PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 823 / / 2015

Instansi : SMAN 1 SIBABANGUN Masa Penilaia : 1 Januari 2015-31 Desember 2015

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama MULATUA SIREGAR, S.PdI
2. Nomor Induk Pegawai / KARPEG 19821111 2011011 012
3. Tempat dan Tanggal Lahir Sidapdap, 11 Nopember 1982
4. Jenis Kelamin LAKI LAKI
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 PENDIDIKAN GAMA ISLAM
6. Pangkat/Golongan ruang/TMT PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-10-2014
7. Jabatan / TMT GURU PERTAMA TMT 01-10-2014
Masa Kerja Golongan Lama 03 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2014
8.
Baru 06 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2017
9. Jenis Guru GURU MATA PELAJARAN
10. Tugas MENGAJAR PENDIDIKAN GAMA ISLAM
Alamat Sekolah JL.M. SORIMUDA SIBABANGUN
11.
Rumah BATANG TORU

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA

A Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah 100.000 100.000
2). Diklat Kedinasan, memperoleh STTPL
Pembelajaran/bimbingan dan tugas
B
tertentu 58.135 15.254 78.852
C Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA 158.135 15.254 178.852

2. UNSUR PENUNJANG
Unsur Penunjang Proses Belajar
A Mengajar 2.500
1.000 3.500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.500 1.000 3.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 160.635 16.254 182.352
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM : Jabatan : Guru Muda / Pangkat :

Penata, III/c TMT 01-10-2015

Kepada Yth : MULATUA SIREGAR, S.PdI Ditetapkan di : Pandan

BATANG TORU Pada tanggal :
Kepala Dinas Pendidikan
Tembusan :
1. Guru yang bersangkutan
2. Sekretaris TIM Penilai Penilaian Angka Kredit Drs.DELTA PASARIBU,M.Pd
3. Kepala BKD Tapanuli Tengah NIP.19580520 198602 1 002
4. Kepala Sekolah yang bersangkutan
0-2014
0-2014
0-2014
0-2017
 LAMPIRAN II PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 01/III/PB/2011

NOMOR 6 TAHUN 2011

TANGGAL 24 MARET 2011

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800/ / 2015

Instansi : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN Masa penilaian: 01 Januari 2015 s.d 31 Desember 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MULATUA SIREGAR, S.PdI
2 NIP 19821111 2011011 012
3 NUPTK 9443 7606 6220 0043
4 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 221411
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidapdap, 11 Nopember 1982
6 Jenis Kelamin LAKI LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-10-2014
9 Jabatan GURU PERTAMA TMT 01-10-201 4
Lama 03 Tahun 09 Bulan TMT 01-10-2014
10 Masa Kerja Golongan
Baru 04 Tahun 09 Bulan TMT 01-10-2015
11 Jenis Guru MENGAJAR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
12 Unit Kerja SMA NEGERI 1 SIBABANGUN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi.

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian.
78.852 11.880 90.732
B. Melaksanakan proses bimbingan
 - Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan.

178.852 11.880 190.732

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah.

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

0
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
yang sejenisnya.
4 Menjadi kepala perpustakaan.
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya.

6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 1.220 1.220

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.297 0.297
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar.

. Membimbing guru pemula dalam program induksi.

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi

ilmiah dan karya inovatif.
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

0 1.517 1.517
JUMLAH 178.852 13.397 192.249

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
23)
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti 2.000 2.000
kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat
kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)

Menjadi pembahas pada

1)
kegiatan ilmiah
 Menjadi peserta pada kegiatan
2)
ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas

dan kewajiban guru

JUMLAH 0.000 2.000 2.000

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

. Presentasi pada forum ilmiah.
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada seminar atau lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada koloqium atau diskusi ilmiah.
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal.

a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/ dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 0.000

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi.
 2) Membuat Artikel Ilmiah dalam 0.000
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/ tingkat
provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

0 0 0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per
tingkat/buku pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang
lolos penilaian oleh
BSNP.

2) Buku pelajaran yang

dicetak oleh penerbit
dan ber ISBN.

3) Buku pelajaran dicetak

oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran
b.
per semester:
1) Digunakan di tingkat
Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Provinsi.

2) Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/
3) Digunakan di tingkat
Kabupaten.
sekolah/madrasah
setempat.

Membuat buku dalam bidang

c.
pendidikan:

1) Buku dalam bidang

pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.

2) Buku dalam bidang

pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum
ber-ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru.

JUMLAH 0.000 0.000 0.000

C. Melaksanakan karya inovatif.
 a. Kategori Kompleks.
b. Kategori Sederhana.
. Menemukan / menciptakan karya seni.
a. Kategori Kompleks.
b. Kategori sederhana.
Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
0 0 0

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,

Pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standar/ Pedoman/Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 178.852 15.397 194.249

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya.
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV 100.000 100.000

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
1
guru:
a Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya.

b Sebagai pengawas ujian penilaian

dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat:

1) sekolah 0.080 0.080

2) nasional
Menjadi anggota organisasi profesi,
c.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
 Menjadi anggota kegiatan
d.
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.500 0.830 4.330
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 182.352 16.227 198.579

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

2. tambahan dan/atau
Surat Pernyataan tugas lainkegiatan
melakukan yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah.
keprofesian berkelanjutan.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Sibabangun Desember 2015
KEPALA SMAN 1 SIBABANGUN

H.IKHWANUDDIN LUBIS,S.Pd
NIP.19600816 198202 1 003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 ………………… PANDAN, JANUARI 2015
4 dan seterusnya PENILAI I

PENILAI II,
 NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. PANDAN,
……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
###
 Lampiran II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2009
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP : 19630807 198803 1 006
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA, IV/a
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01 - 10 - 2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 11.880 amat baik
B. hasil pembelajaran,
Melaksanakan menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
proses bimbingan
lanjut hasil penilaian
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
C. hasil bimbingan,
Melaksanakan tugas menganalisis hasildengan
lain yang relevan bimbingan, melaksanakan
fungsi tindak lanjut
sekolah/madrasaha *)
1 menjadi wali kelas 1.220 amat baik
2 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.490
3 Menyusun kurijkulum 0.297
4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006
*) Dipilih dari kegiatan berikut:
1.        Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2.        Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3.        Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4.        Menjadi Kepala Perpustakaan
5.        Menjadi Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau yang sejenisnya
6.        Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarkan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.        Menjadi wali kelas
8.        Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9.        Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10.      Membimbing guru pemula dalam program induksi
11.      Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12.      Menjadi pembimbing dalam penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13.      Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus guru kelas)
 Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP : 19600816 198202 1 003
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01 - 10 - 2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah

Satuan Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Kredit/keg Angka
Hasil Bukti Fisik
Kegiatan iatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Anggota PGRI kta 1 0.75 0.75
2 Pengawas Ujian SK 10 0.08 0.8
3 Pengurus pramuka SK
4 Pembimbing siswa Piagam
5
6
Jumlah 1.55

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP : 19600816 198202 1 003
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01 - 10 - 2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiata Kredit Bukti Fisik
Kredit
n

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a Mengikuti Diklat Fungsional
Pelatihan Karakter Bangsa

b Kegiatan Kolektif Guru

Seminar
Kegiatan Kolektif Guru MGMP suket 1 1.000 1.000
Jumlah 1.000
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a Membuat PTK
b Membuat karya di jurnal ber ISSN
Jumlah 0.000
3 Melaksanakan Karya Inovatif
a
b
Jumlah
Jumlah 1.000

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/ V / PB / 2010
NOMOR : 14 TAHUN 2011
TANGGAL : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 823 / / 2016

Instansi : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN Masa penilaian: 1 Januari 2016 - 31 Desember 2016

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MULATUA SIREGAR,S.PdI
2 NIP 19821111 2011 01 1 012
3 NUPTK 9443 7606 6220 0043
4 Nomor Seri KARPEG 0508 / KEP / KR.VI / PEG 2012
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK.1 , III/b, TMT 01-10-2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir SIDAPDAP 11 NOPEMBER 1982
7 Jenis Kelamin LAKI - LAKI
8 Pendidikan Tertinggi S1 Pendidikan Agama Islam
9 Jabatan Fungsional/TMT GURU PERTAMA, TMT 01-10-2014
Lama 03 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2014
10 Masa Kerja Golongan
Baru 06 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2017
11 Unit Kerja SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1). Mengikuti pendidikan dan
memperoleh gelar/ijazah/akta 100.000 0.000 100.000
2). Diklat Prajabatan
Pembelajaran/bimbingan dan tugas
B
tertentu 78.852 13.397 92.249

C Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan
1. Pengembangan diri 2.000 2.000
2. Publikasi Ilmiah
3. Karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 178.852 15.397 194.249
2. UNSUR PENUNJANG
A Ijazah yang tidak sesuai
B Pendukung tugas guru 3.500 0.830 4.330
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.500 0.830 4.330
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 182.352 16.227 198.579
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAMJabatan
: : Guru Muda / Pangkat :
Penata , III/c TMT 01-10-2016

Kepada Yth : Kepala BKN Reg VI Ditetapkan di : Pandan

di Medan Pada tanggal : 0
Kepala Dinas Pendidikan

Drs.DELTA PASARIBU,M.Pd
NIP.19580520 198602 1 002
 Lampiran II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2009
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP : 19630807 198803 1 006
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA TK. I, IV/B
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01 - 10 - 2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 11.880 amat baik
B. Melaksanakanmengevaluasi
proses bimbingan
dan menilai hasil pembelajaran,
- menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
MelaksanakanMerencanakan
tugas lain yangdan melaksanakan
relevan pembimbingan,
dengan fungsi
C. tindak lanjut
mengevaluasi hasil
dan penilaian
menilai hasil bimbingan,
sekolah/madrasaha *)
1 menganalisis
wali kelas hasil bimbingan, melaksanakan 1.220 amat baik
2 tindak lanjut hasil
Membimbing siswabimbingan
dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.490
3 Menyusun kurikulum 0.297
4

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006
*) Dipilih dari kegiatan berikut:
1.        Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2.        Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3.        Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4.        Menjadi Kepala Perpustakaan
5.        Menjadi Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau yang sejenisnya
6.        Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarkan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7.        Menjadi wali kelas
8.        Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9.        Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10.      Membimbing guru pemula dalam program induksi
11.      Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12.      Menjadi pembimbing dalam penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13.      Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus guru kelas)
 LAMPIRAN II PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 01/III/PB/2011

NOMOR 6 TAHUN 2011

TANGGAL 24 MARET 2011

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800/ / 2016

Instansi : SMA NEG 1 PINANGSORI Masa penilaian: 01 Januari 2016 s.d 31 Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MULATUA SIREGAR, S.PdI
2 NIP 19841101 200903 2 003
3 NUPTK 9443 7606 6220 0043
4 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 221411
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidapdap, 11 Nopember 1982
6 Jenis Kelamin LAKI LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-10-2014
9 Jabatan GURU PERTAMA TMT 01-10-2014
Lama 03 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2014
10 Masa Kerja Golongan
Baru 05 Tahun 09 Bulan TMT 01- 10- 2016
11 Jenis Guru GURU MATA PELAJARAN
12 Unit Kerja SMA NEGERI 1 SIBABANGUN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A.
gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)

. Magister (S-2)

. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000

B. Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi.

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian.
89.249 11.880 101.129
Melaksanakan proses bimbingan
B.
 - Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan.

189.249 11.880 201.129

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah.

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per

.
tahun. 0
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya.

4 Menjadi kepala perpustakaan.

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit

produksi atau yang sejenisnya.

6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas 1.220 1.220
Menyusun kurikulum pada satuan
.
pendidikannya 0.297 0.297
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar.

Membimbing guru pemula dalam program

.
induksi.

Membimbing siswa dalam kegiatan

.
ekstrakurikuler. 0.490 0.490
. Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif.

. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru
Kelas).

0 2.007 2.007
JUMLAH 189.249 13.887 203.136

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
.

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
23)
 a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti 2.000 2.000
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan

tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 2.000 2.000 4.000

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

Presentasi pada forum ilmiah.
.
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada seminar atau lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada koloqium atau diskusi ilmiah.
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal.

a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/ dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi.
 2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang 0.000
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

0 4 4

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:

a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos
penilaian oleh BSNP.
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Membuat modul/diktat pembelajaran per

b. semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
3) Digunakan di tingkat
Kota/ Kabupaten.
sekolah/madrasah setempat.

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan

dicetak oleh penerbit dan ber-
ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru.

