MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK) UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SMA NEGERI I KEDUNGWARU SH 31. dr. Wahidin Sudiro Husodo No, 12 Telp (0355)32121381 Tulungagung, Tulungagung, 21 Agustus 2023 Nomor _: 001/MPK/SMAN1.K.D/X/2023 * Kepada Lampinn :- ; Yth. Orang Tua Hal :Permohonan Izin /Wali Murid di TEMPAT Dengan Hormat, Diberitahukan bahwa sesuai Program Kerja MPK masa bhakti 2023/2024, Majelis Perwakilan Kelas (MPK) akan mengadakan “Pendalaman Peran dan Karakter Anggota Baru MPK” SMA ‘Negeri 1 Kedungwaru masa bhakti 2023/2024 yang akan dilaksanakan pada : Hari : Selasa dan Jumat Pukul 15,45 -17.00 Tanggal 22 Agustus 2023 Tempat — : SMAN 1 Kedungwaru Oleh karena itu kami memohon kesediaan Bapak/IbwWali Murid untuk memberikan izin Putra/Putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA Dengan ini kami selaku orang tua / wali murid dari siswa yang beridentitas : Nama Kelas Alamat Mengizinkan / tidak mengizinkan *) untuk mengikuti kegiatan “Pendalaman Peran danKarakter Anggota Baru MPK” pada tanggal 22 Agustus 2023. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Tulungagung, 21 Agustus 2023 Orang Tua / Wali Murid *) NB: coret yang tidak perlu