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DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA

ADAPTACIÓN DE GUÍAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS PARA LA PRÁCTICA COTIDIANA

I
Dirección:
Dra. Irene Hendel.

Autores
Dra. Alvarez Quiroga , Mabel
Dr. Antonelli , Jorge Atilio
Lic. Nutr. Armendariz, María Elisa
Dr. Barone, Roberto
Dr. Boubee, Sebastian
Dr. Coqui, Ricardo
Dra. Del Valle, Elisa
Bioq. De Paulis, Adriana
Dr. Ducasse, Eduardo
Dr. Forlano, Carlos
Dra. Garofalo, Rosanna
Dra. Gonzalez, Gabriela
Bioq. Gutierrez Miguel
Dra. Hendel, Irene
Dr. Lobo, Jorge
Dr. Locatelli, Alberto
Dra. Marchetta , Nora
Dra. Martin, Claudia
Enf. Moya, Andrea
Dr. Ortale, Diego
Dr. Pattin, Mauricio
Bioq. Predari, Silvia
Dr. Ruiz, Daniel
Bioq. Santoianni, Jorge
Dra. Sesín, Ana María
Dr. Shargorodsky, Jorge
Dra. Vallvé, Cristina

EN MEMORIA Y HOMENAJE
Al Dr. Jorge Shargorodsky, querido y comprometido nefrólogo , ex miembro del Consejo
de Diálisis Peritoneal de ANBA, del Grupo de Trabajo de Diálisis Peritoneal de S.A.N.,
ex Director del Consejo de Diálisis Peritoneal, y uno de los autores de este trabajo, quien
permanecerá por siempre en nuestro recuerdo.

II
 COMISIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE
NEFROLOGIA BAJO CUYOS MANDATOS SE FUE
DESARROLLANDO ESTE TRABAJO
2010 - 2011:
PRESIDENTE: Dr. Walter Douthat
SECRETARIO: Dra. Cristina Vallvé
DIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Mabel Alvarez
Quiroga
COORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:
Dra. Irene Hendel

2012-2013:
PRESIDENTA: Dra. Cristina Vallvé
VICEPRESIDENTE: Dr. Claudio Mascheroni
DIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Claudia Martin
COORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:
Dra. Nora Marchetta.

Agradecimientos
A la Fundación Cassará, que con absoluto espíritu de colaboración y promoción del
conocimiento, nos facilitó las reuniones grupales, brindándonos todas las comodidades
necesarias para trabajar.
A AMPSER (Asociación Mutual de Prestadores de Servicios de Servicios Renales).
A Fresenius Medical Care S.A.
A Baxter Argentina S.A.
A la Sociedad Argentina de Nefrología, por su apoyo constante.

III
 DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA:
ADAPTACIÓN DE GUIAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS
PARA LA PRACTICA COTIDIANA
Dra . Irene Hendel

En los últimos años han sido publicadas numerosas Guías y Recomendaciones acerca de
casi todos los temas médicos . La mayoría son muy buenas y de gran utilidad. Pero no
todas son aplicables directamente a nuestro país con nuestros recursos, costumbres y
disponibilidades.
Por lo tanto, desde noviembre de 2009, nos propusimos un objetivo modesto: adaptar
algunos aspectos de las Guías existentes a nuestra realidad y posibilidades además de
ofrecer sugerencias, actualizaciones y opiniones sobre temas controversiales, basadas en
nuestra experiencia.
El evento inicial fue la Reunión de Consenso nacional que se desarrolló el 25 y 26 de
noviembre de 2009 en Buenos Aires, a la cual concurrieron aproximadamente 95 médicos
nefrólogos de todo el país, donde se discutieron parámetros de calidad aplicables a los
Programas de Diálisis Peritoneal y se desarrolló una encuesta nacional intentando explorar
las razones por las cuales esta práctica tiene tan poca penetración en nuestro país.
A partir de marzo de 2010 comenzó el trabajo de redacción.
Se trabajó fundamentalmente bajo la inspiración y organización de las Guías de Práctica
Clínica en Diálisis Peritoneal de la Sociedad Española de Nefrología, publicadas en 2005,
sin dejar de revisar e incorporar todos los aspectos considerados aplicables de las demás,
como K-DIGO, KDOQI y las Guías Europeas para las Mejores Prácticas (EBPG).
Se adjudicaron los temas a autores individuales o equipos de dos a tres profesionales ,
todos ellos acreditados en la práctica de la Diálisis Peritoneal en la Argentina, quienes
tuvieron a su cargo el análisis y adaptación a nuestra realidad del tema que les competía,
incorporando literalmente aquellos aspectos plausibles de aplicación directa, adaptando
los que fuera necesario , o describiendo su praxis cotidiana con la que muchos han hecho
escuela, bajo la coordinación y compaginación final de quien suscribe.
Se agregaron opiniones de expertos en Diálisis Peritoneal de la Sociedad Argentina de
Nefrología toda vez que se consideró oportuno. Se acordaron la mayoría de los contenidos
en reuniones presenciales entre el grupo de autores.
Se invitaron especialistas en otras áreas que aportaron aspectos puntuales imprescindibles
para la diálisis peritoneal, como cirujanos, bacteriólogos, etc.
Las enfermeras, soporte básico de todo Programa de DP, tenían reservado su capítulo central,
pero, dado que se encuentran abocadas a la preparación de las Guías de Práctica Clínica de
Enfermería Rioplatense en Diálisis Peritoneal, se consensuó no duplicar esfuerzos, y ese
gran trabajo deberá ser adjuntado en su lectura a éste cuando esté finalizado.
Hemos completado esta difícil tarea con la esperanza de poder compartir experiencias y
brindar herramientas sencillas y rápidas tanto a los profesionales de la nefrología que han
IV
comenzado recientemente su tránsito por la diálisis peritoneal como a aquéllos que la
están practicando hace años y desean cotejar opiniones y prácticas de nuestro país.
Al mismo tiempo, en homenaje a uno de los integrantes del equipo de autores, nuestro
querido compañero, amigo y colega, Dr. JORGE SCHARGORODSKY, recientemente
desaparecido en plena juventud y productividad, dejándonos un vacío difícil de
compensar.

V
 RESEÑA HISTORICA DE LA DIALISIS PERITONEAL

Dr. Alberto Locatelli

Los primeros estudios del uso de la diálisis peritoneal (DP) para tratar la uremia, se remontan
a 1923. El Dr. Ganther luego del uso de conejos y cobayos con uréteres ligados, inició
tratamiento en una mujer con coma urémico y luego en un coma diabético con mejorías
transitorias. En la práctica clínica, hasta mediados de los años 40, los pacientes eran
dializados con soluciones hipotónicas, lo que llevaba al edema de pulmón o con soluciones
hipertónicas, las cuales producían shock. Numerosos intentos de tratar a pacientes urémicos
con diálisis peritoneal se publicaron de 1930 a 1940.
En 1947 Palmer creó con ayuda de Quinton, el primer catéter permanente de silicona con
un sello en el sitio de salida, y lo implantó con túnel subcutáneo largo. Más tarde fue
modificado por Tenckhoff colocando dobles manguitos de Dacron y en la actualidad sigue
siendo uno de los catéteres más utilizados.
Desde 1940 hasta 1960 se utilizó la D.P únicamente en su forma intermitente y para
tratamiento de la insuficiencia renal aguda. En 1962 Boen inició el diseño de equipos
automáticos y comenzó a tratar con diálisis peritoneal intermitente a pacientes crónicos
sobre todo a partir de 1965.
Fue un hecho trascendente en 1975 la comunicación realizada por Popovich, Moncrief y
col, a la Sociedad Americana de Órganos Artificiales describiendo una técnica que llamaron
del equilibrio peritoneal, definiéndola como la presencia continua (24 horas, los 7 días de
la semana) de solución de diálisis, en la cavidad peritoneal. Este sistema se describió luego
como Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Esta técnica sólo era posible
en Estados Unidos con frascos de vidrio que contenían la solución dializante. En Canadá
pudo efectuarse con bolsas de plástico y Oreopoulos demostró con esta tecnología que era
fácil de realizar y publicó un trabajo que demostraba el descenso significativo de la tasa
de peritonitis, que era de 1 episodio cada 4-5 meses a 1 episodio por año, por lo que se
expandió la técnica rápidamente en Canadá, Estados Unidos y Europa iniciándose así una
nueva era en el tratamiento sustitutivo de la función renal (TSR) ofreciéndole al paciente
con insuficiencia renal crónica en estadio V la posibilidad de elección de otra técnica
diferente de las hasta ese momento utilizadas.
En septiembre de 1978, se colocó el primer catéter de Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria en el Policlínico Central de la U.O.M.R.A. en Buenos Aires iniciando un
programa con tecnología nacional, tanto catéteres peritoneales como bolsas semirrígidas. En
el IV Congreso Latinoamericano de Nefrología, desarrollado en Lima, Perú, se presentaron
los resultados preliminares de esta experiencia, que luego fueron publicados en 1980 en la
revista Medicina de Buenos Aires. A partir de ese año se contó con tecnología similar a la
utilizada por Oreopoulos y col en Canadá (bolsas TravenolTM). Su introducción provocó
una sustancial mejoría en el promedio de episodios de peritonitis.
VI
A partir de 1980 se inicio un programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria en el
Hopital de Niños bajo la dirección de los Dres Mendilaharzu y Sojo.
En 1981 se inicio un programa de DPCA en el Instituto de Investigaciones Médicas bajo la
direccion del Dr Jorge Firmat.
Pasaron algunos años y promediando la década del 80 se colocaron pacientes en Salta por
parte de la Dra Marchetta, el Dr De Arteaga en Córdoba y el Dr O. Rodenas en Rosario.
En 1981, Díaz Buxo introdujo la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), basada en los
mismos principios de la DPCA, pero utilizando un ciclador que provee un volumen, tiempo
de permanencia y drenaje predeterminado; esta modalidad es nocturna y puede realizarse
mientras el paciente duerme, dando origen a la diálisis peritoneal automatizada (DPA).
A mediados de los años noventa aparecieron nuevas máquinas cicladoras computarizadas
diseñadas para monitorizar y programar el sistema, que permite el uso de bolsas de alto
volumen (5 L), lo cual ha simplificado el procedimiento. Su comodidad y fácil utilización
por parte del paciente ha permitido mejorar los parámetros de adecuación y reducir la
incidencia de peritonitis.
A través de estos últimos años la DP se consolidó, constituyendo junto a la HD y el
Trasplante renal tratamientos de primera línea para la ERC estadío V, proponiéndose
actualmente como terapia sustitutiva de inicio.
Sin embargo solamente el 15% de la población mundial en diálisis se encuentra en diálisis
peritoneal.
Si observamos su distribución en el mundo veremos que países como México y Hong
Kong tienen el 85% de sus pacientes en D.P. Esto se debe a que en México el tratamiento
se realiza básicamente en hospitales con escaso desarrollo de centros privados de diálisis y
en Hong Kong es una política de estado ya que es más económica que la HD.
Países como Nueva Zelanda, Islandia, Holanda, Dinamarca, Australia y Suecia tienen entre
el 25 y 30 % de sus pacientes en D.P. En esos países la medicina tiene un gran componente
estatal y los hospitales juegan un rol importante en el TSR.
En países como EEUU, España, Francia, la penetración de la terapia está entre el 10 y el
12%. En Japón el 5 %, y en Sudamérica, Colombia es el país que tiene más pacientes en DP,
alrededor del 36%. Brasil entre un 10 y un 12% y Argentina entre un 4 y 5%.
Resulta llamativo que luego de más de 30 años de su comienzo, teniendo en cuenta la
notable mejoría del promedio de peritonitis, los avances tecnológicos, la incorporación de
cicladoras transportables, el promisorio uso de bolsas más biocompatibles, los trabajos que
demuestran una sobrevida y calidad de vida comparable con la hemodiálisis, la preservación
de la función renal residual, el riesgo nulo de transmisión de virus como Hepatitis( B y C),
HIV, la posibilidad de la movilidad a distancia, que en nuestro país no haya crecido a un
promedio por lo menos similar a Brasil, EEUU o Europa Occidental.
En Argentina, como en otros países, la mayoría de los pacientes con ERC no recibe
información adecuada sobre las alternativas del TSR y muchos ingresan a HD con catéter
transitorio sin previa consulta a un nefrólogo .
La Dra Irene Hendel me solicitó que escribiera esta reseña histórica como parte del trabajo
VII
desarrollado conjuntamente entre el Grupo de Trabajo de la SAN y el Consejo de DP de la
ANBA sobre las prácticas de la diálisis peritoneal en Argentina
Resulta sumamente importante esta labor llevada a cabo por un grupo de importantes
nefrólogos interesados en esta modalidad terapéutica ofreciendo a la comunidad nefrológica
una obra de jerarquía para que pueda despertar inquietud e interés en ellos con el fin de
propender a una mayor difusión y uso de la Diálisis Peritoneal en Argentina.
Es probable que con la incorporación de este trabajo, el interés demostrado por jóvenes
nefrólogos en la materia exteriorizado por el número creciente de inscriptos en el Curso
anual de la ANBA y un deseo de acrecentar la Diálisis Peritoneal por parte de las empresas
que ofrecen diálisis, se inicie una nueva etapa del desarrollo de la DP en nuestro país.

VIII
 INDICE TEMATICO

CAPITULO 1 Pag 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL
Dr . Ducasse Eduardo, Dra.Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea

CAPITULO 2 Pag 15
INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL. TIPOS DE
DIALISIS PERITONEAL
Dr. Shargorodsky Jorge, Dra. Marcheta Nora, Dr. Ortale Diego

CAPITULO 3 Pag 31
IMPLANTE QUIRÚRGICO A CIELO ABIERTO DE CATÉTERES DE DIÁLISIS
PERITONEAL
Dr. Daniel Ruiz

CAPITULO 4 Pag 43
IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL
Dr. Jorge Antonelli, Dr. Ricardo Coqui

CAPITULO 5 Pag 47
COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTE
DEL CATETER PERITONIAL
Dr. Mauricio Pattin

CAPITULO 6 Pag 53
ADECUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee

IX
 CAPITULO 7 Pag 69
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Dr. Roberto Barone

CAPITULO 8 Pag 87
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL
Dra.Rosanna Garófalo

CAPITULO 9 Pag 93
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
Silvia C. Predari, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutiérrez, Jorge E. Santoianni

CAPITULO 10 Pag 105

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
Dra. Ana María Sesín, Dra. Irene Hendel

CAPITULO 11 Pag 119

PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION
Dra. Cristina Vallvé, Dra. Gabriela Gonzalez

CAPITULO 12 Pag 131

PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga

CAPITULO 13 Pag 135

ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PRE-
E.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO
Dra. Irene Hendel

X
 CAPITULO 14 Pag 143
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ACIDO-BASE.
Dra. Claudia Martin
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. María Elisa Armendariz

CAPITULO 15 Pag 151

PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES
Dr. Carlos Forlano

CAPITULO 16 Pag 157

DIALISIS PERITONEALEN LAINSUFICIENCIACARDIACACONGESTIVA
CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
Dra. Irene Hendel

CAPITULO 17 Pag 165

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
EN DP
Dra. Nora Marchetta

CAPITULO 18 Pag 173

METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL
Dra. Elisa del Valle

ANEXO Pag 181

XI
XII
 CAPITULO 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE
DIALISIS PERITONEAL.

Dr . Ducasse Eduardo, Dra. Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea.

1. Las Unidades de Diálisis Peritoneal requieren una serie de recursos propios para disponer
de una estructura organizativa que permita cumplir sus funciones con mínimas garantías.
Es absolutamente imprescindible un espacio físico adecuado y los recursos materiales
necesarios para la atención y educación de los pacientes.
2. El personal de una Unidad de DP es un equipo de profesionales dedicados a la atención
de las necesidades de los pacientes en tratamiento de Diálisis Peritoneal o próximos a
ingresar al mismo. La formación de un buen equipo médico/enfermería es fundamental
para el correcto funcionamiento del programa. La estrecha interacción entre el personal
médico y de enfermería es indispensable para conducir con éxito un programa de DP.
3. La relación médico/número de pacientes variará según las cargas horarias de los
médicos, pero no deberá ser superior a 30 pacientes para una carga horaria de 40 hs.
semanales. Si son médicos que además pertenecen a Hemodiálisis la relación médico/
paciente deberá ser prorrateada. Es conveniente que el médico a cargo del Programa de
DP se ocupe exclusivamente de éste, a fin de no dispersarse ni sobrecargarse, a menos
que el número de pacientes no lo justifique (< 10). Está comprobado que cuando el
médico y la enfermera se dedican con exclusividad, los programas crecen más rápido y
se evita el burn-out.
Es preferible que haya más médicos con menos horas semanales, a fin de evitar el
agotamiento y poder cubrir vacaciones, licencias y actividades de capacitación como
Congresos, Cursos, etc. con personal de la misma Institución y que conozca a fondo a los
pacientes.
La atención de un número mayor de pacientes del recomendado, condicionará que se
descuiden algunas de las tareas de organización, o de otro tipo, indispensables para el buen
funcionamiento de la Unidad
4. El personal de enfermería estará adecuadamente especializado en el manejo de la técnica
y en la educación de pacientes. La relación recomendada es de un/a enfermero/a por cada
15 pacientes si en el Centro se atienden niños. Caso contrario, la relación puede ser de 1
cada 20 pacientes.
5. El consentimiento informado es un derecho del paciente y una obligación legal del
médico. Las Unidades de DP deberán disponer de los mismos. Todo paciente que inicia
una terapia renal sustitutiva debe firmar un CI en el que figure que ha sido acabadamente
informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia
1
renal, las complicaciones y riesgos de todas ellas; y en el caso que opte por la DP, las
modalidades que dispone la técnica. Además, durante su periodo de permanencia en la
técnica, deberá ser informado de todas las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles
para las complicaciones que surjan y firmar un nuevo CI si en alguna ocasión se requiere.
La implantación y retirada del catéter peritoneal requiere la firma previa del CI.
6. La dinámica asistencial de las Unidades de DP será consensuada entre el equipo médico
y el de enfermería y se adecuará a las necesidades de cada lugar.
Se establecerán los medios necesarios para atender al paciente de forma programada y ante
la existencia de patología urgente. Es recomendable la existencia de una línea telefónica
durante 24 horas a la que el paciente pueda recurrir si lo necesita.
7. La existencia de protocolos clínicos de actuación es necesaria para manejar los problemas
relacionados con la técnica y sus complicaciones. En su elaboración debe participar personal
facultativo y de enfermería (cuando se requiera).
8. Las Unidades de DP deberán mantener una relación estrecha con las de Hemodiálisis
para poder atender las necesidades temporales de HD que requieran los pacientes, así como
con las Unidades de trasplante.
9. Se deben establecer los mecanismos necesarios para atender a los pacientes de la Unidad
de DP que requieran internaciones según las diferentes modalidades que impongan las
Obras Sociales. Es conveniente que el Equipo tratante pueda seguir al paciente en el lugar
de internación que le toque, o al menos tomar decisiones en conjunto.
10. Las Unidades de DP deberán establecer unos marcadores de calidad que se evaluarán
de forma periódica.
11. Las Instituciones que provean tratamientos de reemplazo renal en sus diferentes
modalidades, incluido transplante, deben estar interconectadas, independientemente del
lugar físico en que se encuentren emplazadas. Cada terapia puede ser provista indistintamente
en diferentes edificios o en el mismo.
12. Cualquier equipamiento médico utilizado en estas unidades debe cumplir con todos los
requerimientos de seguridad, y especificar que su uso está destinado a la Diálisis Peritoneal
.
ESTRUCTURA FÍSICA Y RECURSOS MATERIALES

La Unidad de DP debe disponer de un acceso a la misma que sea cómodo para los
pacientes.
Debe contar con rampas para permitir y facilitar el acceso de personas con movilidad
reducida en sillas de ruedas como así también para el acceso de camillas.

Infraestructura y Espacio Físico

La Unidad de DP debe tener un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y
aislamiento necesarios para la atención y enseñanza de los pacientes. Es recomendable
que exista una buena iluminación y que sea capaz de transmitir la idea de asepsia.
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El espacio físico y las infraestructuras requeridas van a depender del número
de pacientes atendidos en cada caso. Cuando la Unidad de DP sea independiente,
debe disponer de todos los elementos necesarios para su funcionamiento.
Si la Unidad forma parte de un Servicio de Nefrología/Diálisis, debe disponer
mínimamente de dos locales de NUEVE (9) metros cuadrados, con un baño común,
dedicados exclusivamente al procedimiento de diálisis peritoneal. Uno de estos
locales estará destinado a la enseñanza del procedimiento o a la aplicación de la
diálisis peritoneal y el otro al control ambulatorio de los enfermos en tratamiento.
Pueden compartir algunos sectores del espacio físico (Sala de Espera, Sala de
Residuos patogénicos, depósito de insumos, baño público de discapacitados, sector
administrativo) según el número de pacientes que se atiendan.
Las características propias de la diálisis peritoneal no hacen necesaria la
existencia de local aislado para enfermos infectocontagiosos, siendo suficiente con
el cumplimiento de las normas de bioseguridad habituales en los servicios de diálisis.
Si la unidad no forma parte de un Servicio de Nefrología/Diálisis (Centro de Diálisis
Peritoneal independiente) , debe disponer de tres locales -uno con baño- , sala
de espera, baño público para discapacitados , administración, archivo de historias
clínicas, depósito, local de residuos patógenos, office para el personal, baños para
el personal, lugares de guardado de ropa del personal.
Siempre y cuando el número de pacientes lo amerite, y se disponga de espacio, una
distribución como la que sigue, podría ser un modelo a implementar.

-Sala de entrenamiento
El entrenamiento de pacientes en las diferentes técnicas de DP, tanto manual como
automatizada, requiere de la existencia de un espacio adecuadamente equipado
para este fin. La estancia deberá tener cierto grado de intimidad para evitar las
interferencias durante la enseñanza. Es conveniente que esté bien iluminada y
que transmita la idea de asepsia, evitando la suciedad y la contaminación. En ella
pueden ingresar el paciente y los familiares que estén bajo entrenamiento. No es un
área restringida, a menos que en ella se encuentre un paciente en ese momento bajo
tratamiento con cicladora.
En ella deben estar ubicados todos los elementos necesarios para la enseñanza de
la técnica y el desarrollo del autocuidado por parte de los pacientes.
El entrenamiento de los pacientes se puede realizar en el propio domicilio, dado el
carácter eminentemente ambulatorio de esta técnica. En este caso las necesidades
de espacio serán menores, pero siempre es recomendable disponer de un lugar
para este fin para aquellos pacientes que por diversas circunstancias no puedan ser

3
entrenados en el domicilio, por ejemplo pacientes que viven a distancias importantes
de la Unidad.
Debe contar con una pileta lavamanos, lo más parecida posible a la que dispondrán
los pacientes en su domicilio, por lo cual no es aconsejable la grifería monocomando
o de alto nivel de sofisticación. Mesa de trabajo lavable manteniendo el mismo
principio antedicho. Cicladora . Cama , camilla o sillón de Hemodiálisis.
Sitios de guardado con puertas. Material didáctico de todo tipo . Escritorio. Sillas y
espacio suficiente para que puedan ingresar el paciente, familiares en entrenamiento
y la enfermera, pero no tan amplio como para que la diferencia con el lugar en el
cual finalmente el paciente desarrollará su tratamiento sea demasiado marcada. Esto
facilitará su sentido de ubicación espacial: No olvidar que éste es un tratamiento
domiciliario y debe adaptarse a las condiciones corrientes de habitabilidad.

-Sala de Procedimientos
Espacio multifuncional destinado a la exploración y cuidados médicos o de
enfermería que impliquen mayores exigencias de asepsia.
En ella se harán las extracciones de sangre, se tomarán muestras del efluente
peritoneal para el cálculo de los índices de adecuación, se realizarán los
estudios de función peritoneal y se evaluará el orificio de salida del catéter.
Aquí se realizará el recambio del extensor del catéter, las infusiones de
medicaciones en bolsa, la extracción de los puntos de sutura de la herida
quirúrgica, las primeras curaciones y cualquier procedimiento sobre el
paciente que requiera de la máxima asepsia. En esta zona se realizarán los
intercambios de DPCA cuando sea necesario y se puede disponer en ella
la cicladora por si es necesario su uso en algún momento (ultrafiltración
intensiva, inicio precoz del tratamiento, cirugías abdominales recientes).
La cicladora también puede ser instalada en la Sala de Entrenamiento, como
se indicó más arriba.
La Sala de Procedimientos debe contar con el siguiente equipamiento:
camilla (o cama alta), mesada para preparación de medicación, pileta con
canilla monocomando si fuera posible, baño, escritorio, recipiente para
residuos con tapa, sitios de guardado con puertas, muy buena iluminación,
preferentemente natural.

-Consultorio
El consultorio médico debe estar ubicado dentro de la Unidad de DP en el caso de
los Centros Mixtos. Este espacio debe tener el tamaño suficiente para permitir la

4
realización de revisiones médicas (o de enfermería). Deberá disponer de camilla,
escritorio, sillas suficientes, buena iluminación, preferentemente luz natural,
computadora, negatoscopio, sitios de guardado, tensiómetro, recipiente para
residuos con tapa .
Como ya fue dicho, es opinión de este grupo de expertos que, con horarios asignados
y aplicando siempre las NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD, las salas
de procedimiento y de entrenamiento pueden unificarse, si el número de pacientes
lo permite (< 20).

-Sala de espera
Espacio adecuadamente equipado donde permanecen los pacientes y sus
acompañantes hasta que son atendidos por el personal de la Unidad.
En los centros mixtos esta sala puede ser compartida con los pacientes de
hemodiálisis. La sala de espera compartida puede ser un factor positivo o negativo
psicológicamente, y cada Director de Programa decidirá lo que considere más
conveniente, también en función de la disponibilidad de espacio.
Debe disponer de suficientes asientos para el grupo de pacientes que se cite en
forma simultánea.

-Cuarto de residuos patológicos

Espacio adecuadamente aislado destinado al almacenaje de los elementos sucios. Puede
ser compartido con otras partes del Servicio o del Hospital cuando corresponda. Debe
estar azulejado, poseer una pileta lavamanos, ventilación y acceso directo al exterior.

-Depósito
Presencia de heladera para medicación que requiera cadena de frío.
Amplitud suficiente para mantener un stock de una semana de bolsas o más en
Centros muy alejados.
Termómetro para controlar la Tº ambiental en todo momento.
Plataformas que separen las cajas del suelo.
Sitio de guardado de medicación e insumos.
Otros requerimientos.

Otros recursos

-Línea telefónica
Debe tener acceso exterior directo tanto para realizar llamadas como para recibirlas.

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Es imprescindible la existencia de una línea telefónica disponible las 24 horas del
día para la solución de todas las consultas de los pacientes. Esta línea telefónica debe
poder ser utilizada por todo el equipo de diálisis peritoneal (médicos, enfermeros,
administrativos y otros profesionales).
Además de telefonía fija en la institución, se debe contar con localizadores o
telefonía móvil para el personal que se encuentre de guardia pasiva.
La atención telefónica durante las 24 horas resulta fundamental, pues ayuda al
paciente a sentirse constantemente atendido. Inicialmente deberá ser atendida por el
personal de enfermería, que muchas veces puede resolver el problema sin que el paciente
tenga que desplazarse a la Unidad. Cuando la Unidad de DP esté abierta, lo atenderá el
personal que se encuentre en la misma, y el resto del día habrá alguien designado para
atender las urgencias de los pacientes (médico y enfermera). Todo el personal implicado
deberá conocer los protocolos de DP.
Está estudiado que hasta un 80% de consultas pueden ser resueltas por vía telefónica,
maximizando los beneficios de las terapias domiciliarias.

-Informatización
Indispensable en cualquier Unidad de DP y con acceso tanto para el personal facultativo
como el de enfermería. Sería recomendable la existencia de computadoras disponibles
al menos para el personal médico, el personal de enfermería, la administración y los
profesionales adscriptos (asistente social, psicóloga, nutricionista).
Una de las computadoras debería disponer de los elementos y sistemas necesarios para la
aplicación de telemedicina si ésta se contempla en el programa.

-Archivo de historias clínicas de pacientes inactivos.

Localizado en la unidad, de fácil y rápido acceso para el personal autorizado de la unidad.
Debe disponer de una organización de doble entrada.

-Historias clínicas de pacientes activos.

Deben mantenerse lejos del alcance de los pacientes o el público.
Cada Historia Clínica deberá estar ordenada de acuerdo a un protocolo preconfigurado y de
cumplimiento obligado.
Si el grado de informatización de la Unidad lo permite será de tipo electrónico.

-Laboratorio
Las Unidades de DP que se encuentran insertas en una Institución, podrán contar con
el Laboratorio de Hematología y Bioquímica de la Institución, el cual se hará cargo de
las determinaciones analíticas de los pacientes incluyendo el procesamiento de muestras
del efluente peritoneal. Es recomendable una relación estrecha con el Laboratorio de
Microbiología que analizará cultivos de líquido peritoneal, exudados del orificio de salida,
6
frotis nasales y otras muestras. El laboratorio puede ser externo a la Institución y a la
Unidad de DP, elegido a consideración del Director de la Unidad.
Deben disponerse protocolos de toma de muestras y envío. Grilla anual de análisis
mostrando la frecuencia de cada uno.

RECURSOS HUMANOS

-Importancia del equipo

El personal de una Unidad de DP debe ser considerado en todo momento como un equipo
de profesionales que atienden las necesidades de los pacientes. La colaboración entre el
personal médico y de enfermería es indispensable. La elaboración de estrategias comunes,
protocolos de actuación, la selección de los pacientes, la revisión de sus problemas
particulares y la discusión de las pautas a seguir en cada situación se deberán realizar de
forma conjunta.
La realización de reuniones periódicas entre todo el personal de la Unidad facilitará esta
labor y potenciará la sensación de equipo.

-Personal médico
La Unidad de DP debe ser conducida por un médico especialista en Nefrología conocedor
real de la técnica, avalado por una experiencia prolongada en un Centro reconocido por la
Sociedad Científica correspondiente no menor de tres meses con dedicación directa a la
atención de los pacientes, y/o por un Curso de postgrado validado por entidad científica
autorizada . El período durante el cual se encargue del programa debe ser lo suficientemente
largo para poder integrarse plenamente y desarrollar un trabajo personal propio.

-Características recomendables del personal médico

Es muy importante que tenga motivación para desarrollar el programa y capacidad de
integrar, en el equipo asistencial, a la enfermería. Sería también recomendable que fuera
capaz de generar confianza en los pacientes, inquietud para proseguir la actualización
médica continua y para desarrollar estudios clínicos, así como una visión integradora del
tratamiento de la insuficiencia renal avanzada.

-Responsabilidades y funciones
El médico es el responsable de la atención clínica directa de los pacientes que reciben
tratamiento en la Unidad de DP. Su actuación debe seguir las directrices de los protocolos
clínicos asistenciales, siendo responsable de su realización consensuada y de su revisión
cuando éstos hayan quedado obsoletos. La atención médica incluye:
Asistencia médica, inclusión en tratamiento sustitutivo, seguimiento clínico,
diagnóstico de las complicaciones asociadas, petición de exploraciones
complementarias y tratamiento.
Promoción y valoración de los estudios complementarios o de aquellos orientados
7
 al diagnóstico y tratamientos de los procesos intercurrentes que pudieran
presentarse.
Programación y/o revisión de la prescripción de la terapia en las diferentes
modalidades de DP, adecuándola a las necesidades del paciente.
Prescripción del tratamiento farmacológico.
Derivación para evaluación y/o inclusión de los pacientes en lista de espera de
trasplante renal.
Asistencia médica directa o colaboración en el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes de la Unidad de DP internados en cualquier servicio de internación.
Dejar constancia en la historia clínica de toda la información relacionada con la
atención al paciente y elaborar los informes clínicos pertinentes.
El médico responsable deberá realizar otras labores que incluyen:
Participación, junto con el resto del equipo, en la selección de pacientes a incluir
en la técnica.
Priorizar y organizar junto con el equipo de enfermería la programación del
entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialíticas.
Realizar las tareas administrativas relacionadas con la técnica .
Definir los estándares de calidad y evaluar periódicamente los resultados obtenidos,
así como potenciar la investigación clínica.
Participar en las tareas de enseñanza y docencia a otros profesionales.

-Personal de enfermería
La especialización de la enfermería es imprescindible para el desarrollo, crecimiento y
mantenimiento de un programa de DP. Deben tener aprobado un curso complementario de
especialización en una Unidad de Diálisis Peritoneal reconocida por autoridad competente.
Este último requisito puede ser obviado si se acredita el desempeño continuado de tres (3)
meses como mínimo en una Unidad de Diálisis Peritoneal con un número permanente de
pacientes (>10).
Para el cómputo total siempre hay que tener en cuenta los períodos vacacionales por lo
que es necesario un mínimo de dos enfermeros/as. En programas iniciales o muy pequeños
es recomendable contar con personal de apoyo adecuadamente entrenado perteneciente
al Servicio de Nefrología o a la sala de Hemodiálisis. En programas grandes y bien
desarrollados, así como en Unidades independientes es recomendable la existencia de
un coordinador de enfermería. Cada paciente debería tener asignada un/a enfermero/a
principal que se encargará de realizar el entrenamiento y será su referente. El resto del
equipo actuará como apoyo.

-Características recomendables del personal de enfermería

Los profesionales dedicados a esta tarea deberán tener formación completa en enfermería
nefrológica y conocer especialmente la DP y sus diferentes modalidades.

8
Es muy importante que estén motivados por el programa y que tengan capacidad de
trabajar en equipo. Deben ser personas preparadas para la enseñanza, siendo especialmente
importante la aptitud docente y la capacidad de comunicación.
Además es recomendable que sean personas maduras, pacientes, con iniciativa, coherencia,
flexibilidad, imaginación, capacidad de innovación y estímulo.

-Responsabilidades y funciones
La labor de la enfermería es crucial para la existencia de un programa de DP. Sus funciones
son múltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes e investigadoras,
muchas de las cuales las realizará en colaboración con el equipo médico.
Las actividades a desarrollar son numerosas e incluyen entre otras:
Diseñar y llevar a cabo los programas de entrenamiento y reentrenamiento de los
pacientes en las diferentes modalidades de DP .
Fomentar el autocuidado de los pacientes en todos los aspectos (recomendaciones
dietéticas, toma de medicación, realización de la técnica de diálisis, cuidado
del orificio, prevención de complicaciones) buscando el mayor grado de
rehabilitación.
Responsabilizarse de la continuidad de los cuidados en el domicilio.
Programar y realizar visitas domiciliarias.
Manejar adecuadamente las complicaciones relacionadas con la técnica.
Registrar en la historia clínica la información relacionada con la atención al
paciente.
Colaborar con el equipo médico en las tareas administrativas y en la planificación
del funcionamiento de la Unidad.
Participar en la evaluación de los resultados clínicos y en la investigación clínica.
Colaborar en las tareas de enseñanza y docencia a otros profesionales.

-Otros Profesionales.
Psicólogo, Asistente Social y Nutricionista son profesionales indispensables para la
asistencia de pacientes en diálisis, y especialmente en tratamientos domiciliarios. Según el
número de pacientes, estos podrán ser compartidos con la Unidad de HD, independientemente
de que se encuentren o no en el mismo edificio.

-Personal no sanitario
La unidad de DP debe contar con el apoyo de una secretaria/o y de mucamos/as, estos últimos
a disposición permanente para la limpieza y desinfeccion de la Sala de Procedimientos
luego de cada utilización.
Pueden ser compartidos con Hemodiálisis.
DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL

9
La dinámica asistencial de la Unidad será consensuada entre el equipo médico y el de
enfermería y se adecuará a las necesidades de cada Unidad.
Se establecerán las tareas que debe realizar cada miembro del grupo y es recomendable la
programación de reuniones periódicas para evaluar resultados y hacer las modificaciones
pertinentes. Deben existir protocolos escritos relativos a las diferentes actividades que se
lleven a cabo.

Atención paciente ambulatorio

Se establecerá la rutina de los análisis, estudios de función peritoneal y de adecuación
de diálisis, controles médicos y de enfermería, entrevistas con Psicólogo, Asistente Social
y Nutricionista. La frecuencia de estas actividades variará en función de cada paciente y
de la evaluación a realizar. Las visitas programadas de pacientes que vivan a distancias
importantes, pueden ser organizadas en forma bimensual, si la situación clínica del paciente
lo permite. Es necesario mantener una fluida comunicación telefónica, a fin de no perder el
control de la situación del paciente, así como brindarle al mismo una constante sensación
de seguridad. Hay que cultivar buenas relaciones con los médicos locales, quienes
serán de gran ayuda en las localidades del interior de las provincias. Un paciente bien
entrenado, y médicos locales motivados y con buena comunicación, favorecen el manejo,
evitan derivaciones y viajes innecesarios. Es necesario disponer de normativa escrita de la
programación habitual, mensual, trimestral, semestral y anual.

Atención de las urgencias

La Unidad de DP deberá estar especialmente preparada para atender a los pacientes que
acudan con algún problema urgente, relacionado o no con la técnica, durante su horario
habitual. Además, estos pacientes requieren una atención continuada especializada durante
24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel médico como de enfermería, mediante un
sistema de guardias. La existencia de una línea telefónica puede resolver muchos problemas
sin que el paciente tenga que acudir a la Unidad.
Debe existir protocolo de derivación, convenios con las Instituciones de internación (según
modo de operar de cada Obra Social) y servicios de emergencia o área protegida tercerizado
(con contrato) en el caso que la unidad no se encuentre dentro de una Institución.

Protocolización
El protocolo clínico asistencial de una Unidad de DP es el conjunto de criterios y normas
con que el equipo asistencial (médico/enfermería) maneja la técnica y sus complicaciones.
Estos protocolos sirven para homogeneizar las conductas y deben estar consensuados y
sometidos a un continuo proceso de actualización en base a la propia experiencia y a la
literatura científica. Es muy importante que sean claros y que estén accesibles a todo el
personal sanitario que pueda participar en el cuidado de los pacientes tratados con DP.
Algunos de los protocolos necesarios en una Unidad de DP serían:
10
 • Implante y/o retirada del catéter peritoneal.
• Cuidados antes y después del implante y/o retirada
• Cuidados y evaluación del orificio de salida
• Técnica del cambio manual
• Técnica de diálisis peritoneal automatizada
• Enseñanza de las técnicas de DP al paciente
• Estudios de función peritoneal
• Adecuación de diálisis en las distintas técnicas
• Evaluación del estado nutricional
• Medida de la presión intraabdominal
• Diagnóstico y tratamiento de peritonitis
• Diagnóstico y tratamiento de la infección del orificio de salida
• Administración de fármacos intraperitoneales
• Administración de uroquinasa intracatéter
• Tratamiento de la anemia
• Manejo de la osteodistrofia renal
• Evaluación del paciente para su derivación al equipo de trasplante o exclusión del
mismo.
• Administración de rHuEPO.
• Administración de Fe IV
• Problemas de drenaje o infusión
• Problemas de pared abdominal, hernias y fugas
• Cambio de prolongador
• Higiene y baño en mar o piscinas.
• Visita domiciliaria
• Misceláneas: desconexión-rotura del prolongador, corte del catéter, líquido
hemático, etc.

Relación con la Unidad de Hemodiálisis

Los pacientes tratados con DP pueden precisar ser transferidos de forma transitoria a Hemodiálisis
por diversos motivos como cambios de catéteres, descansos peritoneales, cirugías abdominales,
etc. En cualquiera de los casos, la Unidad de HD deberá contar con puestos disponibles para
estos menesteres y facilitar el acceso de los pacientes a la misma.
La relación entre la Unidad de DP y la Unidad de HD debe ser bidireccional, y aplicar en
forma real el concepto de Tratamiento Integrado, en beneficio de los pacientes de ambas
modalidades.
Los Servicios de Hemodiálisis deben estar relacionados formalmente con Unidades de
Diálisis Peritoneal intra o extra muros. Deben exhibir un convenio con dichas Unidades,
del mismo modo que éstas con los Servicios de Hemodiálisis.
Relación con la Unidad de Trasplante
La Unidad de DP tiene que tener contactos con una o más Unidades de trasplante para que
11
los pacientes que lo requieran sean incluidos en las listas de espera.
Debe ser considerado el trasplante renal o los combinados de diferentes órganos en función
de las necesidades de cada paciente.

Hospitalización del paciente de DP

El paciente de DP puede requerir hospitalización por complicaciones relacionadas o no con
la técnica de diálisis.
Atención al paciente internado:
La atención del paciente internado podrá realizarse por personal médico y de enfermería
perteneciente o no a la Unidad de DP, aunque siempre debidamente entrenado en el cuidado
de estos pacientes y conocedor de las técnicas de la DP.
Cuando el paciente es derivado a internación por cualquier causa debe ir acompañado
por un resumen de Historia Clínica. Si se internó por emergencia desde su domicilio, el
médico debe hacer llegar al lugar de internación un resumen de Historia Clínica.
Se intentará que la atención de DP sea brindada por el equipo habitual, considerando
distancias y factibilidad.
Se valorará en el momento qué técnica de DP es la más adecuada para aplicar mientras dure
la internación.
Los pacientes internados en Salas Generales podrían ser atendidos por sus familiares.
Los pacientes internados en Unidades de Terapias Intensivas deberían ser atendidos por
enfermeros de la Unidad de DP o de la Institución en la que se encuentra internado, siempre
y cuando estén absolutamente capacitados.
Se intentará al máximo que la asistencia del paciente y las decisiones terapéuticas sean
consensuadas entre el equipo médico de la Institución de Internación y el equipo de Diálisis
Peritoneal tratante.

INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA

La investigación clínica debe estar incluida en el proceso asistencial ya que debe tenderse
a la máxima protocolización con objeto de que el análisis de la experiencia acumulada
permita extraer conclusiones válidas y aplicables en la práctica clínica diaria.
Esto es altamente recomendable para conocer los puntos fuertes y débiles de la actuación
clínica y poder así mejorar la atención a los pacientes.
La formación continuada del propio personal es también necesaria para poder introducir
nuevos avances.
La formación de otros profesionales médicos y de enfermería del propio servicio, o de
otros que se inician en la diálisis peritoneal, no debe ser ajena al proceso asistencial. Al
ser una técnica domiciliaria debería ser un objetivo la comunicación y formación de los
profesionales que atienden como médicos de atención primaria a estos pacientes. Todas
estas labores serán realizadas tanto por los facultativos como por las enfermeras de las
Unidades de Diálisis Peritoneal.
12
Bibliografía sugerida y fuentes:

1. Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Soc. Española de Nefrología. 2006.

