El fenómeno de memoria colectiva
hace que sea posible encontrar a otros individuos que repitan
exactamente lo mismo, sin importar si vieron exactamente
estos eventos en particular. Se experimenta entonces una
especie de contagio de recuerdos.
El Dr. Manes cita además un experimento efectuado por el
128
equipo de investigación de Daniel Wright, de la Universidad

de Sussex, para comprobar la manera en que una persona
puede influir en la memoria de otra: Se armaron varias
parejas de individuos. Tomemos por ejemplo una de esas
parejas: Carlos y Andrea. A Carlos se le dio una foto y a
Andrea se le dio otra muy parecida a la que se le había dado a
Carlos. Las fotos tenían pequeñas diferencias, aunque se les
dijo falsamente que ambos tenían la misma foto. A continua-
ción se puso a Carlos y a Andrea en lugares separados, para
que estudiaran los detalles de la foto que se les habia dado. Al
cabo de algunos minutos se les retiraron las fotos y se los
reunió en una mesa para que interactuaran y recordaran los
detalles de la foto que se les habia dado. Al principio apa-
recieron discrepancias, ya que las imágenes eran en realidad
distintas (por ejemplo en la imagen de Carlos habia un
cantero de flores que no estaba en la de Andrea, y en la foto
de Andrea había un automóvil azul que en la foto de Carlos
era verde) , pero al poco rato Carlos y Andrea consensuaron
unánimemente sus recuerdos y las discrepancias desaparecie-
ron misteriosamente. Como resultado, quedó evidenciado
que la interacción social efectivamente puede alterar nues-
tros recuerdos y que los mismos pueden “contagiarse” de una
persona a otra a través de esa interacción.
Para un investigador de accidentes, cuando debe interrogar a
un grupo de testigos que ha tenido previamente la oportu-
nidad de interactuar entre ellos, el fenómeno de memoria
colectiva constituye un efecto negativo ya que pone en
peligro la credibilidad de algunos testigos.
129
130
BIBLIOGRAFIA
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Submarinos de la Armada Argentina. Carlos H. Acuña. Ariel H. Ferrari.
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S.L.Norris- M. Currieri.
 Introduction to Quantitative EEG and Neurofeedback. J.R.Evans. A.
Abaravanel.
 The Neurofeedback book. Michael Thompson. Linda Thompson.
 Entrenamiento de la conciencia situacional mediante neurofeedback.
Maria Gabriela López García. Articulo revista Tribuna Libre.
132
Del mismo autor
ISBN: 978-987-42-4087-3
Web page: http://crm-brm.simplesite.com

133
INDICE del libro “Accidentes en el Transporte”
CAPITULO 1: DEFINICIONES (pág.13)

CAPITULO 2: EL ACCIDENTE DEL SIGLO
 El accidente de Tenerife (Pág.137)
CAPITULO 3: VELOCIDAD Y ALTURA
 Birgenair 301 (Pág.167)
 Aeroperú 603 (Pág.188)
 Air France 447 (Pág.208)
 Austral 2553 (Pág.236)
 West Caribbean 708 (Pág.261)
CAPITULO 4: HIELO
 Air Ontario 1363 (Pág.275)
 US Air 405 (Pág.305)
 British European Airways 609 (Pág.307)
 Air Florida 90 (Pág.314)
 Continental Airlines 1713 (Pág.333)
 British Airways 38 (Pág.344)
CAPITULO 5: AGUA
 Herald of Free Enterprise (Pág.355)
 Exxon Valdez (Pág.376)
 Santa Cruz II – Cuyahoga (Pág.445)
 Rio Turbio – Ava Payagua (Pág.483)
 Lerrix (Pág.498)
 Andrea Doria – Stockholm (Pág.508)
 Doña Paz – Vector (Pág.525)
CAPITULO 6: AIRE
 British European Airways 548 (Pág.533)
 Air New Zealand 901 (Pág. 551)
 Korean Air Lines 007 (Pág. 568)
 Colisión aérea sobre el Lago Costanza (Pág. 591)
 Varig 254 (Pág.611)
134
CAPITULO 7: TIERRA
 Choque de trenes en Hinton, Canadá (Pág.647)
 Choque de trenes en Paris (Pág.696)
 El accidente de Kelso. (Pág.729)
 Big Bayou Canot, tren #2 Amtrak (Pág.751)
CAPITULO 8: FUEGO
 Nigerian Airways 2120 (Pág.781)
 valuJet 592 (Pág.802)
 Air France 4590 (Pág.842)
 Buffalo Airways, Norman Wells, Canadá (Pág.857)
 TC-48 de la Fuerza Aérea Argentina (Pág.887)
GLOSARIO (Pág.891)
BIBLIOGRAFIA (Pág.899)
Web page:
http://crm-brm.simplesite.com
135

