PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Desa Tegalwangi – Kec. Umbulsari – Kab. Jember 68166

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKIN

Reg. No. : /35.09.05.2008/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari,
Kabupaten Jember, menerangkan berdasarkan keterangan Pemohon dan Surat Pengantar
dari RT. 001 RW. 002 Dusun Jatisongo bahwa :
Nama : WAGIMUN
Jenis Kelamin : LAKI_LAKI
NIK : 3507081208790009
Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 12-08-1979
Nama Kepala Keluarga : WAGIMUN
Alamat Domisili : Dusun Jatisongo RT. 001 RW. 002 Desa Tegalwangi,
Kec. Umbulsari, Kab. Jember
Benar–benar sebagai keluarga miskin, berdasarkan penilaian sesuai indikator/kriteria keluarga
miskin tersebut di bawah ini :
No. Indikator Kriteria Ya Tidak
1. Luas lantai rumah < 40 m2 
2. Dinding rumah Bambu/tembok tanpa plester 
3. Jenis lantai rumah Tanah/plester semen 
4. Penerangan rumah Lampu teplok/listrik saluran 
5. Sumber air bersih Sungai/sumber/sumur 
6. Tabungan/simpanan Nilainya < Rp. 1.000.000,- 
7. Pekerjaan Tidak bekerja/tenaga kasar 
8. Jamban keluarga Tidak punya jamban 

Catatan :
Beri tanda () pada kolom Ya, apabila indikator dan kriteria sesuai dengan penilaian.
Termasuk keluarga miskin apabila terdapat minimal 5 indikator/kriteria yang diberi tanda ( ).
Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
terbukti tidak benar maka saya selaku Kepala Desa sanggup mengganti biaya pengobatan
yang telah dikeluarkan oleh RSD Balung.
Tegalwangi, 21 November 2022
Saksi : Kepala Desa Tegalwangi
1. Ketua RT. 001

Muhammad Sodiqin
ANDI BUDI WIBOWO
2. Kepala Dusun

SUKIP
Reg. No. ........./......./35.09.05/2022
Dicatat/Diregister
Camat Umbulsari

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwangi – Umbulsari – Jember 68166

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKIN

Reg. No. : /35.09.05.2008/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari,
Kabupaten Jember, menerangkan berdasarkan keterangan Pemohon dan Surat Pengantar
dari RT. 001 RW. 016 Dusun Krangkongan bahwa :

Nama : KATIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3509054107530233
Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 01 – 07 – 1953
Nama Kepala Keluarga : KATIMAH
Alamat : Dusun Krangkongan RT. 001 RW. 016 Desa Tegalwangi,
Kec. Umbulsari, Kab. Jember

Benar–benar sebagai keluarga miskin, berdasarkan penilaian sesuai indikator/kriteria keluarga

miskin tersebut di bawah ini :
No. Indikator Kriteria Ya Tidak
1. Luas lantai rumah < 40 m2 
2. Dinding rumah Bambu/tembok tanpa plester 
3. Jenis lantai rumah Tanah/plester semen 
4. Penerangan rumah Lampu teplok/listrik saluran 
5. Sumber air bersih Sungai/sumber/sumur 
6. Tabungan/simpanan Nilainya < Rp. 1.000.000,- 
7. Pekerjaan Tidak bekerja/tenaga kasar 
8. Jamban keluarga Tidak punya jamban 

Catatan :
Beri tanda () pada kolom Ya, apabila indikator dan kriteria sesuai dengan penilaian.
Termasuk keluarga miskin apabila terdapat minimal 5 indikator/kriteria yang diberi tanda ( ).
Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
terbukti tidak benar maka saya selaku Kepala Desa sanggup mengganti biaya pengobatan
yang telah dikeluarkan oleh Puskesmas/Rumah Sakit.

Tegalwangi, 12 Agustus 2019

Saksi : Pj. Kepala Desa Tegalwangi
1. Ketua RT. 001

SUBA’I
NURUL MAUSUF, S.Pd., M.Si.
2. Kepala Dusun NIP. 19670618 199003 1 010

SOBIRIN
Reg. No. ....../...../35.09.05/2019
Dicatat/Diregister
Camat Umbulsari

FIRAZ CHALID, S.H.