2. Manual para la acreditación de establecimientos de diálisis crónica. Instituto Técnico para la
Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES).
3. Ley 22.853 Resolución 739/97 (Diálisis). Ministerio de Salud y Acción Social. Programa
Nacional de garantía de Calidad y Atención Médica. Normas de organización y funcionamiento
de la Práctica Dialítica.
4. Ley Nacional De Diálisis Nº 22853/83

13
14
 CAPITULO 2

INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES DE LA DP. TIPOS DE DP
Shargorodsky Jorge, Marcheta Nora, Ortale Diego

Preparación para la terapia sustitutiva renal (TSR) en paciente con

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

La estimación de la velocidad de filtración glomerular (VFG) permite guiar la toma de

decisiones con relación al inicio de la TSR. Es así como los pacientes que presentan una
ERC estadio 4 (VFG estimada en < 30 ml/min/1.73 m2) deben recibir información acerca
de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal, que incluya el trasplante renal (TR),
la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD) de manera que tanto el paciente como
su familia se encuentren en condiciones para la elección de la TSR. El médico nefrólogo
debe informar al paciente renal del significado de su enfermedad y su importancia así
como facilitar entrevistas con nefrólogos especializados en las diversas modalidades de
tratamiento disponibles (DP, HD, TR). Debe favorecerse la libre elección de la modalidad
de tratamiento si no hay contraindicaciones para alguna. Estos tratamientos no compiten
entre sí, sino que se complementan, de tal forma que un enfermo puede ser transferido, en
un momento dado, de una a otra terapia según sus necesidades. Este concepto se define
como “cuidado renal integrado” y propugna la Diálisis Peritoneal como primera
terapia sustitutiva de la función renal, y el cambio a Hemodiálisis cuando la DP ya no
sea viable. Este novedoso paradigma (PD- first) se está aconsejando fuertemente en
base a los beneficios comprobados sobre la sobrevida de los pacientes.
La necesidad de una planificación obedece a varias razones:
-Permitir que el paciente y su familia procesen con tiempo la información y evalúen las
opciones de la forma más completa y correcta.
-Permitir la evaluación del receptor y del donante si se planifica un TR a corto plazo.
-Asegurar que el deterioro cognitivo derivado de la uremia no confunda la
decisión tomada.
-Dar tiempo para lograr la adaptación del domicilio a los mínimos requisitos de la terapia
y a la organización de sus actividades habituales, favoreciendo la continuidad de la
actividad laboral.

Inicio de la Diálisis Peritoneal

Consideraciones teóricas recomendaban hasta el año 1997, una estimación de la VFG de
10 ml/min/1.73 m2 para el inicio de la TSR. Sin embargo, desde 1999 este valor ha ido
aumentando.
Ciertamente, es difícil recomendar el inicio de la TSR basado sólo en el nivel de VFG.

15
No hay estudios categóricos que apoyen significativamente la asociación entre función
renal residual (FRR), momento de inicio de la TSR y mortalidad.
Se deben considerar comorbilidades y síntomas tempranos de uremia que puedan indicar
un temprano ingreso a TSR.
En el año 2006 NKF-DOQI estimó una VFG menor de 15 ml/min/1.73 m2 para el ingreso
a TSR de los pacientes con ERC estadío 5 cuando presentan una ERC evolutiva.
La TSR se basa en tres tratamientos complementarios entre sí: El Transplante renal , la
Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis (Evidencia B).
Fuente: Guía de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal de la SEN 2006

El momento de iniciar la diálisis es objeto de debate aún en la actualidad.

A falta de evidencia científica que apoye el inicio de la TSR a partir de una determinada
cifra de filtrado glomerular, diversos estudios han demostrado que un ingreso programado
del paciente con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) mejora su sobrevida
(evidencia B)
Aunque la tendencia actual es la de definir un marcador analítico que nos permita iniciar la
TSR cuando el paciente está asintomático o mínimamente sintomático, no debemos olvidar
que existen otras indicaciones clínicas claras de inicio de diálisis (evidencia A) : pérdida

16
de peso , dificultad en el manejo del volumen, pericarditis urémica, síntomas neurológicos
urémicos, trastornos electrolíticos de difícil manejo, prurito inmanejable, trastornos
gastrointestinales permanentes (náuseas, vómitos, anorexia selectiva o no).
La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar la diálisis peritoneal
adaptándonos a la función renal residual para prescribir la dosis de diálisis en los primeros
tiempos de la TSR, aumentando progresivamente el número de cambios, según vaya
descendiendo la función renal residual (Evidencia C).
Un número de recambios bajo inicialmente mantiene la calidad de vida y favorece un
declive lento de la FRR (B).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA INGRESAR A

DIALISIS PERITONEAL

¿Qué pacientes se benefician con DP y en qué pacientes estaría contraindicada

la misma?
Existen pocos factores médicos que contraindiquen la DP de manera categórica (Evidencia B).
Los factores no médicos son los que más influyen en la elección de la técnica dialítica:
actitudes y recomendaciones del nefrólogo y de la enfermera, la opinión de otros enfermos,
determinados aspectos psicológicos, costumbres sociales, la derivación temprana o tardía
al nefrólogo, la información recibida en las consultas de pre-diálisis, y la preferencia del
propio paciente y de la familia.
La información objetiva, reglada, superadora de mitos, comprensible y pormenorizada sobre
los diferentes tipos de tratamiento (características generales, mecánica de funcionamiento,
ventajas y desventajas genéricas y personalizadas al enfermo) constituye un requisito
inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de diálisis.
La elección correctamente informada y razonada por parte del paciente y de la familia debe
ser el elemento fundamental de decisión. Si se hace así, más del 50% de los pacientes
escogerían DP frente a HD (Evidencia B).
La DP está indicada preferencialmente en pacientes pediátricos, ya que le permite al niño
dializarse de noche y lo faculta para sus actividades diurnas (colegio, deporte, etc.).
La DP está indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que exista una clara
contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo no viable, de una
situación psico-social concreta del paciente o cuando el enfermo o la familia se negara a
este tipo de terapia (Evidencia C).
La DP es la técnica de elección para pacientes con permanencia previsiblemente corta en
lista de espera para trasplante (Evidencia C ).
La mejor sobrevida en niños y adultos con DP se ha visto en pacientes que siguieron un
tratamiento “integral”, es decir que cambiaron de técnica terapéutica (DP o HD) según sus
necesidades (Evidencia B) y en el momento adecuado, y en particular en los pacientes que
utilizaron la DP como terapia de inicio.
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infección por el virus de la hepatitis C
(Evidencia B) y, a diferencia de los pacientes en HD, la duración de la diálisis no parece
17
ser un factor de riesgo para adquirir dicha infección. Debido al aumento de la morbilidad
asociada a la infección por virus de la hepatitis C post-Tx, se prefiere la DP sobre la HD en
algunos pacientes en situación de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infección
(Evidencia C).
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infección por el virus de la Hepatitis B y de
HIV secundarios a la técnica de diálisis (Evidencia B).
La relación costo-utilidad favorece en el mediano a largo plazo a la DP como método
inicial de tratamiento para pacientes que puedan ser tratados con cualquiera de las dos
terapias (Evidencia B).
No hay una indicación médica para la elección obligatoria de alguna técnica dialítica en el
60 - 70% de los pacientes, los cuales podrían elegir libremente si dispusieran de información
acabada y objetiva.
Los aspectos no-clínicos, como las aptitudes, factores culturales, psicológicos y sociales,
tienen particular importancia en DP y eventualmente podrían llegar a contraindicar la técnica.

18
El rol del Asistente Social y el Psicólogo es trascendental para resolver estos problemas
.
INDICACIONES ”PLUS” PARA DP

• Ingreso a tratamiento dialítico.

• Dificultad para obtener acceso vascular definitivo.
• Insuficiencia cardíaca crónica refractaria. Miocardiopatía.
• Enfermedad valvular-reemplazo.
• Problemas en hemodiálisis (cefalea severa, astenia post HD, fobia a las agujas,
claustrofobia, carácter beligerante, irascible, demandante).
• Edad 0 a 5 años

“INDICACION” PARA DP: ASPECTOS PSICOSOCIALES

• Larga distancia del Centro de Diálisis

• Preferencia del paciente.
• Necesidad de autonomía e independencia.
• Estilo de vida activo (estudiantes, profesionales, madres de niños en edad escolar,
trabajo estable, alto nivel intelectual).
• Horarios variables.
• Viajes.
• Demanda de dieta más flexible.
• Edad de 6 a 16 años.

“PREFERENCIA” PARA DP: ASPECTOS MEDICOS

• Enfermedad cardiaca y/o vascular.

• Hipertensión inmanejable.
• Dificultades de deambulación.
• Coagulopatía.
• Mieloma múltiple.
• Diabetes lábil.
• HIV +
• HBsAg +
• HVC +
• Candidatos para transplante.
• Problemas con transfusiones, creencias religiosas.

19
 DP “NO PREFERIDA” PERO POSIBLE

• Obesidad severa.
• Historia de diverticulitis.
• Dolor severo crónico de columna lumbar.
• Hernias recurrentes .
• Múltiples cirugías abdominales.
• Habilidad manual ausente.
• Ceguera sin ayudante.
• Hernia hiatal con severo reflujo gastroesofágico.
• Drogadicción.

CONTRAINDICACIONES “RELATIVAS” PARA DP

• Desnutrición.
• Adherencias abdominales múltiples.
• Ostomías.
• Proteinuria mayor de 10 gr/día.
• Gastroparesia diabética grave.
• Hipertrigliceridemia grave.
• Enfermedad pulmonar obstructiva grave.
• Shunt-ventriculoperitoneal.
• Transplante menor a 1 mes.
• Demencia.
• Obsesividad sobre imagen corporal.

CONTRAINDICACIONES “ABSOLUTAS” PARA DP

• Fibrosis o esclerosis peritoneal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal severa activa.
• Enfermedad diverticular aguda activa.
• Enfermedad intestinal isquémica activa.
• Abceso abdominal.
• Inicio en el tercer trimestre de embarazo.
• Psicosis activa severa.
• Síndrome maníaco-depresivo.
• Oligofrenia sin ayudante (Síndr. Down evaluar)
• Alcoholismo activo
• Mendigos, carencia de sitio relativamente estable donde vivir. Ancianos sin
ninguna asistencia familiar ni institucional.

20
OPINION: Según la experiencia del Grupo de Expertos en Diálisis Peritoneal de la S.A.N.,
los posibles efectos indeseables o las contraindicaciones relativas han sido factibles de
controlar con la aplicación de diversas técnicas y tratamientos correctores específicos
para cada situación, los cuales a su vez evolucionan día a día.
El porcentaje de contraindicaciones clínicas para DP descritas en la literatura varía entre el
4 y el 16,7%.
Las contraindicaciones no-clínicas, como las aptitudes, factores psicológicos y sociales,
tienen particular importancia en DP y pueden contraindicar la técnica entre el 1,3 y el
20,7% de los casos.
La contraindicación total para DP supuso el 27% de 1.347 pacientes en la serie del
NECOSAD, un 18% para 330 pacientes en la serie de Little, y entre 16 y 20 % en las
series de Montenegro y Rivera.

Bibliografía sugerida:

1. G Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N.The role of peritoneal dialysis as the first-line renal
replacement modality. Perit Dial Int 20(4): 375-383, 2000
2. Górriz JL, Sancho A, Pallardó LM, Amoedo ML, Martín M, Sanz P, Barril G, Selgas
R, Salgueira M, Palma A, De la Torre M, Ferreras I. Significado pronóstico de la diálisis
programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicéntrico
español. Nefrología 22: 49-59, 2002
3. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.Prevalence of chronic kidney disease
and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Kidney Dis 41(1): 1-12, 2003.
4. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau
J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139(2): 137-147, 2003.
5. Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología. Nefrología
26, Supl(4):1-184. 2006.
6. Pollock CA, Cooper BA, and Harris DC. Early Start Peritoneal Dialysis. Advances in Chronic
Kidney Disease. Volume 14, Issue 3 , Pages e27-e34. July 2007
7. Guía de Nutrición en E.R.C.A.Sociedad Española de Nefrología. 2008
8. “La Diálisis Peritoneal en la Planificación Integral del Tratamiento Sustitutivo Renal”. Grupo
de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE) y S.E.N. 2010
9. Van Biesen W and Vanholder R. When to start chronic dialysis: tunnel vision induced by
numbers? Nephrol Dial Transplant 25: 2405–2407. 2010
10. Alvarez Quiroga M, Barone R, Hendel I, Lobo J, Schargorodsky J, Vallvé C. Tratamiento
Integrado para la ERC-V: Diálisis Peritoneal al inicio. Compendio sobre recomendaciones de
la S.A.N. Capítulo 6. 2011.
11. Dalal P, Sangha H, and Chaudhary K. In Peritoneal Dialysis, Is There Sufficient Evidence
to Make “PD First” Therapy? Int J Nephrol.; 2011: 239515. Published online 2011 June 16.
2011

21
Guías Consultadas:

- NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy . Guidelines 29-
30-31. : Update 2000.
- Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal, Sociedad Española de Nefrología. Nefrología,
26 (S4):67-85. 2006

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL

INTRODUCCION — Diferentes técnicas están disponibles para realizar diálisis peritoneal

(DP). El clearence de urea y otros solutos pequeños por unidad de tiempo es mucho menor
con DP que con HD. No obstante, dado que la DP es a menudo realizada en una manera
continua, el clearence de solutos semanal se aproxima al de HD.

La urea difunde rápidamente desde la sangre hacia el líquido de diálisis (que inicialmente
no tiene urea) por lo que el cociente promedio D/P (D= concentración en el líquido de
diálisis, P= concentración en plasma) de urea es 0,70 a las 2 hs y 0.90 a las 4 horas. Valores
del cociente D/P de creatinina son de 0.50 y 0.65 respectivamente (ver figura siguiente).
Por lo tanto la urea y otros solutos pequeños son depurados rápidamente en las primeras
pocas horas de permanencia; después de 4 horas se produce poca depuración de solutos
pequeños debido a que se alcanza el equilibrio entre las concentraciones en plasma y
líquido peritoneal ; sin embargo continúa la depuración de solutos más grandes, que no

equilibran tan rápidamente.

Fuente: Popovich, RP, Moncrief, JW, Nolph, KD, et al, Ann Intern Med 1978; 88:449.

22
La DP puede ser realizada en forma contínua ( existe solución de diálisis en el abdomen
durante las 24 hs del día los 7 dias de la semana- “abdomen húmedo”) o intermitente ( parte
del día, o algunos días sin solución de diálisis dentro de la cavidad peritoneal –“abdomen
seco”). Además el procedimiento puede ser enteramente manual, donde los intercambios
de líquido se hacen manualmente con activa participación de una persona (paciente, pareja,
asistente, enfermera) durante cada intercambio, o automatizada, donde los intercambios
son mayormente hechos sin participación activa de una persona sino por una máquina
cicladora.

1- La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA): en la DPCA la solución de diálisis

está constantemente presente en el abdomen. La misma es cambiada un número variable
de veces al día, dependiendo del requerimiento individual del paciente. Tanto el drenaje
del dializado como la infusión de solución fresca de diálisis son realizados manualmente,
utilizando la gravedad para infundir y drenar el líquido de la cavidad peritoneal. El
régimen típico en pacientes anúricos consiste en varios intercambios manuales diurnos
(generalmente 3) seguidos por uno nocturno con más larga permanencia.

2- Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA): Este término engloba cualquier tipo de

DP que utiliza la ayuda de una máquina cicladora durante todo o parte del tiempo de
tratamiento. La máquina cicladora de DP es un dispositivo que calienta y entrega volúmenes
predeterminados de solución de diálisis en la cavidad peritoneal y drena el dializado efluente
a intervalos predeterminados.

Fuente: Daugirdas 4ta edicion 2007

23
La DPA se puede utilizar en las siguientes modalidades:

- Diálisis Peritoneal Continua con Cicladora (DPCC)

- Diálisis Peritoneal Nocturna Intermitente ( DPNI)

- Diálisis Peritoneal Tidal ( DPT ).

DPCC: Consiste en varios intercambios durante la noche realizados por la máquina cicladora
(de 3 a 6) con un largo período de permanencia diurno . Algunos pacientes requieren de un
intercambio manual a mitad del día para alcanzar una dosis adecuada de diálisis.

DPNI : Régimen nocturno y automatizado (con máquina cicladora). Sería como la DPCC
pero sin permanencia diurna (abdomen seco durante el día). No se recomienda llamarle
DPCC con día “seco” porque el régimen de la DPCC es contínuo y el de la DPNI es
intermitente. Algunos pacientes requieren, para alcanzar una dosis adecuada de diálisis,
un cambio manual durante el día, el cual puede tener diversos tiempos de permanencia y/o
combinarse con un tiempo de abdomen seco.

DPT. Es un régimen de DP nocturno, automatizado, donde tras un inicial llenado de la

cavidad peritoneal sólo se drena una porción del líquido infundido ( generalmente la mitad)
y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la mayoría del
líquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la
sesión de diálisis cuando el líquido se drena tan completamente como sea posible. Es una
modalidad que se puede utilizar para mejorar el confort y facilitar el drenaje en algunos
pacientes, pero es infrecuentemente usada por ser muy costosa (requiere grandes volúmenes
de liquido de diálisis) y técnicamente dificultosa de realizar.

24
Fuente: Daugirdas 4ta edición 2007

25
 FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DE
DIALISIS PERITONEAL

La mayoría de los pacientes, sobre todo los anúricos necesitarán una modalidad de diálisis
continua para conseguir adecuados clearences de solutos semanales.
Cuando se inicia una terapia con DP es importante individualizar los tiempos de
permanencia del líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volúmenes del
líquido empleados; todo ello para conseguir la dosis adecuada de diálisis, que debe estar
documentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripción de diálisis (más
recambios o más volumen) a la vez que la función renal residual disminuye o hay un
descenso en la permeabilidad neta del peritoneo.
- Es aconsejable comenzar diálisis peritoneal en forma incremental, partiendo del menor
número de cambios posibles mientras el paciente tenga diuresis residual y su estado
clínico y de laboratorio lo permitan, e ir incrementando la dosis a medida que dichos
parámetros lo van indicando.
- Es aconsejable intentar a ultranza la utilización de la menor cantidad posible de bolsas
con altas concentraciones de glucosa, particularmente en el primer año y en personas
jóvenes.
Los factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP son:

a) Tipo de transporte peritoneal

El primer paso en este sentido sería determinar las características de transporte de la
membrana peritoneal usando el PET (Test de Equilibrio Peritoneal).
El tiempo de permanencia debe adaptarse al tipo de transporte, en un esfuerzo para optimizar
los aclaramientos y la UF, minimizando la absorción de glucosa. En la figura siguiente
se describen las características del transporte peritoneal en los pacientes en el trabajo de
Twardowski (utilizando bolsa de 2,5%):

Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.

26
En el caso de los rápidos transportadores (aproximadamente un 15 % desde el momento
de inicio), que alcanzan un casi total equilibrio entre el plasma y el líquido de diálisis en
pocas horas y que absorben también rápidamente la glucosa desde el líquido peritoneal, se
beneficiarían sobre todo de técnicas como la DPNI, que utiliza intercambios cortos (1,5 a
3 horas) y frecuentes.
En el caso de los transportadores lentos, la situación es la contraria, beneficiándose más de
técnicas como la DPCA, en la que las permanencias de líquido en el abdomen son largas.
Los transportadores medios (promedio lento y promedio rápido) pueden ser tratados con
técnicas que utilicen indistintamente cortas o largas permanencias.
En la mayoría de los pacientes, el PET permanece estable en aproximadamente el 70% de
los pacientes a los 12 a 18 meses y en más del 50 % a los 24 meses.
Debemos obtener un PET a los 30 - 60 días de iniciar la DP, y repetirlo cada 12 meses o
cuando haya sospecha clínica de alteración en el transporte de la membrana peritoneal, así
como después de episodios de peritonitis.
El cambio más común que ocurre es un incremento gradual en el transporte de solutos,
asociado con un descenso en la tasa de UF neta; es lo que se ha llamado fallo de membrana
tipo I. El proceso patogénico de este fallo de membrana tipo I es diferente en aquellos
enfermos que lo tienen desde el principio al iniciar la DP que el de aquéllos que lo van
desarrollando con el tiempo (en estos últimos intervienen factores como el tiempo en
diálisis, uso de soluciones hipertónicas, efectos sobre el peritoneo de los productos finales
de glicosilación avanzada -AGEs-, etc.). Una situación semejante, pero generalmente
transitoria, es la que se presenta puntualmente durante las peritonitis. De cualquier forma
el mensaje es que debemos monitorizar las características del transporte peritoneal en
nuestros enfermos a lo largo de su evolución y durante los episodios de peritonitis, no sólo
para acoplar el tiempo de permanencia intraperitoneal con el tipo de transporte, con el fin
de maximizar los aclaramientos de los pequeños solutos y la UF neta, sino también para
monitorizar los cambios patológicos en la membrana peritoneal.

b) Función Renal Residual.

Mientras la misma se mantiene, puede no ser necesario acoplar el tiempo de
permanencia del líquido peritoneal al tipo de transporte peritoneal, ya que la diuresis
puede sustituir la necesidad de UF. Sin embargo este acoplamiento se hará necesario
cuando la función renal residual disminuya.

c) Superficie Corporal.
Recordar que algunos de los valores que se aconsejan sobre dosis de diálisis (KT/V , ClCr
semanal) deben normalizarse a la superficie corporal. Los pacientes “grandes” (alrededor
de 2 m2 de superficie corporal) necesitan altos volúmenes de líquido de diálisis, sobre
todo si son transportadores lentos y no tienen función renal residual. Con DPCA pueden
necesitar volúmenes intraperitoneales de 2.5-3 litros y 5 recambios al día. Con la DPCC
pueden necesitar 12 a 14 horas con cicladora con altos volúmenes intraperitoneales; otra
27
alternativa sería 9 a 11 horas con cicladora más 1-2 intercambios durante el día (el segundo
realizado manualmente).

d) Preferencia del paciente

La mayoría de los pacientes anúricos en DP necesitan diálisis continua, DPCA o DPCC,
para conseguir adecuadas dosis de diálisis. Habitualmente dejamos al paciente escoger
entre ellas, basado en su estilo de vida o en temas personales, así como acomodar los
horarios de los cambios en la forma más flexible posible. Esto es trascendental a fin de
profundizar el sentimiento de libertad y control del tratamiento por parte del paciente.
Los horarios de los cambios no deberían ser rígidos, siempre y cuando el paciente realice
el número requerido de ellos y logre mantener los parámetros de adecuación necesarios.
Posteriormente habrá que ir modificando el esquema de diálisis según el tipo de transporte
peritoneal (PET), dosis de diálisis (Kt/V) y función renal residual. Bro y cols mostraron
que la DPA ofreció más tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales que
la DPCA, pero también los problemas de sueño fueron más marcados en DPA.
En nuestro país existe una limitación al acceso a las cicladoras, por ello no siempre depende
de la libre elección del paciente. Generalmente se le da prioridad a las indicaciones médicas
y en segundo lugar a las sociales.
La tabla siguiente nos muestra indicaciones preferentes para técnicas automatizadas

Fuente: Guía de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal de la SEN 2005

Finalmente, y a modo de resumen exponemos en la figura siguiente qué nos puede orientar
hacia uno u otro régimen, basado en el tipo de transporte peritoneal, superficie corporal
(SC) y función renal residual.

28
 Fuente: Guía de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal de la SEN 2005

Bibliografía sugerida:

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2. Madhukar M. Mechanisms of solute clearance and ultrafiltration in peritoneal dialysis.
UpToDate 18.1
3. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, Meincke M,Friedberg M,
Feldt-Rasmussen B. A prospective, randomized multicenter study comparing APD and CAPD
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5. Guignard JS, Santos F. Laboratory Investigation. En Avner E, Niandet P, Harmon Wedt. Pediatric
Nephrology, 3rd Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2003
6. Guías de Práctica Clínica, Sociedad Española de Nefrología. Nefrología 26 (S4):67-85.2006
7. NKF-DOQI, update 2006.
8. Blake P, Daugirdas JT. Phisiology of peritoneal dialysis. Handbook of Dialysis. 4h edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
9. Blake PG. Adequacy of peritoneal dialysis and chronic peritoneal dialysis prescription.
Handbook of Dialysis. 4h edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
10. Viglino G, Neri L. Theory and reality in the selection of peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis
International, Vol. 28, pp. 480-483. 2008.

29
30
 CAPITULO 3
IMPLANTE QUIRÚRGICO A CIELO ABIERTO DE CATÉTERES DE DIÁLISIS
PERITONEAL
Dr. Daniel Ruiz

El cirujano debe ser un integrante más del equipo de diálisis peritoneal, junto con
nefrólogos y enfermeros, y debe participar de todas las etapas del proceso de toma de
decisiones en estos complejos pacientes, ya que ésto contribuye a disminuir la incidencia
de complicaciones.
El éxito de la diálisis peritoneal depende de un acceso a la cavidad peritoneal duradero y
con buen funcionamiento.
Siempre que sea posible debe intentarse la colocación del catéter con 2 a 4 semanas de
antelación al momento previsto para el inicio de la diálisis, para permitir un buen sellado del
peritoneo alrededor del catéter. Esto también permite evitar la necesidad de hemodiálisis
y el uso de accesos transitorios y sus complicaciones. En algunos casos seleccionados
se puede comenzar la diálisis peritoneal más temprano, tratando de utilizar volúmenes
pequeños con el paciente en posición supina para minimizar las posibilidades de fuga del
líquido de diálisis .
La técnica abierta, con anestesia local, con catéter tipo Tenkhoff curvo, del largo
apropiado para el paciente, con dos manguitos de Dacron y extremo espiralado (pig-tail)
es el procedimiento que describiremos. No existen evidencias que demuestren mejores
resultados con la utilización de técnicas más complejas y/o costosas en cuanto a fallo
técnico del catéter, infección del túnel, peritonitis, fugas, necesidad de remoción del catéter
ó mortalidad .

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Todos los pacientes deben ser evaluados por el cirujano antes del implante. El examen
físico se lleva a cabo con el paciente de pié y en decúbito dorsal, pidiéndole que tosa y haga
maniobra de Valsalva.
Se consideran los siguientes aspectos:
• Estado general del paciente, especialmente estado nutricional.
• Causa de la ERC.
• Urgencia de inicio de diálisis.
• Alergias a iodo, antibióticos, etc.
• Evaluación de la capacidad de cooperación con el procedimiento planificado (niños,
pacientes ansiosos ó no cooperativos, claustrofobia, deterioro neurológico).
• Antecedentes de cirugías abdominales previas, especialmente de abdomen
inferior: peritonitis, hidatidosis, íleo por bridas, coloproctológicas, urológicas ó
ginecológicas transperitoneales. Si es posible conviene obtener copia de las fojas
31
 quirúrgicas y evoluciones postoperatorias de estos procedimientos. En estos casos
debe considerarse la colocación videoasistida primaria ó contar con anestesia
y equipamiento necesario para efectuar videolaparoscopía si no es posible la
colocación con la técnica abierta habitual.

Patologías asociadas que puedan influir en el desarrollo del procedimiento ó en el

postoperatorio:
• obesidad mórbida
• diabetes
• compromiso inmunológico, tra tamiento inmunosupresor.
• anticoagulación

Examen físico:
• IMC
• Cicatrices de cirugías previas
• Eventraciones
• Hernias inguinales
• Hernias crurales ó umbilicales
• Diastasis de los rectos anteriores del abdomen.
• Características de la pared abdominal.
• Infecciones cutáneas (micosis, incisiones recientes, supuraciones crónicas).

Se discute con el paciente el sitio de salida del catéter, tratando de respetar sus preferencias
de acuerdo al tipo de vestimenta que usa, hábitos, uso de pañales, etc.
La evaluación preoperatoria incluye:
• laboratorio con coagulograma básico, hemograma, glucemia, ionograma, urea y
creatinina.
• evaluación cardiológica
• ecografía abdominal y ginecológica y estudios específicos de acuerdo a las
características del paciente (buscar litiasis biliar y efectuar colecistectomía previa),
examen funcional respiratorio, tomografía computada.
• Debe realizarse hisopado nasal preoperatorio para descartar colonización con S.
aureus, dada la mayor incidencia de infecciones perioperatorias –sitio salida, túnel,
peritonitis- en los pacientes colonizados.
• Se debe suspender la anticoagulación con dicumarínicos con suficiente antelación,
preferiblemente no menos de cinco días antes de la cirugía, para evitar sangrado o
hematomas y las infecciones asociadas a los mismos. Se coordinará con hematología
la necesidad de suministrar heparina de bajo peso molecular perioperatoria, según
sea la indicación de la anticoagulación.
Es controvertida la suspensión de antiagregantes, preferida en algunos centros de implante.
Se recomienda evaluar la indicación y tipo de antiagregante en cada paciente en particular,
32
ya que existen estudios que no demuestran diferencias en las complicaciones hemorrágicas
y sí un aumento de los eventos cardiovasculares al suspender la antiagregación en
determinados pacientes en riesgo (pacientes coronarios, con stents recientes, etc.).
Algunos cirujanos prefieren la utilización de anestesia general. En niños pequeños y
pacientes que no pueden cooperar estando bajo anestesia local, se puede hacer sedación
con monitoreo cuidadoso o anestesia general.
En los pacientes que están en hemodiálisis es preferible programar la cirugía en el día
posterior a la sesión de diálisis, para evitar el efecto de la misma sobre la coagulación. Si
no es posible, se recomienda no usar heparina en el pre y postoperatorio inmediato.
Debe estar en ayunas no menor de 6 hs. Evacuar vejiga antes de ingresar a quirófano y
recibir laxantes los días previos.
Si es diabético, ajustar dosis de insulina y monitorear cercanamente.

TÉCNICA DE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER

La colocación de un catéter de diálisis peritoneal es un procedimiento quirúrgico. Debe

hacerse en quirófano, por un equipo con experiencia en esta técnica , incluido personal
técnico de enfermería de diálisis peritoneal familiarizado con la cirugía de implante.
Se debe efectuar preparación colónica y asegurarse que el paciente evacúe la vejiga antes
del procedimiento. Se indica baño corporal total preoperatorio con iodopovidona (3 baños)
o clorhexidina, especificando al paciente y/o familiares que higienicen cuidadosamente
el ombligo. Se señala el sitio del orificio de salida con marcador indeleble con el paciente
sentado.
Se coloca vía intravenosa de pequeño calibre respetando las venas que puedan servir para
acceso vascular futuro y se administran 2g de cefalosporina de 1ª generación (cefalotina ó
cefazolina) por vía intravenosa, diluido y en inyección lenta. En pacientes alérgicos a las
cefalosporinas se administran 600 mg de clindamicina y 80mg de gentamicina intravenosa
diluidas. En casos especiales se evalúa en conjunto con infectólogo el esquema de profilaxis
antibiótica a seguir.
Estudios randomizados de otros países muestran la conveniencia de utilizar vancomicina
como profilaxis, lo que no creemos apropiado para nuestro medio , excepto en pacientes
portadores de S. aureus meticilino resistente.
Se hace lavado prequirúrgico inmediato con solución jabonosa de iodopovidona desde el
5° espacio intercostal hasta el tercio superior de los muslos, cuidando de hacer higiene
meticulosa del ombligo y pliegues. Luego se pinta con solución de iodopovidona toda la
región lavada y se espera que se seque completamente. En pacientes con antecedentes de
reacciones alérgicas al iodo, se utiliza clorhexidina con igual sistemática de aplicación. Se
colocan campos quirúrgicos amplios, especialmente hacia la parte cefálica del paciente,
teniendo en cuenta el largo total del catéter rectificado sobre la guía metálica, que
muchas veces sobrepasa el tórax o aún la cabeza del paciente durante las maniobras de
colocación.
33
Aproximando el segmento multiperforado al pubis y sin retirar el catéter del envase, se
mide la distancia hasta el manguito que quedará profundo, aproximadamente 18 cm con los
catéteres que se utilizan habitualmente. Si la medida coincide exactamente con el ombligo,
se hace la incisión 1 a 2cm por debajo.
Se utiliza el abordaje paramedial horizontal del lado izquierdo para evitar el ciego. Si el
paciente ya tuvo catéteres previos ó tiene cicatrices de ese lado, se aborda del lado derecho
siguiendo la misma técnica. En circunstancias especiales (niños pequeños, urostomías,
tunelitis recurrente) se puede utilizar abordaje preesternal, tunelizado con la salida cutánea
en sentido caudal.
Infiltración lenta con lidocaína 1% con epinefrina de planos superficiales. Incisión de
piel horizontal de 5 cm de longitud. Sección del celular subcutáneo con electrobisturí en
corte a la mínima potencia efectiva, efectuando hemostasia cuidadosa, hasta llegar a la
hoja anterior de la vaina del recto. Se infiltran lentamente 4 a 5cc de lidocaína 1% con
epinefrina en la vaina del recto. Luego se incide la hoja anterior de la vaina en forma
transversal 4cm. Se talla bolsillo subaponeurótico de 2 a 3cm de extensión en el colgajo
superior. Se revisa cuidadosamente la hemostasia de esta zona, donde es frecuente que se
encuentren pequeños vasos perforantes de la aponeurosis que pueden provocar hemorragia
en el postoperatorio.
Se separa el músculo recto de la línea media hacia lateral y se infiltra la hoja posterior de la
vaina del recto con 2cc de lidocaína 1% con epinefrina. Se toma la hoja posterior con pinza
de Halstead y se efectúa jareta con sutura atraumática de ácido poliglicólico 3/0 con aguja
curva. Se incide la hoja posterior y se toma el peritoneo parietal con pinzas de Halstead. En
pacientes obesos puede haber una capa de tejido graso que dificulte esta maniobra; en esos
casos se puede buscar el peritoneo disecando hacia la línea media. Se incide el peritoneo
y se comprueba que se accedió inequívocamente a la cavidad peritoneal y que no existan
adherencias a ese nivel. Se introduce suavemente el catéter montado sobre la guía metálica
en dirección al fondo de saco de Douglas, ya sea directamente ó con un movimiento de
barrido desde la izquierda hacia la línea media. Si se encuentra resistencia ó si el paciente
refiere dolor, se retira el catéter y se lo recoloca variando ligeramente la dirección. Una
vez que se introdujeron 10 a 12 cm, se avanza el catéter deslizándolo hacia el Douglas y
manteniendo la guía como punto fijo, hasta que el manguito de Dacron profundo llega hasta
el peritoneo, luego se fija el catéter con la mano izquierda y se retira la guía metálica. En
este momento hay que fijarse en la posición que adopta el catéter al liberarlo de la guía para
evitar torsión ó mala posición del extremo interno.
Se ajusta la jareta inmediatamente distal al cuff profundo, que debe quedar extraperitoneal,
cuidando de no estrechar la luz del catéter. Se infunden 20cc de solución salina isotónica
tibia con jeringa y se comprueba el drenaje del líquido. Si el paciente presenta dolor, si se
encuentra resistencia ó si el drenaje no es adecuado, se interrumpe la infusión y se recoloca
el catéter. Es frecuente la sensación de molestias tipo tenesmo vesical o rectal que deben
cesar con el drenaje del líquido y no debe producir dolor franco. En algunos casos, como
pacientes con ascitis o necesidad de inicio inmediato de DP, se pueden utilizar adhesivos
34
para tratar de sellar el peritoneo en el momento del implante.
Se infiltra con lidocaína el sitio de salida (a no menos de 5cm de la incisión y caudal a la
misma, que se elige previamente con el paciente sentado y de pié y no debe coincidir con
cicatrices, pliegues ni con la altura de uso del cinturón .
Se tuneliza el catéter con estilete, evitando incisión de la piel con bisturí. Si se produce
sangrado en el orificio cutáneo, se efectúa compresión durante 10´, evitando de ser posible,
dar puntos de hemostasia próximos ó alrededor de la salida del catéter .
Cuando debido a sangrado persistente del orificio de salida no se puede evitar la colocación
de un punto de hemostasia, se debe retirar temprano, entre el segundo y tercer día PO.
Se coloca el sector curvo del catéter en el bolsillo subaponeurótico, cuidando que no se
acode. El cuff superficial debe quedar en el tejido celular subcutáneo, en el extremo lateral
del bolsillo subaponeurótico a 2 cm de la piel.
Se conecta el sistema de infusión y se verifica la libre entrada y drenaje del líquido de
diálisis. Se sutura la hoja anterior de la vaina del recto con sutura continua de ácido
poliglicólico 1, dejando el cuff profundo dentro de la vaina del recto y por debajo del
músculo, y el superficial en el tejido celular subcutáneo, en el extremo lateral de la incisión
de la aponeurosis. Debe ponerse especial cuidado de no punzar el catéter al cerrar la
aponeurosis.
Se revisa la hemostasia luego de lavado profuso de la herida con solución salina isotónica.
Aproximación del celular subcutáneo con sutura de ácido poliglicólico 3/0. Cierre de piel
con sutura intradérmica de nylon 4/0.
Se lava el catéter con solución salina heparinizada y se lo sella. Se efectúa cura plana
cubriendo el orificio de salida y otra envolviendo el catéter, con el objeto de evitar que se
movilice .
Se repiten dos dosis de la profilaxis antibiótica elegida. Se indica dieta según tolerancia. Se
obtiene radiografía simple de abdomen y pelvis con el paciente de pié antes del alta para
controlar la posición del catéter.
Alta a las 12 a 24hs PO. Se indica al paciente evitar esfuerzos y constipación . En algunos
centros se indica faja elástica abdominal.
Se descubre la herida entre el 5° y 7° día postoperatorio, a menos que exista sangrado por
la incisión ó por el orificio de salida ó sospecha de infección. Si es necesario cambiar la
curación, se limpia el orificio con gasa embebida en solución salina, se seca y se cubre
nuevamente.
Se retira la sutura intradérmica a los 12 a 14 días PO.

Resumen de recomendaciones de la International Society for Peritoneal Dialysis con la

escala de Recomendaciones y Evidencia GRADE modificada.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS Perit Dial Int, 2010(6)
Vol. 30, pp. 424–429 http://www.pdiconnect.com/content/30/4/424.full accedido el 30/1/2013

35
Norma 1: Equipo de acceso
1.1 Se recomienda que cada centro tenga un equipo dedicado al implante y cuidado de
los catéteres peritoneales (1C).

Norma 2: Momento del implante

2.1 Se sugiere que, siempre que sea posible, se coloque el catéter por lo menos 2
semanas antes de comenzar con la diálisis peritoneal. Si se requiere diálisis antes
de ese tiempo, se pueden utilizar volúmenes pequeños en posición supina (2B).

Norma 3: Protocolo de implante

3.1 Se recomienda que las unidades de pacientes renales tengan protocolos claros
de cuidados perioperatorios del catéter peritoneal, incluyendo el uso de profilaxis
antibiótica (1A).

Norma 4: Técnica de implante

4.1 Se recomienda que cada centro elija el método de implante del catéter de DP de
acuerdo a su experiencia local (1B).
4.2 Se recomienda que cada unidad de DP tenga la posibilidad de manipular o
reimplantar los catéteres cuando sea necesario (1B)
4.3 Se recomienda tener disponibilidad para la extracción urgente de catéteres de DP
cuando sea necesario (1A)
4.4 Se recomienda tener disponibilidad de equipo quirúrgico para la evaluación de
pacientes de DP (1A)

Norma 5: Recursos
5.1 Se recomienda tener un área específica dedicada a la colocación de catéteres
con personal apropiado, aspiración, oxígeno y dispositivos de monitoreo para el
paciente (1A)
5.2 Se sugiere que no está comprobado que ningún tipo de catéter en particular sea
superior a otro (2C)
5.3 Se sugiere utilizar un catéter del tamaño apropiado para el paciente (2C)
5.4 Se sugiere que la colocación de los catéteres de DP se haga como procedimiento
de internación de día, mientras ésto no comprometa la calidad del cuidado del
paciente (2C)

Norma 6: Entrenamiento
6.1 Se recomienda tener disponibilidad de entrenamiento en la colocación de catéteres
de DP para todo el personal que esté interesado (1C)
6.2 Se recomienda no delegar la colocación de catéteres de DP a personal sin experiencia
no supervisado (1A)

36
Norma 7: Revisión de resultados
7.1 Se recomienda que debe haber evaluaciones regulares de los resultados de la
colocación de los catéteres de DP a intervalos no menores a los 12 meses, como
parte de las reuniones multidisciplinarias del equipo de DP (1B)

Medida de revisión de los resultados

1. Permeabilidad: más del 80% de los catéteres deberían estar permeables al

año (exceptuando a los fallecidos y los cambios de modalidad elegidos por el
paciente)

2. Complicaciones relacionadas con la colocación de catéteres de DP:

• Perforación intestinal: <1%
• Hemorragia significativa (transfusión, reexploración) <1%
• Infección del orificio de salida dentro de las 2 semanas de efectuada
la colocación <5%
• Peritonitis dentro de las 2 semanas de efectuada la colocación <5%
• Complicaciones del funcionamiento del catéter que requieran
manipulación del mismo ó reemplazo ó que lleven a fallo técnico
<20%

RECOMENDACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE CATÉTERES DE DIÁLISIS

PERITONEAL

Las indicaciones más frecuentes para la extracción de catéteres de DP son las peritonitis
refractarias al tratamiento médico, los catéteres con mal funcionamiento ó el fin de uso del método
por trasplante renal o paso a hemodiálisis. Un listado más extenso y discriminado incluye:

Por complicaciones
1. Peritonitis recurrente
2. Infección persistente del orificio de salida
3. Peritonitis refractaria
4. Peritonitis fúngica o tuberculosa
5. Abscesos del túnel
6. Fuga recurrente por el orificio de salida
7. Intolerancia del paciente a la infusión o drenaje

Por mal funcionamiento

1. Obstrucción del catéter que no se puede resolver
2. Acodamiento del catéter en el túnel
3. Migración que no se puede resolver
37
4. Bloqueo del catéter por adherencias
5. Rotura del catéter
Extracción de catéter con buen funcionamiento
1. Trasplante renal exitoso.
2. Pacientes que desean cambiar de modalidad dialítica.
3. Pacientes que deben pasar a hemodiálisis por fallo permaneente de ultrafiltración.

Existen controversias acerca del momento ideal para la extracción del catéter en caso de
peritonitis, por lo que se aconseja seguir las sugerencias de las Guías existentes así como
el criterio clínico.
La extracción y recolocación simultáneas de catéter es un procedimiento comprobado, bajo
ciertas condiciones (recuento leucocitario < 100/mm3, cobertura antibiótica) si bien no
todos los cirujanos aceptan efectuarlo. El tiempo ideal entre ambos procedimientos cuando
se opta por hacerlos por separado queda sin definir cuando el catéter ha sido extraído
en las condiciones citadas, pero dado que en ese contexto está habilitado realizar ambos
procedimientos en un mismo acto, el tiempo de espera no necesita ser amplio.
Si el catéter fue extraído en el contexto de una peritonitis refractaria, con líquido turbio y
mala evolución clínica, la sugerencia es esperar al menos 30 días luego de la terminación
del tratamiento antibiótico.
En lo que hace a la técnica quirúrgica, se siguen criterios generales similares a los de la
colocación en cuanto a la evaluación y preparación del paciente.
Acerca de la profilaxis con antibióticos, no está indicada si la causa de la extracción no es
infecciosa. Si la indicación está relacionada con infección local ó peritonitis, se utiliza el
antibiótico específico que está recibiendo el paciente como tratamiento médico.
Se recomienda efectuar el procedimiento en quirófano, con técnica aséptica idéntica a
la de la colocación, a menos que ésto ocasione una demora muy importante, mayor a
12 a 24 hs.

