CONDUTA

NUTRICIONAL
EM CIRURGIA BARIÁTRICA
O que você vai
encontrar neste e-book

Conhecendo a cirurgia bariátrica

3 Introdução
5 Cirurgia bariátrica: para quem é
recomendada?
6 Tipos de cirurgia bariátrica

Condutas nutricionais pré-

cirúrgicas

8 Preparação para a cirurgia

bariátrica

10 É necessário perder peso antes

da cirurgia?

13 Correção de deficiências
nutricionais

Condutas nutricionais pós-

cirúrgicas

16 Progressão da dieta

21 Ingestão calórica

22 Ingestão proteica

24 Ingestão de carboidratos e
gorduras

25 Suplementação de
micronutrientes

32 Manejo de sintomas
gastrintestinais

36 Acompanhamento nutricional
ao longo da vida
 INTRODUÇÃO
Atualmente, a obesidade pode ser considerada um grave problema
de saúde pública mundial, pois induz a diversas doenças graves. Seu
tratamento pode se dar de muitas maneiras, dentre elas, através da
cirurgia bariátrica.

A cirurgia bariátrica é hoje a terapia mais eficaz para a indução de

perda de peso a longo prazo, além de reduzir a carga de comorbidades
e mortalidade em pacientes com obesidade grave. No entanto, essa
cirurgia pode estar associada a algumas complicações e efeitos
colaterais, incluindo deficiência nutricionais, dificuldades psicológicas
na adaptação às novas mudanças, e até mesmo recuperação do peso
perdido.

Por esses motivos, o acompanhamento multidisciplinar de longo

prazo é altamente recomendado, incluindo a presença de profissionais
de saúde bem capacitados para atender todas as necessidades do
indivíduo que é submetido a este procedimento, antes e depois da sua
realização. Neste sentido, o manejo nutricional exercido pelo
nutricionista qualificado é fundamental para garantir o sucesso da
cirurgia e a manutenção da qualidade de vida do paciente.

03


O presente material é voltado para profissionais de saúde,

especialmente nutricionistas, que desejam se aprofundar no tópico
de Conduta Nutricional em Cirurgia Bariátrica. Você vai aprender
para quais indivíduos a cirurgia é recomendada, quais são seus
principais tipos, quais são as recomendações de manejo nutricional
no pré e no pós-cirúrgico, e muito mais. Prepare-se para uma
imersão no tema, e boa leitura!

04


CIRURGIA BARIÁTRICA:
PARA QUEM É RECOMENDADA?
Por ser uma cirurgia complexa e com consequências a
longo prazo, não são todos os pacientes com excesso de
peso que devem passar pela cirurgia bariátrica. Na verdade,
o tratamento da obesidade é um processo que requer uma
abordagem multidisciplinar, e que pode se dar por quatro
vias principais, dependendo do grau de sobrepeso do
paciente:

Ajustes no estilo de vida: inclui aconselhamento

nutricional, tratamento psíquico e treinamento físico.

Farmacoterapia: trata-se de intervenções medicamentosas

de eficácia limitada. Com a farmacoterapia, apenas uma
pequena parcela de pacientes consegue reduzir seu peso em
pelo menos 10%.

Cirurgia bariátrica: atualmente, é a opção mais eficaz no

tratamento da obesidade, induzindo a uma perda de peso
de 15 a 35%, embora tenha um maior risco de complicações
e deficiências nutricionais. É indicada para pacientes com
obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com obesidade grau
II (IMC entre 35 a 39,9) que possuam comorbidades.

05
 TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

Atualmente, os procedimento bariátricos realizaods no Brasil são

os seguintes:

1) Bypass Gástrico 2) Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Também conhecida como Aqui, o médico cirurgião

"gastroplastia com desvio transforma o estômago em uma
intestinal em Y de Roux”, o espécie de tubo, com uma
cirurgião faz o grampeamento de capacidade muito pequena, de
parte do estômago, que reduz o 80 a 100 mililitros (ml). Essa
espaço para o alimento, e um intervenção também provoca
desvio do intestino inicial, que uma boa perda de peso,
promove o aumento de comparável à do by-pass
hormônios de saciedade. Ao gástrico.
ingerir menos comida e se sentir
mais saciada, a pessoa
emagrece. Assim, o paciente
submetido à cirurgia perde de

70% a 80% do excesso de peso

inicial. Bypass gástrico e Sleeve, respectivamente. Fonte: Sociedade
Brasileira de Cirrugia Bariátrica e Metabólica.

