Formulir Klaim Pelayanan Primer

23011201 - SEKOTONG
Identitas Pasien No Kunjungan: 230112010723P001116

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/2004

Nomor Kartu Peserta : 0000835692794 Umur : 19 tahun 0 bulan 6 hari
NIK : 5202084107040281 Tanggal Pelayanan : 07/07/2023
Nama : ISAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN DASAN BARU JABON SELATAN
Nomor HP : 087705634498

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ingin periksa kehamilan

Anamnesa: ingin periksa

kehamilan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 24.44 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
tablet tambah darah
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 6 (Enam), Usia Kehamilan: 40 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. I NYOMAN TEGUH APRIANA

Biaya yang diajukan : Rp80.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I NYOMAN TEGUH APRIANA

10/08/2023 06:02:24