PROPOSAL TEKNIS KLINIK PRATAMA/ UTAMA

NAMA KLINIK

1. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai

a) DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN

N URAIAN JUMLAH
O
1 RUANG TUNGGU 1
RUANG KONSULTASI 1
Dst........

b) DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN

N URAIAN JUMLAH
O
1 Kursi Tunggu 4
Meja Periksa 1
Tempat Sampah Medis 6
Tempat Sampah Non Medis
Dst................

c) DAFTAR OBAT YG TERSEDIA

NO NAMA OBAT JUMLAH BATCH EXP (TGL)

1 Paracetamol 500 tab -
Dst.......

d) DAFTAR BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) YG TERSEDIA

NO NAMA BMHP JUMLAH BATCH EXP (TGL)

1 Kasa
Spuit
Dst.......

e) DAFTAR ALAT KESEHATAN (MEDIS) DISERTAI NOMOR KALIBRASI DAN MASA BERLAKU KALIBRASI
(Jika alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non medis

ALAT MEDIS

N NAMA ALAT MEREK NO. IZIN TAHUN NO. TGL.

O EDAR PEMBELIAN KALIBRASI KALIBRASI
1 Timbang Berat ........ .....
Badan Dewasa
Dst...

ALAT RADIASI PENGION

NAMA ALAT MEREK NO. TAHUN NO.IZIN MASA NO. TGL.

NO IZIN PEMBELIAN BAPETEN/ BERLAKU KALIBRASI KALIBR
EDAR TGL BAPETEN ASI
1 RONTGEN ........ .....
GIGI
Dst.....

2. Data Sumber Daya Manusia

a) DAFTAR KETENAGAAN
(tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR dan SIP dan Masa Berlaku STR dan SIP).

TENAGA KESEHATAN (Dokumen Terlampir_Lampiran 1)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO. STR MASA NO. SIP MASA
BERLAKU BERLAKU SIP
STR
1 dr.... Penanggun Dr. umum
g Jawab
Dr Dr
Pelaksana
TENAGA NON KESEHATAN
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN

1
 b) DAFTAR SERTIFIKAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YANG MASIH BERLAKU (Dokumen
Terlampir_Lampiran 2)
(kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain)

NO NAMA NAMA NO. SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN

PELATIHAN PESERTA

c)
Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
(Dokumen Terlampir_Lampiran 3)
Nama Perusahaan Limbah : ………………………………………………..
Nomor MoU Limbah : ………………………………………………..
Tanggal Perjanjian : ………………………………………………..
Masa Berlaku : ………………………………………………..

d) Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (Dokumen Terlampir_Lampiran 4)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN PROFESI NOMOR
IMTA
1. Penanggung Dr. umum
Jawab
Dr Pelaksana

e) Struktur Organisasi Klinik ( Lengkap dengan Nama Tenaga Kesehatan)

PJ KLINIK
DR.....

PJ. GIGI

Pelaksana
PJ UMUM Pelaksana Pelaksana

2. SARANA
1. Klinik memiliki sarana, prasarana, peralatan dan prosedur

1.a) DAFTAR ALAT KESEHATAN (MEDIS) DISERTAI NOMOR KALIBRASI DAN MASA BERLAKU KALIBRASI
(Jika alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non medis

A. ALAT MEDIS I

NO NAMA ALAT MEREK NO. IZIN TAHUN NO. TGL.

EDAR PEMBELIAN KALIBRASI KALIBRASI
1 Timbang Berat Badan ........ .....
Dewasa
Dst...

B. ALAT MEDIS II

NO NAMA ALAT MEREK JUMLAH

1 PINSET ANATAMIS ........ .....
Dst......
 C. ALAT RADIASI

NO NAMA MEREK NO. TAHUN NO.IZIN MASA NO. TGL.

ALAT IZIN PEMBELIAN BAPETEN/ BERLAKU KALIBRAS KALIBRASI
EDAR TGL BAPETEN I
1 RONTGEN ........ .....
GIGI
Dst.....

D. DOKUMEN SOP PELAYANAN (Dokumen Terlampir_Lampiran 5)

NO NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

1 .....
Dst......

2. Sarana Pendukung Klinik (Dokumen Terlampir_Lampiran 6)

NO URAIAN KETERANGAN
1 Sumber Air .....
Kapasitas Listrik
Genset
APAR
dst

3. Denah Ruangan disertai Ukuran Ruang (Dokumen Terlampir_Lampiran 7)

6m

4m Instalasi
toilet
Farmasi

3m
3m
Ruang Menyusui

3m Ruang Tindakan
10 m
3m
Ruang Tunggu

3m
Ruang
Konsultasi
Pendaftaran&
Medical Record

parkiran

Contoh :

4. denah lokasi disertai dengan titik koordinat (google map) (Dokumen Terlampir_Lampiran 8)

A. Denah lokasi (Disertai Peta Zonasi RDTR pada http//jakartasatu.jakarta.go.id)

 Lokasi Klinik

Titik Koordinat : -6.223169, 106.833842

(CONTOH )

B. DENAH RUANGAN (DISERTAI DENGAN UKURAN dalam m2)

5.

5. Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan

a. Daftar tarif

NO URAIAN TARIF
1 KOSULTASI
2 TINDAKAN HICTING
Dst............

b. Jenis pelayanan

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB

1 PELAYANAN UMUM Dr.....
2 PELAYANAN GIGI DRG.....
3 KB
4 FARMASI .....
Dst....................

6. Desain / foto papan nama klinik beserta ukuran

 mencantumkan:
1) Jenis Klinik: pratama atau utama;
2) Nama Klinik;
3) Kekhususan untuk Klinik utama: organ,
bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis
layanan; dan
4) Jam operasional Klinik.

Ukuran Minimal 1 m

foto papan nama klinik

7. Foto papan nama dokteR & apoteker

foto papan nama dokter & apoteker

Lampiran – Lampiran :
1. Dokumen Terlampir_Lampiran 1 : ( STR dan SIP )
2. Dokumen Terlampir_Lampiran 2 : (Sertifikat Pelatihan yang masih berlaku)
3. Dokumen Terlampir_Lampiran 3 : (MoU Limbah dengan Pihak 3)
4. Dokumen Terlampir_Lampiran 4 : ( IMTA WNA)
5. Dokumen Terlampir_Lampiran 5 : (SOP Pelayanan)
6. Dokumen Terlampir_Lampiran 6: (Sarana Pendukung APAR, Layanan Disabilitas)
7. Dokumen Terlampir_Lampiran 7 : ( Foto Ruang Layanan dengan menggabarkan Keadaan Ruangan)
8. Dokumen Terlampir_Lampiran 8 : ( Foto Gedung tampak depan, kanan , kiri)