+ CONSILIUL GENERAL AL MUNICIPIULUI BUCURESTI 4 Soseaua Berceni N10, sector 4, Bucuresti ~ E-mail secretaratobregia@yahoa.com fo) Tel central: +4021 3344266, »4021 334.4285, +40 21 3344093 Tel directs: 4022 334.02.50~ Fax 4021 3347164 UME OMPSIAATEE Cod Fiseal 4266162 ~ Cont, RODZTREZ7042iF33S0D0XXXX ‘Tresorera Sector 4 Acest document contine date /informatiproprietateaSpitalului Clinic de Psihiatrie Prof Dr. Alexandru Obregia” APROBAT MWA MANAGER oe am OR ysl Dr. Andrtan TIBIRNA Spitalul Clinic de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alex. Obregia” PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT iN TULBURARILE DE PERSONALITATE AVIZAT DIRECTOR MEDICAL Dr. Eduard MOTOESCU Revizia 1PROTOCOL DE DIAGNOSTIC $I TRATAMENT iN TULBURARILE DE PERSONALITATE Echipa de elaborar Sef lucrari Dr. Mofoescu Eduard Dr. Constantinescu Patricia Protocol pentru ingrijirea / abordarea pacientilor cu tulburare de personalitate in cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie ”Prof. Dr. Alexandru Obregia” Scop : imbunatiirea calitafii ingrijirilor medicale si uniformizarea abordarii pacientilor pe toate sectiile spitalului care au acest diagnostic. Protocolul se raporteaza la ghidurile de diagnostic si tratament folosite la acest moment la nivel international - DSM V, respectiv ICD 11, in concordanté cu particularitatile culturale locale, dar si cu specificul institutional. Prin tulburari de personalitate infelegem acele tasaturi inflexibile si dezadaptative care provoaca perturbari in functionalitatea socio-profesionala a individului , fie disconfort subiectiv. Tulburarile de personalitate nu se incadreaza in tiparul clasic de boala, de aceea studierea lor nu aparfine exclusiv psihiatriei : nu au un debut limitat in timp, o perioada de stare si apoi o vindecare in urma unui tratament. Nefiind considerate boli propriu zise, au fost denumite dezvoltari dizarmonice ale structurii psihice ale persoanei in cauza. De regula, pacientii solicita foarte rar interventia terapeutica - doar cand apar complicatii psihiatrice sau medicale, neexisténd un altfel de motivatie pentru tratament. De cele mai multe ori diagnosticul de tulburare de personalitate este pus in clinic& de medic si de psihologul clinician doar atunci cand produce 0 perturbare semnificativa a comportamentului sau cand insoteste o tulburare psihica majora, care complica prognosticul si evolutiMANAGEMENTUL CLINIC GENERAL AL PACIENTILOR CU TULBURARI DE PERSONALITATE 1. Forma necomplicata e Evaluare: © EEG, tomografie computerizata cerebrala - pentru evaluarea/excluderea organicitati © Teste psihologice: proiective , MMPI-2, TAT, Rorshach. * Nu se interneaza pentru o perioada mai mare de 3-4 zile, si se recomanda cu predilectie psihoterapie. 2. Forma complicata, cu simptomatologie predominant in teritoriul: Nevrotic © Tulburari anxioase © Tulburari somatoforme © Depresie Necesita evaluare, si in functie de gravitatea simptomatologici internare pentru tratament initiat in spital, continuat apoi in ambulator. Psihotic o Tulburare deliranta o Schizofrenie © Tulburare psihotica acuta scurta Necesita internare, tratament psihotrop si evaluare psihologica complexa. Urgenta psihiatrica © Agitatia psiho-motorie © Tentativele de suicid sau ideatia suicidard © Omuciderea Necesita internare datorita caracterului acut al patologiei Se va evalua in fuctie de managementul cazului necesitatea initierii procedurii de internare non-voluntara de catre medicul de garda Medicul curant care va primi pacientul pe sectie va decide oportunitatea mentinerii internarii nonvoluntare sau continuarea internarii in regim voluntar.tratamentului de Abuzul de substante si dependenta © Intoxicatia acuta cu manifestari periculoase pentru sine si pentru cei din jur. © Sevrajul - urgenta medicala, Necesita internare in regim voluntar / nonvoluntar si initierea ecialitate in Camera de gard’ si apoi continuarea tratamentului si investigatiilor pe sectiile de toxicomanie ale spitalului Circumscrierea tulburarilor de personalitate (TP) in DSM V. seetiunea IT Un deficit (impairment) moderat sau pronuntat in: A) functionarea personalitatii, manifestat prin dificultati in doua sau mai multe dintre urmatoarele arii: identitate, auto-directionare, empatie, intimitate. B) Una sau mai multe trasaturi patologice de personalitate sau trasaturi (ale fatetelor) din interiorul domeniilor, luand in considerare toate domeniile urmatoare: 1. Afectivitate negativa (vs. Stabilitate emotionala); 2. Detasare (vs. Extroversie); 3. Antagonism (vs. Agresivitate); 4. Dezinhibitie (vs. Constiinciozitate); 5. Psihoticism (vs. Luciditate). C) Deficitul in functionarea personalitaii (si expresia trasdturilor individuale de personalitate) este relativ inflexibil si stabil (pervaziv) in diverse situatii personale si sociale. D) Ele sunt relativ stabile de-a lungul timpului, cu debut ce poate fi reconstituit in adolescent sau in perioada de adult tanar. E) Ele nu sunt atribuite efectelor psihologice ale substantelor sau ale altor conditii medicale. F) Ele trebuie s& nu fie intelese mai bine ca stadii normale developmentale ale individului sau consecinte ale evenimentelor socio-culturale. O scurta detaliere a principalelor clemente de diagnostic de la criteriile A si B ne arata: Privitor la caracterizarea de ansamblu a persoanei se au in vedere, de ex. la TP antisocial Identitate: Egocentrism, stim de sine derivata din propriul castig, putere, plicere. Auto-directionare: Orientare spre scopuri sau spre gratificatiiPersonale, absenta unor standarde interne prosociale, asociate cu esuarea in conformare la normativitatea culturala sia comportamentului etic, * Empatic. Lipsa de preocupare fata de simtimintele, nevoile sau suferinfa altora: lipsa_ remuscarilor dup& agresarea sau tratarea necorespunziitoare a altora. * Intimitate. Incapacitatea de a avea relatii mutuale intime, astfel ineat prineipalul scop al relationarii cu altii este exploatarea, incluzand ingelarea si coereitia: utilizarea dominanjei sau intimidarii pentru a-i controla pe altii. Aceasta constientizare pune accentul pe autocontrolul si relationarea interpersonala intima cu altii. Ea lasi in plan secund infractionalitatea si manifestarile sociale turbulente sau excentrice, concentrandu-se pe zona intima a existentei Personale, Functionarea in roluri sociale este si ea neglijata Efortul e concentrat pe evitarea medicalizarii si apropierea de Problematica psihologiei persoanei. Aproape toate aspectele aduse in discutie apar ca noutati in raport cu DSM IV. Clasificarea dimensionala a tulburarilor de personalitate (DSM V | TIPUL DE | CRITERI DE TRATAMENT | PERSONALITATE DIAGNOSTIC | | Clusterul A = ciudat [aeons # mecanismele de | HEP sparaeaaed | fantasmele si proiect * exista o tendinta catre gindire psihotica | | © cxistao | | vulnerabilitate biologica pentru | dezorganizare cognitiva sub | stress || Tulburarea de personalitate paranoidé paranoica Tulburarea de personalitate schizoida, Dpdv. DSMVesie vorba_| despre un pattern pervaziv de neincredere si suspiciozitate, prin prisma caruia motivatiile celorlalti sunt interpretate ca rau-voitoare. Pentru a se pune acest diagnostic trebuie: indeplinite minim 4 din urmatoarele 7 criteri: © suspecteaza fara temei ca altii il exploateaza, il inseala, il prejudiciaza are indoieli asupra loialitatii prietenilor nu are ineredere in altii, de teama ca informatiile ar putea fi folosite impotriva Tui ‘gaseste intelesuri ascunse (amenintatoare, injositoare) in remarei banale pastreaza resentimente, este neiertator percepe atacuri la adresa reputatiei sale (nevizibile pentru altii) si reactioneaza manios are suspiciuni repetate la adresa fidelitatii partenerului. D.padv. DSM V este vorba de un pattern pervaziv de detasare in relatiile sociale si gama restrinsa de exprimare a emotiilor. Pentru diagnostic trebuie sa Nevoile sociale sunt Rar solicita tratament, dar | atunei cind o fac, tind sa devina si mai paranoizi si terapeutul trebuie sa se astepte la asta, mentinind purtare onesta, curtenitoare si profesionala (deschidere, constanta, mu umor; se pot oferi explicatii alternative dar fara