Pembina
NIP. 19621102 198601 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Desa Tegalwangi – Kec. Umbulsari – Kab. Jember 68166

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKIN

Reg. No. : /35.09.05.2008/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari,
Kabupaten Jember, menerangkan berdasarkan keterangan Pemohon dan Surat Pengantar
dari RT. 001 RW. 014 Dusun Krangkongan bahwa :
Nama : ZAINUL WAFA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3509050705840002
Tempat, Tgl. Lahir : Jember,07-05-1984
Nama Kepala Keluarga : SUPIYAN
Alamat : Dusun Krangkongan RT. 001 RW. 014 Desa Tegalwangi,
Kec. Umbulsari, Kab. Jember
Benar–benar sebagai keluarga miskin, berdasarkan penilaian sesuai indikator/kriteria keluarga
miskin tersebut di bawah ini :
No. Indikator Kriteria Ya Tidak
1. Luas lantai rumah < 40 m2 
2. Dinding rumah Bambu/tembok tanpa plester 
3. Jenis lantai rumah Tanah/plester semen 
4. Penerangan rumah Lampu teplok/listrik saluran 
5. Sumber air bersih Sungai/sumber/sumur 
6. Tabungan/simpanan Nilainya < Rp. 1.000.000,- 
7. Pekerjaan Tidak bekerja/tenaga kasar 
8. Jamban keluarga Tidak punya jamban 

Catatan :
Beri tanda () pada kolom Ya, apabila indikator dan kriteria sesuai dengan penilaian.
Termasuk keluarga miskin apabila terdapat minimal 5 indikator/kriteria yang diberi tanda ( ).
Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
terbukti tidak benar maka saya selaku Kepala Desa sanggup mengganti biaya pengobatan
yang telah dikeluarkan oleh Puskesmas/Rumah Sakit.
Tegalwangi, 25 Agustus 2022
Saksi : Kepala Desa Tegalwangi
3. Ketua RW. 014

Joko Susanto ANDI BUDI WIBOWO

4. Kepala Dusun

MOH. SOBIRIN

Reg. No. ........./......./35.09.05/2022

Dicatat/Diregister
Camat Umbulsari

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Desa Tegalwangi – Kec. Umbulsari – Kab. Jember 68166

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKIN

Reg. No. : /35.09.05.2008/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan Umbulsari,
Kabupaten Jember, menerangkan berdasarkan keterangan Pemohon dan Surat Pengantar
dari RT. 001 RW. 014 Dusun Krangkongan bahwa :
Nama : MUNFARIDAH
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3509054504670009
Tempat, Tgl. Lahir : Jember,05-04-1967
Nama Kepala Keluarga : SUPIYAN
Alamat : Dusun Krangkongan RT. 001 RW. 014 Desa Tegalwangi,
Kec. Umbulsari, Kab. Jember
Benar–benar sebagai keluarga miskin, berdasarkan penilaian sesuai indikator/kriteria keluarga
miskin tersebut di bawah ini :
No. Indikator Kriteria Ya Tidak
1. Luas lantai rumah < 40 m2 
2. Dinding rumah Bambu/tembok tanpa plester 
3. Jenis lantai rumah Tanah/plester semen 
4. Penerangan rumah Lampu teplok/listrik saluran 
5. Sumber air bersih Sungai/sumber/sumur 
6. Tabungan/simpanan Nilainya < Rp. 1.000.000,- 
7. Pekerjaan Tidak bekerja/tenaga kasar 
8. Jamban keluarga Tidak punya jamban 

Catatan :
Beri tanda () pada kolom Ya, apabila indikator dan kriteria sesuai dengan penilaian.
Termasuk keluarga miskin apabila terdapat minimal 5 indikator/kriteria yang diberi tanda ( ).
Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
terbukti tidak benar maka saya selaku Kepala Desa sanggup mengganti biaya pengobatan
yang telah dikeluarkan oleh Puskesmas/Rumah Sakit.
Tegalwangi, 25 Agustus 2022
Saksi : Kepala Desa Tegalwangi
5. Ketua RW. 014

Joko Susanto ANDI BUDI WIBOWO

6. Kepala Dusun

MOH. SOBIRIN

Reg. No. ........./......./35.09.05/2022

Dicatat/Diregister
Camat Umbulsari

…………………………………….
Tegalwangi, 15 November 2022
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO