PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS PEMALI TAHUN ANGGARAN 2023

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BAST-HP/004 /PKM-PML/2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (14-06-2023), bertempat di
Puskesmas Pemali, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Joko Sulistyo

Alamat : Gg. Nursalim No.200 B, Sri Menanti Kec. Sungailiat Kab. Bangka Kep Bangka Belitung
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut sebagai penyedia barang/jasa

II. Nama : Ns.Dewi Rahayu Ningsih, S.Kep

Alamat : Jl. dr. Soetomo Air Duren Pemali
Jabatan : Kepala Puskesmas
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Puskesmas Pemali

Berdasarkan :

1. Surat Permohonan Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia Barang/Jasa Nomor :
004/CV.AM/VI/2023 tanggal 14 Juni 2023.
2. Surat Pesanan No. 027/08/PPBJ/PKM-PML/2023 Tanggal 02 Juni 2023

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk
Kegiatan Kantor/Alat Tulis Kantor (Belanja Cetak Puskesmas Pemali Tahun 2023 Atas Kegiatan Penyediaaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I

Penyedia barang/jasa telah menyerahkan kepada PPK dan PPK telah menerima dari penyedia seluruh pekerjaan
dengan jumlah/jenis barang/jasa sebagai berikut :

Banyak
N Harga Satuan Jumlah
Uraian Barang Spesifikasi Teknis/Merk nya Satuan
o (Rp) (Rp)
Barang
Ukuran 6x12 cm (1/5 F4), isi 100
Cetak Karcis Retribusi lembar berwarna terang, 50 Buku 11.250,00 562.50000
1
porporasi

Cetak Buku Kohort

A3 ukuran 29,7x42cm, 1 rim isi
Ibu dan Buku Kohort 2 Rim 1.475.000,00 2.950.000,00
2 500 lembar, bolak balik
Bayi

Cetak kartu stok obat

½ F4, berwarna terang karton BC 112.500,00
dan kartu stok 75 lbr 1.500,00
3 berat kertas 210 gr
laboratorium

Cetak Form Buku Kertas Buku,uk.F4 (21,5X33CM) 3.853.500

100 Buku 38.535,00
4 Persetujuan Tindakan isi 100 lembar, berat 70 gr

Cetak Buku Rincian

Biaya IGD, Biaya ¼ F4, kertas NCR, rangkap 3 20 Buku 29.535,00 590.700,00
5
Jasa Pelayanan

Jumlah 8.069.200,00
 Terbilang : Delapan Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah

Harga sudah termasuk pajak

PASAL II
Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal I diatas sesuai dengan Surat Pesanan dan telah diteliti/diperiksa oleh PPK dalam
keadaan (cukup dan lengkap/tidak cukup dan tidak lengkap)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemali, 14 Juni 2023

Yang menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
CV. ARKA MEDIA

Ns.Dewi Rahayu Ningsih, S.Kep JOKO SULISTYO

NIP. 19821111 201001 2 012 DIREKTUR
 SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
NOMOR : 005/SPP/PKM-PML/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Dewi Rahayu Ningsih, A.Md.Kep

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. dr. Soetomo Air Duren Kec. Pemali, Bangka
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

dengan ini memesan kepada :

2. Nama Perusahaan : CV. ARDIA GRAFIKA

Nama Pimpinan : SIGONG SURET
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 140 Kel. Sri Menanti Kec. Sungailiat
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/ Jasa;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

Banyak
N Harga Satuan Jumlah
Uraian Barang Spesifikasi Teknis/Merk nya Satuan
o (Rp) (Rp)
Barang
1 Cetak Spanduk Gizi Bahan plastik, uk. 1x3m 9 meter 50.000,00 450.000,00
Cetak Stiker
2 Bahan kertas licin, uk. variasi 500 Buah 9.800,00 4.900.000,00
Promkes
Cetak Poster Bahan artcarton, uk. 32x48cm,
3 20 Rim 40.200,00 804.000,00
Promkes full color 2 muka 4/1
Bahan artpaper 190 gr, uk.
Cetak Leaflet
4 21x29,7cm, full color, 2 sisi 1280 Buah 500,00 640.000,00
Promkes
4/4 finishing UV glossy 2 sisi
Cetak Sertifikar
5 Uk. A4 kertas foto, full color 60 Lembar 15.000,00 900.000,00
Caregiver
Jumlah 7.694.000,00
Terbilang : tujuh juta enam ratus sembilan puluh empat ribu rupiah

Harga sudah termasuk pajak

2. Waktu Penyelesaian : Selama 3 (bulan) mulai bulan Agustus 2022 dan pekerjaan harus selesai pada tanggal 31
Oktober 2022.
3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Pemali, Jl. dr. Soetomo Air Duren Kecamatan Pemali 33255

Pemali , 21 Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Rahayu Ningsih, A.Md.Kep

NIP. 19821111 201001 2 012

Penyedia Barang/Jasa
CV. ARDIA GRAFIKA
SIROT SUGENG
DIREKTUR