JUMLAH 0.000 4.000 4.000

C. Melaksanakan karya inovatif.

. Menemukan teknologi tepatguna.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori Sederhana.

. Menemukan / menciptakan karya seni.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori sederhana.

Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:

a. Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks
 2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana
0 0 0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

. Mengikuti Pengembangan Penyusunan

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya.

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standar/ Pedoman/Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 191.249 19.887 211.136

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya.
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
1
guru:
a Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya.

b Sebagai pengawas ujian penilaian

dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat:
1) nasional
2) sekolah 0.080 0.080
Menjadi anggota organisasi profesi,
c.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
Menjadi anggota kegiatan
d.
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
 e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Perolehan penghargaan/tanda jasa
C.
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.330 0.830 5.160
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 195.579 20.717 216.296

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan

tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah.

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan.

3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Sibabangun Desember 2016
KEPALA SMAN 1 Sibabangun

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 ………………… PANDAN, JANUARI 2016
4 dan seterusnya PENILAI I

PENILAI II,
 NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. PANDAN,
……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
2016
Instansi : SMA NEG 1 SIBABANGUN Masa penilaian: 1 Januari 2017 s/d 31Desember 2017

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MULATUA SIREGAR, S.PdI
2 NIP 19841101 200903 2 003
3 NUPTK 9443 7606 6220 0043
4 Nomor Seri KARPEG Q 221411
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK.1 , III/b, TMT 01-10-2012
6 Tempat dan Tanggal Lahir Sidapdap, 11 Nopember 1982
7 Jenis Kelamin LAKI LAKI
8 Pendidikan Tertinggi SI PENDIDIKAN KIMIA
9 Jabatan Fungsional/TMT GURU PERTAMA, TMT 01-10-2014
Lama 03 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2014
10 Masa Kerja Golongan
Baru 06 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2017
11 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1). Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta 100.000 100.000
2). Diklat Prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 92.249 13.100 105.349
C Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Pengembangan diri 2.000 2.000 4.000
2. Publikasi Ilmiah 4.000 4.000
3. Karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 194.249 19.100 213.349
2. UNSUR PENUNJANG
A Ijazah yang tidak sesuai
B Pendukung tugas guru 4.330 1.617 5.947
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.330 1.617 5.947
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 198.579 20.717 219.296
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM : Jabatan : Guru Muda / Pangkat :
Penata , III/c TMT 01-10-2017

Kepada Yt: Kepala BKN Reg VI Ditetapkan di :Pandan

di Medan Pada tanggal 12 Januari 2017
Kepala Dinas Pendidikan

Drs.DELTA PASARIBU,M.Pd
NIP.19580520 198602 1 002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd.M.Pd
NIP : 19630807 198803 1 006
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01- 10 - 2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a Mengikuti Diklat Fungsional
Pelatihan Karakter Bangsa

b Kegiatan Kolektif Guru

Seminar
Kegiatan Kolektif Guru MGMP suket 2 1.000 2.000
Jumlah 2.000
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a Membuat ptk laporan 1 4.000 4.000
b
Jumlah 4.000
3 Melaksanakan Karya Inovatif
a
b
Jumlah
Jumlah 6.000

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah
KASNO,S.Pd.M.Pd
NIP.196308071988031006
PEGAWAIAN NEGARA

Keterangan/
Bukti Fisik

8
 Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor :

Nomor :

Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP : 19630809 198803 1 006
NUPTK : 5139741644200043
Pangkat/Golongan Ruang/T : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Menyatakan bahwa,
Nama : MULATUA SIREGAR, S.PdI
NIP : 19821111 2011011 012
NUPTK : 9443 7606 6220 0043
Pangkat/Golongan Ruang/T : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-10-2014
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 SIBABANGUN
Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
Jumlah Angka Jumlah
Satuan Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Kredit/kegia Angka
Hasil Bukti Fisik
Kegiatan tan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Anggota PGRI kta 1 0.75 0.75
2
3
4
5
6
Jumlah 0.75

Sibabangun Desember 2017

Kepala Sekolah

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP. 19630809 198803 1 006
 LAMPIRAN II PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 01/III/PB/2011