TÉCNICA DE LA EXTRACCIÓN DEL CATÉTER

Se hace infiltración de la cicatriz anterior con lidocaína 2% con epinefrina. Se localiza por
palpación la parte curva del catéter, haciendo tracción suave del extremo libre del mismo,
para dirigir la disección en esa dirección.
Se efectúa una incisión de la piel sobre la cicatriz anterior de entre 2 y 3 cm de longitud y
luego se continúa con electrobisturí en posición de CORTE a la potencia mínima efectiva.
Otros cirujanos prefieren la disección roma o con bisturí convencional; en este caso hay que
tener cuidado de no seccionar el catéter distal al cuff profundo , por el riesgo de caída del
extremo distal dentro de la cavidad peritoneal.
Se profundiza la incisión hasta hallar el segmento curvo del catéter, que se toma con una pinza
fuerte. Traccionando suavemente del mismo, se infiltran los planos profundos hasta llegar a
los cuff de Dacron superficial y profundo. Luego se continúa la incisión con electrobisturí
38
hasta rodear el cuff profundo, el más próximo al peritoneo. Es importante recordar en este
punto que pueden existir adherencias de vísceras intraabdominles a la cicatriz del sitio de
entrada del catéter al peritoneo, así como a defectos pequeños de la pared no diagnosticados
previamente (eventraciones pericatéter), por lo que se deben extremar las precauciones
para evitar lesionarlas. Una vez liberado el cuff profundo y antes de retirar el catéter, se
hace un punto en X o jareta para cerrar ese orificio con nylon monofilamento 1.
Se retira la porción intraperitoneal del catéter traccionando con suavidad. Si se halla
resistencia o el paciente refiere dolor, se puede efectuar un movimiento de rotación para
liberar las adherencias que pueden existir al epiplón o vísceras. Se envía el catéter interno a
cultivo. Se secciona el catéter entre los dos manguitos y se descarta la parte distal.
Se libera el cuff superficial y se secciona el catéter por fuera del mismo, extrayendo el
extremo externo. Se revisa la hemostasia y se efectúa lavado profuso de la incisión con
solución salina 0.9% a presión (en jeringa de 20cc con aguja 40/8).
Se cierra la aponeurosis con sutura de nylon o ácido poliglicólico 1. Se repite el lavado y,
si no existen signos de infección local a nivel de la herida, se completa el cierre por planos.
En caso de colecciones o presencia de signos de infección, se deja la herida abierta.

Bibliografía sugerida:

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2. Grefberg N, Danielsen BG, Nilsson P et al. Comparison of two catheters for peritoneal access in
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40. Nessim S, Bargman J, Jassal S Relationship between double-cuff versus single-cuff peritoneal
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43. http://www.san.gva.es/comun/ciud/docs/pdf/nephrology4.pdf.Accedido 10-09-2012

41
42
 CAPITULO 4

IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL

Dr. Jorge Atilio Antonelli, Dr.Ricardo Coqui

La cirugía laparoscópica tiene un lugar muy importante en el manejo del acceso al peritoneo,
tanto en el implante del catéter peritoneal (CP) como en el manejo de sus complicaciones
mecánicas y posiblemente en el de algunas infecciosas.
El implante del CP se puede llevar a cabo en cualquier paciente que requiera DP y pueda
ser sometido a una anestesia general.
Su empleo es aconsejable en los pacientes que previamente hayan sido sometidos a
intervenciones quirúrgicas intraperitoneales , especialmente cuando éstas han invadido el
abdomen inferior.
Cumpliendo los lineamientos generales ya descriptos para el implante por cirugía directa,
el método para la colocación del CP que aprovecha los recursos de la cirugía laparoscópica
requiere, básicamente, la creación de un neumoperitoneo, que en nuestro medio se lleva a
cabo con CO2, y el implante de por lo menos 2 trócares que permiten la introducción de un
laparoscopio por uno de ellos y del CP por el otro.
Hay diversas técnicas para implantar el CP. Nosotros seguimos la recomendada
por Crabtree.
El procedimiento lo iniciamos con la colocación de un trócar de 10 mm bajo visión directa
de los planos parietales (si se cuenta con un laparoscopio de 5mm se emplea un trocar de
5mm) a nivel de la línea umbilical en el borde externo del músculo recto o inmediatamente
lateral al borde externo de la vaina rectal, en el lado opuesto al que se implantará el CP. A
través del mismo se insufla el CO2 (muchos grupos realizan el neumoperitoneo empleando
la aguja de Veress obviando la disección quirúrgica mencionada).
Obtenido el neumoperitoneo se introduce el laparoscopio y se realiza la inspección de la
cavidad peritoneal en posición de Trendelemburg para visualizar la cavidad pelviana y en
Trendelemburg invertida para establecer si el epiplón mayor estará en contacto o no con el
CP a implantar.
Se determina si existen adherencias intraperitoneales u otras anormalidades anatómicas
que pudieran alterar la introducción del catéter o su flujo o compartimentar la cavidad
peritoneal.
La presencia de cicatrices en las áreas mencionadas puede determinar la elección de otros
sitios de introducción de los trócares.
De no existir ninguna de las condiciones mencionadas se procede a implantar el segundo
trócar o un introductor de 16F con vaina pelable en el sitio elegido para atravesar la vaina
del músculo recto. Para ello se realiza, en el hemiabdómen en el que se implantará el CP,
una incisión transversa de 2, 3 ó 4 cm de longitud, dependiendo del panículo adiposo (en
43
pacientes con muy abundante panículo adiposo puede ser útil realizar una incisión vertical
(paramediana).
Es muy importante que este introductor se implante siguiendo una trayectoria oblicua
céfalo-caudal y anteroposterior cuando atraviesa la vaina rectal, de forma tal que el sitio
de ingreso en la hoja anterior del recto se encuentre a una distancia de 4 cm del orificio de
ingreso al peritoneo.
Al proceder de esta forma el Catéter Peritoneal quedará alojado en un túnel que,
aprovechando la resiliencia del catéter, lo mantendrá orientado hacia la cavidad pelviana.
Asimismo se interpreta que esta disposición minimiza la aparición de fugas y el desarrollo
de eventraciones en el sitio de introducción.
Introducido el catéter y alojado en la posición deseada se tuneliza el segmento subcutáneo
y se lo exterioriza en el sitio elegido.
A continuación se procede a evacuar el neumoperitoneo y se conecta el sistema de infusión
verificando el correcto ingreso y drenaje del líquido de diálisis peritoneal.
Siendo ésto satisfactorio, se lleva a cabo el cierre de la herida empleada para introducir
el catéter aproximando con puntos de sutura reabsorbible el tejido celular, y con hilo
irreabsorbible la piel.
Finalmente se procede al cierre con puntos de polipropileno del orificio músculo-aponeurótico
empleado para el trocar de 10 mm. y la piel se cierra con sutura irreabsorbible.

Maniobras asociadas:

Requerirán la colocación de trócares adicionales de 5mm.

Ante la presencia de adherencias o bridas intraperitoneales que impidan la introducción
del catéter y/o compartimenten la cavidad dificultando la infusión y el drenaje, se procede
a realizar la lisis de las mismas.
Si se observa que el epiplón estará en contacto con el catéter es aconsejable realizar una
omentopexia fijando el epiplón en el hipocondrio izquierdo previniendo un eventual
atrapamiento del catéter.
La presencia de hernias requerirá su corrección, empleando mallas protésicas no
reabsorbibles. Dicha corrección puede ser llevada a cabo por un procedimiento laparoscópico
o convencional, dependiendo de las preferencias del equipo quirúrgico y nefrológico.

Ventajas del implante laparoscópico:

• Visualización de la colocación del catéter y su correcta ubicación en la cavidad pelviana.

• Tratamiento de las patologías intraabdominales que puedan dificultar el adecuado
posicionamiento y ocasionar la malfunción del catéter: adherencias secundarias a
intervenciones quirúrgicas previas y tratamiento del epiplón (omentopexia selectiva)
cuando éste alcanza la pelvis y tiene contacto con el catéter.
44
Debe destacarse entonces que el valor del empleo de la cirugía laparoscópica reside
no sólo en las maniobras de implante del catéter. Son fundamentales las maniobras
asociadas (omentopexia, adhesiolisis) para que este procedimiento alcance toda la
eficacia que ofrece y disminuya las posibilidades de malfunción.

Como en todos los procedimientos quirúrgicos, y éste no es precisamente una excepción,

requiere por parte del cirujano entrenamiento exhaustivo, estudio, motivación, y jamás
subestimar la práctica.

Bibliografía sugerida:

1. Crabtree JH, Fishman A. Selective performance of prophylactic omentopexy during

laparoscopic implantation of peritoneal dialysis catheters. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
Jun;13(3):180-4. 2003
2. Peppelenbosch A, Van Kuijk WHM, Bouvy ND, Frank M, Van der Sande FM and Tordoir JHM.
Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications. NDT Plus (2008) 1(suppl
4): iv23-iv28 doi:10.1093/ndtplus/sfn120 , 2008
3. Mehrotra R and Crabtree JH. PD Catheter Placement and Management. Harbor_UCLA Medical
Center, Torrance, CA and Kaiser Permanente, Bellflower, CA. 2010
4. Crabtree JH. Who Should place peritoneal dialysis catheters? . Peritoneal Dialysis International.
Vol. 30,pp.142-150. 2010
5. Figueiredo A, Goh BL , Jenkins S, Johnson DW, Mactier R, Ramalakshmi S, Shrestha B,
Struijk D, and Wilkie M. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS.
Peritoneal Dialysis International ,Vol 30,pp.424-429. 2010.

45
46
 CAPITULO 5
COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTE
DEL CATETER PERITONIAL

Dr. Mauricio Pattin

El implante de un catéter peritoneal es un procedimiento quirúrgico que no debe ser

subestimado, y requiere cirujanos motivados, suficientemente entrenados, comprometidos con
la actividad, en lo posible siempre los mismos, que puedan resolver las complicaciones.
Pueden presentarse complicaciones durante las siguientes instancias:

- Durante el acto quirúrgico (implante)

- Inmediatamente posterior al mismo

- Alejadas del implante ( hasta 2 semanas)

Están condicionadas al entrenamiento del cirujano , técnica empleada y catéter

utilizado.
• HEMORRAGIA

Con cualquiera de las técnicas empleadas. Puede deberse a lesión de la arteria epigástrica
o sus ramas , como también de algún vaso de la dermis.
Se manifiesta como una sufusión hemorrágica o un hematoma. Prestar especial atención si
el lavado es sanguinolento, si presenta coágulos y la persistencia del cuadro (días ).
Probablemente requerirá lavados frecuentes con líquido heparinizado para disolver coágulos
y fibrina, control del hematocrito y estado clínico del paciente.
El diagnóstico es semiológico pudiendo realizarse control y seguimiento con ecografía de
partes blandas .
Se puede solicitar Hto. del liquido peritoneal para cuantificar la pérdida de sangre.

• FUGA ó PÉRDIDA PERICATETER

Relacionada con el método de implante , siendo más frecuente con el implante percutáneo
y/o el quirúrgico. El líquido fuga a través del espacio que existe entre el catéter y el peritoneo
parietal. Ocurre en el postoperatorio inmediato con una frecuencia de 20% y se pone de
manifiesto habitualmente cuando aumenta la presión intraabdominal (PIA), generada
por el incremento del volumen de la solución infundida o por esfuerzos realizados por
el paciente (Valsalva) . Ésto sucede debido a que la cicatrización del tejido que rodea al
catéter no involucró al manguito o cuff profundo, cosa que puede ocurrir cuando el cuff
47
profundo no apoya por completo sobre el peritoneo. También puede ser consecuencia de
un desplazamiento que se produzca al realizar la exteriorización del catéter, no advertido
por el operador.
Para evitar ésto observar que el cuff profundo quede bien apoyado sobre el peritoneo y
esperar el mayor tiempo posible para dar inicio al tratamiento propiamente dicho (3 – 6
semanas?).
Cuadro Clínico : puede manifestarse a través de una pérdida de líquido por el orificio de
salida o por la herida quirúrgica , como así también edema localizado a nivel del implante.
Se caracteriza por humedecer la gasa de curación ante un esfuerzo o con los cambios de
volumen: orificio húmedo .
Dentro de los factores predisponentes a considerar están la obesidad, diabetes, desnutrición,
edad, enfermedad del colágeno, tratamiento prolongado con Corticoides, emplazamiento
del catéter en zonas cicatrizales, etc.
Es conveniente realizar profilaxis con antibióticos (cefalosporinas).

• MAL FUNCIONAMIENTO DEL CATETER

Frecuente en los comienzos de los programas de Diálisis Peritoneal, en relación a la

experiencia del cirujano, y puede o no estar relacionado con el método de implante.
En el intraoperatorio ocurre cuando no se posiciona el catéter en el sitio adecuado , es decir
en el fondo de saco de Douglas, ya sea por el método de implante utilizado, características
del paciente (dólicomegacolon), falta de experiencia del cirujano o catéter mal elegido
(inapropiado).
En el postoperatorio se generan dos situaciones posibles: a) el desplazamiento y b) la
obstrucción.
Para el desplazamiento están involucrados factores como la motilidad intestinal,
fundamentalmente el estreñimiento (peristaltismo disminuido). El epiplón juega también
un rol ya sea porque lo puede atrapar, englobar , desplazar o mantener en posición, pero
comprometiendo su dinámica (orificios ocluidos- obstrucción).
La obstrucción puede producirse por la antedicha oclusión de los orificios del catéter por
parte del epiplón, o también por fibrina o coágulos.
Las pruebas dinámicas deben ser realizadas con líquido heparinizado. A veces se recurre
a una maniobra de infusión en bolo de una dosis mayor de heparina diluida en Sol. Fis.
en una jeringa de 20 ml, adosada directamente al catéter , previa extracción del extensor.
Dicha maniobra debe mantener los máximos recaudos de asepsia y ser realizada por una
enfermera experimentada.

• MIGRACION

También depende de la técnica quirúrgica: implantar el catéter muy bajo o muy alto
respecto al ombligo.
48
Se considera como punto de reparo el promontorio, y desde allí, colocar el catéter un poco
a la izquierda del mismo.
Una vez implantado el catéter y comprobada su dinámica, según la normativa de cada
centro debe ser controlado periódicamente con el fin de evitar que la fibrina o coágulos
generen una disfunción del mismo. Dentro de lo posible hay que dejar un pequeño volumen
de líquido (150-200 cc) con heparina, a los fines de evitar la concentración de la fibrina y
que ésto sea causal de obstrucción temprana o en los días o semanas sucesivas.

• EXTRUSION ESPONTÁNEA DEL MANGUITO –CUFF EXTERNO

Es una complicación tardía generada por una combinación de factores, que se expresa como
erosión de la piel y del tejido celular subcutáneo que rodea al manguito-cuff facilitando
su abocamiento o exposición a piel. La exteriorización puede ser completa o incompleta
dependiendo del tiempo de duración del proceso inflamatorio .
Como causas predisponentes podemos considerar:
- No haber respetado la distancia mínima de 2 cm hasta el sitio de salida en la piel.
- No respetar la configuración del catéter (memoria)
- Tracción repetida del catéter .
- Emergencia del catéter por una estría o por una cicatriz, o pacientes con tejido celular
subcutáneo muy delgado.
- En el proceso de cicatrización la retracción del trayecto subcutáneo hace que el manguito
se aproxime a la piel .
- Infección del orificio de salida que en su progresión termina comprometiendo al cuff.
- Infección del túnel.
- Granuloma en el orificio de salida que en su resección puede exponer el cuff o quedar
muy próximo a él con la consiguiente contaminación.
- Infección del tracto sinusal.
Cuadro clínico: edema , eritema , tumefacción , dolor, con o sin secreción por el orificio
de salida.
Administrar ATB hasta que se complete la extrusión . Si no realiza la extrusión completa en
forma espontánea, la decisión es hacerlo quirúrgicamente sin demoras. Dicha cirugía se
realiza con anestesia local teniendo presente no dañar el catéter al efectuar las maniobras.

• PERFORACION DE VISCERAS HUECAS.

Situación poco frecuente en abdómenes vírgenes; tener en cuenta aquellos pacientes con
cirugías abdominales previas, sobre todo las que involucran los espacios inframesocólicos,
que son las que pueden generar adherencias por la manipulación de las asas intestinales.
La lesión de una víscera hueca es más factible en el reingreso a diálisis peritoneal
después de haber estado transplantado o luego de haber sido extraído el catéter por
una peritonitis refractaria. Entonces, es necesario considerar que luego de un proceso

49
inflamatorio abdominal siempre pueden existir adherencias interasas , las mismas pueden
estar formando un conglomerado con escasa movilidad y estar adheridas entre sí y/o al
peritoneo parietal.
Esta situación invalidaría cualquier método percutáneo, pero no a cielo abierto o por video,
donde se podrá apreciar la cantidad, ubicación, densidad de las adherencias, e incluso
efectuar adhesiolisis para generar un espacio adecuado.
La sintomatología de la perforación se observa al realizar la dinámica intraquirúrgica:
líquido fecaloideo si se perforó intestino.
También se puede perforar vejiga: el paciente con diuresis debe orinar previo al ingreso al
quirófano.
En el momento de la dinámica intraquirúrgica ya se pueden sospechar las complicaciones.
Frente a posibilidad de perforaciones, el procedimiento debe resolverse a cielo abierto o
por laparoscopía.

• DOLOR A LA INFUSION O AL DRENAJE

- Relacionado al tipo de catéter : el recto produce más molestias que el coil, por las ca-
racterísticas que adopta el flujo al ingresar.
- Por desplazamiento o migración del catéter, por ejemplo al parietocólico quedando
fijado en esa posición; en ese caso el dolor se puede percibir referido a un punto de la
pared abdominal.
- Por alta velocidad de infusión: disminuyendo la misma puede superarse el dolor
- Al terminar de vaciar la cavidad: la presión negativa de succión puede generar dolor.
Se suspende el drenaje en ese preciso momento y se procede a la infusión.

• EROSION

Es un trastorno trófico que se puede presentar en una zona de piel que cubre el catéter.
Generalmente registra como antecedente un proceso inflamatorio, el cual puede ser en el
túnel , o un traumatismo de la piel que recubre el catéter. También se puede presentar en
aquellos pacientes con poco panículo adiposo, o en los casos en que el cuff/catéter queda
emplazado muy superficialmente.
Según el cuadro clínico se pude realizar un “reavivamiento” de los bordes de la lesión o
plantear un recambio de catéter.

• HERNIA PERICATETER

Relacionada con el tipo de implante y experiencia del equipo quirúrgico; por supuesto es
más frecuente con el implante a cielo abierto . Se produce por la sección del músculo o
cuando el músculo es muy débil
Se plantea el diagnóstico diferencial con un hematoma o con un absceso . Es de capital
importancia el cuadro clínico y la ecografía de partes blandas.
50
La resolución es quirúrgica, sin abrir el peritoneo, conservando el catéter y realizando la
plástica con o sin material protésico (malla irreabsorbible) o cambiar el catéter de zona
realizando la plástica de la hernia.

EN ANEXO: Técnica de destechado.

Bibliografia sugerida:

1. Ernesto Sojo, Liliana Bisigniano, Amalia Turconi, German Falke, Monica Grosman, Norma Delgado,
Marcela Bailez. Is Fibrin Glue Useful in Preventing Dialysate Leakage in Children on CAPD?
Preliminary Results of a Prospective Randomized Study. Advances in Peritoneal Dialysis.
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pp. 325–329, 2009.
4. Ana Figueiredo, Bak-Leong Goh,Sarah Jenkins, David W. Johnson, Robert Mactier, Santhanam
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Kung Tsai. Mini–laparotomy implantation of peritoneal dialysis catheters: outcome and rescue.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 30 pp, 2010

51
52
 CAPITULO 6

ADECUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee

Definición de diálisis adecuada

Una diálisis adecuada podría definirse como aquella que, mediante la administración de una
dosis “efectiva” de diálisis, es capaz de mantener al paciente clínicamente asintomático,
razonablemente activo, y con una corrección suficiente de los componentes metabólicos y
homeostáticos alterados por la pérdida de función renal.
La diálisis óptima puede ser definida como la diálisis que no aumenta, sino que puede
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la ERC (Enfermedad Renal Crónica) y la
diálisis.
La adecuación en diálisis debe ser interpretada en el contexto de indicadores clínicos más
que el mero logro del objetivo de remoción de fluidos y solutos. El clearence de pequeños
solutos es sólo uno de los parámetros de insuficiencia renal que intenta optimizar la diálisis
peritoneal. El riñón nativo realiza varias otras funciones además del clearence de solutos;
por lo que extrapolar Kt/V urea con adecuación es una simpleza.
El concepto y evaluación de “adecuación” debe incluir clearence renal y peritoneal,
presión arterial, estado de hidratación y nutrición, apetito, nivel de hemoglobina y
respuesta a eritropoyetina, estado ácido base y electrolítico y homeostasis del metabolismo
óseo mineral. Así como el estado subjetivo y la capacidad de realización de actividades
habituales.

Componentes a considerar en la diálisis adecuada

• Indicadores Clínicos: Ausencia de síntomas urémicos, apetito, buena apariencia.
Actividad física y mental apropiada.
• Euvolemia y Presión arterial normal.
• Homeostasis ácido-base.
• Control de los lípidos y del riesgo cardiovascular.
• Estado de Inflamación y Nutrición.
• Homeostasis calcio/fósforo/hueso.
• Aclaramiento de moléculas medias.
• Aclaramiento de pequeños solutos.

Debido a que la mayor parte de los componentes de la adecuación de la diálisis descritos

anteriormente son difíciles de cuantificar y dada la facilidad de medir los solutos de
pequeña masa molecular (Kt/Vurea), éstos han llegado a ser el estándar de valoración de
los resultados de la diálisis.
53
Consideraciones generales sobre el aclaramiento de urea (Kt/Vurea) y de
creatinina (ClCr)
Una dosis de diálisis adecuada incluye un aclaramiento de solutos que permita
alcanzar los objetivos mínimos descritos, y una UF suficiente para eliminar el exceso de
fluidos.
Tanto el aclaramiento de solutos como la UF se asocian con los resultados, medidos como
mortalidad, morbilidad o calidad de vida.

DPCA- Síntesis de la evidencia

Hay pocos estudios clínicos aleatorios para estudiar el efecto del aumento de la depuración
de solutos pequeños, en el pronóstico de los pacientes en ERC etapa 5 en tratamiento con
DPCA.
El reanálisis del estudio CANUSA puso de manifiesto la relación de la supervivencia del
paciente con la función renal residual , y no con la función peritoneal.
En el ensayo clínico ADEMEX, se compararon dos grupos:
-un grupo control (4 intercambios diarios con 2 L de solución )
-un grupo experimental al que se modificó todo lo necesario la prescripción de diálisis
peritoneal para alcanzar un aclaramiento de Creatinina de 60 L/semana/1.73 m2.
El Kt/Vurea en el grupo control fue de 1.62 ± 0.01 y en el grupo experimental de 2.13
± 0.01.
No hubo diferencias de mortalidad en ambos grupos después de ajustar por los factores de
sobrevida en pacientes en DP. Pero en el grupo control las causas de mortalidad estuvieron
relacionadas en mayor porcentaje a complicaciones urémicas.
No se obtuvieron ventajas claras incrementando la depuración peritoneal de solutos
pequeños dentro del rango logrado en este estudio.
Tampoco hubo diferencias en hospitalizaciones, complicaciones asociadas al tratamiento,
corrección de la anemia ni efectos en el estado nutricional.
Estos hallazgos sugieren que la dosis mínima de Kt/Vurea en DP debe ser 1.7.
El Kt/Vurea total (renal más peritoneal) no debe ser menor de 1.7 (Evidencia A).
En presencia de función renal residual (clearence renal) éste puede sumarse al peritoneal
para lograr el objetivo; esto permite a su vez aplicar la diálisis incremental.

54
Resumen de diferentes Guías Clínicas:

Guías Clínicas Característica Kt/V Aclaramiento semanal de

de la MP creatinina (L/semana)
A/PA Mínimo 1.7
SEN Optimo >1.8 60
B/PB Mínimo 1.7 50
Optimo 1.8
CARI A/PA 1.6 60
B/PB 1.6 50
ISPD A/PA >1.7 45
B/PB >1.7 45
DOQUI A/PA 1.7
B/PB 1.7
A/PA/B/PB tipos de transportador peritoneal: Alto/Promedio Alto/Bajo/Promedio Bajo.

Adaptado de:

• The CARI Guidelines (Caring for Australians with Renal Impairment).

• Dialysis Adequacy PD Guidelines. Small solute clearance targets in peritoneal
dialysis, July 2005
• ISPD (International Society Peritoneal Dialysis). 2006. Guidelines
Recommendations.
• DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative), National Kidney Foundation 2006.
• SEN ( Sociedad Española de Nefrología). Guías de Practica Clínica en Diálisis
Peritoneal, 2005.

DPA- Síntesis de la evidencia

Existen pocos estudios prospectivos randomizados sobre la adecuación de la diálisis en
DPA. No hay estudios relacionados a la depuración de solutos pequeños y el pronóstico
en pacientes tratados con DPA. Aunque la hipótesis del “peak” de urea, sugiere que es
necesaria una mayor depuración de solutos pequeños en la diálisis intermitente nocturna y
en la diálisis continua cíclica que en DPCA, estas diferencias son pequeñas, del orden de
4 - 8%. Por simplicidad y en ausencia de evidencia de buena calidad, se sugiere mantener
los mismos objetivos para DPA que para DPCA (Evidencia C).

Otros aspectos de la Adecuación en diálisis: Objetivo de UF

El estudio EAPOS (European APD Outcome Study) en pacientes anúricos prevalentes en DPA
seguidos durante dos años con una UF <750 ml/día se asoció a menor supervivencia.
En las European Best Practice Guidelines on Peritoneal Dialysis se sugiere un mínimo de
55
ultrafiltración en pacientes anúricos de 1.0 litro/día
Es opinión de este Grupo de Autores que, nuevamente, la adecuación es una sumatoria de
indicadores clínicos, entre los cuales la ultrafiltración es uno de los más importantes, pero
no el único.
En el objetivo de lograr a ultranza un volumen de UF determinado, puede caerse en el
riesgo de utilizar un exceso de soluciones hipertónicas. Por lo cual se sugiere mantener
al paciente en estado de euvolemia recurriendo a todas las herramientas disponibles,
principalmente dietéticas y diuréticos.
Años atrás Ronco C, sugirió la ecuación MDt/P “Medical doctor time per patient”,
como fiel reflejo del índice de adecuación. Esto remarca la importancia de la evaluación
de los parámetros clínicos de la adecuación en diálisis.
Este concepto toma asidero científico en el reciente estudio DOPPS, donde el mayor y
prolongado contacto médico-paciente estaba asociado con disminución de la mortalidad
en HD.
Es opinión de este Grupo de Autores que dicha conclusión es válida en su totalidad para
los pacientes de DP.

Cálculo del aclaramiento de pequeños solutos

La dosis de diálisis se define como la suma del aclaramiento renal y peritoneal, normalizado
para volumen de distribución, en el caso de la urea (Kt/V), y para Superficie Corporal en
el caso de la creatinina, en L/sem/1,73 m2.
El Kt/V total semanal se calcula mediante la suma de los Kt/V peritoneal y renal (Kpt/
Vurea + Krt/Vurea).
El aclaramiento total de creatinina es la suma de los aclaramientos peritoneal y renal,
considerando el componente renal como el promedio aritmético de los clearances de urea
y creatinina.

Datos necesarios requeridos para el cálculo de adecuación:

Líquido peritoneal: urea, creatina, volumen drenado (muestra representativa de cada uno
de los intercambios) y ultrafiltración.
Orina 24 hs: volumen, urea y creatinina.
Química hemática: urea y creatinina
Superficie corporal y Volumen de distribución del agua corporal.

(Ver ANEXO).

Para conseguir los objetivos de aclaramiento de pequeñas moléculas, urea y

creatinina, la prescripción del volumen de dializado y sus características se ajustará
a tres variables individuales:
- el tipo de transporte de la membrana peritoneal (rápido, promedios o lento)
56
 - la superficie corporal
- la FRR.
En el caso de una FRR significativa, se puede prescribir una Diálisis Peritoneal incremental
(1-3 cambios al día), en DPCA o DPA.

FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA PRESCRIPCION DE

DIALISIS PERITONEAL

Cuando un paciente inicia diálisis peritoneal (DP), para confeccionar la prescripción del
tratamiento deben tenerse en cuenta varios factores:

- Presencia de función renal residual

- Superficie corporal
- Volumen de distribución de urea
- Transporte peritoneal de sustancias
- Tolerancia al volumen intraperitoneal.
- Actividad cotidiana

La prescripción de la diálisis peritoneal debe estar orientada a lograr una adecuada calidad
de vida del paciente , a prevenir o disminuir el riesgo de complicaciones a mediano y largo
plazo y a facilitar las actividades habituales evitando el agotamiento.

Presencia de función renal residual

La presencia de función renal residual está asociada a mayor sobrevida.
Se deben aplicar todas las estrategias que permitan su conservación a lo largo del
tiempo evitando el uso de drogas nefrotóxicas, deshidratación, hipotensión y utilizando
drogas nefroprotectoras que también serían potencialmente protectoras de la membrana
peritoneal.
La función renal residual debe medirse como el promedio del clearence renal de urea y
creatinina normalizado para 1,73 m2 de superficie corporal.
Al prescribir DP se puede tomar en cuenta la función renal residual (dosis incremental)
o no (dosis completa). Comenzar con dosis incremental le permite al paciente realizar
menos intercambios, con menor riesgo de complicaciones infecciosas, menor exposición a
la glucosa y mayor tiempo disponible.
Para mantener una dosis de diálisis adecuada, se debe medir en forma regular la función
renal residual, equilibrando su descenso con mayor dosis de diálisis peritoneal. Las normas
DOQI sugieren realizar su medición cada dos meses.
Es opinión de este Grupo de Expertos que dicha medición puede ser realizada
cada 3 meses.
Se considera que la depuración renal y peritoneal no son equivalentes, a pesar de que se
suman para calcular el valor de Kt/V semanal.
57
Superficie corporal y tolerancia al volumen
La superficie corporal del paciente se calcula con el peso y la altura, la fórmula habitualmente
empleada es la de Dubois & Dubois.
Dos pacientes de igual superficie corporal pueden tener distinta tolerancia al volumen
intraperitoneal. Un paciente con mayor peso y menor altura tendría menor tolerancia por
la presencia de grasa abdominal y menor talla; un paciente alto y delgado tendría mayor
tolerancia al volumen intraperitoneal.
Una herramienta para confirmar el grado de tolerancia es la medición de la presión
intraabdominal. El valor normal es de 12 ± 2 cm de H2O para dos litros de solución.
Una presión mayor a 18 cm de H20 puede producir restricción respiratoria y riesgo de
complicaciones en la pared abdominal (fugas, hernias, eventraciones). Se debe tener
especial cuidado con los pacientes poliquísticos, ancianos, mujeres multíparas, tratamientos
corticoideos, malnutridos o que presenten cirugías abdominales previas. En ellos la
medición de la presión intra abdominal es de valiosa ayuda, permitiendo valorar el volumen
ideal a infundir, especialmente durante la deambulación.
El volumen que el paciente debería tolerar es:
- 2000 ml para una superficie corporal de hasta 1,7 m2
- 2500 ml para una superficie corporal entre 1,7 y 2 m2
- 3000 ml o más para una superficie corporal mayor a 2 m2
El volumen que reclutaría mayor número de capilares para el intercambio es de 1500 ml/
m2 de superficie corporal.
Se toma el valor de superficie corporal de 1,73 m2 para normalizar los resultados de clearence
renal y peritoneal con el objetivo de poder comparar un grupo de pacientes entre sí.
En pacientes con una superficie corporal < 1,73 m2 la normalización dará un valor mayor de
clearence y en aquéllos con una superficie > 1,73 m2 , el valor del clearence será menor.
Un trabajo menciona el impacto del volumen en la tasa de ultrafiltración y la aparición
de citoquinas pro inflamatorias; a mayor volumen mayor intercambio de sustancias, pero
superado un límite, comienza a aumentar la reabsorción de líquido peritoneal hacia los
linfáticos con disminución de la ultrafiltración, además se produciría la estimulación de
citoquinas pro inflamatorias, por ello se debe tener especial cuidado con el volumen de
infusión indicado, debiendo ser individualizado para cada paciente.

Volumen de distribución de urea

El volumen de distribución de urea se utiliza para el cálculo de Kt/V.
“V” representa el agua corporal (peso seco + edemas en caso de presentarlos el paciente).
Es el mejor parámetro conocido de normalización de clearence de urea.
Habitualmente se utiliza para su cálculo la fórmula de Watson.
Un mayor volumen de distribución significará un menor Kt/V, requiriendo una mayor dosis
de diálisis.
En pacientes desnutridos con un V pequeño, el cálculo de Kt/V puede estar sobrevalorado,
debiendo realizarse el ajuste a peso ideal en estos pacientes.
58
Por otro lado en obesos y mujeres el volumen de distribución es mayor al real, representando
un Kt/V menor al verdadero.
Para evitar estos errores existen dispositivos que miden el agua corporal y pueden resultar
de ayuda como la bioimpedancia o los Monitores de Composición Corporal (BCM).

Transporte peritoneal de sustancias.

La membrana peritoneal de distintos individuos presenta distinta velocidad en el transporte
de solutos de bajo peso molecular, relacionándose con la tasa de transporte (d/p) y la
ultrafiltración, ya que está relacionado el transporte de sustancias urémicas con el de
glucosa que funciona como agente osmótico.
El Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) descripto por Twardowski, es el más utilizado para
clasificar al paciente en uno de cuatro tipos de transporte de solutos. La nomenclatura se ha
modificado, nombrándolos de acuerdo a la fisiología de transporte en rápido, promedios y
lento. Este test ha sido estandarizado, el tradicional se realiza con una solución de dextrosa
al 2.27% con 2000 ml de volumen con una duración de 4 horas. Se miden los niveles de
creatinina en líquido peritoneal y plasma para cálculo de d/p de creatinina de hora 2 y 4 y
los valores de glucosa en la solución de diálisis a la hora 0, 2 y 4 del test a fin de valorar la
tasa de pasaje de la misma desde la cavidad al plasma.
Convencionalmente se toma el d/p de creatinina de hora 4 para la clasificación del tipo de
transporte.

d/p creatinina hora 4 Transporte

0,5 o menor Lento
0,51 a 0,65 Promedio Lento
0,66 a 0,81 Promedio Rápido
0,82 o mayor Rápido

59
 Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.

(VER ANEXO)

Los pacientes con transporte rápido requerirán permanencias cortas y parte del día sin líquido
en el abdomen para evitar reabsorción de fluidos y solutos. Si el paciente es anúrico se debe
indicar además un cambio lo suficientemente prolongado para dializancia de moléculas de
mediano tamaño. La cicladora es la mejor opción para este tipo de transportadores.
En el paciente con transporte lento, el tiempo de equilibrio se realiza tardíamente en un
intercambio. Son pacientes que suelen orillar la subdiálisis, aun con los cuatro cambios
standard, sobre todo si son anúricos. Presentan una importante ultrafiltración, que a algunos
puede hasta deshidratarlos. Es un tipo de peritoneo de larga viabilidad, difícilmente
requiera bolsas de alta concentración. La cicladora no es la mejor opción para este tipo de
transporte.
Es mayor porcentaje de pacientes se encuentra en la franja de transportes promedio
(promedio rápido y promedio lento).
El transporte peritoneal puede permanecer estable o modificarse en el tiempo, generalmente
con una tendencia hacia el transporte rápido. Por éso es importante realizar test en forma
periódica y luego de un episodio infeccioso o de cambio en la ultrafiltración.
En los peritoneos de transporte rápido puede observarse mayor pérdida de proteínas por
líquido peritoneal, que pueden relacionarse con hipoalbuminemia, especialmente en los
pacientes que evolucionan hacia un transporte rápido como consecuencia de inflamación
crónica.
La ultrafiltración neta es la diferencia entre el volumen ultrafiltrado total y el reabsorbido.

60
En un intercambio se mide como la resta entre el volumen total drenado y el infundido.
Este es el resultado de la presión hidrostática capilar y osmótica del líquido de diálisis y la
reabsorción linfática que ocurre durante toda la permanencia.
En la prescripción para cicladora es fundamental conocer el tipo de transporte para adaptar
los tiempos de los ciclos nocturnos a la velocidad de transporte. Sin embargo no es tan
determinante en la prescripción de cambios manuales.

Actividad cotidiana
La prescripción de diálisis peritoneal debe ser consensuada, dentro de lo posible, con
el paciente, tratando de respetar su actividad cotidiana, adaptando los horarios de los
intercambios a la misma. La diálisis incremental juega aquí un rol trascendental, así como
la flexibilidad y ajuste de la terapia a cada paciente (“traje a medida”).
Por ser una terapia de auto asistencia, es de fundamental importancia prevenir el agotamiento
del paciente. Se estima que en cambios manuales la menor permanencia debería ser de 4
horas y la mayor no superar 9 horas para permitir el descanso nocturno. No es aconsejable
que un paciente realice más de 4 intercambios por día, exceptuando situaciones de
urgencia.

Algunos consejos cuando se inicia un programa

Antes de realizar el primer test de equilibrio se debe consensuar con el laboratorio el envío
de muestras. Si el laboratorio utiliza el método de Jaffé para medir creatinina, se debe
tomar una muestra de la bolsa al 2.27% (antes de ser utilizada) para el cálculo del factor de
corrección (el método de Jaffé lee en forma errónea presencia de creatinina en un medio con
altas concentraciones de glucosa); de esta manera si se envía una muestra de la solución de
diálisis sin utilizar y se le solicita al laboratorio que mida glucosa y creatinina, se obtendrá
un resultado de ambas determinaciones aunque la solución aún no haya estado en contacto
con el paciente: esta muestra se denomina “blanco”. Con estos datos (valor de glucosa y
creatinina en la solución sin infundir) se calcula el factor de corrección que determinará
en cuánto interfiere la presencia de la glucosa para la lectura errónea de creatinina, con la
finalidad de poder corregir los valores de creatinina de hora 2 y 4.
El laboratorio debe estar advertido que recibirá muestras con valores de glucosa mayores a
2000 mg/dl, para poder realizar las diluciones necesarias a fin de obtener el valor adecuado.
En general los laboratorios diluyen en 10 las muestras blanco y de hora 0, y en 5 las de
hora 2 y 4.

ASPECTOS DE LA PRESCRIPCION RELACIONADOS CON LA

TECNICA

Las estrategias de prescripción para conseguir los objetivos de aclaramiento en Diálisis

Peritoneal crónica son tres:
• Frecuencia de los intercambios diarios
61
 • Volumen individual de los intercambios
• Composición de las soluciones en cuanto a osmolaridad, electrolitos y
tampones.

Frecuencia de los intercambios diarios

• La mayoría de los pacientes en DPCA realizan cuatro intercambios diarios, siendo
la prescripción usual de 4 x 2 litros en DPCA.
• Los pacientes con FRR (Función Renal Residual) significativa pueden iniciar
la DP con tres o menos recambios diarios, realizando una diálisis peritoneal
incremental, definida como la cantidad de diálisis necesaria para complementar
las pérdidas de función renal y alcanzar los objetivos de adecuación propuestos (
es decir, un KT/V total de 1,7).
• En una pauta incremental, se puede iniciar con un recambio nocturno, de 8-10
horas de duración. Se puede agregar un recambio durante la mañana cuando se
requiera mayor eliminación de solutos, y un tercero por la tarde según vayan
dándose los resultados.
• En una pauta no incremental, se puede empezar directamente con tres recambios
diarios, que permanecerían una media de 8 horas en peritoneo. El plan con
cuatro recambios deja un periodo nocturno más largo para facilitar el descanso
del paciente (9 horas), dejando para los 3 recambios restantes unos períodos
de permanencia aproximada de 5 horas, pero que pueden variar, según las
ocupaciones del paciente.
• El clearance de moléculas medias, tales como la beta2microglobulina, está
determinado por el tiempo de contacto de la solución con la membrana peritoneal.
Por lo que la diálisis incremental con un intercambio de 8-10 hs, puede ser
comparable a una dosis total de DP en lo referente al clearance de moléculas
medias.
• Siempre que sea necesario, es preferible un esquema que abarque las 24 hs del día
a uno intermitente, de tiempo parcial.
• En DPA, se establece un período nocturno (DPNI) para el funcionamiento de la
cicladora, de 8-10 horas. Si se pauta el día húmedo (DPCC), la cicladora dejará un
volúmen intraperitoneal al finalizar los ciclos, que se mantendrá hasta la conexión
nocturna, en caso de una sola permanencia diurna (DPCC1), o se drenará y se
infundirá un nuevo volumen de solución en las horas del mediodía, en caso de
dos permanencias diurnas (DPCC2). La realización de uno o dos intercambios
diurnos en DPA es una forma eficaz de aumentar el Kt/Vurea (un 30%) y en
mayor proporción el ClCr (un 40%), por ser esas permanencias más largas.
La UF durante el día se mejora con el segundo recambio de mayor concentración
de glucosa, o por el uso de icodextrina.
• La frecuencia de los ciclos en DPA oscila entre tres y seis en una sesión de 9
horas, que puede ser mayor en transportadores rápidos.
62
Volumen de los recambios
• El volumen de los recambios tiene limitaciones en función de la capacidad de la
cavidad peritoneal, que está relacionada con el peso o la superficie corporal, con
la tolerancia del paciente y el riesgo de fugas y hernias, fundamentalmente.
• Los volúmenes comercialmente disponibles son: 1; 2 y 2,5 litros.
• Los aumentos en los volúmenes prescriptos producen aumentos proporcionales
en el Kt/Vurea y CCr.
• Tanto en DPCA como en DPA, los recambios nocturnos pueden ser de mayor
volumen que los diurnos (por ej. diurno 2 L y nocturno 2,5 L).
• Es importante considerar el riesgo de complicaciones mecánicas cuando se
incrementen los volúmenes de infusión. La medición de la presion intra-abdominal
(PIA) es un procedimiento sencillo aplicable a la práctica cotidiana .
(VER ANEXO)

Composición de las soluciones: aspectos generales.

• La composición de la solución de diálisis permite eliminar, equilibrar o infundir
solutos desde o hacia el paciente. La eliminación de solutos en DP se realiza por
difusión y convección. El gradiente de concentración electroquímico es la fuerza
que permite la difusión pasiva.
• Para conseguir un balance negativo de fluidos, se añade un agente osmótico al
líquido de diálisis, aumentando la osmolaridad relativa. El gradiente osmótico
entre la sangre y el dializado, genera un movimiento de fluidos a través de la
membrana peritoneal, que además elimina solutos por convección.
• Las soluciones de diálisis peritoneal consisten en agua, agentes osmóticos,
tampones y electrolitos, complementados a veces con diferentes sustancias.
• Las soluciones convencionales de diálisis peritoneal basadas en glucosa/lactato
utilizadas por largos períodos, pueden ocasionar efectos secundarios sobre
la membrana peritoneal y sus mecanismos de defensa, así como alteraciones
metabólicas a nivel sistémico (hiperglucemia, hiperlipemia e incremento de peso
corporal).
• Actualmente, existen soluciones más biocompatibles, tanto en lo que respecta a
las soluciones en sí mismas como en sus recipientes. Esto ha permitido obtener
soluciones con baja concentración de productos de degradación de la glucosa
(PDG´s) y de productos de glicosilación avanzada (AGE´s) así como un pH más
fisiológico, reduciéndose significativamente los daños ocasionados a la membrana
peritoneal.
• En nuestro país, hasta el momento solo se hallan disponibles las soluciones
convencionales de glucosa /lactato y la de Icodextrina.
Se recomienda una prescripción individualizada y el uso de soluciones de glucosa de la
menor concentración posible.