06
Condutas nutricionais
pré-cirúrgicas
Candidatos à cirurgia bariátrica que possuem desvios
nutricionais e que não são tratados previamente estão em
maior risco para as complicações e os efeitos adversos da
cirurgia. Enquanto isso, um bom estado nutricional auxilia e
melhora a condição do paciente após a cirurgia bariátrica. Por
isso, algumas condutas nutricionais devem ser tomadas no
período que antecede o procedimento. Confira-as a seguir.
 Preparação para a cirurgia

Quando um candidato atende Conhecimento do paciente

aos critérios para cirurgia sobre cirurgia bariátrica;
bariátrica citados Expectativas após a cirurgia;
anteriormente, a avaliação é Comportamentos
realizada por uma equipe
alimentares (por exemplo,
multidisciplinar quanto à sua
número e tipos de refeições
adequação. A seleção adequada
por dia e ingestão de
de pacientes, a avaliação
líquidos);
nutricional e orientações
dietéticas e comportamentais Padrões alimentares (por
são essenciais na preparação exemplo, hábito de “beliscar”
para a cirurgia e para alcançar alimentos e/ou compulsão
resultados cirúrgicos ideais. alimentar);
Histórico de controle de
A avaliação nutricional em si peso: momento de início da
deve envolver uma entrevista obesidade, história familiar
clínica cautelosa, que inclua de obesidade, dietas
tópicos acerca: anteriores e hábitos de
atividade física.

08


É aconselhável determinar a consciência e compreensão dos

pacientes sobre a operação planejada, potenciais riscos
operacionais, efeitos adversos, benefícios pós-operatórios e
mudanças de estilo de vida necessárias para alcançar os
resultados mais favoráveis.

As expectativas de perda de peso devem ser discutidas no

pré-operatório, pois expectativas irreais de perda de peso são
prevalentes em pacientes obesos e podem afetar
negativamente sua adesão às metas dietéticas. Além disso, os
pacientes devem ser encorajados a considerar outros
benefícios da cirurgia além da perda de peso, incluindo melhora
substancial nas comorbidades relacionadas à obesidade e
qualidade de vida.

09
 É necessário perder peso antes da cirurgia
bariátrica?

A política de perder peso antes são arterial), a redução do

da cirurgia, um dos fatores de volume do fígado e da gordura
pré-requisito para admissão, intra-hepática, e a melhora no
não é totalmente apoiada pelas estado glicêmico.
diretrizes até então. Segundo a
ASMBS (American Society for
Por isso, uma Guideline da
Metabolic and Bariatric
revista científica “Obesity
Surgery), “a perda de peso pré-
Surgery” propôs que todos os
operatória exigida pelo seguro
não é apoiada por evidências pacientes de cirurgia bariátrica
médicas e não demonstrou ser devem perder peso,
eficaz para perda de peso pré- principalmente candidatos com
operatória antes da cirurgia maiores riscos na operação,
bariátrica ou para fornecer como aqueles cujo IMC está
qualquer benefício para os acima de 50 kg/m², com
resultados bariátricos”. alterações hepáticas
morfológicas (fígado
Contudo, faltam estudos excessivamente grande), e/ou
multicêntricos, randomizados e
que sofrem de comorbidades
controlados em larga escala
associadas à obesidade.
sobre este tópico específico.
Algumas pesquisas sugerem que
No entanto, alguns pacientes
uma perda de peso modesta no
pré-operatório imediato, entre podem ganhar peso ou até
de 5 a 10% da massa corporal, mesmo não atingir os níveis
poderia facilitar a cirurgia e desejáveis de perda de peso (5 -
reduzir o risco de complicações 10%) antes da cirurgia. Nestes
em cerca de 10% dos casos, estes indivíduos não
candidatos. Outros benefícios devem ser privados da cirurgia
encontrados incluem a bariátrica, que é o método mais
diminuição das comorbidades eficaz para atingir o peso
associadas (tal como a hiperten- saudável na obesidade grave.

10


Em relação às estratégias de perda de peso, os métodos

mais utilizados atualmente são:

Dieta de Baixa Dieta de Baixíssima

Caloria (LCD) Caloria (VLCD)
Ingestão
energética 800 a 1200 kcal/dia 450 a 800 kcal/dia

Carboidratos ≥ 100 g/dia ≥ 50 g/dia

Proteínas 1 g/kg 1,5 g/kg

Gorduras ≤ 30% ≤ 30%

Além disso, os pacientes devem ser aconselhados a

manterem uma ingestão hídrica adequada (≥ 1,5 a 2 l/dia) e
aumentar a ingestão de fibras ao consumirem mais
vegetais (especialmente aqueles de baixa caloria).

A “Dieta de Baixíssimas Calorias” foi relacionada a uma

perda de peso pré-operatória de 10%, uma redução de 9%
no IMC e uma redução de 15–20% no volume hepático.
Também foi considerado um fator positivo para melhorar
os fatores de risco cardiovascular em pacientes diabéticos.

No entanto, o baixo consumo de calorias por muito tempo

pode induzir um estado catabólico e um aumento do
estresse oxidativo, podendo ter um impacto negativo nos
resultados cirúrgicos e na recuperação após a cirurgia.

11


Assim, as recomendações para a duração da dieta para perda

de peso em pacientes bariátricos varia de 2 a 12 semanas
(duração máxima de 3 meses antes da cirurgia).

Outra estratégia de restrição calórica no pré-operatório que

vem ganhando destaque é a “Dieta Cetogênica de Baixíssimas
Calorias”. Porém, essa dieta pode induzir uma resposta
adaptativa em diversos órgãos, com modificações fisiológicas
potencialmente inseguras. Até o momento, os estudos ainda
são escassos.