confruntari). Tratamentul medicamentos se adreseaza starilor acute de decompensare (pre)psihotica, starilor de tate si furie , cand sunt ate antipsihotice clasice si atipice sau benzodiazepine in doze mici si pe durate scurte. | Se poate apela, daca exists compliant, fa ortotimizante (acid valproic, gabapentina etc.) Pacientul prezinta rar complian(a, intrucdat nu considera c& are 0 afee reprimate pentru a indeparta agresivitatea. Abandoneaza psihoterapia cand se simt mai bine. Se pot da antidepresive sifie prez, ente minim 4 din unmatoarele 7 criteri | © raceala emotionala, nu-si dorese relatii apropiate, nu-i fac placere nici cele familiale lege activitati solitare interes seazut fata de experientele sexuale ii fac placere putine activitati nu are prieteni cu exceptia rudelor de grad | ndiferent la laude sau critic’ detasare, afectivitate aplatizata simptomatologi | simp ce doze mici de antipsihotice — | atipice (doze cu potential terapeutic pentru a negativai).. Alege cu mare dificultate | psihoterapia. Pentru cei care accepta tratamentul psihoterapeutic —metode suportive, de grup —acesta poate ameliora abilitatile sociale. Tulburarea de personalitate schizotipala. Dpadw. despre un pattern pervaziv ce cuprind interpersonale, capacitate seazuta distorsil perceptuale,excentri comportamentale. Pentru diagnostic trebuie sa fie prez. urmatoarele 9 criterii: . DSM V este vorba le deficite sociale pentru relatii strinse, juni cognitive sau | ati ente minim $ din idei de referinta (nu delir) credinte ciudate, gindire magica ce influenteaza ‘comportamentul si nu se potrivese cu normele subculturale (superstiti clarviziune, telepatie, al 6-lea simt, fantasm, preocupari bizare) experiente perceptuale neobisnuite, iluzii Tratamentul farmacolozic este necesar in timpul decompensarilor microspihotice (doze miei de antipsihotice atipice); Se pot incerea doze mici de SSRI pentru ameliorarea anxietiii sociale, iar pentru cei care accepta tratamentul psihoterapeutie ~ metode suportive, de grup ~ acesta poate ameliora abilitatile sociale,corporale © gindire si vorbire ciudata (vagi, circumstantiale, metaforice, supraelaborate,stereot ipe) © suspiciozitate, ideatie paranoida © afect inadecvat, constrictionat © comportament si aspect ciudat, excentric, neobisnuit nu exista prieteni apropriati cu exceptia rudelor de gradul 1 © anxietatea sociala este crescuta si nu scade odata cu familiarizarea; este asociata mai degraba cu frica paranoida decit cu judecatile negative despre sine. Clusterul B= dramatic, emotional, dezordonat, imprevizibil © mecanismele de aparare sunt disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act © freevent asociaza sau evolucaza catre tulburari dispozitionale Tulburarea de personalitate antisocial D.p.dv. DSM V este vorba despre un pattern pervaziv, de ignorare, violarea drepturilor altora, prezent de la virsta de 15 ani (desi pentru diagnostic pacientul trebuie sa aiba minim 18 ani). Se amelioreaza dupa | perioada de mijloc a vieti ‘Tratamentul _ psihofarmacologic este il, aproape imposibil (pacientul nu il accepts), Cu terapeutul, un astfel de subiect este cuceritor laPentru diagnostic tebuie sa | supralata, manipulativ, Prezente minim 3 din urmatoarele 7 criteri © ~neconformare cu | comportamental este normele sociale legat | eficient - fixare de limita, | de comportamentele | Se pot da ritalin (dificult in limitele legii de prescriere), stabilizatoare comiterea repetata a | de dispozitie unor fapte a fost (anticovulsivante), motiv de arestare betablocante. ¢ inselatorie, minciuni repetate, nume false, eserocare pentru profit sau placere ‘© impulsivitate si lipsa planurilor de viitor * ivitabilitate, agresivitate, batai repetate # ignorarea sigurantei proprii si a altora * iresponsabilitate incapacitate repetata deaavea o munca rogulata si de asi onora obligatiile financiare | 1 exista remuscati = diferenta fata de prejudiciik maltratarile facute, furturile Tulburarea de D.pd.v. DSM Veste vorba | Este eronica si greu Personalitate narcisied | de un pattern pervazivde _| tratabila. Are