63
a) Según el agente osmótico:

- Glucosa:
Agente osmótico de bajo peso molecular (90-200 Daltons), es el más comúnmente usado
y comercialmente disponible, en bolsas de concentraciones al 1,36%, 2,27% y 3,86%,
correspondientes a dextrosa (glucosa monohidratada) al 1,5 %, 2,3 o 2,5 % y 4,25%.
La glucosa no es el agente osmótico ideal porque se absorbe fácilmente, conduciendo a
una baja ultrafiltración y a complicaciones metabólicas severas, así como efectos sobre
la membrana peritoneal a largo plazo que podrían desencadenar complicaciones como la
esclerosis peritoneal encapsulante.
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de morbi-mortalidad en estos
pacientes; el mantenimiento de la normovolemia es un componente fundamental de la
Diálisis Peritoneal adecuada.
La sobrehidratación se asocia a hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, falla
cardíaca congestiva y mayores tasas de hospitalización.
Se recomienda utilizar las concentraciones más bajas posibles en contenido de glucosa,
pero extremando al mismo tiempo el uso de todas las demás estrategias para mantener
la euvolemia (restricción hídrica y sódica, diuréticos de asa en dosis elevadas mientras
persista diuresis residual > 100 cc).
Puede ser necesario el uso de solución hipertónica de dextrosa al 4,25% para mejorar la
ultrafiltración, pero su uso sostenido debe evitarse. Excepciones serían pacientes añosos,
con insuficiencia cardiaca congestiva y relativamente poca perspectiva de sobrevida.

-Icodextrina:
Es un polímero de glucosa de 16800 Daltons, que se comercializa en concentración al
7,5%. Permite una ultrafiltración sostenida en recambios de permanencia prolongadas
(hasta 16 hs), similar a la obtenida con una dextrosa al 4,25%, debido a su escasa absorción,
con un aclaramiento de solutos similar.
Las soluciones del polímero icodextrina son recomendadas para pacientes en DPCA
(recambio largo nocturno) y DPA (recambio diurno de 14-15 horas), con sobrecarga de
fluidos y baja ultrafiltración peritoneal, transitoria o permanente. Aunque existen algunos
trabajos que muestran su uso dos veces diarias, hasta el momento sólo se permite un
recambio diario. Un beneficio adicional de esta solución es la disminución de la exposición
a la glucosa y la posible mejora del perfil lipídico.
Se han descrito reacciones adversas (erupciones cutáneas y peritonitis con cultivo
negativo) como posible resultado de absorción de maltosa u otros oligopolisacáridos,
cuyas consecuencias metabólicas a corto y a largo plazo se desconocen. Además, en
los pacientes diabéticos, puede enmascarar una hipoglucemia por interferencias con el
monitoreo domiciliario de la glucemia, según el dispositivo utilizado para este fin. Esta
interferencia se puede presentar hasta 2 semanas después de suspender la administración de
Icodextrina. (Se puede consultar el listado de monitores de glucosa disponibles en el país
64
y su compatibilidad con icodextrina en www.glucosesafety.com)

- Aminoácidos:
Es una solución de baja masa molecular, a base de aminoácidos esenciales y no esenciales
al 1,1%. Los estudios realizados permiten recomendar esta solución para personas con
diabetes, malnutridos o para evitar el aporte de glucosa, sean diabéticos o no.
No se encuentra disponible aún en nuestro país.

b) Según los electrolitos:

-Sodio:
La concentración de sodio en las soluciones de DP varía entre 130-137 mmol/L.
En nuestro país se encuentran disponibles las soluciones con 132 mEq/L.
-Calcio:
Actualmente no se conoce la concentración óptima de calcio en las soluciones de DP.
Las soluciones disponibles en nuestro país contienen 3,5 y 2,5 mEq/L.
Con soluciones de 3,5 mEq/L de calcio, asociadas al uso de quelantes cálcicos y análogos
de vitamina D, es frecuente la hipercalcemia, inhibición de PTH y riesgo de calcificación
extraósea.
Aquéllas con concentraciones al 2,5 mEq/L, pueden producir estimulación de la secreción
de PTH, con exacerbación del alto remodelado óseo.
En consecuencia, la recomendación actual es individualizar la concentración a utilizar en
cada paciente en función de su situación clínica y estado del metabolismo óseo mineral.
-Magnesio:
Las soluciones disponibles pueden contener entre 0,5 y 1,5 mEq/L, tanto en DPCA como
en DPA.
La solución de 1,5 mEq/L de Mg puede producir hipermagnesemia, que disminuirá el nivel
de PTH, favoreciendo la enfermedad ósea adinámica, pero a su vez hay bibliografía que le
adjudica al Mg un efecto protector contra las calcificaciones vasculares.

c) Según el tampón:
Se utilizan para corregir la acidosis metabólica en pacientes en DP.

-Lactato:
Es el único tampón disponible en nuestro país hasta la redacción de estas recomendaciones.
Disponible en concentraciones de 35 y 40 mmol/L.
En algunos casos se asocia con dolor en la infusión. El lactato tiene una elevada tasa de
transporte peritoneal y de metabolización hepática; la tasa de desaparición del dializado
es más rápida en los primeros minutos de permanencia, tendiendo a cero en permanencias
largas. Se le atribuye un potente efecto vasodilatador periférico, que afectaría la contractilidad
miocárdica, reduciría la presión arterial y podría alterar el metabolismo lipídico.
65
-Bicarbonato:
Es el tampón fisiológico del organismo, por lo tanto, corrige la acidosis de una manera más
fisiológica que el lactato.
No se encuentra aún disponible en nuestro país.
-Soluciones mixtas:
Algunas presentaciones comerciales ofrecen soluciones mixtas, con concentraciones diversas
de lactato (10-35 mmol/L) y bicarbonato (2-25 mmol/L), de pH neutro o fisiológico.
No se encuentran aún disponibles en nuestro país.

Bibliografía Sugerida:

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adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical
outcomes. J Am Soc Nephrol 7:198-207, 1996
3. Harty J, Gokal R. The impact of peritoneal permeability and residual renal function on PD
prescription. Perit Dial Int 16(Suppl 1): S147–S152, 1996
4. Harty J, Boulton H, Venning M et al. Impact of increasing dialysis volume on adequacy targets:
a prospective study. J Am Soc Nephrol 8: 1304–10, 1997
5. Twardowski ZJ. Relationships between creatinine clearances and Kt/V in peritoneal dialysis
patients: a critique of the DOQI document. Dialysis Outcome Quality Initiative, National
Kidney Foundation. Perit Dial Int 18: 252–55,1998
6. Lameire NH. The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Contrib
Nephrol 124:76-93, 1998
7. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN: Relative contribution of residual renal function and
peritoneal clearance to adequacy of dialysis: A reanalysis of the CANUSA Study. J Am Soc
Nephrol. 12:2158-2162, 2001
8. Kim DJ, Do JH, Huh WS, Kim YG, Oh HY. Dissociation between clearances of small and
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10. Lo W-K, Ho Y-W, Li C-S, Wong K-S, Chan T-M, Yu AW-Y, Ng FS-K, Cheng IK-P: Effect of
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11. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Van Manen JG, Boeschoten EW, Krediet RT for the
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13. NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations
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14. Clinical Practice Recommendations For Peritoneal Dialysis Adequacy Clinical Practice
66
 Recommendations 3: Recommended Laboratory Measurements For Peritoneal Membrane
Function And Ultrafiltration Volume, 2006
15. Guideline of targets for solute and fluide removal in adults patients on chronic peritoneal
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16. Wei M, Esbaei K, Bargman J, and Oreopoulos DG. Relationship between serum magnesium
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Peritoneal Dialysis International, Vol.26, pp. 366–373, 2006
17. Dialysis Adequacy: Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). Monitoring
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18. Clinical Practice Guidelines and Recomendations on Peritoneal Diálisis Adequacy. Canadian
Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239, 2011.

67
68
 CAPITULO 7

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Dr. Roberto Barone

Peritonitis
Desde que se comenzó a utilizar la diálisis peritoneal (DP) como terapia de reemplazo en la
insuficiencia renal crónica estadío 5, se alcanzó una constante mejoría en el conocimiento
del manejo clínico, de laboratorio, de la farmacocinética de los antibióticos y en el desarrollo
tecnológico de distintos tipos de catéteres y dispositivos para eludir el ingreso de gérmenes
a la cavidad peritoneal . A pesar de los avances mencionados, la peritonitis continúa siendo,
aunque en menor medida respecto a los años anteriores, la complicación clínica mas
importante y causante del 15% de la falla del método y del 2-3% de mortalidad. Alrededor
del 50 % de los pacientes desarrollan el primer episodio de peritonitis en el transcurso
del primer año. La frecuencia en la aparición de peritonitis es variada y afortunadamente
menor respecto a los inicios de la DPCA con series de 1,3 episodios por año a 1 episodio
cada 40, 60 meses paciente y mejor aún en los últimos años tanto en DPCA como en APD
, sin embargo aún son observadas frecuencias elevadas de peritonitis incluso en países de
alto desarrollo Tales variaciones se hallan ligadas a los adelantos mencionados y al grado
de especialización de los centros.
Tras la aparición de una peritonitis, los probables resultados son: curación; extracción del
catéter por peritonitis refractaria con o sin laparotomía exploradora, dependiendo ella de
la persistencia y /o gravedad del cuadro y con transferencia del paciente a hemodiálisis;
peritonitis esclerosante fulminante; peritonitis recurrente y fallecimiento. Por lo tanto
son de suma importancia el cultivo, el rescate de gérmenes, asegurar que se cumpla el
tratamiento implementado, el seguimiento prudente y el conocimiento de los tiempos de
la evolución favorable o desfavorable en razón de tomar las decisiones terapéuticas más
certeras y con menor riesgo para el paciente.

Etiopatogenia:
Aproximadamente el 80 % al 90 % de las peritonitis son de origen bacteriano.
En los últimos años, así como la mejoría de los sistemas de desconección ha disminuído la
tasa de peritonitis, también la distribución de los gérmenes ha cambiado, con incremento
en la frecuencia de Gramnegativos (20-25%), a pesar de la predominancia de los
Staphylococcus epidermidis (30-45%) y aureus (10-20%) en la distribución habitual. La
presencia de hongos se observa hasta en el 10% de las peritonitis y los cultivos negativos
hasta en el 20 % segun las series.

Puertas de entrada de gérmenes a la cavidad peritoneal:

Nos permiten sospechar el origen de la peritonitis y determinar medidas preventivas
futuras.
69
Vía intraluminal: Es la más importante y origen más frecuente de ingreso de gérmenes.
Éstos penetran a través de la luz del catéter peritoneal generalmente por error en la técnica
durante el procedimiento del cambio de bolsa , ya sea por contaminación del sistema
de conexión y/o del líquido de diálisis ( bolsas rotas) . Así también por la presencia de
“biofilm” intraluminal. En este último caso, el estado de defensa del huésped jugará un rol
importante. Las bacterias más frecuentemente cultivadas son: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus y Acinetobacter.

Vía periluminal: Ligada a la infección del orificio de salida del catéter peritoneal
y/o del túnel subcutáneo y a la presencia de “biofilm” en el pericatéter, es la segunda
en importancia, no solamente en cuanto a la frecuencia en el acceso de los gérmenes al
peritoneo , sino además en que puede derivar en la extracción del catéter peritoneal. Los
gérmenes más frecuentemente asociados con esta puerta de entrada son: Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis , Pseudomonas, Proteus y levaduras.

Vía transmural: A través de la pared intestinal los gérmenes ganan acceso a la cavidad
peritoneal desde la luz intestinal. Generalmente se asocia a enfermedad colónica diverticular,
apendicitis, constipación, diarrea grave, estudios invasivos (colon por enema, endoscopías),
como así también de origen vesicular. Las peritonitis son más frecuentemente a Gram (-) y
pueden ser polimicrobianas observándose a veces anaerobios y hongos.

Vía ascendente: Se corresponde con el tracto genitourinario predominantemente en

mujeres; los gérmenes más frecuentemente observados son Pseudomonas y levaduras.

Vía hematógena: Los gérmenes ingresan al peritoneo por vía sistémica a través de los
capilares peritoneales en relación con infección en otro sitio del organismo. Es la vía que
siguen Streptococcus spp y Mycobacteriun spp.

Definición
La peritonitis en diálisis peritoneal, es la inflamación habitualmente de presentación
aguda de la membrana peritoneal, provocada generalmente por el ingreso de gérmenes a
la cavidad peritoneal.

Terminología

Recurrente: Ocurre dentro de las 4 semanas de haberse completado el tratamiento de un

episodio previo con un organismo diferente.
Recaída o recidiva: Se presenta dentro de las 4 semanas de haberse completado el
tratamiento de un episodio previo con el mismo organismo o cultivo negativo.
Repetida: Se presenta después de las 4 semanas de terminado el tratamiento de un
episodio previo con el mismo microorganismo.
70
Refractaria: Permanece con líquido turbio luego de 5 días de tratamiento antibiótico
apropiado.
Peritonitis relacionada con el catéter: Peritonitis en conjunto con infección del sitio de
salida y/o túnel con el mismo organismo o cultivo negativo.

Seguimiento de las tasas de peritonitis

La frecuencia de presentación de los episodios de peritonitis, es uno de los índices más
importantes para el seguimiento de los programas de diálisis peritoneal en el aspecto de
infecciones. La observación periódica de los mismos, el análisis de los agentes etiológicos
y la frecuencia de éstos, de alguna manera, pueden determinar medidas que contribuirán
en la disminución de las infecciones, de la mortalidad y de la salida del tratamiento (falla
de la técnica). A pesar de la reducción de las tasas de infección desde los inicios de
la DP, aún existen programas con elevada frecuencia de peritonitis y por debajo de las
recomendaciones del comité de infecciones de la ISPD, que sugiere no más de 1 episodio
cada 18 meses/ paciente ( tasa 0,67 año).
El tiempo de riesgo se cuenta desde el implante del catéter peritoneal.
El seguimiento se expresa como frecuencia o como tasa de peritonitis.

Frecuencia de Peritonitis:
FP= Suma de meses-paciente / Nro de peritonitis
Ejemplo: 14 pacientes durante 15 meses = 210 meses-paciente
Episodios de peritonitis = 9
210 / 9 = 23.33
O sea un episodio cada 23,33 meses-paciente

Tasa de peritonitis:
Se la expresa como tasa anual:
TP= Nro de Peritonitis / (Meses de tratamiento / 12 meses)
TP= 9 / (210 / 12) = 0,51
Cualquiera de estas dos maneras de expresión también puede ser aplicada por agente
etiológico, por ejemplo: 1 episodio cada X meses-paciente para Staphylococcus coagulasa-
negativo.
Otra forma de seguimiento de las infecciones y en particular en la “compliance” del
entrenamiento del paciente, es a través de la permanencia libre de peritonitis en el primer
año del tratamiento. Generalmente se utiliza el método estadístico de supervivencia de
Kaplan-Meier tomando como el denominado “punto final” al primer episodio de peritonitis.
El monitoreo de la tasa de peritonitis en conjunto con el cálculo de la permanencia libre de
peritonitis, como así también la tasa de peritonitis por gérmen, son importantes para encarar
acciones de prevención, fundamentalmente en cuanto a entrenamiento y reentrenamiento
de los pacientes .

71
Diagnóstico:

El diagnóstico de peritonitis depende de criterios clínicos y de laboratorio. Las

manifestaciones clínicas son variadas: el paciente puede presentarse asintomático y con
líquido turbio o con sensación de malestar abdominal y abdomen blando hasta intenso
dolor abdominal con signos de rebote y aspecto de abdomen agudo. Con ausencia de ruidos
hidroaéreos o abundantes; con diarrea o constipación; sensación de náuseas y /o vómitos.
La hipertermia y escalofríos se observa en menos del 30% de las peritonitis.
A diferencia de las peritonitis por otras causas, la presencia de leucocitosis periférica no
supera el 25% de los episodios, por lo cual no es norma la realización de hemograma.
La presencia de líquido peritoneal de aspecto turbio se observa en aproximadamente 97%
al 100% de las peritonitis. El aspecto puede ser desde ligera a máxima turbidez hasta
aspecto lechoso, con mínima o abundante fibrina en forma de “hilachas o pelotones”.
Es importante para el paciente reconocer el aspecto habitual del líquido peritoneal,
generalmente transparente y brilloso o amarillo ámbar, dependiendo esa intensidad del
nivel de uremia del paciente. Además, cabe destacar que muchas veces el paciente puede
presentar intenso dolor abdominal con líquido claro en el intercambio previo inmediato,
por lo que en éstos casos, a pesar de la explicación del paciente cuando se contacta con la
Unidad, se le indicará repetir nuevamente el intercambio de bolsa.
La turbidez del líquido puede también ser de tinte hemático, secundaria a traumatismo por
desplazamiento del catéter sobre la superficie peritoneal, período menstrual, peritonitis,
etc. La presencia de diarrea intensa en ausencia de peritonitis , también puede provocar la
aparición de líquido peritoneal opaco y de leve turbidez.
El recuento de leucocitos en el líquido peritoneal es el método diagnóstico más importante.
En condiciones normales el líquido peritoneal contiene monocitos, macrófagos y linfócitos.
El recuento celular normal es de hasta 100 células / μL en DPCA. El diagnóstico de
peritonitis se realiza ante la presencia de más de 100 células / μL con más del 50%
de polimorfonucleares. Es posible, en ausencia de peritonitis, observar mayor número
de células por concentración en el escaso volúmen residual en diálisis intermitente con
peritoneo seco.
En los pacientes que se hallan en DPCA, la observación de turbidez del efluente y el recuento
de células no suelen ofrecer dificultades para el diagnóstico dado el tiempo de permanencia
del líquido peritoneal entre cada cambio, sin embargo en la modalidad de diálisis peritoneal
automatizada (DPA) , la corta permanencia entre cada ciclo puede dificultar la interpretación
del recuento celular total , quizás no llegando a más de 100 células, por lo que el recuento
diferencial y el porcentaje de polimorfonucleares determinarán el diagnóstico. Por otra
parte, ante la duda , más aún cuando el paciente no presenta sintomatología de dolor, es
conveniente infundir al menos 1 litro de líquido peritoneal y analizarlo luego de 2 horas
de permanencia.
La presencia de microorganismos en la tinción de Gram, es otro elemento que contribuye al
diagnóstico pero no es imprescindible, suele ser positiva entre el 9% y 40% de las peritonitis.
72
No obstante cuando es positiva, la posibilidad de rescate de gérmenes supera el 85% .
Otro signo a tener en cuenta es la disminución de la ultrafiltración que se produce
secundariamente a la congestión peritoneal, con aumento en la transferencia de solutos,
disipación del efecto osmótico, dado el aumento en la reabsorción de la glucosa del líquido
peritoneal (falla de membrana Tipo I ) y además por probable efecto obstructivo de la
fibrina sobre los poros del catéter dificultando el drenaje.

Según la ISPD con dos de los siguientes tres criterios es suficiente para el diagnóstico
de peritonitis:
- Líquido peritoneal turbio con recuento de leucocitos mayor a 100 por microlitro,
con más del 50 % de neutrófilos.
- Dolor
- Presencia de microorganismo.

Terapia Empírica
Las recomendaciones para el tratamiento de las peritonitis en diáIisis peritoneal, tanto en
la terapia empírica como en el tratamiento específico que se describirá en los párrafos
subsiguientes, se hallan basados en los lineamientos sugeridos por la Sociedad Internacional
de Diálisis Peritoneal (ISPD) en 2010.
Una vez realizado el diagnóstico de peritonitis, aún sin la identificación del microorganismo
causante, se debe iniciar el tratamiento de manera inmediata. Dependiendo del cuadro
clínico, se puede considerar la posibilidad de hospitalización o el manejo ambulatorio con
controles frecuentes; esta decisión dependerá de la intensidad del dolor, de parámetros
hemodinámicos y de la ansiedad que provoque en el paciente el cuadro clínico que presenta,
impidiéndole hacerse cargo del tratamiento en su domicilio.
En primer término, según la intensidad del dolor, conviene realizar un intercambio de lavado
de la cavidad peritoneal que aliviará el malestar abdominal e iniciar luego la dosis de carga
del tratamiento intraperitoneal con los antibióticos según el esquema elegido y heparina
(aproximadamente 2500 - 5000 unidades en la bolsa) con la finalidad de reducir la fibrina
que dificulta la ultrafiltración. La utilización de aproximadamente 3 cc de lidocaína al 2%
intraperitoneal alivia considerablemente el dolor . Todo procedimiento de colocación de
medicación en la bolsa de diálisis, se debe realizar con técnica estéril, aplicando en el
puerto de medicación solución de iodopovidona, alcohol al 70%, clorhexidina, etc. al
menos 5 minutos antes de la instilación del medicamento.
La terapia empírica implica cobertura para los microorganismos Grampositivos y
Gramnegativos más frecuentemente detectados en las peritonitis ligadas a la diálisis
peritoneal, a la espera de los resultados de la tinción de Gram y del rescate de gérmenes en
los procesos de cultivo de la muestra. No existen indicaciones definitivas. Las siguientes
recomendaciones surgen de las experiencias publicadas y del Comité de Infecciones de la
sociedad internacional .
73
 La historia microbiológica del programa de Diálisis Peritoneal, la historia bacteriológica
del paciente, y las recomendaciones internacionales determinarán el esquema de tratamiento
empírico a emplear. Para el espectro de los Gram positivos la recomendación es por via
intraperitoneal, una cefalosporina de 1ra. generación o Vancomicina. El antecedente de
resistencia a la meticilina de los gérmenes (superior al 10%) contribuirá en la determinación
del uso de vancomicina. Para los Gramnegativos, también por via intraperitoneal, se
puede optar por una cefalosporina de 3ra. Generación o un aminoglucósido (figura 1). Es
conveniente para pacientes que mantienen función renal residual , eludir los antibióticos
nefrotóxicos.

TRATAMIENTO EMPIRICO INTRAPERITONEAL

(6 hs de permanencia)

Gram (+) Gram (-)

0 – 6 hs
Cefalosporinas de 1ra Cefalosporinas de 3ra
Generación o Vancomicina Generación o Aminoglucósidos

Convenir el seguimiento del tratamiento en curso

Esperar los resultados de sensibilidad antibiótica

Figura 1

Terapia Específica
Cuando el gérmen es identificado, se debe proceder según la sensibilidad. No obstante, las
recomendaciones para el tratamiento de los distintos microorganismos más frecuentes se
detallan a continuación:

74
Gram Positivos

Estafilococo coagulasa negativo: Se continuará sólo con la cobertura iniciada para los
gérmenes Gram positivos o según la sensibilidad antibiótica (figura 2). Se tratará durante
14 días. En caso de infección del orifício de salida del catéter y/o túnel se extenderá a 21
días. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejoría se recultivará y se considerará la
posibilidad de extracción del catéter .

Otros Gram (+) incluyendo estafilococos coagulasa (-)

Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad

Suspender cobertura para Gram (-)

Evaluar mejoría clínica y repetir recuento celular a los 3-5 días

Sin mejoría
Mejoría clínica (Persisten síntomas- líquido turbio)
Re cultivar y evaluar

14 días de terapia.
Con infección sitio de salida o túnel Sin mejoría a los 5 días
14 a 21 días de terapia Remoción del catéter
y considerar remoción del catéter

Figura 2

Staphylococcus aureus: Se suspenderá la cobertura para microorganismos Gram negativos,

se continuará com el antibiótico inicial para Gram positivos agregando además rifampicina
(figura 3). En caso de haberse iniciado el tratamiento empírico con cefalosporinas, se cambiará
a vancomicina o teicoplanina si el gérmen fuera resistente a la meticilina. La duración del
tratamiento con evolución favorable será de 21 días. Si aproximadamente a las 96 hs. no
existiera mejoría se recultivará y se considerará la posibilidad de extracción del catéter.

75
 Staphylococcus Aureus
Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad
Suspender cobertura para Gram (-)

Si es SARM, ajustar tratamiento con vancomicina o teicoplanina

Agregar rifampicina 600 mg / día (5-7 días) (450 mg/ día si el peso < 50 kg)

Evaluar mejoría clínica, repetir Rcto celular a los 3-5 días

Sin mejoría
Mejoría clínica
(Persisten síntomas- líquido turbio)
Recultivar y evaluar
21 días de terapia.
Con infección sitio de salida o tunel
la remoción del catéter podría ser Sin mejoría a los 5 días
considerada Remoción del catéter

Figura 3

Enterococcus spp: Se suspenderá el tratamiento inicial y se comenzará con ampicilina

a la dosis de 125 mg / litro en cada intercambio (continuo), se podrá continuar o agregar
un aminoglucósido. Si el gérmen es resistente a la ampicilina , se sugiere vancomicina.
Se podrá considerar el uso de quinupristín o daptomicina o linezolida ante la aparición de
resistencia a la vancomicina. La duración del tratamiento con evolución favorable será de
21 días. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejoría se recultivará y se considerará
la posibilidad de extracción del catéter (figura 4).

76
 Enterococcus spp/ Streptococcus spp
Discontinuar tratamiento inicial
→ Ampicilina 125 mg /L bolsa, considerar aminoglucósido

Si es ampicilina resistente → vancomicina , si EVR → quinupristín,

daptomicina o linezolida

Evaluar mejoría clínica, repetir Rcto celular a los 3-5 días

Mejoría clínica
Sin mejoría
(Persisten síntomas - líquido turbio)
recultivar y evaluar
14 días de terapia (Streptococcus spp).
21 días de terapia (Enterococcus spp).
Sin mejoría a los 5 días
Con infección sitio de salida o túnel Remoción del catéter
la remoción del catéter podría ser
considerada. Terapia 21 días

Figura 4

Gram negativos:

Pseudomonas spp: Bacilos aerobios estrictos, con elevado índice de fracaso de los
tratamientos de este tipo de peritonitis. Las últimas recomendaciones de la ISPD, contemplan
dos situaciones, sin y con infección del sitio de salida/túnel ( figura 5). En el primer caso,
se sugiere dos antibióticos con actividad para estos gérmenes, por ejemplo continuar con
ceftazidima y agregar según sensibilidad antibiótica un aminoglucósido, quinolona oral,
piperacilina, etc. La duración del tratamiento será de 3 semanas ante la evolución favorable.
Si no existiera mejoría aproximadamente a las 96 hs., se debería recultivar y evaluar. De no
mejorar en 5 días, retirar el catéter y continuar la terapia al menos dos semanas más por vía
I.V. Es conveniente evaluar colecciones intraabdominales con ultrasonido y/o tomografía
computada.
En la segunda situación, coexistiendo la peritonitis con infección del orificio de salida/
túnel, se recomienda la remoción del mismo y continuar el tratamiento antibiótico durante
al menos dos semanas.

77
 Pseudomonas spp
Con infección del
Sin infección del
catéter con o sin ATB
catéter
previo

→2 ATB vg: (quinolona oral,

ceftazidima, cefepime, tobramicina, Retirar el catéter
piperacilina)

Evaluar mejoría clínica, Continuar terapia oral y/o

repetir y Rcto celular a los sistémica al menos 2
3-5 días semanas

Sin mejoría clínica

Mejoría clínica
(Persisten síntomas-líquido
Terapia 21 días
turbio) recultivar y evaluar

Sin mejoría clínica x 5 días

Figura 5 Remover catéter

Otros Gram negativos

En este grupo, a diferencia de las recomendaciones de 2005, el Comité para el tratamiento

de las infecciones peritoneales, estableció un esquema de terapia para la mayoría de
los gérmenes Gram negativos, especialmente de la familia Enterobacteriaceae (bacilos
anaeróbios facultativos) y otro para Stenotrophomonas (bacterias aerobias, primeramente
denominadas Pseudomonas maltophilia, luego Xantomonas maltophilia y actualmente
Stenotrophomonas maltophilia).
Respecto a las peritonitis por microorganismos de la família Enterobacteriaceae, se
debe ajustar el tratamiento a la sensibilidad antibiótica observada, por ejemplo, con una
cefalosporina de 3ra. Generación. De existir evolución favorable se completará la terapia
entre 14 y 21 días. En el caso de persistir la sintomatologia y el líquido peritoneal turbio, se
recomienda remover el catéter y continuar el tratamiento antibiótico ( figura 6). En el caso
que la peritonitis fuese secundaria a los denominados microorganismos SPICE (Serratia,
Pseudomonas, Enterobacter e Indol positivos como Providencia y Citrobacter) que tienen
alto índice de recaída se sugiere el uso de dos antibióticos.
Cuando la peritonitis es secundaria a una Stenotrophomona la recomendación es el
tratamiento con dos antibióticos de diferente mecanismo de acción antibacteriano. Evaluar
78
la evolución en las siguientes 96 hs., de resultar favorable, se aconseja continuar con el
tratamiento durante 3 a 4 semanas; por el contrario, si no existiera mejoría, se aconseja
retirar el catéter y completar el tratamiento antibiótico .

Otros Gram Negativos

E. coli. Proteus,
Stenotrophomonas
Klebsiella, etc.

Ajustar sensibilidad ATB, 2 ATB (mecanismos diferentes)

cefalosporinas 3ra trimetropina/sulfametoxazol
generación . (ceftazidima, ticarcilina/ clavulánico,
cefepime ?) minociclina

Evaluar mejoría clínica, Evaluar mejoría clínica,

repetir Rcto celular a los 3- repetir Rcto celular a los 3-
5 días 5 días

Sin mejoríaclínica
Mejoría clínica Mejoría clínica
(Persisten síntomas-líquido
Terapia 14-21 días Terapia 21 - 28 días
turbio) Retirar catéter

Figura 6

Peritonitis polimicrobiana

Se consideran las siguientes situaciones: presencia de múltiples gérmenes Gram negativos,

microorganismos Gram positivos y Gram negativos simultáneamente , o bien múltiples
gérmenes Gram positivos (figura 7). En el primer caso, existe una elevada sospecha
de perforación de víscera hueca, más aún ante la presencia de hongos, por lo que es
mandatorio la hospitalización del paciente, la cobertura antibiótica para gérmenes aerobios
entre otros Enterococcus spp y anaerobios con la pertinente y urgente interconsulta con
el equipo quirúrgico e infectología dada la posibilidad de una inminente laparotomía
exploradora. Si la evaluación clínica-quirúrgica y estudios complementarios (ultrasonido,
tomografia, laboratorio, etc) determinan la exploración quirúrgica con el hallazgo de
patologia intraabdominal (colecciones, abscesos, etc), luego de la misma con retiro del
catéter continuará el esquema terapéutico, por ejemplo: ampicilina + metronidazol +
cefalosporina de 3ra generación ó aminoglucósido (evaluar antibiograma). El tiempo de
tratamiento será no menor a 14 días según la evolución.
79
En la segunda situación, cuando en el cultivo del efluente desarrollan múltiples gérmenes
Gram (+), se interpreta como contaminación de tacto durante el procedimiento del
intercambio y la posibilidad de infección concomitante del orifício de salida del catéter
peritoneal. El tratamiento consistirá en la continuidad de la terapia empírica para gérmenes
Gram (+) o según los microorganismos que desarrollen y la observación del antibiograma.
La duración del tratamiento será de 21 días si no existe infección del orificio de salida del
catéter y/o túnel, caso contrario se sugiere la extracción del catéter.

Peritonitis polimicrobiana (días 1- 3)

Múltiples Gram (-) o Mixta Múltiples Gram (+)
(Gram (+) / G (-) -Contaminación de tacto
Considerar trastorno GI – Considerar infección catéter

→ Metronidazol +
Continuar tratamiento
ampicilina,ceftazidima o
según sensibilidad
aminoglucósido

Urgente evaluación Sin infección del Sitio de salida / Con infección del Sitio de
quirúrgica tunel continuar tratamiento salida / tunel
ATB Remover catéter

Si laparotomía → patología
intraabdominal , absceso →
retirar catéter Continuar terapia ATB 21 días
según respuesta clínica

Terapia ATB: 14 días

Figura 7

Cultivo Negativo

El Comité de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal para el Tratamiento de las

Peritonitis del año 2010 sugiere que iniciada la terapia empírica y no habiéndose obtenido
desarrollo de gérmenes, ante la mejoría de la infección se tendría que continuar con el
tratamiento durante 14 días. En caso de no existir mejoría, repetir los exámenes de laboratorio
con cultivos para los microorganismos comunes, los exigentes (ureaplasmas, micoplasmas,
clamidias, Granulicatella spp., etc.), y los poco frecuentes (hongos, aeromonas, etc.). Si
el cultivo resultara positivo se ajustará el esquema antibiótico, si el cultivo fuera negativo
80
y la evolución es favorable, se continuará el tratamiento por el lapso de 14 días. Si no
existiera mejoría, se aconseja retirar el catéter y continuar con los antibióticos dos semanas
más (figura 8).

Cultivo Negativo
Días 1 y 2
Terapia Empírica

Día 3 -Cultivo Negativo-

Evaluación clínica
Recuento de células y fórmula

Mejoría clínica infección en Infección no resuelta. Cultivos para

resolución organismos poco comunes
Virus, micoplasma, micobacterias, legionella,
hongos?
Terapia inicial 14 días

Cultivo (+) Cultivo (-)

Ajustar terapia Mejoría clínica Sin mejoría (5 días)

Tiempo de tratamiento Continúa ATB Retirar catéter
según germen 14 días

Terapia ATB
Figura 8 14 días post remoción

Peritonitis Micótica

La frecuencia de aparición de peritonitis micótica, es de aproximadamente 2% - 10 % del total.

Clínicamente no difiere de los síntomas observados en las de origen bacteriano y tampoco en las
puertas de ingreso de los gérmenes. Sin embargo, existen factores de riesgo a tener en cuenta en
la aparición de estas infecciones: tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro,
peritonitis bacteriana reciente, diabetes, hospitalización, huésped inmunocomprometido,
candidiasis extraperitoneal, desnutrición , perforación intestinal, etc . El 90 % de los hongos
son de la especie Cándida y entre ellas C. albicans como la más frecuente. Ante la posibilidad de
colonización del catéter peritoneal y difícil resolución de la infección, dada la mala penetración
de los antimicóticos en la cavidad peritoneal que además son irritantes y dolorosos, y a los efectos
de preservar la membrana peritoneal, la extracción del catéter es la indicación mas apropiada.
Por otra parte, ante la evidencia de hongos se aconseja iniciar tratamiento con anfotericina B
por vía parenteral junto con 5’fluocitocina. La identificación del hongo nos puede ayudar para
utilizar un tratamiento mas específico (Figura 9).
81
 Hongo identificado
Remover catéter

Terapia inicial voriconazole 200 mg IV (2xdía)

fluocitocina + ( 5 semanas) o fluconazol 200
mg 10 días
anfotericina B (IV)
o
posaconazole 400 mg
2 x día 6 meses
Candida
Albicans caspofungina
70mg IV carga
50 mg manten.

Hongos
filamentosos
Candida
Aspergillus no albicans
Figura 9

Utilización intermitente o continua de los antibióticos

En los últimos años, los esquemas de tratamiento se han modificado respecto al uso contínuo
o intermitente de los antibióticos. Denominamos uso continuo a la aplicación del antibiótico
en cada intercambio de diálisis y uso intermitente a la instilación del antibiótico en un
intercambio del día o en cambios alternos.
Es evidente que la administración intermitente de los antibióticos es menos tediosa y de fácil
manejo. Para que un antibiótico pueda ser administrado en forma intermitente, debe tener
la propiedad del llamado “efecto post antibiótico” como en el caso de los aminoglucósidos
que producen, independientemente de la concentración, actuando a nivel de los ribosomas,
una alteración en la lectura del ARN mensajero ejerciendo acción bactericida. Por otra
parte, éstos antibióticos tienen otro efecto dosis-dependiente a través de lesión de la pared
celular. Para el caso de drogas como la vancomicina y cefalosporinas que logran el efecto
deseado a través de la Concentración Inhibitoria Mínima, dependerá de la farmacocinética
y /o de altas concentraciones séricas para llegar a niveles terapéuticos. Sin embargo, en el
caso de las cefalosporinas, puede darse que dichos niveles no sean alcanzados durante las
24 horas. Por otra parte, es importante tener en cuenta la necesidad de una permanencia de
6 hs. del antibiótico en la solución de diálisis hasta el siguiente intercambio para obtener
82
una absorción adecuada. Además, respecto al uso de las cefalosporinas en las peritonitis
que cursan los pacientes en APD, la frecuencia de los ciclos determina un “lavado“
del antibiótico de la cavidad peritoneal no alcanzando probablemente la concentración
inhibitoria mínima necesaria, por lo que medidas tales como la transitoria modificación en
la programación de la cicladora aumentando la permanencia del líquido entre los ciclos o el
pasaje a sistema manual por algunos días hasta la resolución del cuadro son recomendadas
como así también el agregado de una dosis del antibiótico en un cambio manual extra
(opinión)
Respecto a la vancomicina, Bastani observó que la absorción de la vancomicina por
vía intraperitoneal es del 74 % con el peritoneo inflamado y del 51 % con el peritoneo
no inflamado. Bunke y Pancorbo encontraron similares niveles de absorción, 54 %
y 65 % respectivamente con el peritoneo no inflamado. Teniendo en cuenta las últimas
consideraciones, conociendo que la absorción de la vancomicina intraperitoneal es mayor
con el peritoneo inflamado y disminuiría con la mejoría del paciente, la dosis a nivel
intraperitoneal podría ser ineficiente con niveles séricos de vancomicina por debajo de
la CIM (15μg/ml), disminuyendo el porcentaje de curación, con recaídas o peritonitis
refractarias.

Tabla 1. Dosis intermitente de antibióticos en Diálisis Peritoneal

Automatizada

Cefepima 1 gr. IP por día en intercambio de larga permanencia.

Dosis carga 30 mg /kg

Mantenimiento: 15 mg /kg IP cada 3-5 días
Cefazolín 20 mg / kg por día IP en intercambio de larga permanencia.

Tobramicina Dosis carga 1.5 mg /kg día IP. Mantenimiento: 0.5 mg/kg día
en intercambio de larga permanencia.
Fluconazol 200 mg IP en un intercambio cada 24-48 hs.

83
84
Bibliografía Sugerida:

1. Pancorbo S, Comty C. Peritoneal transport of vancomycin in four patients undergoing

continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron. 31: 37-39. 1982
2. Maiorca R, Cantaluppi A, Cancarini GC, et al. Prospective controlled trial of a Y
connector and disinfectant to prevent peritonitis in continuous ambulatory peritoneal
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3. Bunke CM, Aronoff GA, Brier ME, Sloan RS, Luft FC. Vancomycin kinetics during
continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Pharmacol Ther.; 34: 631-37. 1983
4. Zucchini A; O Hermida: Simons M; Ferraro J;De Benedetti L; Barone RJ. Peritonitis en
Diálisis Peritoneal Contínua Ambulatoria. Revista de Nefrología Diálisis y Trasplante.
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86
 CAPITULO 8
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL

Dra.Rosanna Garófalo

La infección del orificio de salida es una de las principales causas de retirada del catéter
peritoneal.
La disminución en la incidencia de peritonitis observada por el avance de las medidas
técnicas, conectología y prevención, no ha impactado proporcionalmente en el número de
infecciones del orificio de salida y túnel. A su vez, cuando se asocian a peritonitis, éstas
tienen peor pronóstico, con mayor probabilidad de remoción del catéter.
La infección puede afectar la zona del orificio de salida, luego el cuff externo, el túnel
y finalmente el cuff interno. Las distintas publicaciones muestran tasas de 0,18 a 0,30
episodios/paciente /año.

Evaluación del orificio de salida

Se debe realizar la evaluación del orificio de salida en cada control del paciente. Para ello,
una de las más usadas es la clasificación de Twardowski. Del mismo modo, también es
muy útil la clasificación de la ISPD ( *)
1) Orificio perfecto
Con más de 6 meses de evolución
Epitelio maduro en el tracto sinusal
Seco o ligera secreción serosa
No eritema
No granuloma
No forma costra más de una vez por semana
2) Orificio bueno
Algo de tejido de granulación con epitelio o mucosa
Tracto sinusal seco o ligera secreción serosa
No forma costra más frecuentemente que 2 días
3) Orificio equívoco
Algo de tejido de granulación exuberante alrededor del seno
Secreción serosa
No dolor ni induración
Eritema alrededor menor a 13 mm
4) Orificio con infección aguda
Dolor, induración y enrojecimiento mayor a 13 mm
Tejido de granulación exuberante
Duración menor a 4 semanas

87
5) Orificio con infección crónica
Exudado, tejido de granulación con más de 4 semanas de evolución
sin dolor, induración ni enrojecimiento
6) Orificio traumatizado
Dolor, sangrado y eritema
7) Túnel infectado
Edema, eritema y/o dolor a lo largo del trayecto del túnel.
Puede asociarse a secreción purulenta, hemorrágica o serosa espontánea o a la presión.
En ocasiones no aparecen síntomas quedando la infección oculta, o se detecta solo por
ecografía. Esto se asocia a mayor riesgo de Peritonitis.

Diagnóstico de infección
El drenaje purulento indica infección. También puede presentarse eritema, edema y dolor.
En algunas circunstancias la existencia de costra o eritema solos, no necesariamente
indican infección.

Conducta y tratamiento
Primeramente en todos los casos se tomarán medidas locales
Tomar muestra de cultivo si hay exudado purulento
Evitar traumatismos
Cauterizar el tejido de granulación con Nitrato de Plata
Puede realizarse tratamiento tópico coadyuvante con suero salino al 0,9% o
hipertónico al 20% o antisépticos.
Incrementar la frecuencia de los cuidados locales a 2 a 3 veces al día
En el orificio equívoco iniciar tratamiento con agentes antimicrobianos tópicos como
Mupirocina o Gentamicina en crema, o Ciprofloxacina en gotas oftálmicas , y antiséptico
como Iodo povidona o amuchina al 3 % o al 10 %.
Si no mejora o hay signos de infección aguda iniciar tratamiento antibiótico empírico
cubriendo Gram positivos (Staphylococcus aureus) como cefalosporinas de primera
generación, quinolonas o TMP/SXZ.
Si el paciente tiene historia de infección por Pseudomona Aeruginosa el tratamiento debería
ser con Quinolonas.
Principales gérmenes causantes:
Gram positivos: Staphylococcus Aureus
Estafilococo Coagulasa Negativo
Corynebacterias

Gram Negativos: Pseudomona

E Coli
Enterobacter spp
Serratia marcecens
88
Otros: Mycobacterias
Actynomices
Hongos (Cándida y Zygomycosis)

El 70% son causada por Stafilococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.