12
 Correção das deficiências nutricionais

Pacientes com obesidade grave geralmente apresentam mais

deficiências de micronutrientes quando comparados a indivíduos
eutróficos, com causas multifatoriais que incluem dietas de baixa
qualidade, hipercalóricas e ricas em gorduras, e a inflamação
crônica. Por exemplo, o excesso de açúcar simples, produtos
lácteos ou gorduras pode levar a um déficit de tiamina (vitamina
B1). Além disso, o status do ferro pode ser afetado pela inflamação
do tecido adiposo e o aumento da expressão da proteína
reguladora sistêmica do ferro (hepcidina).

Esse estado nutricional prejudicado está relacionado a

complicações metabólicas e a deficiências nutricionais pós-
operatórias. Sendo assim, os níveis de micronutrientes devem ser
verificados em todos os pacientes que passarão
por cirurgia
bariátrica, e a correção das deficiências deve ser realizada antes da
cirurgia. Os níveis recomendados de ingestão diária e em casos de
deficiências estão descritos na tabela a seguir.

13
 INGESTÃO DE INGESTÃO EM CASO DE
NUTRIENTE
ROTINA DFICIÊNCIA

500 mg/d por 3 a 5 dias

Mulheres: 1.1
250 mg/d por mais 3 a 5 dias ou
Vitamina B1 mg/d
até que os sintomas
(tiamina) Homens: 1.2
desapareçam
mg/d
100 mg/d conforme necessário

1000 a 2000 μg/d sublingual. A via

ALAμg/d
250 - 350
ou 1000 intramuscular ou subcutânea é
Vitamina B12
μg/semana necessária quando a terapia oral
sublingual não corrige a deficiência.

2,86
Vitamina B9 400 μg/d 1000 μg/d
(Ácido fólico)

Mulheres: 75
mg/d 100 mg por três vezes/d
Vitamina C Homens: 90 ou 500 mg/d por 1 mês
mg/d

50.000 UI de vitamina D 1
Cálcio: 600 mg/d vez/semana por 8 semanas
Vitamina D e Terapia de manutenção: 1.500 a
Vitamina D: 3000
Cálcio 2.000 UI/d para atingir
UI/d
concentrações normais

Vitamina A: 10.000 a 25.000

UI/d por via oral, ou, em casos
de alterações na córnea, 50.000
Vitamina A: 6000 a 100.000 UI em via
Vitaminas A, E, UI/d intramuscular por 3 dias
K Vitamina E: 15 seguidos, e 50.000 UI/d
mg/d intramuscular por mais 2
semanas
Vitamina E: 800 a 1200 UI/d
Vitamina K: 10 mg por via intra
Ferro muscular ou submuscular,
45 a 60 mg/d 150 a 200 mg/d
seguido de 1 a 2 mg/semana
por via oral ou parenteral
Zinco 15 mg/d 60 mg por duas vezes/d

2 a 4 mg/d através da via

Cobre 2 mg/d
intravenosa, por seis dias

14
Condutas nutricionais
pós-cirúrgicas
Após a cirurgia bariátrica, o cuidado nutricional adequado não só
previne a desnutrição e complicações gastrointestinais, mas também
diminui o risco de reganho de peso. Adiante, entenda quais são as
condutas nutricionais a serem tomadas depois que os pacientes já
realizaram o procedimento.
PROGRESSÃO DA DIETA EM PACIENTES BARIÁTRICOS

A maioria dos
procedimentos bariátricos
inclui a redução do
volume do estômago e/ou
a criação de uma pequena
bolsa gástrica. Devido ao
pequeno volume e ao
edema gástrico pós-
operatório, a ingestão de
alimentos sólidos nos
primeiros dias após a
cirurgia é muito difícil ou
impossível.

Portanto, para evitar ou

minimizar regurgitação e
vômitos, a maioria dos
protocolos nutricionais
pós-operatórios sugere
dieta líquida ou muito
mole nos primeiros dias
após a cirurgia e
aumento gradual da
consistência nas
primeiras semanas de
pós-operatório. Entenda a
progressão da dieta no
pós-operatório em
detalhes a seguir.

16
 Imediatamente após a cirurgia

Os pacientes devem ser encorajados a iniciar a ingestão de

líquidos após o teste de deglutição para verificar se há
vazamento. Se não houver problema, beber água em
temperatura ambiente é permitido.
Nas primeiras 2 horas após a cirurgia, 15 ml de líquido devem
ser ingeridos a cada 30 minutos, aumentando para 15 ml a
cada 15 minutos pelo resto do dia.
Líquidos sem calorias são permitidos, como água e chá light.
Bebidas gaseificadas, com cafeína e açúcar não devem ser
consumidas.
O uso de canudos deve ser limitado.

