Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BULUKUMBA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 180806010823P000109

*180806010823P000109*
FKTP : ARUNGKEKE(18080601)

Kabupaten / Kota :
KAB. JENEPONTO(0323)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : KLINIK APOTEK DHANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SULTAN Umur : 20 Tahun : 07-Jan-2003

No. Kartu BPJS : 0000946949264 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute tonsillitis, unspecified (J03.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 12 Tahun s/d < 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 16:30 - 21:00

dr. FIRMAWATI AR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SULTAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)