Adecuar el tratamiento ATB según el resultado del cultivo.
Para el Stafilococcus aureus agregar Rifampicina 600 mg/dia por 7 días. No darla nunca
como monoterapia.
En la infección por Pseudomona aeruginosa si la resolución es lenta o es recurrente dar un
segundo antibiótico antipseudomona, aminoglucósidos o Cefatzidima IP por ejemplo.
El tratamiento debe continuar hasta que el sitio de salida esté normal, mínimamente 2
semanas y probablemente sea necesario 3 semanas en infecciones por Pseudomona
aeruginosa.
Si luego de un tratamiento prolongado con el ATB adecuado no se resuelve la infección,
se puede reemplazar el catéter estando bajo tratamiento ATB o , como alternativa, la
exteriorización del manguito externo y pelado. Tras este procedimiento hasta un 50% de
las infecciones por Estafilococo A se asocian a peritonitis, lo que lleva a retirada del catéter
frecuentemente.
Si se sospecha infección del túnel realizar evaluación mediante ecografía.
Evaluar portadores nasales de Stafilococcus aureus . Tratar con Mupirocina, TMS o
Rifampicina.

Antibióticos pasibles de ser usados en infección del sitio de salida y túnel

Amoxicilina 500 – 1000 mg (2 veces al día)

Cefalexina 500 mg (3 a 4 veces al día)
Cefadroxilo 500 mg (3 veces al dia)
Ciprofloxacina 250 - 500 mg (2 veces al día)
Claritromicina 500 mg (2 veces al día o por día)
Eritromicina 500 mg (4 veces al día)
Fluconazol 200 mg (por 2 días luego 100 mg/día)
Isoniazida 200–300 mg (por día)
Linezolid 400–600 mg (2 veces al día)
Metronidazol 400 mg (4 veces al día)
Pirazinamida 25–35 mg/kg (3 veces por semana)
Rifampicina 300 mg (2 veces al día)
Trimetroprima/sulfametoxazol 80/400 mg (2 veces por día)

Tratamiento de la infección crónica del orificio de salida/túnel

Inicio de tratamiento: igual que en la infección aguda.

89
Si ya ha recibido tratamiento previo: cambiar el antibiótico según sensibilidad o asociar un
segundo fármaco.
48 horas: Ajustar tratamiento según cultivo y antibiograma.
Seguimiento: control clínico muy frecuente, y nuevos cultivos cada dos semanas.
Si la infección reaparece de forma repetida después de mejoría, considerar terapia antibiótica
crónica.
Si no mejora tras un mes de tratamiento, sospechar infección del dacron/túnel y tratarlo
como tal.
Si se asocia a peritonitis, considerar retirada del catéter (Ver tratamiento de peritonitis).
Se recomienda utilizar profilaxis antifúngica en tratamientos prolongados hasta finalizar
el tratamiento antibiótico.

Infección del dacron (cuff)/túnel

Tratamiento inicial: Antibiótico basado en el resultado de la tinción de Gram.

48 horas: Ajustar tratamiento según cultivo y antibiograma.
Seguimiento: Reevaluar cada 2 semanas y cultivos mensuales.
Si no hay mejoría: considerar el pelado del dacron o incluso la retirada del catéter.

Cuidados del orificio de salida en el postoperatorio

Entre 5 y 7 días luego del implante se realiza la primera curación, excepto que presente
humedad o sangrado. Se valora la cicatrización y se retiran los puntos de sutura entre
7 y 14 días. Se realiza la curación con técnica estéril, curando el orificio de salida con
Solución Fisiológica y secándolo totalmente para evitar el desarrollo de bacterias debido
a la humedad; luego cubrir con gasa estéril. El resto de la piel alrededor del orificio y la
cicatriz quirúrgica se limpia con un desinfectante tipo Iodo Povidona. Colocar el catéter en
posición natural e inmovilizarlo para que no se produzca torsión, presión y/o tracción sobre
el orificio de salida.

Cuidado crónico del sitio de salida epitelizado

• La curación del orificio de salida cicatrizado coincide con el aseo diario personal.
• Lavado con agua y jabón líquido o champú neutro . En los casos de riesgo (diabéticos,
deficitaria higiene personal, etc) se puede utilizar antiséptico, amuchina.
• Secarlo con gasa estéril
• Cubrirlo con gasa y fijarlo, evitando el contacto con la región perineal. Puede
quedar descubierto una vez que está totalmente cicatrizado, ad referéndum del
Equipo de Salud.
• Siempre debe permanecer fijado a fin de evitar el movimiento de pistón y
microtraumatismo.
90
 • No remover costras con fuerza.
• Evitar el rascado
• No sumergir en agua de piscinas, mar o ríos: deben usar bolsa impermeable para
nadar (por ejemplo bolsa de colostomía).

Bibliografía Sugerida:

1. Recommendations for treatment of pathologic exit-site. PDI Vol 16 Suplem 3. 1996

2. Decrease in Staphylococcus Aureus exit-site infections and peritonitis in CAPD patients by
local applications of mupirocin ointment at the catheter exit site, PDI May-Jun 18: 261-
270. 1998
3. Exit-site care with Ciprofloxacin otologic solucion prevents polyurethane catheter infection in
Peritoneal Dialysis patients, PDI vol 20, pp 209-214. 2000
4. Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal de la Sociedad Española de Nefrología. 2005
5. Tratado de Diálisis Peritoneal, Jesús Montenegro, 2009.
6. Peritoneal Dialysis-related Infections Recommendations, ISPD. Update 2010
7. Validation of the exit-site scoring system, PDI Vol 31 pp 698-700.2011

91
92
 CAPITULO 9
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Silvia C. Predari*, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutiérrez, Jorge E. Santoianni

Departamento de Microbiología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari -
UBA. *Correspondencia. E-mail: predari.silvia@lanari.fmed.uba.ar

Las complicaciones infecciosas continúan siendo el principal factor de morbilidad de los

pacientes en diálisis peritoneal (DP). Pueden ser leves como la infección del sitio de
salida o graves como la peritonitis, la cual puede conducir a la exclusión transitoria o
definitiva del paciente del programa de DP y ser responsable, en un 4 % - 6 % de los
casos, de la muerte atribuible al proceso infeccioso.

DIAGNÓSTICO DE LA PERITONITIS INFECCIOSA

En la peritonitis infecciosa deben cumplirse al menos dos de los siguientes tres criterios:
1- dolor abdominal y/o fiebre
2- dializado ligeramente turbio o turbio con ≥ 100 leucocitos ( ≥ 50 % PMN)
3- presencia de microorganismos en el líquido de diálisis
Es fundamental que la metodología que se utilice en la detección de los agentes etiológicos
sea sensible, precisa y rápida, es decir, confiable (< 10 % de cultivos negativos), para
orientar el esquema antimicrobiano e inferir, en función del tipo de microorganismo, acerca
del origen probable de la infección .
En el PROCESAMIENTO del líquido de diálisis o dializado debe tenerse en cuenta:
1. la primera bolsa ligeramente turbia o turbia es el mejor material para ser
estudiado. Debe ser llevada cerrada y sin antibióticos (ATB) al servicio de
Microbiología dentro de las 6 horas de obtenida. Si ésto no fuera posible, se la
debe conservar en heladera (4 - 8 ºC) hasta 24 horas.
2. El material debe ser concentrado por la naturaleza paucimicrobiana del mismo.
Cuando el inóculo bacteriano es bajo, los dos litros de líquido en la cavidad
peritoneal lo diluye y los métodos de cultivo convencionales pueden no
detectarlo.

Métodos de concentración:
a. por FILTRACIÓN a través de membranas de 0,45 μm de porosidad;
b. por CENTRIFUGACIÓN a 3000 r.p.m. durante 15 minutos
c. trasvasando un volúmen del dializado a bolsas plásticas con medio de cultivo concentrado,
o 50 ml a frascos de hemocultivo de doble concentración.
3. Las coloraciones, la identificación de los microorganismos y las pruebas de
sensibilidad, deben ser realizadas e informadas rápidamente.
93
El que sigue es el procedimiento que recomendamos para el procesamiento del líquido
de diálisis peritoneal de un paciente con el diagnóstico clínico de peritonitis, basado en
las pautas de Stephen Vas, las sucesivas Guías de la ISPD (desde 1993 hasta 2010) y las
modificaciones propuestas por Silvia C. Predari y colaboradores (Figura 1).

Otras consideraciones técnicas:

1. cuando se recibe la bolsa cerrada con el dializado -acompañada de la solicitud
de pedido del médico tratante que contiene la información clínica del paciente
necesaria para el laboratorio- verificar que la bolsa NO contenga ATB. Si los
tuviera, considerar que los frascos de hemocultivo que se deberán utilizar son
los que poseen resinas captadoras de ATB o algún otro sistema que los inhiba.
2. Observar con detenimiento el aspecto del dializado en la bolsa. Si fuera
límpido, antes de iniciar todo el procesamiento microbiológico descontaminar
un pequeño sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, y punzar
con aguja y jeringa para obtener ≈ 5 ml ml para realizar el conteo celular
total y diferencial. Recordar que es excepcional una peritonitis infecciosa con
94
 conteos inferiores a 100 leucocitos/mm3; luego, según el resultado se podría
reconsiderar la realización del estudio microbiológico.
3. Con líquidos opalescentes a turbios, homogeneizar la bolsa, descontaminar un
pequeño sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, punzar con
aguja y jeringa e inocular ≈ 10 ml en un frasco anaerobio para hemocultivo
automatizado; descontaminar con gasas embebidas en alcohol 70 % la
tubuladura de conexión y con técnica aséptica cortarla, dejar fluir y descartar
los primeros ≈ 50 - 100 ml. Colocar en tubos cónicos 100 ml para centrifugar
(hacer dos centrifugaciones sucesivas de 50 ml), colocar en otro tubo cónico
≈ 5 ml para el conteo celular y guardar en frascos estériles a 4 - 8 ºC el resto
del dializado.
4. Lavar el sedimento dos veces con buffer fosfato salino (PBS) pH = 7,2 o
con solución fisiológica y resuspender en 5 - 10 ml de PBS para realizar las
tres coloraciones, las siembras en los medios sólidos para bacterias y hongos
y en los medios líquidos de enriquecimiento incluidos 5 - 10 ml en el frasco
aerobio para hemocultivo automatizado. Es importante que se inoculen varios
medios de cultivo dado que la etiología de las peritonitis en estos pacientes
es tremendamente variada (incluye a microorganismos de la piel, del medio
ambiente, anaerobios del tracto gastrointestinal y otros), luego, el rescate en
más de un medio facilita y corrobora la interpretación en el laboratorio.
5. Con respecto al tamaño de la muestra a concentrar la disyuntiva es trabajar
con el menor volumen que logre resultados confiables. En la década del
80, comparamos la sensibilidad (S) de la coloración de Gram y del cultivo
procesando simultáneamente 10 ml y el resto del volumen del dializado, es
decir ≈ 2000 ml. La S de la coloración de Gram aumentó de 27,40 % a 49,30
% y la S del cultivo de 59 % a 85 %. A partir de los trabajos de S. Vas (4) y
otros, comenzamos a trabajar con 100 ml y obtuvimos SGram = 42 % y Scultivo =
98 %. En la Guía de la ISPD de 1993 se recomendaba de 10 a 50 ml y a partir
de 1996 e inclusive en la actualización de 2010 se considera que 50 ml son
suficientes . En consecuencia, durante los años 2002 y 2003 centrifugamos 50
ml con los siguientes resultados: SGram = 20 % y Scultivo = 90 %. A la luz de los
valores obtenidos, volvimos a procesar 100 ml que es lo que recomendamos
con sensibilidades para la coloración de Gram que oscilan entre 23 % y 40
% y para el cultivo con valores entre 97 % y 100 %, según los años Además,
cuando comparamos los resultados obtenidos con la centrifugación y lavado
del sedimento de 50 -100 ml de dializado con los que hubiéramos informado
considerando exclusivamente la inoculación de 10 ml del dializado en el frasco
para hemocultivo automatizado (Bactec - BD Argentina), la Scultivo se redujo
de 96,88 % (93/96 episodios) a 81,25 % (78/96 episodios); la diferencia es
estadísticamente significativa (p = 0,001) .
La sensibilidad del método de cultivo se calcula:
95
 S = n.º de cultivos positivos x 100 / n.º de episodios de peritonitis
clínicas.

Lo ideal es que la Scultivo ≥ 95 %; cuando es ≤ 80 %, la metodología debe

ser revisada .
A través de los años y procesados distintos volúmenes de dializado, la
sensibilidad de la coloración de Gram jamás superó el 50 %. Ésto ha sido
demostrado también por múltiples trabajos en el mundo . La excepción son las
peritonitis fúngicas, dado que si las evaluamos separadamente, la SGram oscila
entre 20 - 65 % . Ésto reafirma que de todos modos debe ser realizada porque
cuando es positiva, orienta rápidamente sobre el esquema antimicrobiano a
administrar y la conducta terapéutica a seguir.
6. Los frascos para hemocultivo se dejan en incubación entre 7 y 14 días, los
medios sólidos de aislamiento no menos de 3 días, los medios líquidos 7 días.
De los medios para hongos, el CHROMagar Candida® se incuba 48 horas a 35
ºC - 37 ºC, y el agar Sabouraud glucosado con ATB y el agar infusión cerebro-
corazón (BHI) con sangre y ATB durante 2 meses a 28 ºC y 35 ºC (cuatro
tubos). Aproximadamente el 75 % de los cultivos se positivizan dentro de los
3 días, cuando se trata de bacterias exigentes y / o de lento crecimiento, hongos
filamentosos y levaduras se requiere más tiempo de incubación.

Causas más frecuentes de cultivos negativos en pacientes con diagnóstico

clínico de peritonitis:
- Métodos de cultivo de baja sensibilidad (volumen demasiado pequeño,
medios de cultivo insuficientes no aptos para la recuperación de bacterias
exigentes, de anaerobios, hongos, micobacterias, de dializados con ATB,
etc.) .
- Peritonitis infrecuentes: químicas, eosinofílicas, fúngicas, micobacterianas
y virales .
- Patología intra-abdominal, causas no infecciosas .

Peritonitis fúngica
La peritonitis fúngica (PF) es una complicación infrecuente pero grave de la DP. Se presenta
entre el 1,3 % - 15 % de los episodios de peritonitis infecciosa pero la mortalidad puede
superar el 25 % de los casos . Los hongos prevalentes corresponden a las distintas especies
del género Candida. En una evaluación de los episodios de PF en un período de 25 años
realizada en el Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari - UBA por Predari et al. , la
frecuencia detectada fue de 4,37 % y la tasa de 0,06 episodios / paciente - año. Los agentes
etiológicos fueron: 5 Candida albicans, 1 Candida parapsilosis, 1 Candida glabrata y
1 hongo filamentoso Neosartorya hiratsukae, con 3 / 8 episodios polimicrobianos con
96
Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas grupo 1 y Acinetobacter lwoffii. En 5 / 8 episodios
los hongos se observaron en las coloraciones de Gram y Giemsa, lo cual es fundamental dado
que orienta rápidamente las conductas terapéuticas (administración de terapia antifúngica,
extracción del catéter de Tenckhôff, etc.).
Algunas de las principales conclusiones del trabajo fueron que la administración de ATB
estuvo estrechamente asociada con el desarrollo de las peritonitis por levaduras; pero la
peritonitis de origen exógeno por el hongo ambiental (N. hiratsukae), NO requirió de la
presión ATB. Además, la PF precedida por múltiples episodios de peritonitis bacteriana
determinó siempre, la exclusión definitiva del programa de DP. Los pacientes con peritonitis
de novo por Candida spp. pudieron continuar en DPCA.
Todo lo expuesto demuestra la importancia de la realización de las coloraciones y la
siembra del dializado en los medios diferenciales para hongos descriptos (Figura 1), con
el agregado de ATB (ej.: aminoglucósido 100 μg/ml + cefalosporina de 3ra. generación
100 μg/ml o cloranfenicol 100 μg/ml). Un par de tubos se incuba a 25 ºC - 28 ºC (o a
temperatura ambiente) y el otro par a 35 ºC - 37 ºC durante 2 meses.
Cuando en la coloración de Gram se observan elementos levaduriformes se puede agregar
desde el inicio la siembra en el medio selectivo y diferencial CHROMagar Candida®, que
permite la identificación presuntiva de tres especies: Candida albicans, Candida tropicalis
y Candida krusei. Cuando en las coloraciones no se observan levaduras, se siembran los
cuatro tubos ya mencionados (sin el medio CHROMagar Candida®).

Peritonitis micobacteriana
La peritonitis por micobacterias es una entidad rara, la incidencia oscila entre el 0,7 % -
3 %. En los países en vías de desarrollo donde la tuberculosis es una endemia, debe ser
considerada frente a un dializado turbio (con predominio de PMN o de linfocitos en el
conteo celular diferencial), por lo general sin microorganismos, y en un paciente con un
cuadro clínico y epidemiológico compatible que no responde a la terapia empírica (1, 23,
24).
Se la investiga mediante la concentración de la mayor cantidad posible del dializado
remanente que se guardó en heladera (no menos de 150 ml) (Figura 1). Se pueden inocular
medios líquidos, alrededor de 2 - 5 ml del nuevo sedimento lavado en un frasco para
hemocultivo automatizado tipo Bactec Myco / F Lytic (BD-Becton Dickinson), en el MB/
BacT Alert 3D (bioMèrieux), en el Bactec MGIT 960 (BD-Becton Dickinson), en el medio
de Middlebrook, u otros. También pueden utilizarse medios sólidos (aunque el crecimiento
de las micobacterias es más lento que en los medios líquidos), como los medios tradicionales
de Lowenstein Jensen y Stonebrink, entre otros. Todos se incuban a 35 ºC- 37 ºC y según
el método, hasta 60 días.
Las micobacterias más frecuentemente aisladas son: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
abscessus, Mycobacterium chelonae y otras micobacterias ambientales.

97
Peritonitis viral
La peritonitis viral es una entidad sumamente rara, o tal vez, subdiagnosticada. Se debería
pensar en ella en un contexto clínico compatible, sin respuesta al tratamiento empírico
convencional y con predominio linfocitario en el dializado .

INFECCIÓN RELACIONADA AL SITIO DE SALIDA Y AL TÚNEL

Todo programa de DP debe monitorear satisfactoriamente el orificio o sitio de salida y el
túnel para detectar precozmente cualquier signo de infección relacionada. La infección del
sitio de salida se caracteriza por:
- enrojecimiento o induración de la piel en la interfase catéter-epidermis
- drenaje purulento desde el orificio de salida
- el eritema pericatéter puede ser un signo precoz de infección, o la expresión
de la reacción de la piel ante un catéter recientemente colocado, o por una
lesión traumática sobre el catéter
- el dolor y el edema pueden estar ausentes
Los principales agentes etiológicos son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
hasta en un 70 % de los casos, el resto corresponde a especies de estafilococos coagulasa
negativos, de estreptococos, de levaduras, difteroides, bacilos gram negativos no
fermentadores de la glucosa, Enterobacteriaceae, bacterias anaerobias, etc. Solamente
entre un 5 % y un 10 % de los casos suelen estar relacionados a la peritonitis.

Toma de la muestra: es necesario eliminar toda la flora normal y colonizante de la piel

que contamina la secreción superficial. Luego, con técnica aséptica, y con gasas embebidas
en solución fisiológica (SF) estéril se debe eliminar el material purulento superficial. A
continuación, presionar ligeramente el orificio de salida y tomar con hisopo estéril la nueva
secreción purulenta. Introducir el hisopo con el material extraído en un tubo con medio
de transporte (ej. medio de Stuart o medio Amies). Repetir la operación con un segundo
hisopo y colocarlo en el mismo tubo con el medio de transporte y remitirlo inmediatamente
al servicio de Microbiología o conservarlo en heladera (4 - 8 ºC) hasta 24 horas.
No se debe tomar muestras para cultivo de orificios que no presentan secreción, con el seno
húmedo por ducha reciente, o cuando la secreción es clara, sin los signos ni síntomas de
infección referidos.

Procesamiento: con uno de los hisopos realizar las coloraciones de Gram, Giemsa y
Ziehl Neelsen. Con el segundo hisopo realizar las siembras según lo observado en las
coloraciones. Mínimamente, en agar sangre ovina al 5 % (ASO), medio EMB Levine, en
caldo BHI y en el medio tioglicolato. Si se vieran elementos levaduriformes en el Gram,
agregar una placa de CHROMagar Candida®. Los medios de aislamiento se dejan en
incubación a 35 ºC - 37 ºC durante no menos de 3 días y los medios de enriquecimiento 7
días. Si hubiera levaduras en muy bajo inóculo (que no se observan en las coloraciones),
van a desarrollar en el caldo BHI al cabo de unos días de incubación.
98
La infección relacionada al túnel suele estar asociada a la infección del orificio de salida y
representa un riesgo elevado de peritonitis. Se presenta con:
- eritema, edema, tumefacción y dolor en la región del trayecto subcutáneo del catéter.
- la secreción puede ser intermitente o crónica y de aspecto purulento, sanguinolento
o viscoso, de aparición espontánea o al presionar el manguito. Un mínimo exudado seroso
en forma esporádica se considera normal.
- Puede no ser detectable al examen médico y requerir ultrasonografía.
Los agentes etiológicos son los mismos que los involucrados en la infección del orificio de salida.
Cuando el tratamiento médico no prospera y se asocia con peritonitis (con el mismo
microorganismo), se debe remover el catéter.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA AL

CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL

La extracción del catéter de DP está indicada en las siguientes circunstancias :

- peritonitis refractaria al tratamiento
- peritonitis recidivante
- infección refractaria del sitio de salida y del túnel, con peritonitis asociada
con el mismo microorganismo
- peritonitis fúngica
- peritonitis por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis o micobacterias
ambientales) aunque no es una indicación absoluta
- peritonitis polimicrobiana (por múltiples microorganismos entéricos,
característicos de las llamadas “catástrofes abdominales”), tampoco es una
indicación absoluta.

Todo catéter que se extrae en alguna de las circunstancias mencionadas debe

ser enviado inmediatamente al servicio de Microbiología para su estudio.
Se deben remitir los segmentos intraperitoneal e intramural por separado en sendos
frascos estériles de boca ancha. No remitir el segmento externo dado que de por sí, toda su
superficie externa está contaminada.

Esquema de un catéter de Tenckhôff con dos manguitos (cuffs):

Tiene una longitud aproximada de 40 cm (en el adulto) y luego de su implante tiene 3
segmentos:
1. segmento intraperitoneal, de longitud aproximada de 16 cm de los cuales 11 cm
tienen múltiples perforaciones de 0,5 mm;
2. segmento intramural localizado en la pared abdominal, tiene aproximadamente
8 cm de los cuales 5,7 cm corresponden al segmento intermanguitos o túnel
propiamente dicho;
3. segmento externo, localizado fuera del orificio de salida de la piel y tiene unos 16 cm.
99
Procesamiento. Se pueden utilizar alguno de los siguientes métodos:
- rotación en placa (se evalúa solamente la superficie externa del catéter)
- agitación en vórtex en medio líquido (se evalúa la superficie externa y la luz
del catéter)
- sonicación (se evalúa la superficie externa y la luz del catéter)
- combinación de rotación en placa y agitación en vórtex en medio líquido

Preferimos el último método porque es simple, puede ser realizado en cualquier laboratorio
de Microbiología y brinda muy buena información.
Cada uno de los dos segmentos remitidos es cortado en fragmentos de ≈ 4 cm. Del segmento
intraperitoneal se obtienen de 3 - 4 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en una placa de ASO
y luego se lo coloca en un tubo con ≈ 9 ml de caldo BHI, a otro fragmento se lo coloca en ≈ 9
ml de caldo Sabouraud glucosado y a ambos tubos se los agita en vórtex para desprender el
material (pus, sangre fibrina, etc.) y liberar las bacterias adheridas a las superficies externa
e interna de los fragmentos del catéter. Al tercer fragmento se lo coloca en 9 ml de medio
tioglicolato y se agita suavemente por rotación. Del segmento intermanguitos o túnel se
obtienen 2 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en la placa de ASO y luego se lo coloca en
un tubo con ≈ 9 ml de caldo BHI y se agita en vórtex, al otro fragmento se lo coloca en ≈ 9
ml de medio tioglicolato y se agita suavemente por rotación.
Las placas de ASO se incuban al menos de 3 días y los medios líquidos durante 7 días a 35
ºC - 37 ºC.

Interpretación de los cultivos: la extracción del catéter de DP es la última etapa del

tratamiento médico de una peritonitis infecciosa, es decir, que el paciente seguramente
ha recibido o se encuentra en tratamiento antimicrobiano. Luego, el microorganismo que
desarrolle en los medios sembrados debe ser considerado independientemente del inóculo.
Como ya se habrá estudiado más de un dializado del paciente, se deberá orientar la búsqueda
microbiológica sobre todo hacia aquellos agentes etiológicos previamente aislados en el
líquido de diálisis (si los hubiera).
En todos los materiales descriptos se debe realizar la identificación bioquímica por los
métodos convencionales de los agentes etiológicos aislados y las respectivas pruebas de
sensibilidad según los métodos estandarizados, para definir el tratamiento antimicrobiano
óptimo, el resto de las medidas terapéuticas e inferir acerca del origen probable de la
100
infección .
Existen otros métodos para la detección, identificación y tipificación de los microorganismos
como son los métodos moleculares (PCR, PCR en tiempo real, secuenciación, hibridación
in situ, etc.) que pueden ser útiles, sobre todo, en el estudio de las peritonitis virales y
cuando el paciente ya ha recibido terapia antimicrobiana. Por el momento complementan
los métodos de diagnóstico convencionales, pero tienen un futuro promisorio .
La complementación y el fluido intercambio en el trabajo interdisciplinario optimizan
los métodos diagnósticos y en consecuencia el tratamiento y la buena evolución de los
pacientes. Finalmente, la educación continua de todo el equipo de salud, y del paciente y
su entorno familiar en el hospital y en su casa (vigilancia), facilita y mejora la estadía del
paciente en el programa de diálisis peritoneal.

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103
104
 CAPITULO 10

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL

Dra Ana María Sesin – Dra. Irene E. Hendel

Hernias
Fugas (precoces y/o tardías)
Edema Genital
Hidrotorax
Lumbalgia
Hemoperitoneo- Neumoperitoneo- Quiloperitoneo
Dificultad en el In/Out
Dolor a la infusión
Perforación intestinal

Las complicaciones mecánicas de la Diálisis Peritoneal son aquellas complicaciones

no infecciosas relacionadas al catéter: proceso de inserción, incremento de la presión
intraabdominal por la presencia de dializado en la cavidad peritoneal , mal funcionamiento
del catéter, problemas secundarios a eventos abdominales y accidentes del catéter.

1. Complicaciones relacionadas con el incremento de la presión

intraabdominal

1.1. Hernias

Entre 10 y 25 % de los pacientes puede desarrollarlas durante el tratamiento con diálisis

peritoneal (DP) .
De acuerdo con la Ley de Laplace, el aumento de la presión intraabdominal (PIA) parece
ser el factor patogénico más importante para el desarrollo de hernias , así como de otras
complicaciones mecánicas. A su vez, los dos principales determinantes del aumento de la
PIA son: el volumen del líquido intraabdominal (volumen de infusión más volumen de
ultrafiltración) y la posición del paciente (la presión es máxima cuando está sentado).
Máxima PIA recomendada: 18 cm H2O (tomada en la línea axilar media).

Factores de riesgo:
- Hipotonicidad de los músculos abdominales.
- Diálisis con altos volúmenes de infusión , si bien no existe acuerdo unánime .
- Posición sentada: PIA mayor; decúbito: PIA menor; bipedestación: PIA
intermedia.
105
 - Maniobras de Valsalva: estreñimiento, tos, ejercicios abdominales .
- Cirugía abdominal reciente
- Hernias previas (incluso las de pequeño tamaño)
- Fugas precoces pericatéter o hematomas
- Multiparidad
- Obesidad
- Debilitamiento general
- Tratamiento previo prolongado con corticoides
- Edad: ancianos y niños
- Sexo femenino.
- POLIQUISTOSIS HEPATORRENAL, uno de los factores de riesgo mas
importantes , debido al aumento de la PIA por el tamaño renal y hepático, así
como a las anomalías del colágeno presente en estos pacientes
- Inicio precoz de la diálisis tras la colocación del catéter.

Tipos de hernias:
- Umbilicales.
- Inguinales: directas o indirectas a través de un processus vaginalis permeable, más
comunes en varones, muy frecuentemente bilaterales.
- Incisionales: 20% de las hernias se producen a través de la incisión quirúrgica de la
colocación del catéter o de otras incisiones abdominales.
- Pericatéter o peri-orificio de salida (variedad de incisional).
- Epigástricas.
- Otras localizaciones más raras: diafragmáticas (orificio de Bochdalek, foramen de
Morgagni, hiato esofágico), orificio obturador, cistocele, enterocele.

Diagnóstico previo de hernias en pacientes para DP

Evaluar exhaustivamente la pared abdominal previo a la colocación del catéter, para
buscar hernias u otros defectos de la misma . El paciente debe ser explorado sentado y en
bipedestación y realizando maniobras de contracción de la pared abdominal, que aumenten
la PIA (Valsalva, ejercicios isométricos).

Diagnóstico de la hernia desarrollada durante la DP

Clínica típica de hernia, como tumoración palpable o visible generalmente indolora, aunque
también es posible la aparición de dolor espontáneo o a la presión.
En raras ocasiones pueden aparecer complicaciones, como la incarceración o estrangulación,
con mayor riesgo en las hernias de orificio menor. También es posible la disminución del
volumen de drenaje en los intercambios por fuga interna de líquido peritoneal (efracción
saco herniario).
En ocasiones es preciso recurrir a medios diagnósticos complementarios, como ecografía,
con la cual se puede delimitar su extensión o realizar un diagnóstico diferencial entre la
106
apariencia sólida de una hernia respecto a una colección líquida, que caracteriza a otras
entidades como hematomas, seromas o abcesos; gammagrafía o TAC con contraste
intraperitoneal, o RNM utilizando el líquido peritoneal como elemento de contraste.
En la hernia inguinal debe realizarse diagnóstico diferencial con hidrocele u otras patologías
escrotales o testiculares.
En la umbilical, la tomografía no es necesaria por que el diagnóstico es obvio.

Prevención y Tratamiento de las hernias en pacientes en DP

– Prevención:
Reparar antes o en el mismo acto de colocación del catéter peritoneal, en especial las
hernias pequeñas, por el mayor riesgo de incarceración o estrangulamiento .
Evitar la línea media en el procedimiento de implante, por el mayor riesgo de desarrollo de
hernias. Es preferible colocarlo con una incisión paramediana.
Otras medidas de prevención :
• Evitar el estreñimiento (dieta rica en fibra, laxantes), el ejercicio físico intenso, y
la tos persistente.
• Diálisis peritoneal automática, con día seco o con bajos volúmenes en la
permanencia diurna, tiene menor incidencia en el desarrollo de hernias.
• Examinar cualquier paciente que se presenta con una peritonitis para descartar la
eventual presencia de pequeñas hernias estranguladas, éstas pueden conducir a
filtración transmural de bacterias y peritonitis. La sospecha se incrementa cuando
la peritonitis es a Gram (-). El prolapso uterino ( no realmente una hernia) puede
algunas veces ser manejado con un pesario, pero finalmente puede ser necesaria
la histerectomía.

– Tratamiento:
Muy aconsejable la corrección quirúrgica, con malla de polipropileno (técnica de
Lichtenstein) , de buena calidad siempre que sea posible . La colocación de malla disminuye
la tasa de recurrencias y permite la reiniciación de la DP en menor plazo de tiempo .
La reparación quirúrgica de la hernia: se realizará como en cualquier otro paciente no
urémico, sin abrir el peritoneo. En lo posible no hacerla con métodos laparoscópicos.
El líquido peritoneal debe ser totalmente drenado, antes de la intervención.
Las mallas de polipropileno de buena calidad brindan seguridad en cuanto a sus
resultados de sostén y poco riesgo infectológico. No se observaron mayores índices
de peritonitis en pacientes con dichas mallas, si bien teóricamente podrían ocurrir
complicaciones, en especial en pacientes con desnutrición severa y en función de la
destreza del cirujano.
El paciente debe ser advertido de consultar con el médico ante cualquier hernia dolorosa o
irreductible. El tratamiento quirúrgico será de urgencia, si existe estrangulación.
Medidas conservadoras: pueden aplicarse en pacientes con contraindicación médica
107
o rechazo a intervenciones quirúrgicas o pacientes con tendencia a la recurrencia de
hernias:
- se puede cambiar a APD (DPN o DPCC con volumen diurno reducido)
- utilizar soportes mecánicos, como corsés o bragueros
- disminuir el volumen de infusión.
Hernias pequeñas podrían ser tratadas con cirugía convencional, pero esta metodología
tiene altas tasas de recidiva.
Medidas postquirúrgicas:
- Mantener la PIA lo más baja posible.
- En pacientes con función renal residual (FRR):
a) se puede suspender la diálisis durante unos días, con estricto control
clínico y de laboratorio, evitando sobrecarga hídrica e hiperkalemia.
b) DPCA con volúmenes bajos en decúbito supino (no más de 1000 ml),
con alto número de recambios
c) DPA en decúbito supino.
d) asociar diuréticos como furosemida.
En pacientes sin FRR, transferir transitoriamente a hemodiálisis, durante 2-4 semanas.
Reiniciar DPCA con bajos volúmenes de intercambio, aumentando progresivamente hasta
volumen normal.
El desarrollo de hernias, particularmente recurrentes (3 %), es uno de los factores que
pueden causar drop-out por “falla de la técnica”.
La diastasis no requiere tratamiento correctivo.

1.2. Fugas

Implica la salida de líquido desde la cavidad peritoneal.

Incluyen las pérdidas “externas” pericatéter, y las “internas”, a través de orificios
preexistentes, congénitos o adquiridos o a partir de puntos debilitados de la pared abdominal,
relacionados con cirugías previas o hernias (la fuga se produce a través de la solución
de continuidad que eventualmente se presenta en el saco herniario), incluyendo sitios de
inserción de trócares de laparoscopio. En las internas, el líquido que fuga, discurre por el
tejido celular subcutáneo.
Incidencia: 5 a 10 %.
Fisiopatogenia: similar a la de la producción de hernias, son debidas al stress que soporta
la pared abdominal por el aumento de la presión ocasionada por la presencia de dializado.
Factores favorecedores: son los mismos que los ya vistos en las hernias.
Según el tiempo de aparición en relación a la implantación del catéter se subclasifican en:
-Tempranas: ocurren dentro de los 30 días de la inserción del catéter. Suelen ser fugas
externas pericatéter relacionadas a la técnica de inserción o al uso temprano del catéter .
–Tardías: representan las 2/3 partes de todas las fugas. Suelen ser fugas internas. Aparecen
después de los 30 días de la implantación del catéter y su incidencia máxima es entre el
108
primer y segundo año.
Se relacionan con puntos débiles de la pared abdominal, o pequeños defectos ocasionados
por cirugías previas.
Pueden manifestarse de dos formas :
• Edema genital.
• Discurriendo por la pared abdominal.

1.2.1. Edema Genital

– Patogenia:
Se pueden producir de tres formas diferentes:

a) paso de líquido peritoneal a través del saco efraccionado de una hernia subyacente.
b) a través de un processus vaginalis permeable que permita el paso de líquido hacia la
túnica peritoneo-vaginal, manifestándose con edema labial en la mujer y con hidrocele y
edema escrotal en el hombre.
c) debido a un defecto de la pared abdominal, frecuentemente relacionado con el catéter,
que permite el paso del líquido en dirección caudal, ocasionando edema del pene y del
escroto, a menudo bilateral.
Una forma especial de fuga es la fuga vaginal. Puede resultar de escurrimiento de dializado
a través de las trompas de Falopio y se pueden resolver con ligadura de trompas.
El edema genital es más frecuente en el hombre debido a la mayor probabilidad de tener un
processus vaginalis permeable .

1.2.2. Discurriendo por la pared abdominal

Pueden ser de difícil diagnóstico y confundirse con una falla de UF ( con transporte
peritoneal normal): disminución del volumen de drenaje, debido al paso del dializado al
tejido subcutáneo de la pared abdominal, alcanzándose un estado de equilibrio entre el
líquido reabsorbido y el fugado, variabilidad en la ultrafiltración a lo largo del día y en
relación con la actividad, edema subcutáneo en la pared abdominal (piel de naranja) y/o
en la zona genital, aumento de peso (debido al líquido acumulado) , eventualmente con
ausencia de edemas generalizados, o con presencia de importantes edemas. A la exploración
pueden observarse marcas producidas por la presión (cinturón, catéter, ropa, etc.).
El diagnóstico puede ser clínico, aunque se debería solicitar una TAC con contraste
(peritoneografía contrastada), ó gammagrafía , ó RMN utilizando la solución de diálisis
peritoneal como medio de contraste .

- Tratamiento.
Lo ideal es suspender temporalmente la DP y realizar reposo hasta la resolución del edema,
drenando totalmente la cavidad peritoneal.
En caso de no poder discontinuar la diálisis, por no existir FRR suficiente, tratar al paciente
109
de forma transitoria en DPA, con volúmenes de dializados pequeños y en posición supina,
o bien, transferirlo temporalmente a HD. Estas medidas conservadoras, deben mantenerse
al menos 2-3 semanas. En caso de recurrencias (aproximadamente en la mitad de los
casos, se puede intentar un reposo más largo con el paciente en HD (4-6 semanas). Si estas
medidas no resuelven la fuga, o si ésta es dependiente de una hernia , deben ser reparadas
quirúrgicamente.

1.3. Hidrotórax:

Definición: derrame pleural (hidrotórax), compuesto por líquido de diálisis, con más
frecuencia del lado derecho . El hemidiafragma izquierdo está cubierto por el corazón.
Es una complicación poco común pero bien reconocida en la DP.
Incidencia real no bien determinada, dado que hay casos de hidrotórax pequeño y
asintomático. La incidencia media se estima entre un 2- 3% . Más frecuente en mujeres
y en poliquistosis renal . Antecedente importante: un embarazo cercano . La ancianidad
es un factor predisponente En su patogénesis pueden implicarse alteraciones del drenaje
linfático, del gradiente de presión pleuroperitoneal y/o defectos congénitos diafragmáticos
a nivel del hiatus esofágico, aórtico, o a través del foramen de la vena cava, condicionados
por una presión intraabdominal positiva y una presión intratorácica negativa.
El defecto diafragmático, puede actuar como una válvula unidireccional.

– Clínica y diagnóstico:
Puede ser asintomático o llegar hasta la severa insuficiencia respiratoria, con cianosis y
eventualmente la muerte.
Ante la presencia de disnea de cualquier intensidad, taquipnea, tos y/o dolor torácico sin
causa obvia, al inicio de la D.P. o en cualquier momento posterior, es necesario descartar
esta complicación mediante una Rx de tórax y el examen físico.
Puede haber una disminución del volumen de drenaje, simulando un fallo de UF,
condicionando al paciente a usar soluciones hipertónicas, que puede agravar el hidrotórax,
por aumento de la PIA .
El diagnóstico: sospecha clínica, radiografía simple de tórax, en donde se visualiza el
derrame unilateral. Siempre deben auscultarse los pulmones de un paciente previo a la
primera infusión de líquido peritoneal.
A veces con una simple maniobra, como el vaciamiento del líquido peritoneal, repitiendo la
Rx de tórax al día siguiente, se puede observar la disminución del derrame. El mayor signo
diagnóstico en el líquido pleural es su alta concentración de glucosa. De otra manera, dicho
líquido es habitualmente un trasudado, con variable número de leucocitos.
Un gradiente de glucosa > 50 mg/dl entre el líquido pleural y el plasma tiene una especificidad
y sensibilidad del 100% en el diagnóstico del hidrotórax, proteínas (< 1gr/dl) y lactato
deshidrogenasa (LDH) <100 UI/l. Se debe solicitar conjuntamente recuento celular (< 100/
mm3) y cultivo.
110
La toracocentesis es un método de alto riesgo, que debe ser realizado solo en casos extremos,
cuando se trate de un gran derrame pleural.
Para demostrar la comunicación anatómica, se sugiere:
-Peritoneografía contrastada (TAC abdominal con infusión de iotalamato intraperitoneal).
-Gammagrafía con infusión intraperitoneal del radioisótopo .
-Resonancia magnética: los electrolitos contenidos en la solución de diálisis, pueden servir
como medio de contraste y de esta manera visualizar la fuga (se evita el gadolinium, que
puede producir fibrosis nefrogénica sistémica).

-Tratamiento.
La medida más importante es la interrupción de la DP (con drenaje total de la cavidad
peritoneal) entre 2-6 semanas y transferencia temporal a HD si no hay suficiente diuresis
residual que le permita permanecer ese tiempo sin diálisis. Con esta medida, se pueden
resolver la mitad de los casos.
Otra alternativa secundaria: DP con pequeños volúmenes, en posición semisentado.
Otros tratamientos estarán indicados en aquellos casos en que sea necesario mantener
al paciente en DP, por imposibilidad de transferirlo a hemodiálisis, o por decisión del
enfermo, informándole riesgos y beneficios:
La pleurodesis química convencional, con agentes esclerosantes (sangre autóloga,
tetraciclina, talco, cola de fibrina, acetonida triamcinolona) produce una reacción inflamatoria,
con posterior fibrosis pleural que puede obliterar la comunicación pleuroperitoneal. No hay
evidencia de la superioridad de alguno de los agentes esclerosantes sobre el resto.
La resolución definitiva del defecto pleuroperitoneal en los casos en que las medidas
anteriores sean insuficientes y el paciente deba permanecer en DP o ante imposibilidad
de transferencia a HD, puede consistir en cirugía, mediante toracotomía y reparación con
sutura directa y/o reforzamiento con parches de teflón.
La videotoracoscopía permite la realización de la pleurodesis o reparación quirúrgica con
una menor agresividad.

1.4. Dolor de espalda

Patogénesis: La presencia de dializado en la cavidad peritoneal eleva la presión
intraabdominal y cambia el centro de gravedad hacia delante, produciendo stress lordótico
sobre las vértebras lumbares y músculos paravertebrales. En individuos predispuestos,
la mecánica vertebral alterada puede conducir a exacerbación de síntomas de los filetes
posteriores o del ciático. Una musculatura abdominal anterior laxa, incrementará este
efecto.
Tratamiento. Reposo en cama y analgesia son importantes cuando los síntomas son
agudos. Algunos pacientes se benefician con la realización de cambios más frecuentes con
menores volúmenes. Si es posible , la diálisis con cicladora y un pequeño volumen para el
día húmedo, o directamente abdomen seco durante el día, modifican el stress lordótico en la
columna lumbar. Lo ideal sería que el paciente realice ejercicios de fortalecimiento lumbar,
111
pero ésto no siempre es posible.