Do 2º ao 3º dia

Os pacientes devem consumir 30 ml de líquidos não

gaseificados a cada 15 minutos, sem açúcar e sem cafeína.
Alimentos permitidos: água, suco de frutas natural diluído e
sem açúcar, geleia sem açúcar, caldos.
Para suco de frutas natural, ½ xícara de suco deve ser diluído
em ½ xícara de água.
Os pacientes devem ser encorajados a tomar seus líquidos
lentamente.
O uso de canudos deve ser limitado.
A ingestão total de líquidos recomendada é de 1500 a 1800 ml
por dia.

17
 Do 4º ao 9º dia

Os pacientes devem ser encorajados a consumir 120 a 170 ml

de líquidos a cada hora.
Alimentos permitidos: água, leite desnatado ou sem gordura,
leite de soja, leite de amêndoas, iogurte natural ou grego, soro
de leite, soro isolado ou proteína de soja em pó, batidas de
proteína, caldos, suco de frutas ou vegetais natural diluído,
geleia sem açúcar, sopa suave de legumes sem pedaços
misturada com leite desnatado ou água, picolés sem açúcar.
Líquidos gaseificados, com cafeína e açúcar não devem ser
consumidos.
A ingestão diária de suplemento proteico deve ser limitada a
25 a 30 g por porção (100 a 200 calorias, < 10g de açúcar, e <
15 g de carboidratos).
O consumo de iogurte natural, com adição de mais de 25 g de
açúcar, deve ser limitado.
Os pacientes devem ser encorajados a consumir líquidos
salgados com moderação.
Devem ser incluídas pelo menos 4 xícaras de água.
O uso de canudos deve ser limitado.
A ingestão total de líquidos recomendada é de 1500 a 1800 ml
por dia.

18
 Do 10º ao 14º dia

Os pacientes devem ser encorajados a manter-se bem

hidratados, com pelo menos 1500 a 1800 ml de líquidos por
dia, com a quantidade alvo de 2 litros por dia.
Os pacientes devem ser encorajados a consumir de 3 a 5
pequenas refeições, macias ou em formato de purês.
Alimentos permitidos: carne moída ou em purê com baixo
teor de gordura, aves e peixe, ovos, queijo com baixo teor de
gordura, tofu macio, sopas coadas, legumes bem cozidos,
compotas caseiras sem açúcar, frutas enlatadas em água,
purês de legumes, banana amassada, purês de outras frutas.
Não beber água durante ou imediatamente após as refeições,
apenas 15 minutos antes ou 30 minutos depois.
Alimentos ricos em proteínas devem ser incluídos. Porém,
como alguns pacientes podem não conseguir suas
necessidades diárias de proteínas por meio de alimentos, o
uso de proteína em pó deve ser continuado.

19
 Da 4ª semana em diante

Uma dieta avançada baseada na tolerância do paciente deve

ser prescrita.
Os pacientes devem ser encorajados a manter-se bem
hidratados, com pelo menos 1500 a 1800 ml de líquidos por
dia, com a quantidade alvo de 2 litros por dia.
Não beber água durante ou imediatamente após as refeições,
apenas 15 minutos antes ou 30 minutos depois.
Novos alimentos devem ser reintroduzidos separadamente
para determinar quais alimentos são intoleráveis.
Frutas e vegetais crus devem ser incluídos lentamente.
A ingestão de arroz, pão e macarrão deve ser limitada até que
os pacientes possam tolerar confortavelmente alimentos ricos
em proteínas.
A ingestão de alimentos deve aumentar gradualmente
(considerando a ingestão diária recomendada de calorias).

20
INGESTÃO CALÓRICA

A ingestão calórica exata para melhor perda de peso após a

cirurgia bariátrica ainda não é conhecida e deve ser definida com
base na idade, sexo e nível de atividade diária. No entanto, um
balanço energético negativo é vital.

No primeiro dia pós-operatório, a ingestão calórica diária deve

ser na ordem de 400 a 500 kcal, passando para 500 a 800 kcal/dia
nas primeiras semanas, e gradualmente aumentada para 800 a
1000 kcal/dia, durante três meses a um ano.

21
INGESTÃO PROTEICA

A deficiência de proteína é a Para atingir essas

complicação de macronutrientes recomendações, devem ser
mais grave associada a preferíveis os alimentos ricos
procedimentos cirúrgicos de má em proteínas (por exemplo,
absorção, geralmente ocorrendo laticínios, ovos, peixes, carnes
nos primeiros meses. As magras e soja), em contraste aos
manifestações clínicas incluem alimentos ricos em carboidratos
perda de cabelo, edema ou gorduras. A qualidade da
periférico, má cicatrização de fonte de proteína também é
feridas e perda de massa magra. muito importante,
As causas para isso incluem a principalmente no que diz
má absorção, a rápida perda respeito à quantidade de
não intencional de massa livre leucina, que ajuda a manter a
de gordura e massa muscular massa magra. O conteúdo de
(associada às dietas de restrição leucina dos alimentos varia
calórica), e à ingestão proteica acentuadamente, mas alguns
insuficiente (devido à alimentos são naturalmente
intolerância gástrica a alimentos ricos em leucina, incluindo
ricos em proteínas). produtos de soja, ovos, carne, e
lentilhas.
Segundo as diretrizes, para
prevenir desnutrição protéico-
energética, é recomendada uma
meta mínima de ingestão
proteica diária de 60 g, ou até
1.5 g/kg de peso corporal ideal
(ou seja, quando IMC = 25).
Porém, quantidades maiores
podem ser necessárias em casos
individuais, atingindo valores de
até 160 g/dia (ou 2.1 g/kg de
peso corporal ideal).

