DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ibu “GA” Umur 34 Tahun P3A0 2 Jam Post Partum

Nama Rumah Sakit/RB/BPS NOMOR RM :

Tanggal masuk dirawat : …

Dokter yang merawat : Tanggal pengkajian : 2/8/23

Bidan : Jam pengkajian : 00.55 wita

DATA SUBYEKTIF

A. IDENTITAS Ibu Suami

Nama Ibu “GA” Ibu “AM”
Umur 34 tahun 40 tahun
Suku Bangsa Indonesia Indonesia
Agama Hindu Hindu
Pendidikan Akademi SMA
Pekerjaan Karyawan swasta Buruh
Alamat Rumah Br mertasari, seririt Br mertasari, seririt
Telepon Rumah
No. HP 087854xxxxxx 087854xxxxxx
Alamat Kerja

B. Alasan dirawat : ibu mengatakan sudah 2 jam pp

C. Keluhan Utama : ibu mengeluh perutnya masih terasa mulas

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tanggal : 18/8/23 , pukul : 22.55 Wita
Jenis persalinan : spontan
Keadaan bayi : segera menangis
Kala I, lama :- jam , Kala II, lama : 5 menit, Kala III, lama : 5 menit. MAK III : ya tidak
Inisiasi menyusu dini : ya, 30 menit, tidak , alasan :
…
Plasenta lahir secara : spontan manual , kelengkapan plasenta : ya
tidak
Kala IV :
Jumlah darah : 250
cc
Laserasi jalan lahir :  ya tidak, grade : 2 teknik penjahitan : jelujur
Lokal anastesi : ya tidak
Kelainan : ….
Penanganan : …

Nifas :
Kelainan laktasi : tidak ada :
… Kelainan lokea : tidak ada
: … Perdarahan : tidak
ada :… Penanganan : …
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : ( kalau ada )

No urut UK Tgl Jenis Kondisi nifas JK Status Keterangan

Kehamilan lahir/umur persalinan anak kesehatan
nya anak Laktasi infolusi dan pengeluaran sekarang
pervaginam
1 aterm 2014 spontan 2 th Batas normal L baik -

2 aterm 2019 spontan 2 th Batas normal L baik -

3 INI

F. Riwayat & rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode kontrasepsi yang pernah dipakai : 1). Suntik 3 bl lama 2 th
2). Suntik 3 bl lama 2 th
3). lama
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : …
Alasan : ...
G. Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
Bernafas : Tidak ada keluhan Ada keluhan : …
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan : meningkat t etap menurun, alasan :
… Frekuensi : 3 x sehari
Jenis :  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah lain – lain : …
Porsi : kecil  sedang besar, Pantangan makanan : …
b. Minum : jumlah 8 gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh  air susu
c. Makan dan Minum terakhir : 1 jam yang lalu
d. Keluhan saat ini : tidak ada
Eliminasi :
BAK, frekuensi : …x sehari, warna : … bau : …. Keluhan : …
BAK terakhir : …
BAB, frekuensi : …x sehari, konsistensi : … warna : Keluhan : …
BAB terakhir : …
Istirahat & tidur : dapat 1 jam tidak
Kesulitan : …
Mobilisasi / aktifitas : tidak , alasan : …
Ya : miring kanan kiri duduk berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi : …
Personal hygiene :
Perawatan payudara : ya tidak , alasan :
… Perawatan perineum : ya tidak , alas an
: … Kesulitan : …
Hubungan seksual : ya tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual : menerima tidak menerima
 2. Psikososial :
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa  Kesiapan mental
Dukungan keluarga :  ya tidak, alasan : …
Kepercayaaan / kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi da ibu nifas :
Bayi : memandikan dengan air dingin merawat tali pusat dengan obat tradisional
Memberi makanan tambahan sebelum waktu membuang kolostrum membedong bayi
Ibu : pantangan makanan : … Pantanagan mobilisai dini pijat
Lain – lain : ...