2. OTRAS COMPLICACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA

2.1. Hemoperitoneo .

Las hemorragias relacionadas con la implantación del catéter, en general se deben al

traumatismo de pequeños vasos.
Es una complicación poco frecuente de la DP crónica, incidencia del 6-8 % .
En general no está asociado con ninguna patología abdominal específica y suele ser
asintomático.
Su intensidad puede ser variable, desde una leve pérdida de sangre en el líquido peritoneal,
a sangrados severos, que ocasionen shock hemorrágico. Se clasifica para su diagnóstico y
tratamiento en tres grupos:

2.1.1. Hemoperitoneo leve: Más del 70% de los casos. Común en mujeres en edad fértil,
en relación con menstruación, por hemorragia retrógrada por las trompas de Falopio o con
ovulación. También en casos de ovarios poliquísticos o en folículos no desprendidos. En
los hombres es más difícil determinar la causa.
Puede estar relacionado con la implantación del catéter o con laceración del tip del
catéter sobre la superficie peritoneal. Otras causas menos frecuentes son trombocitopenia,
tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes, hemofilia, enfermedad de Wegener, etc.
El tratamiento: medidas conservadoras . Lavar la cavidad peritoneal, con líquido a
temperatura ambiente o más baja, con heparina (1.000 UI/L) para prevenir la obstrucción
del catéter por coágulos (la heparina no se absorbe por vía peritoneal a dosis bajas como
ésta). Se puede indicar reposo peritoneal. Cuando la hemorragia es más severa y recurrente
en mujeres fértiles, puede ser beneficioso el uso de la contracepción oral.

2.1.2. Hemoperitoneo moderado asociado a patología intra-abdominal

Diez por ciento de los hemoperitoneos. La hemorragia es más severa que en el grupo
anterior y obedece a patología abdominal o de estructuras extraperitoneales adyacentes
(pancreatitis, colecistectomía laparoscópica , poliquistosis hepatorrenal complicada con
rotura quística (hígado o riñón) aunque sea mínima , hematoma retroperitoneal , etc.
También se ha asociado con peritonitis esclerosante . En este último caso, puede ser
precursor o consecuencia.
En estos casos, a pesar de los lavados peritoneales el hemoperitoneo persiste por más de
36 horas .
El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente, además de las medidas conservadoras
indicadas en el hemoperitoneo leve (lavados con líquido de diálisis heparinizado y
temperatura menor a la habitual).

112
2.1.3. Hemoperitoneo severo o grave
Aproximadamente 20% de los casos, pueden cursar con inestabilidad hemodinámica.
Causas variadas: lesión peritoneal por el catéter, rotura de quiste ovárico, colonoscopía
complicada, rotura esplénica, carcinoma hepático, púrpura idiopática trombocitopénica,
rotura de aneurisma abdominal, etc.
Tratamiento: tratar la causa subyacente.
Diagnóstico: laparoscopía, arteriografía? Estos pacientes pueden necesitar transfusiones
sanguíneas, plasma fresco o crioprecipitados. Si existe una coagulopatía subyacente,
aplicar las mismas medidas.
Prevenirse en cualquier caso la formación de adherencias peritoneales y la falla del catéter
o de la función de la membrana peritoneal, indicando lavados frecuentes con solución de
diálisis heparinizada. Medida también aplicable a hemorragias importantes producidas tras
la colocación del catéter, omentectomía, etc.

2.2. Neumoperitoneo
Presencia de aire en la cavidad peritoneal, sin una intervención quirúrgica previa, asintomático
o levemente sintomático. Sin cuadro de perforación gastrointestinal, siendo un hallazgo
radiológico casual (abdomen en bipedestación o tórax con aire subdiafragmático).
También puede presentarse con dolor abdominal y liquido turbio, y es necesario realizar
diagnostico diferencial con peritonitis bacteriana.
Es infrecuente, dado que la presión intraabdominal no es negativa.
Pequeñas cantidades de aire en el peritoneo, hacen pensar en mala técnica.
Grandes cantidades asociadas a peritonitis, descartar perforación visceral.
Debe revisarse la técnica, sobre todo un incorrecto cebado de la línea; es bastante frecuente
en pacientes en APD.
Si hay perforación gastrointestinal, el paciente presentará abdomen agudo y peritonitis,
frecuentemente polimicrobiana (enterobacterias, anaerobios, hongos). En este caso
intervención quirúrgica, antibióticos y extracción urgente del catéter.
También puede observarse aire intraperitoneal sin perforación de víscera, cuando una
peritonitis es causada por un gérmen productor de gas (por ejemplo E.Coli)

2.3. Quiloperitoneo
Líquido turbio, aspecto lechoso, recuento celular normal, en ausencia de peritonitis.
Se debe a la presencia de quilomicrones ricos en triglicéridos.
Posibles causas: microtraumatismos de vasos linfáticos en la inserción del catéter,
enfermedades malignas, linfomas, cirrosis, pancreatitis crónica, amiloidosis sistémica,
obstrucción linfática por fibroadherencias, TBC, algunas drogas como la lecardipina, etc.
Diagnóstico: líquido lechoso.
Confirmación: quilomicrones o niveles elevados de triglicéridos, mayores que los niveles
plasmáticos y con contenido en proteínas de más de la mitad de las proteínas plasmáticas.
Siempre incluir búsqueda de enfermedades malignas.
113
2.4. Dificultades en el in/out

DIAGNOSTICO:

- Rx de abdomen (posicionamiento del catéter, materia fecal )

- Peritoneografía contrastada (descartar fugas )
- Ecografía pared abdominal (acodamiento en túnel, etc)

Según tiempo transcurrido pensar:

1eros días: Acodamiento/Malposición.

Varias Semanas: Atrapamiento.

En cualquier momento: Estreñimiento, fibrina.

2.5. Dolor durante la infusión del líquido de diálisis

Se pueden presentar diferentes tipos de dolor en D.P.
El dolor de hombro postquirúrgico es interpretado como dolor referido desde
el diafragma, está presente en alrededor del 25% de los pacientes, y desaparece
espontáneamente en unos días.
El dolor de hombro (en general derecho) cuando se inicia la diálisis peritoneal y se llega
a los volúmenes completos, se considera referido desde el fondo de saco de Douglas (por
distensión). Disminuye hasta desaparecer bajando los volúmenes de líquido dialítico y
luego elevándolos muy gradualmente. Se puede asociar transitoriamente un analgésico
antiinflamatorio como diclofenac u otro.
El dolor persistente abdominal, es un síntoma bastante común, y puede estar relacionado
con el bajo pH de la solución de diálisis, o excesiva temperatura del líquido , o
114
atrapamiento del catéter por el epiplón, o por la presión creada en estructuras vecinas
(recto, vagina, cordón espermático) durante la infusión. Las últimas dos causas son
comunes, y requieren a menudo la reposición del catéter para resolver el problema.
Adición de alcalinos a la solución de diálisis: alterando el pH de la solución de
diálisis mediante la infusión de bicarbonato de sodio puede algunas veces mejorar
el dolor relacionado con el bajo pH. Se pueden agregar 4-5 mEq/l, que evita la
sobrealcalinización, pero mejora el pH. Si se le agrega bicarbonato a la solución de
diálisis, debe tenerse en cuenta que se está aumentando la transferencia de bases al
paciente. Asimismo, como toda adición de medicamentos en bolsa, debe ser realizada con
las medidas de asepsia habituales (desinfección del puerto de ingreso en la bolsa, etc).
Las soluciones basadas en bicarbonato , que ya están disponibles en otros países,
facilitan el manejo de este problema.
Evitar el sobrecalentamiento de la bolsa, no sólo por el dolor, sino por el riesgo de
“caramelización”, alta producción de AGEs, toxicidad celular, etc.

2.6. Perforación intestinal

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118
 CAPITULO 11

PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION.

Dra. Cristina Vallvé, Dra. Gabriela Gonzalez

Actualmente, es conocido el concepto de “Diálisis Peritoneal como primera terapia

dialítica”, refiriendo a los beneficios que conlleva comenzar con diálisis peritoneal (DP)
cuando se requiere de Terapia Sustitutiva Renal (TSR).
La DP, la hemodiálisis (HD) y el trasplante renal (Tx), presentan complicaciones o fallos
de la técnica que requieren el traslado de pacientes a otra TSR.
En este apartado analizaremos las causas por las cuales los pacientes tratados con DP
pueden presentar problemas de ultrafiltración (UF) y cuál es el momento adecuado para
indicar la transferencia a HD.
La DP se comporta como un tratamiento similar al de la HD, sin embargo, una de sus
desventajas es la frecuente salida del programa que dificulta la permanencia por más de
10 años.
En Argentina, la sobrevida de la técnica es del 93%, 84%, 74%, 61%, y 39% a los 12, 24,
36, 60, y 96 meses, respectivamente.
Las principales razones de salida del método (drop-out) son las peritonitis (54.7%), baja
ultrafiltración o diálisis inadecuada (22%), decisión del paciente o la familia (16%), y otras
causas (8%).
En nuestro país, sobre un total de 494 pacientes reportados en Peritoneal Dialysis
International en 2011, que salieron de programas de DP, 178 (36%) fallecieron, 201
(40.7%) fueron transferidos a hemodiálisis, 75 (15.2%) recibieron un trasplante renal, en
38 (7.7%) se perdió su seguimiento y 2 (0.4%) recuperaron la función renal. La principal
causa de transferencia a HD en dicho estudio fue la peritonitis (54.7%), seguida por baja
ultrafiltración.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica presentan inadecuado manejo del balance
hidroelectrolítico, aumentando la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es por ello que
uno de los objetivos de la TSR debe ser corregir la sobrecarga de volumen, a fin de mejorar
la presión arterial, los edemas, la hipertrofia de ventrículo izquierdo y la sobrevida.
La DP es una técnica que se caracteriza por ser continua, permitir un óptimo estado de
hidratación, sin fluctuaciones y con mayor estabilidad hemodinámica.
No obstante, no siempre es posible alcanzar el objetivo del adecuado estado de hidratación
o normovolemia.
La hipertensión arterial tiene una prevalencia estimada del 29% al 80% en los pacientes

119
tratados con DP. La enfermedad cardiovascular representa la causa más común de mortalidad
en esta población y la hipertensión arterial juega un rol muy importante en este punto.
La sobrecarga de volumen es frecuente en DP, principalmente en aquellos pacientes que
pierden la función renal residual, y/o por elevada ingesta de sal y/o líquidos.
Las características fisiológicas del peritoneo hacen que la UF sea gobernada por la membrana
peritoneal. En este sentido, una adecuación óptima, la dieta hiposódica, la restricción de
líquidos, el uso de diuréticos en altas dosis con el objetivo de preservar la FRR, y los IECA,
permiten un mejor manejo del paciente .
La membrana peritoneal debe ser evaluada periódicamente para detectar cambios en su
función debidos a procesos agudos (peritonitis) o crónicos (exposición a los líquidos de
diálisis, peritonitis recurrentes, esclerosis peritoneal), diagnosticar alteraciones o fallos de
ultrafiltración y tomar las decisiones terapéuticas más apropiadas (aumento del porcentaje
de líquidos hipertónicos, cese temporal de la DP, pase a DPA o a HD).
A causa de la mayor sobrevida de los pacientes en DP, esta terapia es utilizada por períodos
más prolongados siendo la falla de ultrafiltración (FUF) el problema más prevalente que
pone de manifiesto la disfunción del transporte peritoneal .

Fallo de ultrafiltración
Se define como “fallo de ultrafiltración” de la membrana peritoneal a “la ultrafiltración
menor a 400 ml con un intercambio de 2.000 ml con glucosa al 3,86% o 4,25%, en una
permanencia de 4 horas” .

Entre el 30 y 50% de los pacientes desarrollan FUF después de 6 años de DP y el 24% de

los casos requieren cambio de modalidad dialítica para mantener la estabilidad clínica.
Los signos y síntomas son:
- sobrecarga de volumen
- hipertensión arterial
- congestión pulmonar
- insuficiencia cardíaca.

Es importante diferenciarlo de la pérdida de la función renal residual o el incumplimiento

de la dieta.
El FUF está asociado a mayor morbilidad y mortalidad.
La prevención, temprana identificación y adecuado manejo clínico del FUF son elementos
cruciales como estrategia de reducción del riesgo CV.
El FUF generalmente se desarrolla como el resultado de uno o más de los siguientes
mecanismos:
- aumento significativo del área de superficie vascular de la membrana peritoneal
(hipervascularización)
- aumento de absorción linfática y /o fallo de aquaporinas.
- reducción de la superficie peritoneal por cicatrices, adherencias o fibrosis.
120
La uremia, las peritonitis infecciosas, las altas concentraciones de glucosa en el líquido
peritoneal, los productos de degradación de la glucosa (GDPs) formados durante la
esterilización por calor y la degradación de los productos finales de la glicación (AGEs)
están implicados en el desarrollo de FUF.
Los cambios morfológicos de la membrana peritoneal se evidencian clínicamente en un alto
trasporte de pequeños solutos y una rápida pérdida del gradiente osmótico entre la sangre y
la cavidad peritoneal, como así también, una disminución de la conductancia osmótica de
la membrana, es decir, una menor osmosis aun en presencia del gradiente. Ambos efectos
son asociados con la declinación de la función del peritoneo como membrana dialítica.
El déficit de aquaporinas es una causa poco frecuente de problemas de UF .
Una condición clínica asociada a la disminución de la UF es la peritonitis esclerosante
encapsulante .
Cuando el FUF es tipo I requiere, en ocasiones, el descanso peritoneal durante cuatro
semanas o más para que pueda recuperar su permeabilidad.
Al inicio de la DP se desconocen las características de transporte de solutos y de líquido en
un determinado paciente.
Se han establecido varios métodos indirectos para evaluar las propiedades de transporte de
la membrana peritoneal. Los más utilizados son el Test de Equilibrio Peritoneal (PET), el
Kt/V y el Clearence de Creatinina semanal.
El PET es una prueba semicuantitativa que mide la transferencia de solutos basado en la
relación de su concentración en el líquido de diálisis y la concentración en el plasma: D/P
del soluto.
El PET de glucosa se basa en la relación de glucosa en líquido peritoneal (LP) a diversos
tiempos de estancia (t) contra la glucosa en LP al tiempo cero (D4/D0).
Es útil para monitorizar cambios en el transporte peritoneal, investiga errores en la
medición de depuraciones, evalúa y determina un diagnóstico diferencial en la pérdida de
la capacidad de UF y/o remoción inadecuada de solutos.
La hiperglucemia (> 300 mg/dl) disminuye el gradiente osmótico LP/ P , por lo cual se
reduce la tasa de UF así como la tasa de difusión de glucosa. Esto da como resultado una
disminución del volumen de drenaje y una relación D4/D0 de glucosa mayor a la esperada
para la misma categoría del D/P de creatinina.
Existen algunos estudios (no comprobados) que sugieren que una UF menor de 1 lt/día en
los pacientes en DPCA o menor de 750 ml/día en los pacientes en DPA podría significar una
menor supervivencia en pacientes anúricos. Aspecto controversial.
Si esta UF mínima de 1 litro/día en un paciente anúrico no se alcanza, el paciente debería
ser vigilado estrechamente para descubrir síntomas o signos de sobrehidratación y valorar
las ventajas e inconvenientes de un cambio en la prescripción.
Sin embargo, no es conveniente el uso indiscriminado y rutinario de altas concentraciones
de glucosa para lograr más UF, sobre todo en pacientes jóvenes. Es mucho más importante
lograr la educación y concientización en la ingesta hídrica y salina.
Por otra parte hay pacientes que, aunque no logren el valor de UF recomendado en muchas
121
Guías, no tienen alternativas de otra TSR, ya sea por agotamiento de accesos vasculares,
intolerancia a la HD- física o psíquica-, lugar de residencia lejano a los centros de
hemodiálisis, imposibilidad de transplante, etc.
La posición a la que adhieren los participantes en estas ADAPTACIONES ARGENTINAS
es que el objetivo primordial debe ser conseguir un peso óptimo, definido clínicamente
como el peso donde el paciente se encuentre libre de edemas, con cifras normales de TA
y sin signos de hipovolemia como hipotensión o calambres, es decir, un estado lo más
cercano posible a la euvolemia.
Los participantes en estas ADAPTACIONES consideramos que ese objetivo puede
alcanzarse con niveles variables de UF.

Manejo de sobrehidratación con membrana peritoneal (MP) indemne:

Ante el estado de sobrehidratación y/o déficit de UF en un paciente en DP, el primer objetivo
es discriminar entre causas ajenas a la membrana peritoneal y alteraciones propias de la
misma.

Evaluación de causas de sobrecarga de volumen ajenas a la Membrana Peritoneal:

Cuando hay sobrecarga de volumen con indemnidad de la Membrana y un PET que no
cambió, realizar diagnóstico diferencial entre:
- Constipación, obstrucción por fibrina o coágulos, fugas, malposición del catéter
(migración, atrapamiento por el epiplón)
- Incumplimiento en la prescripción (número de cambios, concentraciones de
solución de diálisis, ingesta excesiva de sal o líquidos),
- prescripción inadecuada de acuerdo al tipo de peritoneo en función del PET
(ejemplo: uso de permanencias largas en rápidos transportadores)
- pérdida de la función renal residual sin ajustar la prescripción para mejorar la
UF.

Valoración de la función de la Membrana Peritoneal

La evaluación funcional de la membrana peritoneal comprende dos componentes:
- La ultrafiltración.
- El transporte de solutos de pequeño peso molecular.
Tradicionalmente esta valoración se ha hecho por el PET.
Esta prueba ha sido estandarizada para la interpretación de ambos componentes, realizándose
tradicionalmente con soluciones con dextrosa al 2,3% / 2,5%, permitiendo una evaluación
del transporte de solutos de pequeño peso molecular, aunque representa un débil estímulo
osmótico para detectar el grado de UF.
El PET “modificado” es una prueba consistente en sustituir la solución de dextrosa
al 2,3%/2,5% por una solución al 4,25%, consiguiéndose así un máximo estimulo
osmótico.

122
Ello permite evaluar la ultrafiltración.
Una ultrafiltración menor de 400 ml después de 4 horas de permanencia evita falsos
positivos en esta prueba y se correlaciona correctamente con los problemas clínicos.
Una segunda ventaja del PET “modificado” es la determinación de los cambios en la
concentración de Na+ en el dializado ocasionado por el flujo de agua hacia éste .
Este flujo de agua, que es debido en parte a los canales de aquaporinas, produce la dilución
de la concentración de Na+ del dializado (Sieving de Na) que es la caída en la concentración
de Na+ del dializado de entre 2 y 4 mEq/L a las 2 horas usando dextrosa al 2,3% / 2,5%, o
una caída en dicha concentración de Na+ de mayor intensidad (>5%) si se utiliza glucosa al
4,25%. A mayor paso de agua por la vía de las aquaporinas se produce mayor disminución
de la concentración de Na+.
De esta manera el Sieving de Na+ permite un diagnóstico más fino de las causas del fallo
de UF.

RECOMENDACION

Ante un paciente sobrehidratado con sospecha de fallo de UF realizar PET

modificado.
Si la UF neta es >400 ml, se descartan causas de la membrana.
Si la UF neta es < 400 ml se deben analizar los resultados del transporte de
solutos que se obtuvieron durante la realización del PET modificado, lo que
identificará la problemática especifica del paciente.

Tipos de fallo de ultrafiltración (FUF):

Bajo volumen de drenaje con rápido transporte de solutos (FUF tipo I)

Pacientes que reabsorben con medianas o largas permanencias. Reabsorben rápidamente

la glucosa disipando el gradiente osmótico y disminuyendo el volumen de ultrafiltración.
Esta condición se puede encontrar en diferentes situaciones:

- Rápido transporte desde el inicio de la DP (intrínseco):

Representan el 10% de los pacientes desde el inicio de la DP. El aclaramiento de solutos
de pequeño peso molecular es muy efectivo, pero la volemia es de difícil manejo,
principalmente en pacientes con baja función renal residual o anúricos.
Una medida para el tratamiento de estos pacientes es el cambio de DPCA a DPA o el uso
de soluciones como la icodextrina.

123
 - Rápido transporte desarrollado en el curso de la DP
Algunos pacientes desarrollan una mayor superficie vascular, transformando su PET
en rápido transporte. Esto sucede generalmente después de 2 años de tratamiento. En
consecuencia aumenta la permeabilidad de la membrana con mayor absorción de glucosa y
por ende pérdida del gradiente osmótico, todo lo cual conlleva a menor ultrafiltracion.
El PET confirma el aumento en el D/P de creatinina y la disminución en el D/D0 de
glucosa. Esta condición favorece el aclaramiento de pequeños solutos con sobrecarga de
volumen e hipertensión arterial. También puede observarse una menor disminución en la
concentración de Na+ del líquido peritoneal .
Es más frecuente en pacientes con peritonitis reiteradas o que han utilizado soluciones
hipertónicas en forma frecuente.
La falla en la ultrafiltración tipo I por transformación de la membrana peritoneal secundaria
al transcurso del tiempo en DP no es fácilmente reversible, aunque hay autores que sugieren
un descanso peritoneal de 4 a 6 semanas para luego reevaluar.

- Rápido transporte transitorio. Peritonitis reciente

Durante los episodios de peritonitis, los pacientes pueden transformarse transitoriamente
en rápidos transportadores. Esta situación disminuye la UF en forma acentuada. Del
mismo modo , en estas circunstancias también se aumenta la pérdida de proteínas. Estos
cambios son generalmente reversibles. Pueden requerir incremento en la concentración
o en el número de recambios hipertónicos, ó modificaciones en la prescripción como
recambios de permanencia corta, o en casos extremos, cambio de modalidad o pase a
DPA, todo en forma transitoria.
La tendencia natural a utilizar bolsas de mayor concentración en esas circunstancias,
puede actuar agravando la injuria de la membrana.
Por tal razón, y siempre que se pueda, se aconseja extremar medidas dietéticas como
restricción de líquidos y sal y aumentar diuréticos si hay diuresis residual.

Bajo volumen de drenaje con lento transporte peritoneal (FUF tipo II)

Pacientes con UF < 400 ml en 4 horas y un D/P de creatinina < 0,49.

Esta situación poco común, puede ser debida a adherencias peritoneales como consecuencia
de cirugías abdominales, que han disminuído la superficie filtrante peritoneal u ocasionado
que el líquido peritoneal quede confinado en pequeños espacios.
También se ha descripto en casos avanzados de peritonitis esclerosante (en las fases precoces
lo que puede observarse es un rápido transporte peritoneal).
La TAC, la gammagrafía, la peritoneografía se utilizan para diagnosticar espacios
secuestrados o esclerosis peritoneal encapsulante, y si es necesario, la biopsia peritoneal
será útil en el diagnóstico de los cambios histológicos de la MP.
Es necesario tener en cuenta que esta situación de bajo drenaje con lento transporte de
solutos puede no deberse a una alteración de la membrana (en cuyo caso no configura
124
un verdadero fallo de UF) y estar explicada por problemas mecánicos, fugas o una alta
reabsorción linfática-tisular, que también deberán evaluarse.

Bajo volumen de drenaje con transporte promedio-lento o promedio-rápido

(Fallo tipo III):

Puede obedecer a diversas causas:

- Fugas o problemas mecánicos.

- Reabsorción linfática y/o reabsorción tisular.
En el caso de FUF por una alta reabsorción linfática-tisular, la disminución de la
concentración de Na+ del dializado (Sieving de Na+) es normal: al ser la UF transcapilar
normal, el paso de agua debido al gradiente osmótico a la cavidad peritoneal diluye el Na+
en forma normal.
La reabsorción de líquido peritoneal por parte de los linfáticos no altera la concentración
de los solutos en el dializado.
El diagnóstico es por exclusión, descartando otras causas, como las mecánicas y las
deficiencias de aquaporinas.

- Deficiencia de Aquaporinas:
Se ha demostrado la existencia de aquaporinas 1 y 3 en los canales de agua transcelulares
(ultraporos) en el endotelio capilar y en el mesotelio del peritoneo.
Existen varios métodos indirectos para estimar la magnitud del transporte de agua mediado
por las aquaporinas.
El referido Sieveng de Na+ es el más simple: la concentración de Na+ disminuye durante
la fase inicial de la permanencia de las soluciones hipertónicas (al 4,25%), alcanzando
su valor mínimo después de 60-120 minutos (disminuirá al menos un 5% en la primera
hora).
Por lo tanto el D/P de Na+ ofrece información del transporte de agua a través de estos
canales, observándose en los pacientes con déficit de aquaporinas una menor disminución
de la concentración de Na+ en el dializado.
Otra forma simple de valorar el transporte por aquaporinas es calcular la diferencia neta de
la UF obtenida a las 4 horas de permanencia entre una solución de glucosa al 1,5% con otra
al 4,25%. Esta última solución crea un mayor gradiente osmótico cristaloide y por tanto
aumenta el transporte de agua por los canales de aquaporinas. Un incremento de UF entre
ambas soluciones menor al esperado puede sugerir un déficit de aquaporinas.
En el PET “modificado”, utilizando bolsa de 4,25%, en la primera hora de permanencia
la disminución del Na+ es máxima, debiendo alcanzar al menos una reducción del 5%
respecto a la concentración de la hora 0.

125
 RECOMENDACIONES FUF TIPO I

Reposo peritoneal.
Acortar el tiempo de permanencia.
Paso a DPA.
Uso de soluciones de alto peso molecular como la icodextrina para
permanencias largas.
Si las recomendaciones previas fracasan, pase definitivo a HD.

RECOMENDACIONES FUF TIPO II

Si está causado por adherencias, y no hay FRR, pase a HD.

Descartar fugas y complicaciones mecánicas.
Sospechar la existencia de Esclerosis Peritoneal en pacientes en DP por tiempo
prolongado, que presenten además dolor abdominal, diarrea, hiporexia, anemia o
pérdida de peso. Solicitar Rx o TAC de abdomen para descartar niveles hidroaéreos,
dilatación de asas intestinales, calcificaciones, adherencias, tabicaciones.

RECOMENDACIONES FUF TIPO III

Para evitar las complicaciones de índole mecánica remitimos al capitulo de

“Complicaciones no infecciosas”.

126
 RECOMENDACIONES FALLA AQUAPORINAS

Los pacientes pueden presentar una adecuada UF vía no-aquaporinas, por ello es
factible aumentar el transporte de líquidos, utilizando Icodextrina en las permanencias
largas y acortando la duración de los intercambios con glucosa, de similar forma a lo
recomendado para los rápidos transportadores.

ESTIMACIÓN DEL MOMENTO ADECUADO DE SALIDA EN EL CONTEXTO

DEL FALLO DE ULTRAFILTRACION Y LA SOBREHIDRATACION
INMANEJABLE.

Es importante definir y conocer cuál es el momento más adecuado para transferir a otra
terapia a un paciente con diagnóstico de fallo de UF y/o sobrehidratación.
Es difícil establecer con exactitud el peso ideal. Podríamos decir que es el estado de
hidratación y nutrición donde un paciente se halla libre de edemas, normotenso, y con
parámetros nutricionales y cardiovasculares acorde a las recomendaciones.
Antes de la aparición objetiva del edema se puede producir un aumento de varios kilogramos
de peso .
Conseguir el estado normal de hidratación es uno de los mayores objetivos de la terapia con
HD y DP. Se lo considera uno de los parámetros más importantes de “adecuación”.
El estado de sobrehidratación se ha relacionado con hipertensión arterial, síntomas y signos
de edema pulmonar y periférico, fallo cardíaco, hipertrofia ventricular izquierda y otros
efectos cardiovasculares adversos. Una muy buena estrategia para mantener a los pacientes
euvolémicos parece esencial.
El fracaso de todas las herramientas para lograrlo, sería una indicación precisa de cambio
de modalidad dialítica.
La evaluación de la normovolemia es difícil, ya que no existe un método que pueda ser
utilizado a diario en la práctica.
La evaluación clínica del peso seco es el método más utilizado, pero ésto hace que la
sobrehidratación y deshidratación subclínicas sean frecuentes. Entre las pruebas que se
pueden emplear para estimar el peso seco, la radiografía de tórax y el diámetro de vena
cava inferior y sus variaciones respiratorias, son buenas medidas de la precarga, pero
también están influenciadas por factores cardiovasculares .
La bioimpedancia espectroscópica (BIS) valora el estado de hidratación corporal y
extracelular. Esta última es una técnica sencilla, barata, reproducible, no invasiva y de fácil
aplicación, que está basada en la resistencia que ofrece el cuerpo humano al paso de una
corriente eléctrica alterna.
Nos permite valorar no solamente el estado de hidratación, sino también el volumen
intracelular, volumen extracelular, cociente extra e intracelular, el volumen de agua total,
así como parámetros nutricionales.

127
Los diuréticos se usan más en DP debido a la mayor preservación de la FRR y ésto nos
permite aumentar y mantener más tiempo el volumen de diuresis para ajustar el estado de
hidratación y permitir mayor permanencia del paciente en la modalidad.
La presión arterial se debe controlar en primer lugar con adecuados balances de líquidos
y estricta restricción salina y recurrir a los fármacos antihipertensivos sólo después de no
conseguirlo con las primeras medidas.
Un paciente hipervolémico y/o con alta ingesta de Na+ difícilmente responda adecuadamente
a los fármacos antihipertensivos.
RECOMENDACIONES

Siempre descartar fugas y complicaciones Mecánicas.

Educar al paciente para controlar la ingesta de agua y sal, explicando la importancia de la
normovolemia.
Preservar la función renal residual evitando los nefrotóxicos, indicando nefroprotección con
N-acetilcisteína e hidratación e intercambios extras de diálisis peritoneal en caso de requerir
contraste iodado.
Prescribir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARA II) tanto para nefroprotección como para protección de la
membrana peritoneal.
Indicar diuréticos del asa para mejorar el control del balance hídrico y mantener la
diuresis residual.
Controlar la hiperglucemia para conservar el gradiente de glucosa entre el peritoneo y el
plasma a fin de lograr una buena UF.
Optimizar la prescripción de diálisis para evitar la hipertensión arterial, edemas, disnea y dar
pautas de alarma para la consulta temprana en estados de sobrehidratación.
Realizar PET para poder efectuar una prescripción dialítica óptima para pacientes en DPA
como en DPCA.
Evitar largas permanencias con bajas concentraciones en pacientes con rápido
transporte peritoneal.
Evitar peritonitis y uso de soluciones con altas concentraciones de glucosa a fin de preservar
la Membrana Peritoneal.
Detectar tempranamente fallo de UF tipo I y transferir tempranamente a HD para
reposo peritoneal.
Prevenir y/o detectar la peritonitis esclerosante.
Diagnosticar precozmente la fatiga o cansancio del paciente y su cuidador.
Brindar sostén desde el equipo de salud con mayor frecuencia de entrenamientos, visitas
domiciliarias y apoyo psicoterápico.
Cumplir estrictamente los controles clínico nefrológicos con control de peso y presión arterial.
Solicitar ecocardiograma anual.
Realizar talleres colectivos con los pacientes y la familia a fin de educar, detectar errores y
128
Bibliografía sugerida:

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4. Lo WK, Bargman JM, Burkart J, Krediet RT, Pollock C, Kawanishi H, Blake PG. ISPD
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Nefrologia.32(1):94-102, 2012

129
130
 CAPITULO 12
PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga

La diálisis peritoneal prolongada requiere preservación de las funciones de transporte

de la membrana peritoneal. La membrana peritoneal expuesta al medio urémico y a las
soluciones de diálisis sufre cambios estructurales y funcionales. Estos cambios han sido
investigados en estudios de biopsias peritoneales, siendo los más relevantes la pérdida de
células mesoteliales, engrosamiento de la capa submesotelial, engrosamiento progresivo de
la capa subendotelial de los vasos peritoneales con disminución de su luz y neoangiogénesis.
Aumentan con el tiempo de exposición a DP y producirían cambios funcionales en
la membrana como aumento del transporte de solutos y reducción de la ultrafiltración.
El aumento de transporte de solutos estaría asociado a la neoangiogénesis (aumento
de la superficie vascular peritoneal efectiva), mientras que el fallo de ultrafiltración es
multifactorial. Estaría relacionado con el aumento de transporte de glucosa, que produce
disipación rápida de la cavidad, y con la disminución de la conductancia osmótica de la
membrana a la glucosa como consecuencia de la fibrosis.
Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en estos cambios no son totalmente conocidos.
El sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA), jugaría un rol importante.
Uno de los estímulos más importantes para la activación del SRAA es la presencia de
glucosa, como se observa en múltiples tejidos de pacientes diabéticos. La exposición de las
células mesoteliales a un ambiente rico en glucosa estimula la activación de SRAA que a
su vez aumenta la expresión del Factor Transformador de Crecimiento β (TGF β) que se
asocia con fibrosis mesotelial y disfunción de la membrana, y del Factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) que sería el responsable del aumento de la superficie
vascular peritoneal efectiva, induciendo vasodilatación, stress oxidativo y formación de
nuevos vasos. Estos factores de crecimiento a su vez pueden ser regulados por citoquinas
pro inflamatorias.
Las células mesoteliales pueden sufrir una transformación a células fibroblásticas (función
reparativa) luego de determinados estímulos (exposición a altas concentraciones de glucosa,
episodios infecciosos reiterados), produciendo fibrosis y pérdida de ultrafiltración.

Posibilidades terapéuticas

Medidas generales

- Disminuir la exposición a la glucosa

- Prevenir episodios de peritonitis, con remoción del catéter en los casos de no

131
 respuesta al tratamiento en tiempos adecuados

- Soluciones biocompatibles, con bajo contenido de productos de degradación de la

glucosa y/o bicarbonato

Bloqueo del SRAA

a) Las células mesoteliales humanas expresan todos los componentes del SRAA.

Las concentraciones elevadas de glucosa aumentan la generación y secreción de

angiotensina II, aumentan la expresión de TGFβ, participando asimismo las Especies
Reactivas de Oxígeno (ROS).

b) En cultivo de células mesoteliales humanas se observó que el agregado de losar-

tán o enalapril disminuía la expresión de VEGF si se realizaba la estimulación
con citoquinas pro inflamatorias.

c) En ratas se ha demostrado que el tratamiento con irbesartan o espironolactona

en presencia de un episodio de peritonitis provocado, versus no tratamiento, fue
protector de la injuria producida por el episodio infeccioso, mostrando menor
espesor de fibrosis submesotelial en el grupo tratado respecto al no tratado.

d) En pacientes tratados con inhibidores del SRAA que permanecieron largo tiem-
po en DP se observó disminución del clearence de pequeños solutos respecto al
no tratado, que tuvo aumento a lo largo del tiempo.

Por todos estos motivos la inhibición del SRAA en los pacientes en tratamiento
con DP podría prevenir o atenuar los cambios producidos en la membrana a largo
plazo, evitando la falla de ultrafiltración y fibrosis.

Reposo Peritoneal

Suspender DP transitoriamente continuando el paciente tratamiento con hemo-

diálisis, permitiría la re-mesotelización del peritoneo en aquellos pacientes que
desarrollan a lo largo del tiempo un peritoneo de transporte rápido con fallo de
ultrafiltración y requerimiento de bolsas al 4.25% para mantener la euvolemia.
Esta estrategia permitiría disminuir la inflamación, disminuyendo el clearence de
pequeños solutos, evitando la rápida disipación de la glucosa y favoreciendo la
ultrafiltración.

132
 N- Acetylcisteína

El aumento de stress oxidativo y la inflamación crónica han sido demostrados en

los pacientes en diálisis. Los ROS producen un efecto deletéreo en varias células y
pueden contribuir a la aterogénesis. El tratamiento con drogas antioxidantes redu-
ciría los niveles de sustancias pro inflamatorias y la glicosilación de las proteínas.

Bibliografía sugerida:

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Aug;78(2):93-9. 2012

133
134
 CAPITULO 13
ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PRE-
E.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO

Dra. Irene Hendel

DEFINICION
“Es un síndrome clínico que se presenta con síntomas de obstrucción intestinal continua,
intermitente o recurrente , debido a un peritoneo difusamente engrosado o severas
adherencias peritoneales” (I.S.P.D.).
Entidad no tan rara ni tan devastadora, si se sospecha tempranamente y se actúa
adecuadamente .
La EPE usualmente se desarrolla después de largo tiempo en DP, pero no todos los pacientes
que están largo tiempo en DP necesariamente van a desarrollar EPE .
La mayor parte de la bibliografía y definiciones refieren al estadío avanzado de la entidad.
En este capítulo intentaremos brindar pautas para el diagnóstico temprano y el abordaje
terapéutico precoz con el fin de evitar la progresión hacia esos estadíos permitiendo una
recuperación clínica completa o casi completa.
El desarrollo de la Esclerosis Peritoneal Encapsulante (EPE) ha sido dividido en cuatro
estadíos clínicos:
- Pre-EPE, asociado con fallo de UF y rápido transporte de solutos
- Fase inflamatoria
- Enfermedad encapsulante o progresiva
- Estado obstructivo asociado con obstrucción completa o “cocoon”.
La proporción de pacientes que progresan desde una función peritoneal normal a pre-EPE,
pero no llegan a desarrollar la EPE completa , es desconocida dada la sutileza de los
síntomas iniciales, fácilmente confundibles con otros trastornos no relacionados.
Tampoco está aclarado porqué algunos pacientes desarrollan la entidad y otros no, con los
mismos factores de riesgo.

FISIOPATOGENIA:
Las Células Mesoteliales (CM) son las principales células del “téjido-órgano peritoneo”.
Constituyen la primer barrera con la que contacta permanentemente el líquido de diálisis.
La composición del líquido es bio-incompatible, alterando la biología celular, exigiendo
una regeneración constante.
Este factor está primariamente relacionado a inflamación aguda y crónica del peritoneo, que
conduce a la hipervascularización-neoangiogénesis local, vasculopatía y transformación
de las CM, que son originalmente células epiteliales, en mesenquimáticas . Comienzan
entonces a sintetizar colágeno (matriz extracelular) que se deposita en la zona subepitelial
con el consecuente engrosamiento de la membrana peritoneal ⇒ esclerosis peritoneal.
135
La reposición ad-íntegrum de la membrana peritoneal dependerá de la capacidad intrínseca
de las CM para proliferar, diferenciarse y re-colocarse apropiadamente.
La EPE, por lo tanto, ha sido definida como el estadío final de la membrana peritoneal.

INCIDENCIA:
Su incidencia se incrementa con la duración de la terapia.
En un estudio de Registro australiano de Rigby y col. la tasa reportada fue de 19% después
de 8 años de tratamiento.
Los datos reportados por Kawanishi en 2004 en un estudio prospectivo, muestran que la
incidencia fue de 0,7 % después de 5 años; 2% después de 8 años; 6% después de 10 años
y 17% después de 15 años de tratamiento .
Sin embargo, otros autores, como Barone y Col encontraron en un seguimiento a 15 años
de 89 pacientes, una sobrevida del peritoneo de 98.8%, 93.7%, 87.6%, 66.9%, 46.4%,
and 33.8% a 1, 3, 5,8, 10, y 14 años lo cual confirma las observaciones de la diferente
incidencia del síndrome según países y Unidades de Diálisis.

FACTORES DE RIESGO PARA CAMBIOS ANATOMO- FUNCIONALES

DE LA MEMBRANA PERITONEAL
- Diálisis Peritoneal de largo tiempo.

- Abuso de concentraciones elevadas de glucosa , especialmente en el primer

año

- Fallo de ultrafiltración tipo I.

- Peritonitis en el primer año; reiterados episodios de peritonitis.

- Peritonitis tardías o graves en duración o intensidad (gérmenes más agresivos:

S. Aureus, Pseudomona, Hongos, Gram (-).

- Hemoperitoneo intenso.

- Extracción del catéter durante el periodo de inflamación.

- Hiperparatiroidismo

- Drogas? (Betabloqueantes)

DATOS FUNCIONALES PERITONEALES SUGERENTES DE INICIO DE

ESCLEROSIS PERITONEAL
• Fallo de UF tipo I desarrollada en el tiempo, que se transforma en II (sin embargo

136
 la falla de UF no es condición sine-qua-non). Particularmente sugestiva es la falla
de UF de presentación precoz , alrededor de los 2 años.
• Falta de recuperación de UF en falla tipo I , luego del reposo peritoneal de 4-6
semanas.
• Kt/V progresivamente más alto en pacientes con largo tiempo en DP.
• Cambios del PET a lo largo del tiempo hacia Transporte Rápido
• UF destacadamente baja con Icodextrina

MARCADORES EN EL LIQUIDO PERITONEAL QUE INDICARIAN

CAMBIOS ANATOMO/FUNCIONALES EN EL PERITONEO (Dr.
R.Selgas)
• CA 125 (indicativo de presencia de masa mesotelial celular). Su disminución es
de alarma.
• Acido hialurónico ( indica reparación de tejidos)
• Fosfolípidos (indica integridad mesotelial)
• Factor VIII (indica masa celular mesotelial)
• Péptidos del colágeno (indica remodelación)
• TGF-β (actividad pro-fibrótica). De riesgo.
• VEGF (angiogénesis) . De riesgo.

DATOS CLINICOS PARA LA SOSPECHA DE ESCLEROSIS PERITONEAL

TEMPRANA
1. Requerimiento progresivo de bolsas de mayores concentraciones para
mantener la euvolemia.
2. Fallo de ultrafiltración temprano (alrededor de los 2 años) puede augurar
un desarrollo subsecuente de esclerosis peritoneal (Smit, Krediet 2005)
3. Disminución progresiva de la ultrafiltración (no en 100% de los casos).
Cambios de PET hacia transportes más rápidos.
4. Episodios de hemoperitoneo.
5. Sub oclusión u Obstrucción intestinal, transitoria y reiterada.
6. Episodios repetidos de diarrea
7. Episodios repetidos de dolor abdominal, especialmente cólicos , o
remedando el dolor de las peritonitis bacterianas.
8. Distensión abdominal o meteorismo de causa no clara.
9. Ascitis , más significativa aun si es hemática
10. Episodios repetidos de vómitos.
11. PCR elevada
12. Descenso de la Hb con resistencia a la EPO

137
VIGILAR ESTRECHAMENTE LA PRESENTACION DEL CUADRO EN LAS
SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:
Al cambiar de modalidad por fallo de UF tipo I y con mayor razón tipo II, con
o sin catéter colocado, en los subsiguientes 4-12 meses del cambio.
Inmediatamente a continuación de una peritonitis bacteriana grave refractaria
con extracción de catéter y pase a HD, muy especialmente las tardías.
Después de un trasplante renal.

DIAGNOSTICO EN ESTADIOS TEMPRANOS

Fundamentalmente diagnóstico clinico: “alta sospecha” .
El requerimiento más frecuente de bolsas de mayor concentración para mantener la
euvolemia (disminución de la UF), elevación del transporte de solutos en pacientes de larga
data (KT/V más elevado), cambio del PET a rápido transportador, elevación de la PCR,
la reiteración de alteraciones del tránsito intestinal, diarrea, dolor abdominal, cuadros de
suboclusión, vómitos, distensión, en el contexto de un paciente que realízó más de 4 años
de DP , esté o no bajo tratamiento todavía, ameritan la sospecha.
La forma hiperaguda o “fulminante” de peritonitis esclerosante es la que se presenta
inmediatamente a continuación de una peritonitis infecciosa grave, refractaria al tratamiento
antibiótico correcto, que requirió extracción del catéter en pleno estado inflamatorio, y
probablemente lavado quirúrgico amplio de cavidad. Para este cuadro no es requisito el
tiempo muy prolongado en DP. Se presenta como una falta de respuesta a los tratamientos,
con compromiso sistémico imitando sepsis , SIRS, pérdida de peso acelerada, dolor
abdominal, diarrea, fiebre, cultivos negativos.
En el estadío temprano e incipiente que estamos estudiando, el diagnóstico por imágenes
puede ser poco redituable.
En una ECOGRAFIA ABDOMINAL puede encontrarse:
- Ausencia de hallazgos característicos
ó (estadío más avanzado):
- Líquido libre o loculado.
- Hipomotilidad de las asas intestinales
- Dilatación de las asas.
- Apelotonamiento de las mismas.
- Obstrucción intestinal.
La ecografía tiene dos grandes limitaciones: primeramente, es operador –dependiente , por
lo cual es difícilmente reproducible, y secundariamente hay una limitación a la profundidad
de penetración del sonido, significando que la investigación total de la cavidad peritoneal
puede no ser posible.
Las ecografías deben ser efectuadas con líquido en la cavidad.