un prognostic grandiozitate in imaginatie si_| rezervat. Preocuparile comportament, nevoia dea fi | narcisice sunt mai mari la admirat silipsa de empatie. | inceputul vieti adulte. Pentru diagnostic trebuie sa Tratamentul psihoterapeutic fie prezente minimum 5 din — psihanaliza, terapia | urmatoarele 9 criterii orientata spre insight — © importanta de sine | poate incerea o nivelare a (isi exacerbeaza emfazei narcistice.Pacientii realizarile si talentele | narcistici nu suporta | si vrea sa fie terapiile de grup, recunoscut ca special | In psihoterapie este dificila fara motiv) prezervarea stimei de sine. |Tulburarea de personalitate histrionica | deoarece interventiile psihiatrice sunt percepute drept critici. Terapeutul este idealizat sau devalorizat © are fantasme nelimitate de succes, putere, straluci frumusete, iubire ideala | Boala somatica este © crede ca este special | perceputa cao amenintare la siunie sinu poate fi | adresa imaginii sale, Pacientul ..se masoara” pe | sine in functie de eei cu eare se insoteste, Comorbiditatile se trateaza cu antidepresive (frustrarile repetate), stabilizatoare de dispozitie, antipsihotice | atipice in doze mici inteles decit de persoane speciale solicita atmosfera excesiva * are sentimentul de ai se cuveni, cere tratament favorabil © exploatativ interpersonal fara empatie invidios sau crede ca alti il invidiaza © atitudine aroganta, | Tratamentul este , in principal, psihoterapic (psihanaliza , terapie de grup), avand ca obiectiv explicarea si clarificarea emotionalitatii.Tratamentul psihofarmacologic se D.padv. DSM V este vorba despre un pattern pervaziv de emotionalitate crescuta si cautare a atentiei Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum $ din unmatoarele 8 criterii ® se simte inconfortabil adreseaza comorbiditatilor cind nue in central | si starilor atentiei | emotionale/psihotice tranzitorii (doze mici de benzodiazepine si/sau antipsihotice, SSRD). © in interactiunea cu altii este neportrivit de seductiv, provocator sexual © expresiile emotionale sunt rapid | schimbatoare, superficiale * se folosese mereu de aspectele fizice | pentru a atrage atentia © wun stil dea vorbi impresionist, fara amanunte |‘© sunt caracterizati de dramatizare de sine, teatralitate, expresie erescuta a emotiilor © sunt sugestionabili susor influentati de altii side circumstante © considera relatiile pe ceare Le au mult mai intime decit sunt, Tulburare de Dpaly. al DSM V este Spre sfirsitul vietii se personalitate borderline | vorba de un pattern pervaziv | amelioreaza. de instabilitate pentru relatii | Necesita psihoterapie mixta interpersonale, imagine de = suportiva + exploratorie, sine, afecte, impulsivitate | care sa asigure atentie crescuta. crescuta datorita furtunilor Pentru diagnostic trebuie sa | de afecte. Este important fie prezente minim 5 din managementul pentru urmatoarele 9 eriterii psihoza de © eforturi frenetice de | transfer.contratransfer, evitare a abandonului_ | trecerile la act, amenintarile, real sau imaginar dorinta de suicid. ‘© relatii interpersonale | Terapeutul este un ego instabile, intense auxiliar ce fixeaza limite si pendulare intre ofera structura. lealizare si Se pot da medicamente devalorizare pentru stabilizarea © perturbarea identitatii _dispozitiei = imagine de sine (anticonvulsivante) pentru marcat si persistent | controlul impulsiunilor sau instabila doze mici de antipsihotice. In perioadele depresive se pot administra SSRI. # impulsivitate potential detrimentiala pentru sine in minimum 2 domenii (bani, abuz de substante, sofat, mancare) * comportamente de automutilare, gesturi, amenintari de suicid + instabilitate afectiva = hiperreactivitate L dispozitionalairitabilitate,anxietate) — dureaza ore, maxim zile ‘© sentimente cronice de gol interior incapacitate de a-si controla mania = nervozitate, lupta fizica © tranzitoriu, legat de stress — ideatie paranoida, simptome disociative severe Clusterul C= anxios- temator © mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria Tulburarea de D.p.dv. DSM Veste vorba | In terapie este important personalitate obsesiv- de un pattern pervaziv de —_controlul, submisivitatea, compulsiva (dupa ICD 11 | preocupare cu ordinea, intelectualizarea = tulburarea anancasta a | perfectionism, control mintal | Se pot da antidepresive personalitatii) si interpersonal, lip (SSRI sau antidepresive flexibilitatii, deschiderii si trieiclice ~ Anafranil), eficientii Boala somatica este Pentru diagnostic sunt peteeputa ca o amenintare la necesare minimum 4 din adresa controlului sau ca o urmatoarele 8 criterii pedeapsa. In hiperefortul de © subjectul este a recdstiga controlul, ei fac preocupat de detalii, | tabele, grafice, calcule, reguli, liste, ordine, | monitorizeaza, organizare,programe, astfel incat se pierde scopul major al activitatii perfectionism = nu poate termina ceva din cauza propriilor standarde _devotat muncii, ulproductivitatii (nu pentru bani), asttel incit mu mai exista | timp liber pentru prieteni * este hiperconstiincios, serupulos, inflexi in morala, etica, valori (nu cultural sau religios) # incapabil sa arunce obiecte wzate, fara valoare (chiar daca nu au valoare | sentimentala) © nu lucreaza cu alt daca nu fac la fel ca al | + avari cu sine si eu alti; bani sunt pentru catastrofe viitoare © rigiditate, | incapatinare Tulburarea de D.p.v. DSM Veste vorba | ntr-o terapie, subiectul e personalitate evitanta de-un pattern pervaziv de _nepretentios, nesolicitant, (dupa ICD 11- tulburarea | inhibare sociala, inadecvare | cooperant. Este in schimb anxioasa a si hipersenzitivitate la sensibil la afirmatiile personalitatiiy evaluarea negativa, igue, posibil umilitoare. Pentru diagnostic trebuie sa Trebuie antrenate abilitaqile fie prezente minimum 4 din | sociale, urmatoarele 7 criterii: asertivitatea.Psihoterapia de © evitd activitaqile cu | grup si cognitiv- contact interpersonal | comportamentala da cele din friea de critic, | mai bune rezultate. dezaprobare, rejectie | Se pot da betablocante, © nu vrea si se implice | antidepresive tip SSRI cualtii, dacknue | anxiolitice. sigur ci e plicut * refinerea in relaiile intime vine din frica de anu fi Ricut de rusine, de a nu fi ridicol # este preocupat c: poate fi criticat,Fejectat in situagi sociale © inhibat in relatiile interpersonale noi din | sentimentul de inadeevare se crede inadeevat d.p.d.v. social, © neobisnuit de retinut in asumarea riscurilor, in orice noua activitate (deoarece aceasta ar putea fi o situatie stanjenitoare). Tulburarea de personalitate dependenta Dpa.v. DSM V este vorba despre un pattern pervaziv de nevoie crescuta de a fi ‘rija altuia, alaturi de o teama de separare, ceca ce genereaz un comportament submisiv, adeziy Pentru diagnostic sunt necesare 5 din urmatoarele 8 criterii © dificultati in deciziile zilnice, dacd nu existé sfaturi, reasigurari © nevoie de altii pentru a-si asuma responsabilitati © dificultayi in exprimarea dezacordului alii (din fri pierde spri aprobarea; temeri realiste de rizbunare) © jie greu sa initieze proiecte, si facdi Iucruri singur— nu din lipsa de motivati i energie. ci din lipsa ade deanu in terapie coexist tendinta dle a regresa si frica de abandon. Se pot da anxiolitice gi antidepresive (SSRI).de ineredere in judecata gi capacitatile sale # se striiduieste in exces si obfind protectie si sprijin, astfel incat se poate oferi voluntar A faca lueruri neplacute * se simte inconfortabil cand este singur, din teama ea nu-gi poate purta de grija © cautd o alté relatie sursi de sprijin cand o relajie apropiata ia sfargit © epreocupat de teama ch nu va fi lsat sa-si poarte singur de ge. Modificarea persistenti a personalitaii dupii 0 experientis catastrofica — ICD 11 Dupa ICD 11, pentra gnostic trebuie prezente urmatoarele criterii © atitudine ostila si neinerezatoare faa de | ceitalti retragere sociala sentiment de gol sau de pierdere a sperantei ‘© impresia permanenta dea fila limita © detasare Evenimentele catastrofice pot fi resimtite atat de personalitatile echilibrate, eat side cele patologice, Antidepresive — SSRI Psihoterapie cognitiv- comportamentaki