3. spiritual dan ritual yang perlu dibantu : …

H. Laktasi
Menyusui : ya tidak
On demand : ya tidak
Jumlah ASI : cukup kurang
Kesulitan : tidak ada : …
Rencana ASI eksklusif :  ya tidak, alasan : …

I. Rencan pengasuhan : sendiri dibantu oleh : anggota keluarga

Sibling rivalry : ya  tidak
J. pengetahuan yang belum diketahui :
Terkait kondisi ibu : terkait kondisi bayi :
Bahaya masa nifas hari 1 cara mencegah hypotermi
Cara memeriksa kontraksi uterus cara mengatasi gangguan ringan
Cara masase uterus
Cara menyusui Perawatan bayi sehari – hari :
ASI eksklusif memandikan perawatan
Gizi ibu nifas dan menyusui tali pusat penggantian
Personal hygiene pakaian pemberian
Perawatan payudra minum / PASI
Perawatan perineum
Hubungan seksual
Senam nifas tanda bahaya
Bahaya masa nifas 2-6 hari imunisasi bayi
Bahaya masa nifas 2-6 minggu

DATA OBYEKTIF
Keadaan umum :  baik lemah jelek
A. Kesadaaran :  Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E 4 V6 M 5
Keadaan Emosi :  stabil tidak stabil
Keadaan psikologi :  tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 70 kg, , TB 160 cm
Tanda – tanda vital
B. Tekanan Darah : 110/80mmHg , tekanan
0
darah sebelumnya
Nadi : 80 x/menit suhu : 36 C Respirasi : 20 x/menit
C. Keadaan Fisik
a. Kepala : tidak ada kelaina n rambut rontok
b. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
c. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning
merah
d. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir : segar pucat
biru e. Leher :  tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : …
f. Dada : tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara : tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan : bersih sedang kotor
g. Abdomen :
Luka operasi : tidak ada, ada : terawat tidak
Keloid striae mengganggu tidak
Bising usus gembung, kontraksi: baik tidak nyeri tekan , TFU : …
Kandung kemih : penuh tidak lain – lain : …
 h. Genitalia luar :
Vulva vagina :  tidak ada
kelainan
Pengeluaran cairan : warna : … bau : … volume : … cc
Perineum :
Oedema hematoma nyeri tekan tanda – tanda infeksi
Jahitan : tidak  ada :  utuh lepas terpaut lain – lain : …
Tangandan kaki :
Oedema varises pada kaki kuku jari :  bersih tidak sianosis
Reflek patella : +/+
Tanda Homan : -/- Kelainan : …

D. Bonding score : … ( meraba : 4 melihat : 4 suara : 4 )

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal : … jam : …

ANALISA
Ibu “AR” umur 34 th P3A0 2 jam pp

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami, ibu dan suami paham dengan penjelasan
yang diberikan.
2. Memberikan asuhan kepada ibu terkait dengan mulas yang dirasakan pada bagian perut yang
disebabkan karena masih terjadi kontraksi uterus, ibu paham.
3. Memberikan KIE kepada ibu mengenai tanda bahaya masa nifas yaitu kontraksi uterus yang lemah
ditandai dengan kontraksi uterus yang lembek yang dapat berakibat pada perdarahan. Infeksi pada
payudara ditandai dengan pembengkakan pada payudara, puting susu lecet, panas, kemerahan disekitar
payudara, dan keluar darah di sekitar puting susu. Infeksi pada luka perineum yang ditandai dengan
daerah luka kemerahan, bengkak, nyeri, dan keluar cairan atau nanah yang berbau, ibu paham dengan
penjelasan yang diberikan.
4. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu posisi, perlekatan, lama menyusui, serta
mengoleskan ASI pada puting sebelum dan sesudah menyusui, ibu paham dan mampu
mempraktikkannya.
5. Memberikan KIE kepada ibu mengenai menyusui secara on demand, ibu paham dan bersedia
melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayinya tiap tiga kali selesai menyusu untuk mencegah
gumoh dan perut kembung pada bayi, ibu paham dan bersedia melakukannya.
7. Memberikan KIE kepada ibu mengenai senam nifas yang bermanfaat untuk membantu melancarkan
produksi ASI serta mempercepat proses involusi dan pemulihan ibu sehingga dapat mengurangi rasa
mulas pada perut, ibu paham dengan penjelasan yang diberikan.
8. Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang sehat dan seimbang seperti makan nasi,
proteinnya bisa didapat dari daging, tempe, ikan, tahu, sayur-sayuran hijau, buah-buahan, kacang-
kacangan, dan susu, ibu paham dan bersedia melakukannya.
 MAHASISWA

(______________________________)
NIM
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(____________________________) (______________________________)
NIP. NIK