22


Contudo, considerando as dificuldades em atingir essas metas

exigentes apenas com alimentos naturais, é sugerido o uso de
suplementos proteicos líquidos (30 g/d) como meio para facilitar
a ingestão adequada de proteínas nos primeiros meses após a
cirurgia bariátrica. Hoje, estão disponíveis no mercado uma vasta
gama de suplementos com todos os aminoácidos essenciais.
porém, na maioria dos casos, a proteína de soro de leite é
recomendada devido às altas quantidades de leucina e de
aminoácidos de cadeia ramificada, que são necessários na fase de
perda de peso rápida.

23
INGESTÃO DE CARBOIDRATOS E GORDURAS

De modo a atingir a perda de peso preconizada, os pacientes pós-

cirúrgicos devem limitar a ingestão de carboidratos e gorduras e
priorizar o uso de proteínas. Contudo, isso não significa que o
consumo desses macronutrientes deve ser nulo.

A ingestão de carboidratos deve ser limitada a 45% da ingestão

calórica total, mas não deve ser inferior a 50 g, de modo a manter
uma função cerebral ideal. As recomendações para ingestão de
gordura são semelhantes às da população geral.

Além disso, os pacientes devem ser instruídos a diminuir a

ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico para prevenir
náuseas, eliminando os açúcares refinados e carboidratos
processados, e aumentando os carboidratos integrais ricos em
fibras. Contudo, a partir das etapas de evolução da dieta, alimentos
como frutas, vegetais e grãos em sua forma integral só devem ser
consumidos a partir de 1 mês após a cirurgia. A partir daí, é
orientado o consumo de 5 porções de frutas e vegetais por dia.

24
 Suplementação de micronutrientes
A cirurgia bariátrica leva a uma redução significativa na capacidade
gástrica absortiva e na secreção de ácido clorídrico e enzimas
digestivas. Desse modo, as deficiências nutricionais são comuns,
sendo afetadas pelo tipo de cirurgia realizada. Outros fatores que
afetam o estado nutricional são deficiências pré-operatórias, presença
de vômitos ou regurgitação, intolerância alimentar e padrões
alimentares inadequados.

Muitas vezes, os pacientes apresentam “impulsos alimentares” ou

desejos exacerbados por determinados alimentos, que podem, entre
outros motivos, serem causados deficiências nutricionais específicas,
resultando em pacientes com desejo de nutrientes essenciais.

A suplementação diária de multivitamínicos e minerais de rotina

deve ser prescrita em todos os pacientes após a cirurgia. No entanto,
essa suplementação de rotina pode não garantir proteção absoluta
contra deficiências ao longo do tempo, devido às variações individuais
na absorção de micronutriente e requisitos nutricionais de cada
paciente. Portanto, a vigilância laboratorial periódica é recomendada
a fim de monitorar insuficiências nutricionais específicas, sendo as
mais comuns a deficiência de ferro e vitamina B12. Geralmente, a
suplementação ao longo da vida torna-se necessária.

25
 Vitamina B1 - Tiamina
A deficiência de tiamina pode aparecer devido a uma combinação de
rápida perda de peso, diminuição do consumo e vômitos persistentes
no pós-operatório. Os principais riscos são danos neurológicos,
cardiovasculares e metabólicos (beribéri seco, beribéri úmido e acidose
metabólica).

A triagem de rotina é recomendada em grupos de alto risco, sendo:

mulheres, negros, pacientes com sintomas gastrointestinais (náusea
intratável e vômitos, dilatação jejunal, megacólon ou constipação), e
pacientes com condições médicas concomitante.

Se sinais e sintomas ou fatores de risco estiverem presentes no pós-

cirúrgico, o status de tiamina deve ser avaliado pelo menos durante os
primeiros 6 meses, depois a cada 3 a 6 meses até que os sintomas
desapareçam.

No pós-cirúrgico, todos os pacientes devem tomar pelo menos 12

mg de tiamina diariamente, preferencialmente uma dose de 50 mg de
um suplemento de complexo B ou multivitamínico uma ou duas vezes
ao dia. Para casos de deficiência, as opções são:

Terapia oral: 100 mg duas a três vezes ao dia, até que os sintomas
desapareçam;
Terapia intravenosa: 200 mg três vezes ao dia ou 500 mg uma ou
duas vezes ao dia, durante 3 a 5 dias, seguido de 250 mg/dia por 3 a
5 dias ou até os sintomas desaparecem;
Terapia intramuscular: 250 mg uma vez ao dia por 3 a 5 dias, ou
100 a 250 mg por mês.

Para pacientes em risco de síndrome de realimentação, deve haver

administração simultânea de magnésio, potássio e fósforo.

