SURGICAL SAFETY CHECKLIST SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Form Ceklis Bedah Minor Form Ceklis Bedah Minor

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
1. Konfirmasi Pasien 1. Perkenalkan Anggota Tim : Ya 1. Perekaman nama 1. Konfirmasi Pasien 1. Perkenalkan Anggota Tim : Ya / 1. Perekaman nama prosedur
Identitas : / Tdk prosedur : Ya / Tdk Identitas : Tdk : Ya / Tdk
Lokasi : 2. Penjelasan lisan Proses 2. Jumlah penggunaan kassa Lokasi : 2. Penjelasan lisan Proses anastesi 2. Jumlah penggunaan kassa
Prosedur : anastesi dan pembedahan : steril dan jarum suntik Prosedur : dan pembedahan : Ya / Tdk steril dan jarum suntik
2. Penanda Lokasi : Ya / Tdk sesuai : Ya / Tdk 2. Penanda Lokasi : 3. Antisipasi Kejadian Kritis : sesuai : Ya / Tdk
Ya/Tdk 3. Antisipasi Kejadian Kritis : 3. Pemberian Label pada Ya/Tdk Ya / Tdk 3. Pemberian Label pada
3. Kelengkapan Anastesi Ya / Tdk spesimen : Ya / Tdk 3. Kelengkapan Anastesi 4. Apakah profilaksis antibiotik telah spesimen : Ya / Tdk
4. SPO2 : % 4. Apakah profilaksis antibiotik 4. Apakah ada masalah 4. SPO2 : % diberikan dalam 60 menit terakhir 4. Apakah ada masalah
5. Tanyakan pasien: telah diberikan dalam 60 peralatan yang harus 5. Tanyakan pasien: : Ya / Tdk peralatan yang harus
a) Alergi : Ya / Tdk menit terakhir : Ya / Tdk ditambahkan : Ya / Tdk d) Alergi : Ya / Tdk ditambahkan : Ya / Tdk
b) Penyulit Pernafasan 5. Petugas meninjau fokus e) Penyulit Pernafasan 5. Petugas meninjau fokus
Ya / Tdk utama untuk pemulihan Ya / Tdk utama untuk pemulihan
c) Resiko >500 ml pasien : Ya / Tdk f) Resiko >500 ml pasien : Ya / Tdk
blood loss blood loss
Ya / Tdk Ya / Tdk