138
EN LAS FORMAS “FULMINANTES” INICIALMENTE PUEDEN NO ENCONTRARSE
HALLAZGOS CARACTERISTICOS, POR LO QUE SE SUGIERE REPETIR IMÁGENES.
LOS CAMBIOS PUEDEN PRODUCIRSE EN POCOS DIAS.
En una TOMOGRAFIA COMPUTADA puede encontrarse:
- Ausencia de hallazgos específicos
ó (casos más avanzados):
- Calcificaciones peritoneales
- Engrosamiento Peritoneal
- Realce Peritoneal con contraste
- Adherencias de asas intestinales , apelotonamiento
- Liquido loculado/septado
- Signos de obstruccìón intestinal
- Dilatación de asas intestinales
- Engrosamiento de la pared intestinal

En base a dichos signos , Vlijm y Col, y también Tarzi han propuesto un score diagnóstico
por imágenes; la primera considera que se define la EPE por la presencia de 3 o más signos
tomográficos de los descriptos, mientras que Tarzi considera que deberían haber 4 o más.
Laparoscopia
Permite el diagnóstico muy temprano , antes de que extensas capas fibróticas cubran las
asas intestinales.
Un elevado índice de sospecha junto con una alta perspicacia para el diagnóstico
laparoscópico pueden ser una estrategia efectiva para establecer un diagnóstico temprano y
un régimen terapéutico para la EPE.
La repetición de la laparoscopía puede ser usada como guía para la duración de la terapia.

MANEJO TERAPEUTICO
Un paso importante es la cesación de la terapia para prevenir daño adicional . Si bien este
hecho no siempre revierte la progresión de la fibrosis , lo cual podría explicarse porque cesan
de efectuarse lavados que remueven la fibrina, los factores profibróticos y las citoquinas,
e incluso esta suspensión podría disparar o empeorar los síntomas. Por tal motivo hay
trabajos que propugnan dejar el catéter “in situ” y realizar lavados semanales con líquido
heparinizado durante varios meses. Otros autores proponen directamente la remoción.
Los corticoides han demostrado ser eficaces en la detención y retroceso del proceso
inflamatorio peritoneal ; son las drogas más reportadas y exitosamente utilizadas; suprimen
el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal e inhiben la síntesis y maduración de
colágeno; cuanto más precoz mayor eficacia.
Pero también mejoran la sintomatología en procesos más avanzados , por ejemplo con íleo,
el cual puede llegar a remitir.
En la peritonitis esclerosante “fulminante”, sus resultados son impactantes.
El tratamiento temprano permite en ocasiones un ciclo relativamente corto, por ejemplo 6
139
meses.
Es opinión de este grupo de autores, administrar profilácticamente corticoides
en dosis bajas en el período peri-cambio de modalidad en aquellos pacientes con
más de 5 años de DP.
Asimismo, está recomendada la prolongación de los corticoides en el post trasplante
(Oreopoulos) y evitar los anticalcineurínicos por su efecto pro-fibrótico (ciclosporina).
Del mismo modo, son absolutamente eficaces para la resolución de cólicos y diarrea
posteriores al cambio de modalidad con retiro del catéter peritoneal.
También se advoca la administración de tamoxifeno, con resultados para algunos grupos
promisorios y para otros no determinantes.
Se pueden asociar ambas drogas.
Uno de los esquemas sugeridos para meprednisona es :
- 0,50 a 1 mg/kg/dia el primer mes sin superar 80 mg.
- 0,25 a 0,5 mg/kg/dia los meses 2 y 3
- luego ir disminuyendo hasta 10 mg/dia hasta el sexto mes.
- Se sugiere mantener 6 meses a 1 año.
- Debe prolongarse si el paciente mantiene PCR elevada.
- Si tiene íleo administrar entre 500 mg y 1 gr de metilprednisolona E.V. en tres
días consecutivos y luego continuar por vía oral como la descripta.
En ocasiones no se logran suspender totalmente los corticoides, ya que la disminución de
la dosis genera el recrudecimiento del cuadro. En ese caso se sugiere mantener la menor
dosis posible para que el paciente permanezca libre de sintomatología.
1) Si el cuadro es muy leve (por ejemplo cólicos y diarrea post cambio de modalidad),
pueden suministrarse dosis de 0,25 mg/kg/dia , y el tratamiento mantenerse 6 meses.
2) En caso de utilizarlos en forma profiláctica luego del cambio de modalidad en
pacientes con largo tiempo en DP, la dosis sugerida también es de 0,25 mg/kg/dia
durante 6 meses. Siempre suspender en forma gradual.
Las observaciones demuestran que se obtienen muy buenos resultados, con mínima o nula
morbilidad, y “curación” del proceso.
No se aconseja reiniciar el tratamiento con DP luego de haber presentado un proceso como
el precedente, aunque parezca absoluta y totalmente curado.
Una vez en hemodiálisis tienen un pronóstico que no difiere del resto de los pacientes, a
menos que no se haya logrado revertir el cuadro, hecho que debería ser poco usual si el
tratamiento se instituye precozmente.
En conclusión, la esclerosis peritoneal es una complicación bien manejable si la diálisis
peritoneal es interrumpida oportunamente y se administran los tratamientos sugeridos .
La conducta más eficaz en la esclerosis peritoneal es, en primer lugar, la prevención. Luego
perspicacia clínica, sospecha, detección temprana , actuación oportuna y correcta.

140
Bibliografía sugerida:

1. Kuriyama S, Tomonari H .Corticosteroid therapy in encapsulating peritoneal sclerosis. Nephrol

Dial Transplant 16:1304–1305, 2001
2. Kawanishi H, Harada Y, Noriyuki T, Kawai T, Takahashi S, Moriishi M, Tsuchiya S. Treat-
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3. Evrenkaya TR , Atasoyu EM, Unver S, Basekim C, Baloglu HM, Tulbek MY. Corticosteroid
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10. Del Peso G, Jiménez-Heffernan JA, Bajo MA, Aroeira LS, Aguilera A, Fernández-Perpén A,
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11. Brown EA, Van Biesen W, Finkelstein FO, Hurst H, Johnson DW, Kawanishi H, Pecoits-Filho
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12. Selgas R, Bajo A. Prevención de la esclerosis peritoneal .Tiempo apropiado en diálisis perito-
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14. Brown EA. Computed Tomographic Scanning and diagnosis of encapsulating peritoneal sclero-
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16. Barone RJ, Campora MI, Gimenez NS, Ramirez L, Santopietro M, Grbavac D, Pattin M, Pa-
nese SA. Peritoneum: A Noble Membrane in Long-Term Dialysis Treatment. Advances in Peri-
toneal Dialysis, Vol. 25, 2009
17. Hendel IE., Mastrapasqua S, Martinez MC, Martinez FD, Escobar O. Fulminant sclerosing
peritonitis: dramatic response to steroid treatment. Nefrologia Vol. 30 Nº 1 Año 2010
18. Osorio M, Bajo MA .¿Cuál es la incidencia, los factores predisponentes y la supervivencia de la
esclerosis peritoneal encapsulante en pacientes con diálisis peritoneal? Nefrología Suplemento
extraordinario. Vol. 2 Nº 4, Año 2011
19. Korte MR, Sampimon DE, Betjes MG and Krediet RT. Encapsulating peritoneal sclerosis:
the state of affairs Nat. Rev. Nephrol. 7, 528–538 (2011); published online 2 August 2011;
doi:10.1038/nrneph.2011.93
20. Osorio M, Del Peso G, Bajo MA.¿Reduce el tamoxifeno la mortalidad asociada a esclerosis
peritoneal encapsulante? Nefrologia Suplemento Extraordinario;2(7):62-64, 2011

142
 CAPITULO 14
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ACIDO-BASE.

Dra. Claudia Martin

En diálisis peritoneal pueden presentarse cualquiera de los trastornos nutricionales

mayores: desnutrición y obesidad.
La desnutrición es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia renal. El origen
es múltiple, siendo las causas atribuibles a las comorbilidades, a la uremia crónica y al
procedimiento dialítico en sí.
Se enunciarán en este apartado aquellas que caracterizan a los pacientes en diálisis
peritoneal.
Los aspectos más importantes del procedimiento que pueden afectar el estado nutricional
son:

• El aporte continuo de glucosa

• La pérdida de nutrientes en el efluente peritoneal
• Hiporexia y sensación de plenitud ocasionada por el efecto irritante del dializante,
distensión abdominal y retardo del vaciamiento gástrico.

Otros aspectos que pueden influir en la desnutrición son:

- Insuficientes conocimientos nutricionales

- Pobre ingesta.
- Inflamación sistémica.
- Diálisis inadecuada.
- Acidosis metabólica
- Problemas socio-económicos.

La absorción peritoneal de glucosa y la hiperinsulinemia reactiva son otros factores que

podrían estar involucrados en la pérdida de apetito.
Las pérdidas de nutrientes en DP son muy superiores a las que se observan en HD. Las
pérdidas de proteínas en el efluente peritoneal, principalmente albúmina, oscilan entre
4-10 g/día. Las pérdidas de aminoácidos varían entre 2-4 g/día. Las características de la
membrana peritoneal (rápidos transportadores) son los principales determinantes de la
magnitud de estas pérdidas, que se incrementan notablemente durante los episodios de
peritonitis.
Estas pérdidas suelen ser compensadas, al menos parcialmente, por síntesis cooperativa

143
de proteínas a nivel hepático. Esta compensación es insuficiente en estados catabólicos,
ingesta deficiente o inflamación.
Algún grado de hipoalbuminemia, leve o moderada, es frecuente en DP, sin que signifique
desnutrición en todos los casos.
La síntesis cooperativa de proteínas en el hígado condiciona el incremento de otras proteínas
menos favorables: lipoproteínas, fibrinógeno, factores de coagulación, etc.
La distensión abdominal puede mejorar adaptando el volumen del dializado a la capacidad
o tolerancia del paciente y utilizando soluciones menos irritantes. Siempre que sea posible
deben evitarse las soluciones con altas concentraciones de glucosa, especialmente antes de
las comidas.
Se sugiere realizar el cambio de líquido peritoneal inmediatamente antes de la comida
principal, para disminuir la sensación de plenitud.
El tratamiento con procinéticos puede mejorar los síntomas dispépticos y el vaciamiento
gástrico.
Recientemente se ha sugerido considerar el uso, en pacientes desnutridos, de esteroides
anabólicos (decanoato de nandrolona 100 mg IM / semana) durante un período de hasta 6
meses.

La obesidad es un problema cada vez más común en la población en DP y la tasa de

crecimiento es más del doble que la de la población general.
Según las características de transporte de solutos y el número de soluciones hipertónicas
que se utilicen, la absorción de glucosa peritoneal aporta entre 300 y 600 kcal/ día.
Este aporte de calorías podría ser responsable del incremento de peso, con predominio de
masa grasa, que se suele observar durante los primeros años en DP.
Aunque en HD se ha visto una asociación entre obesidad y mejor evolución, en DP parece
tener efectos deletéreos, que se manifestarían en un incremento de la tasa de peritonitis,
mayor inflamación y una más rápida declinación de la función renal residual.
Se recomienda mantener un IMC de entre 20-25 kg/m2.
Los pacientes en DP presentan con frecuencia déficit de micronutrientes como vitaminas
hidrosolubles (C, B1, B6, fólico), minerales (zinc) y 25HO vitamina D. Estos déficits
son debidos a pobre ingesta y a pérdidas por diálisis. La prescripción de suplementos es
recomendable, especialmente en los pacientes con ingestas dietéticas pobres.
Se recomienda evaluación nutricional periódica, cada 3- 6 meses o más frecuentemente
en casos limítrofes. Esta evaluación debe ser hecha por un equipo multidisciplinario que
incluya médico, enfermera, nutricionista y trabajadora social.
La evaluación debe incluir un panel de datos, que como mínimo englobe anamnesis sobre
sintomatología y dieta, exámen físico, dosajes de urea, fosfato y albúmina y cálculo de
nPNA y KT/V.
El valor aislado de la albuminemia no es útil como parámetro de estado nutricional en los
pacientes en DP.
En general, se considera que se debe alcanzar una ingesta proteica ≥ 1,2 g/kg/día y que en
144
promedio, el nPNA debe ser, al menos, ≥ 1/kg/día.
En los pacientes no obesos, el aporte calórico se estima en 35 kcal/kg/día, incluyendo aquel
que aporta la absorción peritoneal de glucosa.
En los pacientes desnutridos, tanto el aporte calórico como el proteico, debe estimarse para
el peso corporal deseado.
Se puede considerar el uso de suplementos nutricionales orales en pacientes con signos de
desnutrición moderada a severa.
Antes y durante la administración de suplementos nitrogenados es necesario vigilar la dosis
de diálisis y evitar la acidosis metabólica.
En pacientes obesos se recomienda reducción de peso mediante un plan alimentario
individualizado, actividad física regular y reemplazo de glucosa por icodextrina en la
permanencia prolongada.
Se ha reportado la realización exitosa de cirugía bariátrica en pacientes en DP con obesidad
mórbida por vía laparoscópica, sin cambio a HD en el postoperatorio.

Bibliografía sugerida:

1. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 8 Nutrition in Peritoneal Dialysis.
Nephrol Dial Transplant. Dec; 20 Suppl 9: ix28-ix33. 2005
2. Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Guías SEN. Nefrología, Vol 26. Supl 4. 2006.
3. Johnson D. W. Proceeding of the 11th Congress of the ISPD. What is the optimal fat mass in the
peritoneal dialysis patients? Per Dial Int, Vol 27 Suppl 2. 2007
4. Clinical Practice Guidelines and Recomendations on Peritoneal Diálisis Adequacy. Canadian
Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239. 2011
5. Valle GA, Kissane BE, de la Cruz–Muñoz N. Successful laparoscopic bariatric
surgery in peritoneal dialysis patients without interruption of their CKD6 treatment
modality. 2012

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y
ACIDO-BASE EN DP
Dra. Claudia Martin

La hiperkalemia tóxica es excepcional en DP. Por el contrario, no es infrecuente observar

grados leves a moderados de hipokalemia, que està descripta hasta en un 30% de los
pacientes tratados con este método. Las causas de hipokalemia son: ingreso de potasio a
la célula por hiperinsulinemia estimulada por el aporte de glucosa del líquido peritoneal,
pérdida de potasio a través de la membrana peritoneal, desnutrición y falta de aporte
dietario. En algunos casos puede ser necesario el aporte oral de suplementos de potasio.
• La hiponatremia es infrecuente en DP y la causa más común es la contracción
de volumen con reposiciones hipotónicas. Se han descripto también casos de
145
 hiponatremia relacionadas con el uso de icodextrina.
Se han reportado casos no tan infrecuentes de hiponatremia por elevada pérdida
de Na en el efluente peritoneal.
• Puede ocasionarse Hipernatremia cuando, buscando una rápida ultrafiltración,
se realicen recambios de permanencia corta con dextrosa en alta concentracion,
debido al efecto del cribado del sodio. Esto puede suceder con el uso de la
cicladora.
• La corrección de la acidosis metabólica es prioritaria en todo paciente con
insuficiencia renal debido a sus conocidos efectos adversos. Se aceptan como
cifras adecuadas un bicarbonato sérico de > 22 mmol/L, sin embargo algunos
estudios mostraron mejoría del estado nutricional cuando se corrige por encima
de 25 mmol/L y más recientemente ha sido sugerido que debería mantenerse en
el rango superior normal ( 27-28 mmol/L). Estos valores redundarían en mejora
de la ingesta proteica y de los índices antropométricos. Si bien la mayoría de
los pacientes en DP mantienen concentraciones de bicarbonato sérico en límites
aceptables sin fluctuaciones, para alcanzar los niveles más elevados pueden ser
necesarios suplementos orales de bicarbonato de sodio.
Ante una acidosis metabólica persistente en DP, se debe revisar la dosis de
diálisis, las condiciones de la membrana peritoneal, la ingesta proteica y/o la tasa
de catabolismo proteico, así como el uso de suplementos de aminoácidos.
• En pocos pacientes en DP puede desarrollarse alcalosis metabólica que es mayor
cuando existe una ingesta pobre en proteínas de origen animal. Se ha sugerido
que ésto incrementa el riesgo de calcificaciones extra-óseas.

Bibliografía sugerida:

1. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 8 Nutrition in Peritoneal Dialysis.
Nephrol Dial Transplant. Dec; 20 Suppl 9: ix28-ix33. 2005
2. Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Guías SEN. Nefrología, Vol 26. Supl 4. 2006.
3. Clinical Practice Guidelines and Recomendations on Peritoneal Diálisis Adequacy. Canadian
Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239. 2011

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
MALNUTRICIÓN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. María Elisa Armendariz

El Tratamiento de la Malnutrición (MN) en DP se basa en los siguientes pilares:

• Optimización de la dosis de diálisis.
146
 • Uso de soluciones de diálisis de menor concentración y lo más biocompatibles posible.
• Actualización de recomendaciones dietéticas y seguimiento cercano por parte del
nutricionista del centro de diálisis.
• Indicación de suplementos nutricionales (orales o enterales).
• Estimulantes del apetito (ciproheptadina – acetato de megestrol).

El nutricionista del centro debe realizar además otras evaluaciones, como VGS o mediciones
más específicas (BCM por ejemplo) e Historia Nutricional para confirmar la malnutrición,
cuantificar el déficit nutricional y determinar los requerimientos del paciente.
El gran pilar en el que se sustenta el tratamiento de la MN es el conseguir que el paciente
aumente su ingesta. Para lograr este objetivo en muchos casos debemos recurrir a un
suplemento nutricional o la combinación de más de uno, según el requerimiento estimado.
En el mercado argentino existe gran diversidad de ellos.

¿Cómo adecuar la ingesta?

Consejo Nutricional.
Medicación orexígena.
Corrección de Trastornos Gastrointestinales.
Suplementación.

¿De qué forma?

Educar al paciente para que logre mejorar la elaboración de sus alimentos.
Adecuar y fraccionar las ingestas del día.
Aconsejar sobre manejo de volúmenes o uso de abdomen seco durante la ingesta.
Indicar suplementos adecuados y forma de administración adaptable a los hábitos
y capacidad de ingesta del paciente.

¿Qué suplementos usar?

♣ Módulos: Calóricos, Proteicos, Fibras.
♣ Fórmulas en polvo o listas para usar: iso o hipercalóricas, para IRC, para DBT.
Con fibra (muy útiles).
♣ Prescripción acorde al déficit de ingesta.

147
 Vademécum de Suplementos Nutricionales aptos para pacientes
con insuficiencia renal crónica para ser administrados
por vía oral.
HIPERCALÓRICOS

ISOCALÓRICOS

148
MÓDULOS

Bibliografía sugerida:

1- European Best Practice Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]:
ii45–ii87.
2- Serum albumin concentration in dialysis patients: Why does it remain resistant to therapy?
George A. Kaysen. Kidney International (2003) 64, S92–S98.
3- Potential Impact of Nutritional Intervention on End-Stage Renal Disease Hospitalization, Death,
and Treatment Costs. Eduardo Lacson, Jr., MD,* T. Alp Ikizler, MD,† J. Michael Lazarus, MD,*
Ming Teng, MD,* and Raymond M. Hakim, MD* Journal of Renal Nutrition, Vol 17, No 6
(November), 2007: pp 363–371.
4- Nutritional Aspects of Adult Patients Treated With Chronic Peritoneal Dialysis - Carla Maria
Avesani, Olof Heimbürger, Peter Stenvinkel, Bengt Lindholm.J Bras Nefrol 2006; 28(4):232-
238.
5- Nutrición en pacientes en diálisis. Consenso SEDYT. Grupo de Consenso de la Sociedad
Española de Diálisis y Trasplante - Dial Traspl. 2006;27(4):138-61.

149
150
 CAPITULO 15
PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES

Dr. Carlos Forlano

La diabetes mellitus (DM) es en la actualidad la causa más frecuente de enfermedad renal

crónica (ERC) , requiriendo hasta un 40% de los pacientes tratamiento sustitutivo de la
función renal.
Los pacientes con ERC presentan a asimismo intolerancia a la glucosa por diferentes
mecanismos a saber: resistencia a la insulina en el hígado y tejidos periféricos, secreción
inadecuada de insulina, aumento de glucagon, somatotrofina y PTH, disminución del
clearance de insulina, y acidosis metabólica.
En los pacientes en diálisis peritoneal (DP) la exposición continua a la glucosa genera
productos finales de glicosilacion avanzada (AGE) responsables del daño del mesotelio
peritoneal .
Es frecuente la asociación de DM con otras comorbilidades : enfermedad cardiovascular
, neuropatía periférica y retinopatía que condicionan la sobrevida del paciente y de la
modalidad dialítica.
Los mejores resultados en DP se obtienen en aquellos pacientes que se incorporan temprano
y programadamente , normonutridos , con adecuado control del metabolismo óseo mineral
, glucémico, tensión arterial y conservación de diuresis residual.
El paciente diabético suele presentar menor tolerancia al estado urémico que los pacientes
no diabéticos, requiriendo generalmente un ingreso más temprano a terapias sustitutivas.
Asimismo, suelen presentar valores más bajos de creatinina, en gran medida debido a
hipotrofia muscular, desnutrición, obesidad.
La mortalidad entre DP y HD es similar en diabéticos adultos , la DP tiene mejores resultados
en pacientes jóvenes con DBT I .

Ventajas:
No requiere acceso vascular
No requiere anticoagulación sistémica
Terapia continua
Ultrafiltración lenta
No presenta episodios de hipotensión
Preserva diuresis residual
Mejor control de TA
Mejor control de la anemia
Dieta con menos restricciones

151
 Insulina intraperitoneal eventualmente
Sociales y laborales
Retrasa el progreso de la retinopatía y neuropatía periférica

Desventajas:
Pérdida de proteínas por el dializado (8-10 g/día) en peritoneos de transporte
rápido (frecuentes en diabéticos).
Mayor incidencia de peritonitis fúngica
Mayor incidencia de hernia de pared abdominal o inguinal
Hiperglucemia e hipertrigliceridemia
Sed

El control glucémico es un objetivo fundamental; dependiendo del paciente puede ser

efectuado con:

Insulina Corriente Intraperitoneal (IP)

Adaptado para 4 cambios x 2 l: Dosis total utilizada por vía SC antes de iniciar DP,
dividido 4, administrada en forma de Insulina Corriente por vía IP sumando en cada
cambio, según la concentración de bolsa utilizada:

Glucosa 1.5 % : 2 U
Glucosa 2.5 % : 4 U
Glucosa 4.5 % : 6 U
OBJETIVO:
-Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl

Realizar los primeros tres cambios 20 min. antes de las comidas y el cuarto a las 23 hs.

-Evaluar glucemia 4 veces por día: antes y una hora después del
desayuno, y una hora después de almuerzo y cena.

-Los requerimientos de insulina pueden aumentar hasta 3 veces respecto

de la SC (adsorción al material de la bolsa, utilizar aguja larga).

152
 Insulina
Glucemia ayunas (mg/dl) 1 hora postprandial
(unid/2 l)
< 40 < 40 -6

<40 40-80 -4

40-80 80-120 -2

80-180 120-180 Sin cambios

180-240 180-240 +2

240-400 240-300 +4

>400 >300 +6

Insulina NPH Subcutánea (ISC)

OBJETIVO: Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl

Utilizar Insulina NPH Humana y corrección con Corriente.

- Tres veces al día, antes del desayuno , almuerzo y cena
- Cambios después de las comidas
- Evaluar glucemia 4 veces por día: antes y una hora post desayuno, una
hora después del almuerzo y cena los tres primeros días

Hipoglucemiantes orales:

-Glipizida
-Tolbutamida
-Glidazida
-Roziglitazona contraindicado por ganancia hidrica y aumento de
peso

Terapia Combinada

Soluciones sin glucosa (icodextrina, aminoácidos )

La frecuencia de peritonitis, la tasa de internación y la sobrevida del paciente son similares

a los no DBT . El reportado mayor fracaso de la modalidad puede ser atribuible a los
153
numerosos procesos comórbidos ya mencionados que se asocian con mucha frecuencia en
la diabetes avanzada, particularmente cardiovasculares.

ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS

Los pacientes en diálisis peritoneal presentan anormalidades lipídicas tanto cuantitativas,
que son relativamente características, y cualitativas con una tendencia aterogénica mayor
que en hemodiálisis .

En el siguiente cuadro se resume el perfil lipídico

Colesterol Total ↑
LDL Colesterol ↑
HDL Colesterol ↓
VLDL ↑
Triglicéridos ↑ ↑
Apolipoproteína A1 ↓
Apolipoproteína B ↑ ↑
Lipoproteína a ↑ ↑

Las alteraciones del metabolismo lipídico se deben a la pérdida proteica en el efluente

peritoneal. A nivel hepático se produce un incremento de la síntesis proteica que
simultáneamente incrementa la producción de colesterol total, LDL, y reduce el catabolismo
de VLDL.

El tratamiento consiste en :

- Utilizar soluciones con la menor concentración de glucosa posible o

reemplazar un cambio por soluciones con aminoácidos o icodextrina
- Estatinas (atorvastatina , simvastatina)
- Fibratos (fenofibrato, gemfibrozil)

Bibliografía sugerida:

1. Khanna R, et al. The Toronto Western Hospital Protocol. Perit Dial Bull;1:101. 1981
2. Faller B , et al. Evolution of clinical parameters and peritoneal function in a cohort of CAPD
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3. Maggi E, et al. Enhanced LDL oxidation in uremic patients : An additional mechanism for
accelerated atherosclerosis? Kidney Int 45:876-883, 1994.
4. Nakayama M et al. Immunohistochemical detection of advanced glycation end products /AGEs)
and its possible pathophisiological role in CAPD . Kidney Int 51 : 182-186, 1996.
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6. Winkelmayer WC, et al. Comparing mortality of elderly patients on hemodialysis versus
peritoneal dialysis: a propensityscore approach. J Am Soc Nephrol 13:2353-2362, 2002
7. Moberly JB, et al. Alteration in lipoprotein composition in peritoneal dialysis patients. Perit
Dial Int 22:220-228, 2002
8. Locatelli F et al . The importante of diabetic nephropathy in current nephrological practice.
Nephrol Dial Transplant 18:1716-1725, 2003
9. Prinsen BH , et al. A broad-based metabolic approach to study VLDL apoB100 metabolism in
patients with ESRD and patients treated with peritoneal dialysis. Kidney Int 65:1064-1075,
2004

155
156
 CAPITULO 16

DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V

Dra. Irene E. Hendel

MAGNITUD DEL PROBLEMA

En E.E.U.U. diez de cada 1.000 personas mayores de 65 años sufren actualmente de

Insuficiencia Cardíaca Congestiva , es decir, cinco millones de personas de esa franja
etárea, siendo esta patología la principal causa de internación en personas de esa edad . Al
mismo tiempo, la Insuficiencia Cardíaca Refractaria no es infrecuente y se estima que en
EE.UU la presentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su supervivencia es menor al 50%
a 6 meses.
Estos porcentajes aumentarán rápidamente en el futuro, debido al aumento de la edad de
la población.
A pesar de los avances realizados en su tratamiento , la tasa de mortalidad global a 8 años
es del 80%.
La disfunción renal es una patología común en pacientes con Insuficiencia Cardíaca,
con una prevalencia del 36-50%.

CLASIFICACIONES

Existen dos clasificaciones de Insuficiencia Cardiaca, la diseñada por la New York Heart
Association y la posterior, del American College of Cardiology con la American Heart
Association.
La primera clasifica por síntomas y actividad física, la segunda, por las alteraciones
estructurales del tejido cardíaco.

Clasificación de Insuficiencia Cardíaca de la New York Heart Association

Clase I: Sin síntomas en relación a la actividad física habitual. Solo en grandes esfuerzos.
Clase II: Síntomas con esfuerzos moderados. Leve limitación a la actividad física.
Clase III: Síntomas con mínimos esfuerzos. Marcada limitación para la actividad física.
Clase IV: Síntomas en reposo que se intensifican con actividades menores. Invalidante.

157
Nueva Clasificación de insuficiencia cardiaca del American College of
Cardiology y la American Heart Association (2001)

Estadio A: Con riesgo, sin daño estructural.

Estadio B: Enfermedad estructural sin síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca pasada
o presente.
Estadio C: Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
Estadio D : INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA.

Esta última complementa la clasificación funcional de la New York Heart Association,

focaliza en estadíos C y D y mide la ‘’severidad ‘’ de los síntomas.

Clasificación Clínica

Sistólica:
La insuficiencia cardiaca sistólica está caracterizada básicamente por disminución de la
fracción de eyección, suele estar relacionada con procesos isquémicos coronarios y se
suele manejar con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).

Diastólica:
La insuficiencia cardiaca diastólica se caracteriza por una disminución de la capacidad
diastólica con una fracción de eyección relativamente bien conservada.
Es una circunstancia bastante común presente fundamentalmente en insuficiencia renal
crónica, ancianos y diabéticos. Justamente esta población es la que ve con asiduidad el
nefrólogo. Y notablemente, ninguna droga ha probado ser efectiva en la insuficiencia cardíaca
diastólica. Al mismo tiempo se ha reportado un mayor riesgo de muerte en individuos con
insuficiencia cardiaca diastólica complicada con Síndrome Cardio-Renal tipo II.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA. QUÉ ES EL SINDROME CARDIO RENAL. INSUFICIENCIA
CARDIACA REFRACTARIA.

La Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión arterial, la Diabetes, las valvulopatías, la obesidad,

y otros factores deletéreos pueden conducir a Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
1) La reducción del gasto cardíaco lleva a un subrelleno vascular, que el organismo intenta
compensar con retención de agua y sodio. También para compensar, se produce una
activación simpática a través de una vasoconstricción sistémica.
La activación simpática y la retención de agua y sodio llevan a la activación del sistema
158
renina-angiotensina-aldosterona.
2) La vasoconstricción y otros mecanismos neurohormonales conducen a una disminución
del Filtrado Glomerular (ERC progresiva).
3) La activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la reducción del Filtrado
Glomerular conducen a una mayor retención de agua y sodio (efecto antidiurético y
antinatriurético) y a la liberación de aldosterona.
4) Esto conduce a HIPERVOLEMIA, y agravamiento de la Insuficiencia Cardíaca
Congestiva, con mayor reducción del gasto cardíaco.
5) La Insuficiencia Cardíaca Congestiva a menudo acompaña al deterioro de la función
renal, y la enfermedad renal crónica empeora la insuficiencia cardíaca preexistente.

Así se conforma el círculo vicioso denominado “Síndrome cardio-renal”.

Este concepto clasifica a los pacientes en cuatro tipos clínicos de acuerdo a los mecanismos
básicos de origen de cada desorden:
Síndrome cardiorenal Tipo I: Un abrupto empeoramiento de la función cardíaca
conduce a una insuficiencia renal aguda.
Síndrome cardiorenal Tipo II: la patología cardiaca crónica causa deterioro
progresivo de la función renal, conduciendo a ERC permanente.
Síndrome cardiorenal Tipo III: Un abrupto deterioro de la función renal conduce
a un daño cardíaco agudo.
Síndrome cardiorenal Tipo IV: La ERC avanzada causa sobrecarga cardíaca
crónica, conduciendo a un daño cardíaco crónico y permanente.
Independientemente del tipo, el síndrome cardiorenal implica un empeoramiento de ambas
funciones (renal y cardíaca).
En muchos casos, la Insuficiencia Cardíaca Congestiva puede empeorar y llegar a ser
refractaria a los diuréticos: los diuréticos en este contexto de bajo volumen llevan a la
activación neurohormonal (sistema simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona) .
Como respuesta se produce vasoconstricción, que lleva a la disminución del flujo plasmático
renal y disminución de la perfusión renal. Esta falta de perfusion limita la llegada de los
diuréticos a sus puntos efectores en la nefrona , lo cual se traduce como “resistencia a los
diuréticos” contribuyendo a la retención accesoria de sal y agua. Se produce congestión
renal, empeoramiento de la perfusión renal, hipervolemia, agravamiento de la Insuficiencia
Cardíaca Congestiva , llevando al edema pulmonar refractario, insuficiencia cardíaca
terminal y muerte .
Muchos pacientes que alcanzan la fase IV de la Asociación Cardiológica de New York
(NYHA) no logran responder a las máximas dosis tolerables de la terapia medicamentosa
disponible, basada en diuréticos, vasodilatadores , betabloqueantes, IECA.
Por otra parte, aunque los diuréticos de asa como la fursemida han sido el pilar sobre el
que se ha apoyado el tratamiento, entre otras cosas porque tienen una capacidad única de
incrementar la reserva venosa, que ayuda a disminuir el exceso de líquido acumulado,
faltan evidencias que avalen su uso, y tampoco habría que dejar de considerar los efectos
159
adversos , como la hipokalemia y la hiperuricemia. Estos efectos metabólicos podrían
potencialmente contribuir al exceso de morbilidad y mortalidad de la insuficiencia cardiaca
congestiva y aumentar el riesgo de declinación de la función renal.

ROL DE LA DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA

En pacientes con Síndrome Cardiorenal tipo II y IV, la Insuficiencia Cardíaca representa

un dilema terapéutico.
El tratamiento agresivo de la precarga y la postcarga puede empeorar la función renal
residual, y la resistencia a los diuréticos puede conducir a episodios recurrentes de edema
pulmonar.
Debido a que la hemodiálisis (HD) intermitente con el objetivo de ultrafiltración es
pobremente tolerada en pacientes con la combinación de Insuficiencia Cardíaca Crónica
Congestiva e Insuficiencia Renal Crónica - síndromes cardiorenales tipo II y IV - la
Diálisis Peritoneal ha sido propuesta como una ventajosa opción ya desde los primeros
años de la década de los 90 .
La diálisis peritoneal puede ser aplicada en pacientes sin enfermedad renal avanzada, así
como en ERC estadío 5 . Incluso, la mejoría del contexto cardíaco y la sobrecarga, así
como del flujo plasmático renal, puede mejorar la función renal y retardar la progresión
del daño.
En la situación planteada, en la cual la hipervolemia juega el principal rol deletéreo, la
intervención más importante que se puede llevar a cabo es una ultrafiltración sostenida,
manejable, no brusca pero importante. Romper el círculo vicioso, de modo que se recupere
la función miocárdica, el flujo plasmático renal, la accesibilidad de los diuréticos a la nefrona
y la respuesta a los mismos, aumentando la diuresis y liberando al paciente progresivamente
de la sobrecarga hídrica y sódica.
A pesar del desarrollo de nuevas terapias para mejorar la contractilidad miocárdica
(fármacos inotrópicos y vasodilatadores, terapias de resincronización, soporte circulatorio
mecánico, etc.) no se ha avanzado mucho en la principal causante de los síntomas de estos
pacientes que es la sobrecarga hídrica.
La refractariedad a los diuréticos ha llevado al uso de nuevas estrategias para la excreción
y/o eliminación del exceso de sodio y agua y es ahí donde el nefrólogo puede desempeñar
un papel fundamental.
La Diálisis Peritoneal puede ser utilizada aunque el paciente no esté en Insuficiencia
Renal Crónica Terminal, con la finalidad de lograr la eliminación lenta y permanente de la
hipervolemia.
Se han podido eliminar con este método entre 60 y 500 ml/hora.
También puede ser utilizada en forma transitoria, para estabilizar a un paciente hasta
que se le efectúe el tratamiento definitivo, como un reemplazo valvular o un transplante
cardíaco.
160
La Diálisis Peritoneal ha permitido bajar en forma trascendente la frecuencia de internación
en los casos de insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, mejorar la calidad de vida ,
permitiendo a los pacientes retomar las actividades diarias, bajar su estadificación a tipo I/
II de la New York Heart Association y aumentar la sobrevida.

Cómo actúa?
Dada la caracteristica de ultrafiltración continua de la diálisis peritoneal, se presenta un
menor riesgo de hipotensión abrupta, que exageraría la hipoxia de los órganos y el daño
renal.
En segundo lugar, la UF de la diálisis peritoneal se produce por el poder osmótico de la
solución de DP (glucosa o polímero de glucosa) que se encuentra dentro de la cavidad
peritoneal y que ultrafiltra líquido a través de una extendida red de capilares, lo cual
disminuiría la cantidad de edema intersticial.
De esta manera la DP puede imitar la situación fisiológica de eliminación de líquidos, y
cumplir con el principio terapéutico principal para la insuficiencia cardiaca congestiva que
es disminuir la congestión.
En tercer lugar, la carga de glucosa y la corrección de la acidosis ayudan para la corrección
de la desnutrición .
En cuarto lugar, la remoción de factores proinflamatorios podría mejorar la función
cardíaca.
Y, finalmente, la DP preserva la diuresis residual, colaborando en la eliminación de líquido
y produciendo menor estimulación del sistema renina angiotensina y del sistema nervioso
simpático.
Respecto a la eliminación de Na, el que se excreta con la UF de la diálisis peritoneal sería
mayor que el logrado por la fursemida. Esto es importantísimo para corregir el exceso de
retención de Na en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
En pacientes tratados con Diálisis Peritoneal con adecuada ultrafiltración, Stegmayr
demostró ya en 1996 una reducción del índice ventricular izquierdo mediante Tomografía
Computada, y una supervivencia mayor a 1 año en pacientes que de otro modo tenían una
expectativa de vida de 1 mes.
Del mismo modo, Hiroshi Takane y col. también demostraron en 2006, en 16 pacientes,
la disminución de la tensión arterial sistólica, el aumento de la Fracción de Eyección del
Ventrículo Izquierdo, el cambio de Clase Funcional hacia estadíos mejores, de grado III a
grado II, de grado II a grado I, y en un paciente, de grado III a grado I (todos estadísticamente
significativos), cambios en las variables ecocardiográficas (aunque sin significación
estadística), aumento de la diuresis, y
aumento de la Hb.
Gotloib también pudo comprobar una mejoría en el índice de trabajo cardíaco , y una tasa
de mortalidad a un año del 10% en vez del 80% esperable por el Score de Charlson en este
grupo de pacientes. Y la mejoría sintomática se manifestó en todos.
La posibilidad de efectuar sólo un cambio, con concentraciones de acuerdo a la necesidad,
161
o con soluciones como la icodextrina, o la utilización de cicladora nocturna con abdomen
seco diurno (DPNI), etc., son todas alternativas válidas y eficaces para lograr una notable
mejoría en la calidad de vida y en la respuesta terapéutica. Además, al efectuar solo un
cambio, también se disminuye la posibilidad de peritonitis de contacto.
La icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso molecular que genera una presión
oncótica prolongada que permite una mayor ultrafiltración durante tiempos de permanencia
prolongados.
El procedimiento para la Diálisis Peritoneal es, como sabemos , simple. Se realiza en el
domicilio del paciente. No requiere instalaciones de complejidad ni de alto costo . Los
requerimientos habitacionales son mínimos: una habitación que puede ser compartida con
el cónyuge, en buenas condiciones higiénicas, donde se puede efectuar el cambio manual
o el tratamiento con cicladora.
Posiblemente sea necesario un asistente que ayude al paciente a realizar el cambio de bolsa
o la conección a cicladora, sobre todo los primeros tiempos, en particular si es muy anciano.
Puede ser un familiar, una amistad, un empleado del geriátrico en caso de estar internado
en él, o una persona contratada, ya sea por la Obra Social o por la misma familia. No es
necesario que sea enfermero/a, solamente alguien responsable, con capacidad intelectual
estándar.
Una vez que el paciente esté compensado, es posible que pueda realizar el tratamiento por
sí mismo.
Si bien el número de pacientes reportados en todo el mundo es pequeño, los resultados
son prometedores. Bertoli, Diez, Basile , son algunos de los nuevos autores que también
exponen sus resultados de mejoría de la clase funcional, disminución de la hospitalización
y aumento del volumen urinario en algún caso. Además, y como un plus, no reportan
peritonitis durante el período de seguimiento.

Masaaki Nakayama es el autor de una de las últimas publicaciones (año 2013) sobre la
cual se soportan la mayoría de los conceptos volcados en este escrito.
Es de esperar que con la acumulación progresiva de evidencias y estudios prospectivos, se
difunda la aplicación de la Diálisis Peritoneal para los pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Refractaria, con o sin Enfermedad Renal Crónica estadío V, enfocando en la calidad de
vida, la disminución de las internaciones, la mejoría de la sobrevida, y la disminución de
costos para la Salud Pública.

Bibliografía sugerida:

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164
 CAPITULO 17
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES
HEMATOLÓGICAS EN DP

Dra. Nora Marchetta

La anemia es una complicación frecuente en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal (DP).
Sin embargo el porcentaje de pacientes en DP que desarrollan anemia y la severidad de la
misma es menor que en los pacientes en hemodiálisis (HD) (Evidencia C).
Los principales factores relacionados con esta menor severidad son :
1) Ausencia de pérdidas sanguíneas y hemólisis desde un circuito extracorpóreo.
2) Eliminación más eficaz de toxinas urémicas involucradas en la inhibición de la
eritropoyesis y de la síntesis endógena de eritroproyetina.
3) Mayor sobrevida del glóbulo rojo
4) Producción extrarenal de eritropoyetina (EPO) endógena por parte de los
macrófagos peritoneales.
Consistente con la menor severidad de la anemia, las dosis de Factores Estimulantes de la
Eritropoyesis (FEE) necesarias para corregir la anemia y mantener la hemoglobina (Hb)
objetivo son significativamente menores en pacientes en DP (aproximadamente un 30-50%
menores).
La vía subcutánea es la forma más aconsejable de administración de los FEE en DP
(Evidencia B).
La prolongación del intervalo de administración de los FEE es una opción de ajuste de
dosificación, especialmente eficaz para mantener la Hb objetivo en los pacientes en DP
(Evidencia C).
Las necesidades de hierro (Fe) son significativamente menores en DP (Evidencia C).
Las sales de Fe por vía oral representan un tema controversial debido a su mala absorción
e intolerancia digestiva.
Se puede utilizar Fe IV (sacarato) en dosis que oscilan entre 50-200 mg cada 15, 30 ó hasta
60 días (Evidencia C).
Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la eventual
existencia de una resistencia a los FEE (Evidencia C).
Pero la falta de cumplimiento del tratamiento es un punto que debe ser particularmente
investigado en los pacientes en DP como causa de pobre respuesta a los FEE (Evidencia C).

Tratamiento de la anemia en DP

Al igual que ocurre en cualquier otro paciente con insuficiencia renal, el déficit relativo de
EPO es el principal factor etiológico de la anemia.