26
 Vitamina B9 - Ácido fólico
A deficiência de ácido fólico pode ocorrer devido a interações
medicamentosas, má absorção e ingestão dietética inadequada,
podendo causar distúrbios clínicos, como anemia megaloblástica. Nota-
se que a deficiência de ácido fólico está frequentemente relacionada à
deficiência de vitamina B12. A triagem de rotina é recomendada.

Diariamente, os pacientes pós-cirúrgicos devem ingerir 400 a 800 mg

de folato oral. Para mulheres em idade fértil, essa quantidade
aumenta para 800 a 1000 mg. Em caso de deficiências, 1000 mg de
folato devem ser administrados por dia, de modo a atingir os níveis
normais, retomando posteriormente a dosagem de rotina.

Vitamina B12 - Cobalamina

A absorção de vitamina B12 diminui após a cirurgia bariátrica devido
a alterações na produção de ácido clorídrico e redução da
disponibilidade do fator intrínseco. Os sintomas neurológicos incluem
dormência e formigamento dos membros e da pele, coordenação
interrompida e paralisia em casos graves.

Recomenda-se a triagem de a cada 3 meses pelo menos no primeiro

ano após a cirurgia. Vale salientar que a B12 sérica pode não ser
adequada para identificar a deficiência. Por isso, quando necessário,
testes adicionais para confirmar o status da vitamina B12 podem ser
necessários (homocisteína total, ácido metilmalônico e
holotranscobalamina).

Todos os pacientes pós-bariátricos devem suplementar a vitamina

B12 rotineiramente. Por via oral ou sublingual, 350 a 550 mg por dia.
Por via intramuscular, 1000 mg a cada um mês. Em caso de deficiência,
100 mg/dia são orientados para atingir os níveis normais; depois,
retoma-se às dosagens de rotina.

27
 Vitamina C
Existem dados limitados em relação ao status da vitamina C em
pacientes bariátricos. Um consumo diário de ≥75 mg para mulheres e
90 mg para homens é recomendado de acordo com a RDA. A
suplementação deve ser considerada concomitantemente com
suplementos de ferro para melhorar a absorção do mineral.

Vitamina D e Cálcio
Pacientes bariátricos correm risco de fraturas e osteoporose devido à
rápida perda de peso e alterações de absorção que ocorrem no pós-
operatório, e o resultado a longo prazo da deficiência de cálcio ou
vitamina D é a perda de massa óssea e doenças do metabolismo ósseo.
Sendo assim, uma avaliação abrangente deve incluir o monitoramento
de fosfatos alcalinos, vitamina D, concentrações séricas de
paratormônio e cálcio urinário.

Para a vitamina D, a dose recomendada é de 3.000 UI diários, até que

os níveis sanguíneos de 25(OH)D sejam superiores ao suficiente (30
ng/ml).

Em caso de deficiência ou insuficiência de vitamina D, seus níveis

devem ser repostos para normalizar o cálcio, de 3.000 a 6.000 UI/dia,
ou 50.000 UI por uma a três vezes por semana. Recomenda-se a
vitamina D3 ao invés da D2; no entanto, ambas as formas podem ser
eficazes, dependendo do regime de dosagem.

Para deficiência de cálcio, as recomendações de suplementação

variam de 1200 a 2400 mg/dia, de acordo com o tipo de cirurgia
realizada.

28
 Vitaminas A, E, K
Pacientes bariátricos estão em risco de deficiência de vitamina A,
devido à área de absorção limitada, má absorção de gordura e
supercrescimento bacteriano. A deficiência pode levar a visão
prejudicada, cegueira noturna, ressecamento da córnea e cabelos
secos.

Sendo assim, a deficiência de vitamina A deve ser rastreada dentro

do primeiro ano de pós-operatório, independentemente dos sintomas.
Como as deficiências de vitamina E e K são mais incomuns, apenas os
pacientes sintomáticos devem ser rastreados.

Na suplementação de rotina, as doses podem variar de acordo com o

tipo de cirurgia. Para a vitamina A, varia de 5.000 UI a 10.000 UI/d;
para a vitamina E, 15 mg/d; e para vitamina K, 90 a 300 μg/d.

No tratamento de deficiência de vitamina A, têm-se:

Pacientes sem alterações na córnea: 10.000 a 25.000 UI/dia por
via oral até que a melhora clínica seja evidente (1-2 semanas).
Pacientes com alterações na córnea: 50.000 a 100.000 UI por via
intramuscular durante três dias, seguido de 50.000 UI/dia
intramuscular por mais duas semanas.

Para deficiência de vitamina E, existem benefícios potenciais

relacionados à capacidade antioxidante da vitamina, que podem ser
alcançados com doses de 100 a 400 UI/dia. Em casos de má absorção
aguda, indica-se uma dose parenteral de 10 mg, e para má absorção
crônica, 1 a 2 mg/dia por via oral ou 1 a 2 mg/semana parenteralmente.

