Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011201 - SEKOTONG

No Kunjungan: 230112010623P000810

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000828634375 Umur : 22 tahun 5 bulan 5 hari

NIK : 5201074101010004 Tanggal Pelayanan : 06/06/2023

Nama : NURUL HIDAYAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TELAGE

Nomor HP : 087761644067

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURUL HIDAYAH

No telp yang dapat dihubungi:

06/07/2023 00:41:46