Aaa PKBM AR RAYYAN abst Ji. Pegirian No.234 Surabaya Cap biiean ) ‘Telp. 031-37304476, Email : pkbmarrayyansby@gmail.com PERJANJIAN KERIASAMA. PKBM AR RAYYAN SURABAYA DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) SIMOLAWANG SURABAYA Yang bertandatangan di bawah ini Nama : Hanif Arief, $.Pd.t. Jabatan :Kepala PKBM Ar Rayan Alamat Kantor + JLPegirian No.234 surabaya Bertindak untuk dan atas nama PKBM AR RAYYAN, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama : Dr. Dwi Sapta Edy Purnama Jabatan : Kepala Puskesmas Simolawang Alamat kantor z JL. Simolawang Ii Barat No. 45 A, Kec. Simokerto, Surabaya Bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS SIMOLAWANG, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Pada hari ini, Jum’at tanggal 24 Februari 2023 telah disepakati kerjasama sesuai butir — butir kesepakatan berikut : PASAL1 1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama PASAL2 1. Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :Ae PKBM AR RAYYAN z (abe! Ji. Pegirian No.234 Surabaya \ARRAWAN utp, 031-37304476, Email : pkbmarrayyansby@gmai a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut : - Pemberian imunisasi atau vaksin kepada siswa yang termasuk sasaran program. = Rujukan apabila diperlukan, 3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a, Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah (TB) dan Berat Badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. . Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. wa didik serta tinggi badan PASAL3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. PASAL4 ‘Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PASALS ‘Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai Ketentuan PERDA yang berlaku. PASAL6 1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PASALT Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.PKBM AR RAYYAN JI. Pegirian No.234 Surabaya SY Telp. 031-37304476, Email : pkbmarrayyansby@gmail.com PASALS. 1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Ditandatangani di: PKBM Ar Rayyan Pada tangeal : 24 Februari 2023 SIMOLAWANG fa Edy Purnama