Engine Room Resources Management Sobre El Gerenciamiento de Los Recursos de La Sala de Máquinas

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Engine Room Resources Management Sobre El Gerenciamiento de Los Recursos de La Sala de Máquinas

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E.R.

M – ENGINE ROOM RESOURCES MANAGEMENT

Sobre el gerenciamiento de los recursos

Sobre el autor: Es Oficial de Marina Mercante y Profesor

Esta publicación forma parte

Autor: Victor Ferrazzano

© Alessandra F. Pescara por las

“Dedicado a todos los caidos en el cumplimiento de la

“ Realmente, saber es bueno.

No saber, o negarse a saber, es malo,

o por lo menos inmoral.

Uno no puede actuar si no sabe”

“Que el contenido de este libro salve vidas”

general, llegando a tener aplicaciones en lugares tan insólitos

tampoco hubiera ocurrido. Como último recurso, si la bocina

Así por ejemplo, si el oficial de guardia de puente de un

canso, periodos de embarco excesivamente largos, cuestio-

línea se altera la ruta que siguen habitualmente los pilotos

estima que para el momento que ocurre un accidente, habre-

establece normas de comportamiento tanto formales como

nen y comparten los valores y creencias de la empresa. Por lo

mente a ellos se presentaron 50 casos en donde hubo daños

La figura 1.2 muestra que este gran número de incidentes

600, entonces la cantidad de incidentes también se reduciria,

termina provocando el accidente. Cada eslabón es necesario

rados para operar a grandes velocidades. La asimetría provo-

accidente es de aproximadamente 7 u 8. Sabiendo esto, una

Un gráfico que la represente se puede ver en la Fig. 1.3.

 Estado físico y psicológico: se refiere a si el tripulante ha

“sesgo cognitivo”, tema que se verá más adelante.

 Sensación de autosuficiencia, sobreestimándose, minimi-

“Cuánto más alto sea el nivel de Conciencia Situacional,

LA CONCIENCIA SITUACIONAL Y EL TRABAJO EN EQUIPO

conciencia situacional se vaya deteriorando. En tal caso, es

plantearse seriamente su necesidad y luego, distinguir su

organizaciones destacan y premian los logros individuales, lo

decisiones gerenciales pueden llegar a generar un mal clima

alguien cometerá un error, pero esto no significa que

El accidente se produce entonces, porque logra pasar por

es el equivalente a romper la cadena de errores: el accidente

Muchas de estas barreras son naturales, pero es posible

Esto puede ocurrir cuando la defensa que hemos implemen-

se autoimpondrán periodos de descanso inadecuados con el

Muchos accidentes se generaron simplemente en “malos

COMUNICACIÓN, MENSAJE, FEEDBACK Y ASERTIVIDAD

tro mensaje podemos recurrir al método del feedback. Este

En cambio, la agresividad se caracteriza porque el individuo

Caso contrario, las personas que reciben mensajes contra-

mática, primaria, muy antigua y ancestral de nuestro cuerpo a

El estrés no es malo, de hecho al empezar a desarrollar el

de situaciones agradables y de satisfacciones conseguidas.

A medida que nos movemos hacia la derecha, vemos que el

de manifiesto y aparece la fatiga. La misma sobreviene

Con una carga excesiva de estrés, se puede llegar a olvidar

una cantidad de información por unidad de tiempo ... Así,

En un estudio de la Universidad de Utah, los psicólogos David

ciudades. Hoy más de la mitad de la población mundial habita

El mismo artículo agrega además que: “…Investigadores del

En cambio las tripulaciones marítimas que se ven sometidas a

 El capitán dijo que sentía un intenso dolor abdominal.

capitán aplicó los reversores de empuje durante mucho

estaba integrada por dos pilotos, que se conocían desde hacía

real, el relato sirve para ejemplificar el concepto y los peligros de lo que es