29
 Ferro
A anemia por deficiência de ferro é um problema comum a longo
prazo após cirurgias bariátricas, e pode ocorrer devido a alterações
anatômicas, baixa tolerância à carne vermelha, redução da acidez no
estômago, uso crônico de drogas para suprimir a secreção de ácido
gástrico e perda de ferro por menstruação. Essa deficiência pode
causar vários efeitos colaterais, como anemia, fadiga, diminuição da
produtividade no trabalho e incapacidade de regular a temperatura
corporal.

Desse modo, a suplementação de rotina deve ser na ordem de 18 a

60 mg, e recomenda-se a separação dos suplementos de cálcio e ferro.
Se as concentrações de ferro continuarem baixas com a suplementação
oral, recomenda-se ferro intravenoso. Em caso de deficiência, a
suplementação oral deve ser aumentada para fornecer 150 a 200 mg
de ferro diariamente, ou ainda 300 mg duas vezes por dia.

Zinco
A deficiência de zinco induz a perda de cabelo, diminuição do paladar
e disfunção sexual. Desse modo a triagem é recomendada pelo menos
anualmente, principalmente em pacientes com diarréia crônica, ou
sintomáticos para anemia, mas sem deficiência de ferro.

As dosagens diárias variam de acordo com o procedimento bariátrico,

incluídas na faixa de 8 a 22 mg/dia. Em casos de deficiência
confirmada, ainda não há evidências suficientes para fazer uma
recomendação relacionada à dose para repleção. A recomendação
anterior de 60 mg por via oral duas vezes ao dia precisa ser reavaliada,
ao passo que pesquisas recentes indicam que esta dose pode ser
inadequada.

30
 Cobre
Um risco aumentado de deficiência de cobre aparece após
procedimentos de má absorção. Atrasos no diagnóstico e tratamento
da deficiência de cobre podem deixar os pacientes com deficiência
neurológica residual. Assim, a triagem de rotina é recomendada pelo
menos anualmente, preferencialmente a cada 3 meses, através de
cobre sérico e ceruloplasmina.

Todos os pacientes pós-bariátricos devem ingerir doses de 1 a 2

mg/dia de cobre. Na deficiência, o regime recomendado para
reposição varia de acordo com a gravidade:
Deficiência leve a moderada (incluindo baixos índices
hematológicos): 3 a 8 mg/d por via oral, até que os índices voltem
ao normal;
Deficiência grave: 2 a 4 mg/dia de cobre intravenoso por seis
dias, ou até que os níveis séricos retornem ao normal e os
sintomas neurológicos desapareçam.

31
 MANEJO DE SINTOMAS GASTRINTESTINAIS

Os sintomas gastrintestinais são muito comuns após a cirurgia

bariátrica, mas a maioria deles pode ser tratada de forma eficaz com
uma conduta nutricional adequada. Os métodos de prevenção e
tratamento de sintomas gastrointestinais comuns após a cirurgia
bariátrica são apresentados a seguir.

Diarreia e flatulência

A diarréia é relatada em até 40% Preferir leite com baixo teor de

dos pacientes após cirurgia lactose ou sem lactose;
bariátrica. Alguns pacientes também Reduzir o consumo de gordura;
sofrem de esteatorreia como Garantir a ingestão adequada de
resultado da má absorção de líquidos;
gordura, o que pode levar a Em casos agudos, considerar
deficiências de vitaminas terapia medicamentosa e/ou
lipossolúveis, zinco, cobre e probióticos;
magnésio. Comer devagar;

As orientações para manejo Para flatulência, evitar gomas de

incluem: mascar e alimentos que
produzem gases.

32
 Síndrome de Dumping

Os sintomas de Dumping, causados tardios (tremor, sudorese,

​p ela liberação de hormônios agressividade, fadiga, fraqueza,
intestinais e pela rápida entrada de confusão, fome) ocorrem em 1h após
água no lúmen intestinal, podem ser a ingestão.
classificados como precoces ou
tardios. O dumping precoce Para o tratamento nutricional:
representa o tipo mais comum, em Evitar açúcares simples e
até 40% dos pacientes bariátricos, alimentos com alto índice
enquanto o dumping tardio é glicêmico
observado em apenas 25% destes Combinar carboidratos
pacientes. Os sintomas iniciais complexos, proteínas e fibras nas
(palpitação, rubor, dor abdominal, refeições
diarreia, distensão abdominal e Separar líquidos de alimentos
náuseas) ocorrem dentro de 15 min sólidos, com um intervalo de 30
após a refeição, e os sintomas minutos

Constipação

A constipação é um efeito colateral Aumentar o consumo de líquidos:

comum após cirurgia bariátrica. Sua bebidas quentes e frias de
prevalência varia entre 7% e 39%. A diversos sabores;
etiologia inclui ingestão insuficiente Evite bebidas gaseificadas e
de líquidos na dieta pós-operatória, açucaradas;
uso de suplementos vitamínicos e Aumentar o consumo de
minerais, como cálcio e ferro, e uso alimentos ricos em fibras, como
de analgésicos pós-operatórios. frutas, legumes e grãos integrais;
Se não houver melhora,
Para o tratamento nutricional: suplementos ou medicamentos
devem ser considerados.