NOMOR 6 TAHUN 2011

TANGGAL 24 MARET 2011

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800/ / 2017

Instansi : SMA NEG 1 PINANGSORI Masa penilaian: 01 Januari 2017 s.d Desember 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MULATUA SIREGAR, S.PdI
2 NIP 19821111 2011 01 1 012
3 NUPTK 9443 7606 6220 0043
4 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 221411
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidapdap, 11 Nopember 1982
6 Jenis Kelamin LAKI LAKI
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-10-2014
9 Jabatan GURU PERTAMA TMT 01-10-2014
Lama 03 Tahun 07 Bulan TMT 01-10-2014
10 Masa Kerja Golongan
Baru 06 Tahun 09
09 Bulan TMT 01- 10- 2017
11 Jenis Guru GURU MATA PELAJARAN
12 Unit Kerja SMA NEGERI 1 SIBABANGUN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A.
gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
Mengikuti pelatihan prajabatan
B.
-
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru
calon pegawai negeri sipil/program induksi.
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan 92.249 11.880 104.129
pembelajaran,
Melaksanakan prosesmengevaluasi
bimbingan dan menilai
B.
 - Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
192.249 11.880 204.129

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

fungsiMenjadi
sekolah/madrasah.
Kepala Sekolah/Madrasah per
1
tahun.
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
. 0
per tahun.
3 Menjadi ketua program keahlian/program
studi atau yang sejenisnya.
4 Menjadi kepala perpustakaan.
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya.
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan
7 Menjadi wali kelas 1.220 1.220
Menyusun kurikulum pada satuan
. 0.297 0.297
pendidikannya
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses
Membimbing gurudan hasil dalam
pemula belajar.program
.
induksi.
Membimbing siswa dalam kegiatan
. 0.490 0.490
ekstrakurikuler.
. Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif.
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas
yang menjadi tanggungjawabnya (khusus
0 2.007 2.007

JUMLAH 192.249 13.887 206.136

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
.
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti 2.000 2.000
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1)
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2)
ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 2.000 2.000 4.000

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

Presentasi pada forum ilmiah.
.
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada seminar atau lokakarya
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada koloqium atau diskusi ilmiah.
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
penelitian atau gagasan ilmu pada bidang
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
penelitian pada bidang pendidikan di
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam 0.000
bidang pendidikan formal dan
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
0 4 4

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

. Melaksanakan publikasi buku teks

pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
a. Membuat buku pelajaran per
tingkat/buku pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos
penilaian oleh BSNP.
2) Buku pelajaran yang dicetak
oleh penerbit dan ber ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-
Membuat modul/diktat pembelajaran
b. per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi
dengan pengesahan dari
2) Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
3) Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat.
Membuat buku dalam bidang
c. pendidikan:
1) Buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh
2) Buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh
d. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala
e. Membuat buku pedoman guru.

JUMLAH 0.000 4.000 4.000

C. Melaksanakan karya inovatif.

. Menemukan teknologi tepatguna.
a. Kategori Kompleks.
b. Kategori Sederhana.
 . Menemukan / menciptakan karya seni.
a. Kategori Kompleks.
b. Kategori sederhana.
Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
0 0 0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

. Mengikuti Pengembangan Penyusunan

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/Soal dan
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 194.249 19.887 214.136
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya.
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
1
tugas guru:
a Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri /
b Sebagai pengawas ujian penilaian
dan evaluasi terhadap proses dan
1) sekolah nasional
2) nasional sekolah 0.080 0.080
Menjadi anggota organisasi profesi,
c.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
Menjadi anggota kegiatan
d.
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
 Perolehan penghargaan/tanda jasa
C.
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
4.330 0.830 5.160
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
198.579 20.717 219.296

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Sibabangun Desember 2017
KEPALA SMAN 1 Sibabangun

KASNO,S.Pd,M.Pd
NIP.19630807 198803 1 006

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 ………………… PANDAN, JANUARI 2017
4 dan seterusnya PENILAI I

PENILAI II,
 NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. PANDAN,
……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 TMT 01-10-2014
TMT 01-10-2014
MT 01-10-2014
TMT 01- 10- 2017

UT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
UT
TIM PENILAI
JUMLAH
8

UT
TIM PENILAI
JUMLAH
 8

UT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
UT
TIM PENILAI
JUMLAH
8