Professional Documents
Culture Documents
Instrumen Akreditasi 5 Bab Puskesmas Tiakar
Instrumen Akreditasi 5 Bab Puskesmas Tiakar
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 8 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 2 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 5 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 4 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 28 70 40.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 4 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Mengacu kepada Tata Naskah)
disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W) Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 5 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
5 10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 16 40 40.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 2 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 6 30 20.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 2 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 5 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Laboratorium ( R)
Jumlah 7 20 35.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas 2 10
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 2 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
(R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 2 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
dan jejaring (D) pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 6 30 20.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 2 10 Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R,D,W) bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 2 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 4 20 20.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 5 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 5 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 5 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 2 10
tambahan untuk setiap pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
EP 2 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
Jumlah 6 30 20.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 5 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 5 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 2 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 4 20 20.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 2 10
dievaluasi (R,D,W) Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (D,W)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 2 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 6 30 20.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 2 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 16 40 40.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 10
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 5 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R )
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 2 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 9 30 30.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 2 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari
EP 2 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 9 20 45.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R )
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 10
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
EP 6 10
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(R) kepada Pedoman Tata Naskah
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
peraturan perundang -undangan ( R )
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10 10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 0 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
0 10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
5 10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
15 40 37.50%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan ( tahun berjalan sesuai siklus
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
5 10
2.Ada bukti
5 10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
20 40 50.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
10 44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
5 penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
0 mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
5 diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
0 kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
20 50 40.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
0 proses penyusunan bersama.
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
5
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
0
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
5
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
5
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
0
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Contoh :
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi
10 masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan.
0 Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen EP sebelumny.
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
10 uraian tugas yg jelas.
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2
Contoh :Bukti
10 penyampaian informasi
2. Tersedia bukti proses
EP 5 penyusunan.
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana masalah ditiap tingkatan wilayah serta
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan rencana intervensi lanjut.
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
2. Tersedia bukti proses analisi dan
5 pemetaan di maksud.
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 5
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
10 SK penetapan sasaran Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
5
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
10 rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
10 (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 10
Contoh : Ada rencana kerja
telah ditetapkan (D,W,O) Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
10 pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
Promosi Kesehatan seba penilaian
2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
secara periodik dan berkesinambungan
5
3.Ada bukti tindak
lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 sesuai hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut
5
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial
Kesehatan Lingkungan (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
10 (Tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
10
EP 3 penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
5 berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
10 bulanan,tahunan)
10
Jumlah 35 50 70.00%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Gizi (R,D) 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
5 bulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi jadwal pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 5 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
5
2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 5 2.Tersedia bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
10
EP 3 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
5 penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
0 dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
0 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 15 50 30.00%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis (R) 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas
: a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Indikator. b.SK Indikator UKM
10 Pengembanagan tdk harus
sesuai RPK,serta jadwal dibuat tersendiri.
pelaksanaan kegiatan
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif (Bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
5 pelaksanaan,foto,dll))
10
EP 4 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut penilaian
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
0 penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
0 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 0
Puskjesmas (R,D) 10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 0
(D,W) 2.Tersedia bukti proses penyampaian
10 (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
supervisi dilakukan (D,W) dan pelaksana kegiatan.
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
EP 1 direncanakan oleh Pj.UKM
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
0
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan memperhatikan jadwal pd saat menyusun
UKM (D,W) 10 kegiatan,prinsip 5 W1H.
EP 2 1.Ada data/catatan hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Catatan :
0 Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
berdasarkan hasil pemantauan (D,W) 10
EP 4 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
0
Bila diperlukan
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
atau sasaran (D,W) 10 bentuk perubahan (W).
EP 5
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan 0
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 5
dua kali setahun (D,W) 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
10
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) pembasan kinerja
5
10
2.
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Puskesmas (siklus pelaporan)
10
10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja 0 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
pelayanan UKM (D) 10 dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) 0 Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
5 10
Jumlah
10 20 50.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
4
EP 2
5
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
4
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
1 Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
14 40 35.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
5 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
5 10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
2 10
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
3 10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
5 10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
2 10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
3 10
Jumlah 15 50 30.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
4 10
EP 2
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
2 10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
5 10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
5 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 3 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
3 10
Jumlah 9 30 30.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
yang ditetapkan. (D, O, W) masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
3
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
3
Jumlah 6 20 30.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R) Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
5
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
1 10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
0 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
0 10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
0 10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
6 50 12.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
5
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
5
EP 3
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
0 dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
5 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
5 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
5 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
3 10
Jumlah
28 70 40.00%
Total Skor 92
Total EP 370
CAPAIAN 28.75%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 0 50 0.00%
15.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 2 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10 0
dan analisisnya (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
27
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 0 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
18.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 3 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
20
Total Skor 96
Total EP 340
CAPAIAN 18.11%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 16 30 53.33%
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 5 10
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
(D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
Jumlah 15 30 50.00% 15
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 5 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 5 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 20 40 50.00% 20
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W )
Jumlah 10 20 50.00% 10
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
5
Jumlah 15 30 50.00% 15
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 10 20 50.00% 10
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Jumlah 15 30 50.00% 15
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 5 10
untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 5 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 5 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
EP 1 5 10
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
tidak sesuai Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Jumlah 0 20 0.00% 10
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dokumen Perencanaan Program PPI di
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 5 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
EP 2 5 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 1 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. 5 10
(O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk POA
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 5 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 5 10 dan laundry; SOP Kesehatan
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Jumlah 10 20 50.00% 10
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan 5 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi Pencegahan Transmisi Infeksi
EP 1 5 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 5 10 di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 5 10 infeksi.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
Jumlah 10 20 50.00% 10.00%
SKOR
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 124 840
2 335 960
3 92 370
4 96 340
5 206 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 853 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
21.02%
37.22%
28.75%
18.11%
20.40%
28.62%