Page |2

Lembar Putih : Untuk Faskes (Lembar Tagihan) Nomor Surat Rujukan :

Lembar hijau : Untuk Apotik Tgl Rujukan :
Lembar biru : Untuk Peserta Kode PPK Perujuk :
Lembar kuning : Untuk Arsip BPJS Kesehatan Nama Peserta :

BPJS KESEHATAN
SURAT JAMINAN PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN
Nomor :

Diberikan Kepada : Tgl Lahir :

Nama Penderita : Status : P/J/S/A/Orang Tua/Mertua
No. Kartu Peserta :
Diagnosa Penyakit : Kelas : III/II/I
Ruang Perawatan : Biasa /ICCU /ICU /HCU Tgl Keluar :
Tgl Masuk :

Penerima Pelayanan Pemberi Jaminan

Pengelolah BPJS Puskesmas Bungi

MARDIANA. SKM
NIP : 19850507 200604 2 003