33
 Disfagia

A disfagia está associada à Assegurar uma mastigação

sensação de pressão no peito ou completa (mastigar ≥15
aperto na garganta. Ocorre vezes/mordida) e comer devagar
principalmente em cirurgias (esperar um minuto entre as
bariátricas restritivas e está deglutições)
relacionada a excessos alimentares, Evitar alimentos duros e secos,
alimentação rápida e mastigação como torradas ou carne cozida
insuficiente. demais
Se ocorrer disfagia, interromper a
Para o tratamento nutricional: alimentação para evitar a
regurgitação

Vômitos

O vômito é relatado em 30 a 60% Separar líquidos de sólidos;

dos pacientes após cirurgias Fazer as refeições em intervalos
bariátricas, a maioria durante os de 2 a 4 h;
primeiros meses de pós-operatório, e Não limitar totalmente os
está relacionado a comportamentos alimentos associados ao vômito,
alimentares inadequados. mas sim reintroduzi-los ao longo
do tempo;
Para o tratamento nutricional: Suplementar tiamina em caso de
Dar pequenas mordidas, mastigar vômito persistente, por mais de 2
bem e comer devagar, com uma a 3 semanas;

duração da refeição acima de 15 Monitorar hidratação e eletrólitos

minutos; no sangue.

34
 Intolerância alimentar
A intolerância alimentar é definida
como a incapacidade de consumir
uma variedade de alimentos sem
dificuldade e com o mínimo de
regurgitação ou vômito. Ela se
apresenta principalmente na fase
pós-operatória precoce, mas tende a
melhorar com o tempo.
intolerância alimentar persistente
pode levar à evasão alimentar,
deficiências nutricionais
comportamentos alimentares mal
Desidratação
Um terço de todas as visitas à
emergência bariátrica pós-operatória
dentro de um período de 3 meses
após a cirurgia estão relacionados à
desidratação. A desidratação pode
ocorrer nos estágios iniciais após a
cirurgia, quando os pacientes têm
dificuldade em manter uma ingestão
adequada de líquidos. As principais
causas incluem vômitos, redução da
ingestão de alimentos, limitação
mecânica da ingestão de líquidos e
redução da ingestão de água devido
a alterações no paladar.
adaptados.
Para o tratamento nutricional:
Aderir às recomendações
nutricionais após a cirurgia
Nos casos de evasão alimentar, é
A importante tentar oferecer um
cardápio balanceado e, se
necessário, utilizar suplementos
e alimentares para prevenir
deficiências nutricionais
Para o tratamento nutricional:
Consumir ≥ 1,5 L de líquidos ao
dia;
Aumentar a ingestão de líquidos,
quando necessário, em casos de
exercício intenso, diarreia e
vômito, gravidez, febre e doença
renal;
Incentivar o consumo de líquidos
variando a temperatura da bebida
e sabores variados, como adição
de ervas, limão, etc;
Evitar bebidas carbonatadas e
açucaradas.
35
 Acompanhamento nutricional
ao longo da vida

Como visto, a cirurgia bariátrica não é um procedimento simples, e

requer um cuidado multiprofissional expansivo ao longo de diversos
anos. Por isso, é recomendado que o acompanhamento pós-
operatório seja realizado por equipe multidisciplinar, incluindo
cirurgião, nutricionista, psicólogo ou assistente social, e médico
de família ou endocrinologista.

36
 Em relação às consultas periódicas com um(a) nutricionista, o
foco deve ser maximizar os resultados do procedimento e reduzir o
risco de reganho de peso tardio, auxiliando os pacientes a
desenvolverem hábitos de alimentação saudável que atendam às
suas necessidades nutricionais.

O cronograma recomendado para consultas nutricionais deve

incluir uma primeira reunião de 1 a 2 semanas após a cirurgia,
com visitas de acompanhamento em 1, 3, 6, 9 e 12 meses após a
cirurgia. Após esse período, os pacientes devem consultar um
nutricionista ao menos uma vez por ano a longo prazo. O peso
deve ser registrado a cada consulta e a atividade física deve ser
incentivada.

As visitas de acompanhamento de curto prazo devem se

concentrar na dieta pós-operatória graduada, adequação de
suplementos vitamínicos e minerais e como lidar com sintomas
comuns. De modo geral, o estado vitamínico e mineral deve ser
avaliado a cada 3 meses no primeiro ano pós-operatório, a cada 6
meses no segundo ano, e anualmente ao longo da vida. Os exames
de sangue devem incluir hemogramas completos, eletrólitos, perfil
lipídico, glicose e funções hepáticas e renais.

Já as visitas de acompanhamento de longo prazo devem incluir

triagem para deficiências de micronutrientes, saúde óssea e
controle de doenças não transmissíveis relacionadas à nutrição.
Também é recomendado reforçar hábitos alimentares saudáveis,
como comer devagar, controlar as porções e atender às
necessidades de proteínas.

37
 Referências
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Surgery. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, v. 21,
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