165
Una vez descartadas otras causas (ferropenia, hemorragia, etc.) el tratamiento debe basarse
en la administración de FEE.
La vía más recomendable para la administración de los FEE es la subcutánea (SC).
El agente disponible actualmente para la administración SC es la EPO .
La respuesta eritropoyética a la administración de FEE es muy variable , lo que exige un
control estrecho de la misma, principalmente en fase de corrección. Las dosis recomendadas
en fase de corrección oscilan entre las 50-150 U/Kg/semana para la EPO . A las 2-4 semanas
se debe valorar la respuesta, considerándose adecuado un incremento de Hb entre 1-2 g/dl.
Este dato debe servir como guía para las modificaciones posteriores de la dosificación con
el fin de alcanzar o mantener la Hb objetivo.
La Hb objetivo en los pacientes en DP está entre 10 y 11,5 g/dl (con FEE). Si el paciente
espontáneamente tiene un mayor nivel de Hb, no se toman medidas para bajarlo.
Algunos estudios basados en pacientes en HD han alertado sobre el incremento de eventos
cardiovasculares en pacientes que previamente habían sido diagnosticados de cardiopatía
cuando alcanzaron Hb>12 g/dl , bajo la administración de FEE.
Una diferencia especialmente reseñable en los pacientes en DP es la ausencia de
hemoconcentración post-procedimiento. En cambio, la hemoconcentración post-HD puede
incrementar la Hb en 1-2 g/dl.
Numerosos estudios clínicos y experimentales han demostrado que la administración de
FEE provoca un aumento de la reactividad plaquetaria y activación endotelial, fenómenos
que revierten la tendencia hemorragípara de la uremia, pero que potencialmente exponen
a estos pacientes a un mayor riesgo de fenómenos trombóticos.
La prescripción preventiva de antiagregantes plaquetarios debería ser considerada antes
del comienzo de un tratamiento con FEE, especialmente en pacientes de alto riesgo
(enfermedad cardiovascular previa).
El ajuste de dosificación para mantener la Hb objetivo se puede realizar:
- disminuyendo la dosis y respetando el intervalo de administración (generalmente semanal)
- manteniendo la dosis y prolongando ó acortando el intervalo de administración,
siempre y cuando la dosis mensual total se mantenga (aproximadamente 1-1.5
mcg/Kg/mes).

Necesidades de hierro en pacientes en DP

Los pacientes en DP tienen unas pérdidas de sangre estimadas de tan sólo 30-60 ml/mes.
El diagnóstico de ferropenia en DP se debe realizar de igual modo que en otros pacientes
urémicos, según las normas descritas en otras guías , aunque estos métodos diagnósticos
no ofrecen una fiabilidad absoluta para descartar ferropenia funcional.
La investigación de laboratorio del perfil de Fe debe incluir: ferremia, transferrina, % de
saturación de transferrina y ferritina.
La absorción digestiva de sales de Fe es pobre en pacientes con IRC, y numerosos factores
tales como el contenido de fitatos, oxalatos, taninos en los alimentos, así como una
166
disminución de la acidez gástrica o los quelantes de fósforo, la pueden alterar aún más.
Además las sales de hierro no son bien toleradas por vía oral, siendo frecuente el desarrollo
de síntomas de intolerancia digestiva.
Por tal razón, se recomienda la vía IV. Esta circunstancia supone un problema para los
pacientes en DP, que no disponen de un acceso vascular permanente, o tienen muy mal
lecho venoso, y que mantienen un régimen ambulatorio.
La administración cada 15 días, mensual o bimensual de sacarato férrico IV a dosis que
oscilan entre 50 a 200 mg, ha demostrado ser una alternativa bien tolerada, eficaz para
reponer los depósitos y mejorar la biodisponibilidad del Fe en pacientes en DP.
Se puede administrar 200 mg de hierro sacarato diluídos en 200 cc de solución fisiológica
por vía E.V. durante 60’, una vez comprobada fehacientemente la tolerancia del paciente .
Esta dosis, administrada una vez por mes o bimensual, según la necesidad, es más práctica
que dosis de 100 mg en forma más frecuente, en pacientes con pobre capital vascular.
Hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con Fe IV incremente el
riesgo de padecer peritonitis u otras infecciones, sin embargo sí se ha observado que la
administración de dosis altas de Fe parenteral altera funcionalmente los neutrófilos.
También son preocupantes los resultados de algunos estudios que demuestran una relación
entre daño oxidativo y la administración de Fe parenteral.
Estos hallazgos deben alertar sobre el uso indiscriminado de Fe IV, siendo recomendable
utilizar la dosis mínima necesaria para mantener unos niveles de Fe que permitan una
respuesta adecuada a los FEE. En pacientes en DP no politransfundidos y sin procesos
inflamatorios se debe esperar una aceptable biodisponibilidad del Fe con ferritinas séricas
entre 100-200 ng/ml.

ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA USO DE Fe

EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC 5D:

• Cuando se prescribe terapia con Fe, balancee los potenciales beneficios de evitar
o minimizar las transfusiones sanguíneas, la terapia con Factores Estimulantes
de la Eritropoyesis, y los síntomas relacionados con la anemia contra los
riesgos de algún daño en un paciente individual (ej. Reacciones anafilactoides
u otras reacciones agudas , así como los riesgos a largo plazo desconocidos (no
clasificado).
• Para adultos con ERC con anemia que no estén recibiendo hierro o estimulantes
de la eritropoyesis, nosotros sugerimos una prueba de Fe IV de 3 meses, si se
desea incrementar la concentración de Hb sin recurrir inmediatamente a los
FEE , y cuando la saturación de transferrina sea < 30% y la ferritina < 500 ng/
ml (alternativamente una prueba de Fe oral de 3 meses, si el paciente no está en
diálisis).
• No está recomendado administrar Fe IV en el curso de procesos infecciosos
activos.
167
 • Para adultos con ERC bajo terapia con FEE que no estén recibiendo
suplementacion de Fe , nosotros sugerimos una prueba de Fe IV si se desea
aumentar la concentración de Hb o disminuir la dosis de FEE, y si la saturación
de transferrina es < 30% y la ferritina < 500 ng/ml.
• Para pacientes que requieren la suplementación de Fe, seleccione la ruta de
administración basada en la severidad de la deficiencia de Fe, disponibilidad
de acceso venoso, respuesta a la terapia oral previa, efectos colaterales con una
terapia previa oral o IV, aceptación del paciente y costo (no clasificada).
• Guíe las subsecuentes administraciones de Fe en base a la respuesta de la Hb
a terapias recientes con Fe, así como pérdidas sanguíneas en curso, perfil de
Fe, concentración de Hb, respuesta a FEE y dosis requerida de los mismos,
tendencias de cada parámetro, y el estado clínico del paciente (no clasificado).
• Evalúe el perfil de Fe al menos cada 3 meses durante la terapia con FEE ,
incluyendo la decisión de comenzar o continuar la terapia (no clasificado).
• Perfil de Fe más frecuente cuando se está iniciando o aumentando la dosis de
FEE, cuando hay pérdidas sanguíneas, cuando se está monitoreando la respuesta
después de un curso de Fe IV, y en otras circunstancias en las cuales los depósitos
de Fe puedan llegar a deplecionarse (no clasificado).

Consideraciones respecto a la administración de Fe IV

Cuando se administra dosis inicial de hierro no-dextran nosotros sugerimos , que los
pacientes sean monitoreados durante 60 minutos después de la infusión y que se disponga
de posibilidades de reanimación, incluyendo medicación y personal entrenado para
evaluar y tratar reacciones adversas serias.

Respuesta inadecuada al tratamiento con Factores Estimulantes de la

Eritropoyesis en DP

Una pobre o inadecuada respuesta a los FEE se ha definido de una manera más o menos
arbitraria como el fracaso para alcanzar o mantener una Hb > 10 g/dl con dosis de 300 U/
Kg/semana de EPO .
Debido a que en general los pacientes en DP necesitan dosis mucho menores de FEE,
respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la existencia
de una resistencia a los FEE.
Las causas más frecuentes de respuesta inadecuada a FEE se muestran en la Tabla 1.
Estas son similares en DP y HD, siendo el déficit absoluto o funcional de Fe la más frecuente
en ambos grupos. La falta de cumplimiento del tratamiento, tanto de la dosis prescrita de
diálisis como de la autoadministración de FEE, deben ser especialmente consideradas
en pacientes en DP.

168
 TABLA 1. Causas de Respuesta Inadecuada al tratamiento con Factores de
Estimulación Eritropoyesis

Frecuentes Infrecuentes

Déficit absoluto o funcional de Fe Pérdidas hemáticas

Infección Hemoglobinopatías
Inflamación Hemólisis
Subdiálisis Alteraciones médula ósea
Mal cumplimiento del tratamiento Hiperparatiroidismo severo
Déficit vitaminas (fólico, B12)
Déficit carnitina
Intoxicación por aluminio
Obesidad
Fármacos
Anticuerpos anti-EPO

Está reportado que el uso de FEE por vía SC incrementa el riesgo de desarrollar una aplasia
pura de células rojas, fenómeno no frecuente en nuestro país.

ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA LA

UTILIZACION DE FEE EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC-5D:

• Investigue todas las causas corregibles de anemia incluyendo deficiencia de Fe, y

estados inflamatorios antes de iniciar la terapia con FEE (no clasificado).
• Al iniciar y mantener la terapia con FEE, nosotros recomendamos balancear los
potenciales beneficios de reducir las transfusiones y los síntomas relacionados con
la anemia, contra los riesgos en pacientes individuales (ej. ACV , pérdida del acceso
vascular, hipertensión (1B).
• Nosotros recomendamos usar FEE con gran cuidado, en particular en pacientes con
ERC y cáncer activo, especialmente cuando existe la perspectiva de curación (1B),
historia de ACV (1B) o historia previa de cáncer.
• Para pacientes adultos con Hb 10 gr/dl nosotros sugerimos no iniciar terapia con FEE (2D).
• Para pacientes con ERC-5D nosotros sugerimos que la terapia con FEE sea usada
para evitar que la concentración de Hb caiga debajo de 9 gr/dl , comenzando la
terapia con FEE cuando la Hb está entre 9 y 10 (2B).
• En general, sugerimos que los FEE no sean usados con Hb mayores de 11,5 gr/dl (2C).
• No deben ser usados intencionalmente para aumentar la Hb por encima de 13
gr/dl (1A)
• Para pacientes en diálisis peritoneal sugerimos la administración subcutánea de los FEE.

169
 GRUPO DE TRABAJO DE ANEMIA (SAN) Y CONSEJO DE ANEMIA (ANBA)
(RECOMENDACIONES)

Tratamiento de la Anemia Asociada a la ERC en Diálisis

- El objetivo del tratamiento en pacientes con ERC en diálisis es mantener el nivel de Hb ≥

11,0 g/dl y ≤ 11,5 g/dl, considerando como rango aceptable entre 10,5 g/dl y 12,0 g/dl.
- El perfil de Fe se sugiere realizar cada 3 meses, aunque puede ser evaluado más
frecuentemente cuando se inicie el tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
(AEE), con historia de sangrado reciente, luego de una internación o cirugía, o por
hiporrespuesta a los AEE.
- Se considera déficit de Fe:
• Ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% en pacientes en diálisis peritoneal (DP)
- Los pacientes en DP con ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% pueden iniciar Fe por vía
oral como primera alternativa. Se prefieren las presentaciones de Fe tipo polimaltosato por
su mejor absorción o sulfato ferroso a ingerir lejos de las comidas y durante un período de
prueba de 3 meses; si no hay adecuada respuesta se puede iniciar terapia con Fe IV.
- Se recomienda iniciar AEE con una Hb < 11,0 g/dl, en todos los pacientes en quienes
se haya excluido otras causas de anemia, y con niveles de hierro adecuados1. La vía
subcutánea (SC) es la ideal para el suministro de AEE, reservándose la IV para casos y
terapias especiales. Durante la fase de corrección con AEE es recomendable controlar la
concentración de Hb cada 2 a 4 semanas y se espera aumentar 1 –2 g/dl mes el valor previo.
Si no se logra un aumento de Hb > 1g/dl/mes se recomienda incrementar la dosis en un 25%
al 50%. Si hay un aumento en la concentración de Hb > 2 g/dl/mes se sugiere disminuir la
dosis en un 25% al 50%.

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN EN DP

En la insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo pueden coexistir alteraciones

de la coagulación que exponen al paciente a un mayor riesgo tanto de hemorragia como de
trombosis.
Los defectos de adhesión y agregación plaquetaria que caracterizan la diátesis hemorrágica
urémica revierten satisfactoriamente con dosis adecuadas de diálisis y corrección de la anemia.
Se ha observado un cierto grado de hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia
a la hipercoagulabilidad en los pacientes en DP (Evidencia C). Estas alteraciones son
probablemente el resultado, al menos parcial, del mismo proceso patogénico que afecta
a los pacientes con síndrome nefrótico (síntesis cooperativa hepática en respuesta a la
pérdida de proteínas) (Evidencia C). Se ha relacionado con la hipoalbuminemia, si bien la
corrección de la misma no revierte estas alteraciones.
La antiagregación plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta
para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (Evidencia C).
170
También se ha observado un incremento de micropartículas derivadas de plaquetas,
tanto en pacientes en DP como en HD, que podrían estar relacionadas con la tendencia
protrombótica.
Las alteraciones más peculiares de la coagulación en pacientes en DP son:
- hiperfibrinogenemia,
- actividad elevada de factores II, VII, VIII, IX, X, XII
- altas concentraciones de proteína S
- La actividad fibrinolítica está reducida.
En conjunto, estas alteraciones sugieren que los pacientes en DP tienen una mayor
tendencia a la hipercoagulabilidad. Las consecuencias clínicas de las alteraciones de la
coagulación en DP son hasta el momento inciertas, aunque se han relacionado con las
complicaciones trombóticas del injerto renal. Más positivamente, ésta y otras características
de la DP permiten tratar con menor riesgo hemorrágico a pacientes urémicos con procesos
hemostáticos severos (hemofilias, trombopatías, etc).
La antiagregación plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta
para la prevención primaria y secundaria de riesgo cardiovascular. Dosis bajas de
dicumarínicos son capaces de revertir las alteraciones de la coagulación, aunque no existen
hasta el momento datos que demuestren que esta intervención reduzca el número de eventos
cardiovasculares.
Aunque en un estudio se ha observado un efecto positivo de las estatinas sobre las
alteraciones procoagulantes en pacientes en DP , la efectividad de estos fármacos sobre la
agregación plaquetaria y la fibrinolisis no es concluyente hasta el momento

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN DP.

El fallo de membrana con pérdida de ultrafiltración y aumento del transporte de solutos en

pacientes anúricos, es el peor escenario clínico para la concurrencia de factores de riesgo
cardiovascular más específicamente relacionados con la técnica (Evidencia B).
Un peritoneo con alto transporte de solutos y la pérdida de función renal residual se asocia
a una peor evolución de la técnica y mayor mortalidad (Evidencia B).
Las alteraciones cardiovasculares que presentan los pacientes en DP son muy similares a
las del resto de pacientes con insuficiencia renal crónica. Casi todos los aspectos de estas
complicaciones cardiovasculares ya han sido exhaustivamente tratados en las Guías SEN
Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Con el fin de no ser redundante, en este apartado sólo
se tratarán brevemente algunos aspectos más específicamente relacionados con la técnica.
La expansión del volumen extracelular (VEC) es una de las principales causas de patología
cardiovascular asociada a la uremia crónica La hipertensión arterial y la
hipertrofía ventricular izquierda (HVI) están muy relacionadas con estos cambios.
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes en HD, la DP permite una ultrafiltración
continua que mantiene el VEC sin cambios bruscos. La función renal residual contribuye
de forma notable al mantenimiento del VEC. Bien a través de este mecanismo o por algún
171
otro relacionado con la toxicidad urémica, la pérdida de la función renal residual en DP se
ha relacionado con una mayor incidencia de HVI.
Además de las dificultades para mantener el VEC, estos pacientes están expuestos a un
mayor número de intercambios hipertónicos, con una carga y absorción de glucosa más
elevada. Esta situación empeora la hiperinsulinemia e hiperleptinemia, con una eventual
ganancia de masa grasa, y desarrollo o empeoramiento de la dislipemia. La pérdida de
proteínas en el efluente, y de forma reactiva la síntesis cooperativa hepática van a ser
responsables del incremento de factores procoagulantes (ver alteraciones de la coagulación
en DP). En esta situación también es frecuente un aumento de los reactantes de fase aguda
(estado inflamatorio).

Bibliografía sugerida:

1. Guía de práctica clínica en diálisis peritoneal. Sociedad española de Nefrología. 2005

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5
suppl3):S1-S145.
3. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.KDIGO
Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney
DiseaseKDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in
Chronic Kidney Disease

172
 CAPITULO 18
METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL

Dra. Elisa del Valle

Recientemente, el Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina

de Nefrología ha publicado el “Consenso de metabolismo óseo-mineral 2011”, al que
remitimos a los lectores para una revisión más detallada.

ASPECTOS PARTICULARES

Balance de Calcio en Diálisis Peritoneal

En Diálisis Peritoneal (DP) hay un aporte continuo de Ca, aceptable eliminación de fósforo
y control más eficaz de acidosis metabólica (C).
La transferencia de calcio a través del peritoneo es un proceso pasivo dependiente de
difusión y convección. Por lo tanto el flujo neto de calcio depende de:
• el nivel de calcio sérico del paciente
• concentración de glucosa del líquido peritoneal
• concentración de calcio del líquido peritoneal
El impacto de la convección afecta marcadamente la cinética del calcio.
El transporte peritoneal del calcio depende marcadamente de la ultrafiltración y va a variar
en relación a la concentración del agente osmótico utilizado (usualmente glucosa) presente
en la solución de DP.
La tabla I (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:367–71) corresponde a los resultados
de un estudio donde se valoró la transferencia de calcio en 20 pacientes en DPCA con
intercambios de 4 hs de permanencia .
Se observa que manteniendo una concentración constante de Ca++ de 2.5 mEq/l y
modificando la de glucosa varía la remoción de calcio:
• Con glucosa de 1.5% el balance es prácticamente neutro, pero si el paciente tiene
períodos de relativa hipocalcemia (calcio iónico sérico < a 5 mg/dl) puede ganar
calcio.
• Con glucosa al 2.5% hay una pérdida aceptable de Ca++ (≈ 64 mg/día si uno
mantuviera ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en todos los cambios).
• Con glucosa al 4.25% se pierde 28 mg de Ca++ por cada intercambio.

173
Tabla I
[glucosa Transferencia de
[Ca++dializado]
baño] Ca++

2.5 meq/L 1.5% - 4 mg

2.5 meq/L 2.5% - 16 mg

2.5 meq/L 4.25% - 28 mg

La Tabla II (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:367–71) muestra que, manteniendo

constante la concentración de Ca++ en el dializado en 3,5 mEq/l y variando la de glucosa
se observa que con una concentración alta de glucosa el balance es prácticamente neutro
mientras que si realizamos todos los cambios con glucosa al 1.5% el balance de calcio es
positivo, casi 100 mg/día (si se mantuvieran ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en
todos los cambios) .
Las soluciones tradicionales con 3,5 mEq/l de calcio, ocasionan generalmente un balance
positivo de calcio, que asociado al uso de quelantes cálcicos y análogos de vitamina D,
pueden determinar la aparición de hipercalcemia e inhibición de la secreción de PTH.
Para compensar el aumento en la ingesta de calcio inducido por los quelantes cálcicos
como el carbonato de calcio, el objetivo sería una eliminación de calcio peritoneal diaria en
≈ 2 mmol/día (80 mg/día).
Una reducción de [Ca++] de 3,5mEq/l a 2,5 mEq/l en el líquido de diálisis aporta una solución
de diálisis más fisiológica. Con ésta se estimula la secreción de PTH, incrementándose el
remodelado óseo.
El uso clínico de un líquido con esta formulación va a disminuir la incidencia y magnitud de
episodios de hipercalcemia , mientras que al mismo tiempo ofrece un grado de protección
contra la hipocalcemia .

Tabla II
[glucosa Transferencia de
[Ca++dializado]
baño] Ca++

3,5 meq/L 1.5% + 24 mg

3,5 meq/L 2.5% + 18 mg

3,5 meq/L 4.5% - 2 mg

Se recomienda, por tanto, individualizar la prescripción según la situación del paciente.

174
Balance del Fósforo en Diálisis Peritoneal

Un ClCr > 60 L/semana/1.73 m2 es el límite de una eliminación adecuada de P (C) .

La eliminación de fósforo en Diálisis Peritoneal depende de la dosis total de diálisis y de:
• La ingesta de P (900-1200 mg)
• Su absorción a nivel intestinal (55-60%)
• La remoción por diálisis (con DPCA la remoción es ≈ 390 mg/día)
El fosfato se distribuye principalmente en el espacio intracelular con un flujo relativamente
lento del pool intracelular al extracelular.
En DPCA el gradiente plasma/dializado es siempre óptimo, la difusión neta es lenta pero
continua.

Transporte peritoneal de Fósforo (P)

Es más complejo que el de urea y creatinina.

La eliminación del fósforo estará influenciada por la Función Renal Residual, el tipo de
transporte de solutos y la dosis de diálisis.
Existe un paralelismo bastante marcado entre el aclaramiento de creatinina y el de fósforo.
Se ha sugerido que un Clearance de creatinina de 60 L/semana, se correlaciona con una
eliminación eficaz de fósforo de alrededor de 400-500 mg/d, lo que no evita la necesidad
de quelantes del fósforo.
El transporte de fósforo a través del peritoneo está influenciado por gradientes osmóticos,
químicos, eléctricos, y por transportadores activos transmembrana de fósforo.
Su peso molecular (PM) es intermedio entre el de urea y creatinina pero su radio molecular
es más cercano al de creatinina que al de urea.
Además la molécula de P está rodeada por una capa acuosa que aumenta su peso molecular
(PM). Todos estos factores contribuyen a que la eliminación de P en DP sea diferente a la
de urea y otras moléculas de bajo PM y similar a las moléculas medias.
Es probable que ésta sea una de las razones por las cuales la creatinina alcanza más
rápidamente el equilibrio a través de la membrana peritoneal que el P.
El Clearance peritoneal del P es más cercano al Clearance peritoneal de creatinina
que al Clearance peritoneal de urea.
El Cl peritoneal de P es aproximadamente 20% menor que el de creatinina y casi 50%
menor que el de urea pero cerca de 8 veces mayor que el de β2 –microglobulina.
• Las características de transporte de la membrana peritoneal inciden en el
transporte peritoneal de fósforo.
• Cuando el paciente pierde la función renal residual (FRR), es la membrana
peritoneal la que juega el rol más importante en el transporte del P .
• Los pacientes con D/P de P a las 2hs< 0.27 ó D/P de P a las 4hs < 0.41 deberían
ser considerados “bajos transportadores de P”.
175
Más del 60 % de los pacientes anúricos hiperfosfatémicos (P sérico > 5.5mg/dl), presentan
un bajo Cl peritoneal de P , y un significativamente más lento transporte de P por la
membrana que los pacientes anúricos con P normal .
Por otra parte, los pacientes con función renal residual e hiperfosfatemia presentan menor
Clearance renal de fósforo que pacientes con P sérico normal (≤ 5.5mg/dl), siendo el
Clearance peritoneal de fósforo similar en ambos grupos .
EL D/P de creatinina no es una medida suficientemente precisa para clasificar el estado
de transporte peritoneal de P.

Categorización de los pacientes en relación al transporte de fósforo y creatinina

(Twardowski et al)

Vemos en este gráfico que cuando se divide a los pacientes en relación a la categoría de transporte
peritoneal de creatinina (D/P creatinina) no hay pacientes en la categoría de transportadores lentos,
pero cuando los dividen en relación al D/P de P un 52% son promedio lento y lento; estos tienen
un menor Cl peritoneal para pequeños solutos que los rápidos y promedio rápidos. (Bernardo A
Clin J Am Soc Nephrol 6: 591-7,2011 )

176
Conclusiones

• Para optimizar el control de P, evaluar FRR, transporte peritoneal de P, y clearance

peritoneal de P.
• El estado de transporte peritoneal de P se debe considerar para optimizar la
prescripción de diálisis peritoneal, especialmente entre pacientes anúricos con
categoría de transportadores “lentos o promedio-lento”.
• El clearance peritoneal de P presenta una relación más fuerte con el D/P de P que
con el D/P de creatinina.
• En pacientes anúricos el P sérico es una función inversa al clearance peritoneal de P.
• La modalidad de DP es un determinante importante en el manejo del P.
• Los transportadores promedio-lento y lento tienen un Clearance peritoneal de P
superior con DPCA que con DPA.
• La DPCA aumenta 14% el clearance de P en transportadores promedio-lento y
38% en los transportadores lentos, comparado con DPA.
• En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)

Metabolismo de la PTH en Diálisis Peritoneal

En DP hay flujo de PTH y sus fragmentos hacia el dializado peritoneal, especialmente

los fragmentos carboxilo-medio terminales, que se correlacionan estrechamente con el
clearance de inulina.
Ésto, sumado a factores predisponentes como edad avanzada , diabetes y concentración de
calcio de 3,5 mEq/l en el dializado, favorece la sobresupresión de PTH y el desarrollo de
Enfermedad Ósea Adinámica (EOA).
• La Enfermedad Ósea Adinámica es muy prevalente en DP (B)
- La edad y la diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)
- Las características de la diálisis peritoneal pueden contribuir a su
perpetuación (C)
• La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de
la EOA (C)
- Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a
sales de Ca y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-óseas (B)

Vitamina D y Diálisis Peritoneal

La proteína ligadora de vitamina D (DBP) es una microglobulina de 57.000 daltons de peso

molecular que transporta 25(OH)D y calcitriol.
En DPCA existe una pérdida significativa de DBP, mientras que es nula en hemodiálisis.
En pacientes en DPCA, la pérdida peritoneal de 25(OH)D mostró una correlación significativa
positiva con la concentración de la proteína ligadora de vitamina D (DBP) en el dializado.
177
La pérdida de 25(OH)D en DPCA oscila entre 2 a 22 ug/d (72 a 800 UI) o sea las pérdidas
pueden ser muy importantes.
Por este motivo se recomienda la suplementación con vitamina D a los pacientes en DP.
Es particularmente importante en aquellos pacientes con elevada pérdida peritoneal de
DBP y/o albúmina.
La existencia de niveles bajos de 25(OH)D dependen también de la baja exposición solar.

Por otra parte, hay trabajos publicados acerca de que el tratamiento con vitamina D oral
activa podría estar asociada con un riesgo menor de peritonitis en pacientes en DP.

Se considera que existe hipovitaminosis cuando la concentración de Vit. D es < 20-30

ng/ml, insuficiencia cuando la concentración es de 10-20 ng/ml y deficiencia cuando los
valores son < 10 ng/ml.
En pacientes con ERC, las guías de la National Kidney Foundation/Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NFK-KDOQI) recomiendan mantener en estadios 1-5 de
ERC niveles de calcidiol superiores a 30 ng/ml. Además, en estadios más avanzados (3-5),
recomiendan valorar el tratamiento con calcitriol, α-calcidiol u otros activadores selectivos
del receptor de vitamina D (AsRVD), como el paricalcitol.
Dosis de suplementación de Vitamina D en pacientes en DP: Una propuesta es
administrar aproximadamente 20.000 U una vez por semana, la cual es suficiente a los
fines de suplementación y aprovechamiento de sus beneficios pleiotrópicos. Fácilmente
administrable con 8 gotas de ergocalciferol por semana. Esta dosis no incidiría sobre el
metabolismo P/Ca .
De todos modos es conveniente su control mensual habitual.

Magnesio en Diálisis Peritoneal

La hipermagnesemia puede tener un efecto supresivo sobre la síntesis/secreción de PTH.

Por lo tanto valores elevados de magnesio (Mg) sérico, como consecuencia de la alta
concentración de Mg en la solución de DP podrían jugar un rol en la patogénesis de
Enfermedad Ósea Adinámica
EL Mg puede modular la secreción de PTH de una manera similar al Ca.
Sobre una base molar el Mg es 2-3 veces menos potente que el Ca, por lo tanto la acción
supresiva del Mg sobre PTH va a ser rápidamente anulada ante la presencia de hipocalcemia
.
Pero en concentraciones fisiológicas son equipotentes para inhibir la secreción de PTH.
El mecanismo por el cual lo hace el Mg no se conoce.
Por otro lado autores como Meema y col demostraron que el único factor predictor del
desarrollo y progresión de calcificaciones vasculares eran los niveles bajos de Mg, al tiempo
que los pacientes con los niveles más altos de Mg tenían menos calcificaciones vasculares

178
Bibliografía sugerida:

1. Simonsen O, Venturoli D, Wieslander A, et al Mass transfer of calcium across the peritoneum

at three different peritoneal dialysis fluid Ca2+ and glucose concentrations. Kidney Int,
64:208–215, 2003
2. Moe S. Management of Renal Osteodystrophy in Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int;
24:209–216, 2004
3. Rippe B, Venturoli D. Optimum electrolyte composition of a dialysis solution. Perit Dial Int
28(S3):S131–S136, 2008
4. Yavuz A, Ersoy F, Passadakis P et al. Phosphorus control in peritoneal dialysis patients.
Kidney International,73: S152–S158, 2008
5. Stavroulopoulos A, Porter CJ, Roe SD, Hosking DJ, Cassidy MJ: Relationship between
vitamin D status, parathyroid hormone levels and bone mineral density in patients with
chronic kidney disease stages 3 and 4. Nephrology ;13(1):63-7. 2008
6. Eddington H, Hurst H, Ramli M et al Calcium and Magnesium flux in automated peritoneal
dialysis. Perit Dial Int 29:536–541, 2009
7. Rudnicki M, Kerschbaum J,Hausdorfer J,Mayer G,and König P. Risk factors for peritoneal
dialysis-associated peritonitis: the role of oral active Vitamin D. Peritoneal Dialysis
International, Vol. 30, pp. 541-548.2009
8. Kuhlmann MK, Phosphate Elimination in Modalities of Hemodialysis and Peritoneal
Dialysis, Blood Purif 29:137–144, 2010
9. Bernardo AP, Azorin Contesse S, Bajo MA,et al Peritoneal Membrane Phosphate Transport
Status: A Cornerstone in Phosphate Handling in Peritoneal Dialysis Clin J Am Soc Nephrol
6(3):591-7, 2011

179
180
 ANEXO
1) TECNICA DE “DESTECHADO”

Dr. Mauricio Pattin

Profilaxis con ATB, los cuales deben ser continuados al menos una semana más.

1) Infiltrar con lidocaína al 2% sin epinefrina, rodeando al catéter, teniendo la precaución

de no punzarlo.

2) Introducir una sonda acanalada por el orificio de salida haciéndola avanzar hasta
llegar al cuff.

3) Se coloca la hoja de bisturí número 11 sobre el canal de la sonda ,avanzando hasta

el final, seccionando piel y celular en hora 12 tantos cm como sean necesarios para
llegar al cuff (aproximadamente 2 cm. ) . Precaución de no excederse.

4) Con ésto el catéter queda protegido de posibles lesiones.

5) Con electrobisturí disecar y desprender el cuff superficial . En este momento se realiza

limpieza del cuff con tijera , eliminando todo tejido adherido. Cuidar no dañar el ca-
téter . El mismo queda liberado del tejido fibroso que lo mantenía fijado en el celular
subcutáneo.

6) Controlar la hemostasia del tejido celular subcutáneo.

7) Resecar o curetear el tejido de granulación.

8) Dependiendo de la longitud de la incisión de piel que se realizó , se puede colocar

algún punto de aproximación con nylon monofilamento con la finalidad de disminuir
la superficie cruenta y aproximar los extremos de la incisión generando un nuevo
orificio de salida. Retirarlo en los días subsiguientes para no lesionar la piel.

9) Exteriorizar el catéter, realizar el afeitado del cuff, previo reblandecimiento con Iodo
Povidona, cuidando de no dañarlo, y envolverlo en gasa para evitar que se reintroduz-
ca nuevamente. La gasa puede ser seca, vaselinada o furacinada.

10) Curar periódicamente: cada 24 o 48 hs. Las gasas deben permanecer secas.

Este procedimiento debe ser realizado en quirófano.

181
 2) PERITONEOGRAFIA CONTRASTADA

Dra. Ana M. Sesin, Dra. Irene Hendel

Es una tomografía de abdomen con contraste intraperitoneal.

La enfermera adiciona 100 c.c. de contraste “no iónico” hipoosmolar (ó 1 ml/kg de iohexol,
iobitridol, iopamidol, iopamiron, etc, con un contenido en iodo de 300 mg/ml) a una bolsa
de 2000 ml. (ó de 2.500 ml usando 30 cc de contraste en este último caso) al 2,5 % y luego
se infunde al paciente. Se utiliza la misma técnica que para la infusión de medicamentos
en bolsa.
Es de la mayor importancia que el paciente posteriormente esté activo, y camine tanto
como sea posible durante 2 hs., así como hacer movimientos que incrementen la PIA (toser,
hacer fuerza, agacharse) o bien colocarlo en decúbito prono lateral, hacia un lado y hacia
el otro, para facilitar el ingreso del medio de contraste al saco herniario y/o visualizar el
pasaje y seguir el trayecto de la fuga. Algunos cortes tomográficos deberían repetirse unas
dos horas más tarde.

Es importante que siempre se observen también los genitales, a fin de descartar hernias
inguinales. La tomografía puede indicar si un edema escrotal es el resultado de líquido
discurriendo a lo largo de un processus vaginales no obliterado ó a lo largo de la pared
abdominal anterior desde una solución de continuidad situada más arriba.

Proceder a realizar cambios posteriormente para lavar el medio de contraste.

3) GAMMAGRAFIA CON PERITONEOGRAFIA

Dra. Ana Maria Sesin

Técnica: se infunde al paciente entre 0,5 y 2,5 litros de solución de diálisis, a la cual se
adicionan 3 a 5 milicuries de solución coloidal, marcada con tecnecio (Tc99). Se toman
imágenes a los 30 y 60 minutos, a las 6 horas y - cuando las fugas son muy pequeñas-
pueden repetirse a las 24 horas y visualizarse recién entonces.

4) PLEURODESIS

Dra. Ana Maria Sesin, Dra. Irene Hendel

- Técnica con sangre autóloga: 40 a 50 ml de sangre extraída de una vena periférica,

instilada en la cavidad pleural. La DP es interrumpida por 4 semanas .
- Técnica con Tetraciclina: colocar un tubo en el tórax, para hacer un drenaje completo de
la efusión, seguido de una instilación de 4 ml de solución fisiológica normal, mezclada
182
 con 500 mg de Tetraciclina + 10 ml de Lidocaína al 2%. El paciente puede requerir
analgésicos.
- Técnica con talco: la pleurodesis con talco es más dolorosa.

5) CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS

Dr. Sebastian Boubee

CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS TOTAL SEMANAL

Kt/V semanal de urea=

Kprt/Vurea = Kpt/Vurea + Krt/Vurea

Kpt/Vurea + Krt/Vurea = 7 * (((( D/P urea 24h * VD))/ V ) + ( U urea/P urea )* Diuresis))
CCr total semanal=

CprCr = (CpCr + (CrCr+Crurea)/2)=

=7*((D/P cr 24h*VD)*(1,73/SC) + (((Ucr/Pcr)*diuresis + (Uurea/Purea)*Diuresis)/2)*(1,73 /SC))

Kprt/Vurea = Kt/V semanal de urea, Kpt/Vurea= Kt/V peritoneal, Krt/Vurea= Kt/V renal
D/P 24hs=cociente dializado/plasma de soluto; VD= volumen drenado de dializado en 24 hs en
litros;
V= volumen de distribución del agua corporal; U/P =cociente urinario/plasma de soluto;
SC =superficie corporal; Cr =creatinina.

6) CALCULOS DE PET

Dra. Mabel Alvarez Quiroga

A continuación un ejemplo no real, para ayudar a comprender el cálculo del test,

independientemente que existan programas que faciliten su cálculo.

VOLUMEN DRENADO DEL PET: 2300 ML

MUESTRAS EN SANGRE EN LIQUIDO PERITONEAL
BLANCO GLUCOSA CREATININA
HORA 0 GLUCOSA CREATININA
HORA 2 CREATININA GLUCOSA CREATININA
HORA 4 GLUCOSA CREATININA

RESULTADOS EN SANGRE EN LIQUIDO PERITONEAL

BLANCO GL 2340 mg % CR 1.3 mg %
HORA 0 GL 2150 mg % CR 2.4 mg %
HORA 2 10.3 mg% GL 1380 mg % CR 5.4 mg %
HORA 4 GL 780 mg % CR 8.5 mg %
183
 CÁLCULO DEL FACTOR DE CORRECCION

Factor de corrección = creatinina blanco / glucosa blanco = 1.3 / 2340 = 0.00055

Razonamiento: Si en presencia de 2340 mg de glucosa el método lee 1.3 mg de
creatinina, en presencia de 1 mg de glucosa leerá = 1,3 x 100/2340

CÁLCULO DE CREATININA CORREGIDA

Creatinina corregida = creatinina leída – ( factor de corrección x gl en LP)

Creatinina corregida hora 2 = 5.4 – (0.00055 x 1380) = 5.4 – 0.76 = 4.64
Creatinina corregida hora 4 = 8.5 – (0.00055 x 780) = 8.5 – 0.43 = 8.07

CÁLCULOS PROPIOS DEL TEST

d/p Cr Hora 2= Cr corregida dializado hora 2 / Cr Plasmática = 4.64 / 10.3 = 0.45

d/p Cr hora 4 =Cr corregida dializado hora 4 / Cr Plasmática = 8.07 / 10.3 = 0.78

d2 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 2 respecto a la hora 0 = 1380 / 2150 = 0.64

d4 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 4 respecto a la hora 0 = 780 / 2150 = 0.36

INTERPRETACION DEL RESULTADO DEL PET

Hora 2: promedio lento para glucosa y creatinina

Hora 4: promedio rápido para glucosa y creatinina

Por convención, el valor del PET será el de la hora 4: 0.78 (promedio rápido)

7) PET “MODIFICADO”
Dra. Gabriela Gonzalez, Enf. Andrea Moya

En la noche previa al test, el paciente debe hacer una permanencia standard de 4 a 12 hs. Con
el paciente sentado, drenar el líquido de la permanencia nocturna durante 20 minutos.
De la bolsa que se va a infundir (al 4,25%) tomar muestra para Na++ , glucosa y creatinina
(muestra “blanco”) con técnica aséptica.
Con el paciente acostado, infundir 2 lt de solución de diálisis al 4,25% durante 10 minutos.
El paciente debe rotar lado a lado cada 400 ml de infusión.
Bajar al piso la bolsa de infusión, drenar en esa bolsa 200 ml de la solución infundida.

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Mezclar esos 200 ml invirtiendo la bolsa 2-3 veces y tomar una muestra de 10 ml del
puerto de medicación con técnica aséptica.
Levantar la bolsa y colgarla nuevamente.
Reinfundir los 190 ml que quedaron en ella.
La muestra de 10 ml recién obtenida es la de “hora 0”. Solicitar Na, glucosa y creatinina.
A los 60’ repetir el procedimiento descripto para drenar nuevamente 200 ml y obtener una
muestra de 10 ml con técnica aséptica, en la cual se dosará Na++, glucosa y creatinina.
A los 120’ repetir idéntico procedimiento, pero además obtener una muestra de sangre, para
dosar en ella Na++, creatinina y glucosa.
En este momento es factible desconectar al paciente.
A los 240’ drenar todo el abdomen, y tomar una muestra de 10 ml del efluente directamente
de la bolsa de drenaje una vez desconectado el paciente. Anotar el volumen drenado. En la
muestra dosar Na++, glucosa y creatinina.
Infundir líquido fresco y continuar el tratamiento normal del paciente.

8) TOMA DE MUESTRAS DE LIQUIDO PERITONEAL Y ORINA

PARA CÁLCULO DE Kt/V
Enf. Andrea Moya

PACIENTE EN DPCA

Existen dos alternativas:

1- El paciente concurre al Servicio con las bolsas de líquido peritoneal drenado en

24 hs. Dependiendo del esquema indicado, será el número de bolsas que deberá
traer. Por ej.: paciente con 3 cambios traerá la bolsa de la tarde, noche y mañana
del control; paciente con 4 cambios las bolsas de mediodía, tarde, noche y maña-
na del control.

El enfermero las pesa y toma una muestra proporcional de cada una volcándolas en
una jeringa de 20 ml. Siempre se debe anotar el volumen drenado total y el peso del
paciente.

2- El paciente anota en una jeringa de 10 ml en su domicilio el volumen de la bolsa

drenada. Llena la jeringa con el líquido efluente . Una jeringa por bolsa. Concurre
al Servicio con tantas jeringas como cambios realiza. El enfermero, en una de 20
ml, toma de cada jeringa que trajo el paciente, una alícuota de 1:1000 ml del volu-
men anotado y envía al laboratorio para realizar el dosaje de urea y creatinina.

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Si falta alguna muestra no se podrá realizar la medición de Kt/V.
Esta es la forma más práctica.

ES IMPORTANTE QUE SE MEZCLEN BIEN LAS BOLSAS ANTES DE TOMAR LAS

MUESTRAS.

EJEMPLO
Un paciente que realiza cuatro cambios por día. Fecha de control: día martes.
El lunes comienza a tomar las muestras de líquido peritoneal (10 ml de cada bolsa), anotando
en cada jeringa el volumen total que drenó en esa bolsa (por ejemplo 2350 ml)
Lleva las jeringas al Centro y la enfermera procede a tomar las alícuotas de cada jeringa,
de la siguiente manera:

Volumen de la
DIA HORA MUESTRA N° VOLUMEN DREN.
muestra
LUNES Medio día 1 2350 ml 2,3 ml
LUNES Tarde 2 2400 ml 2.4 ml
LUNES Noche 3 2580 ml 2,6 ml
MARTES Mañana 4 2100 ml 2,1 ml

El volumen drenado en 24 hs en este ejemplo es 9430 ml. Es necesario anotarlo.

El volumen de la muestra a enviar a laboratorio será de 9,4 ml compuesto por 2,3 + 2,4 +
2,6 + 2,1 ml.
Debido a que es difícil medir la fracción con jeringa, cuando supera 50 ml se consideran
100 (Ej. si son 2560 ml se toma una muestra de 2.6 ml.

PACIENTE EN APD (AUTOMATIZADA)

Terminado el tratamiento, cerrar las pinzas de las bolsas a fin de evitar que líquido limpio
se mezcle con líquido drenado.
Mezclar bien las bolsas de líquido drenado o el recipiente colector de líquido (bidón) y
tomar una muestra de 20 ml.
El volumen drenado se conocerá del informe de la pantalla de la cicladora y se anotará.
Si realiza además cambios manuales, tomar una muestra de 10 ml de cada cambio manual
del día previo .

RECOLECCION DE DIURESIS DE 24 HS

Se realizará en todos los pacientes que orinen 100 o más ml por día.
El recipiente colector de orina debe ser de preferencia bidón sin uso ó botellas de agua,
evitando envases que hayan contenido líquidos azucarados.
La recolección de orina debe comenzar el día previo a la extracción de sangre. La primera
orina del día se descarta y luego junta todo el día y la noche hasta la primer orina del día
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siguiente, la cual debe ser incluida en el bidón. (Ejemplo: a las 07 hs descarta la orina.
Luego junta toda hasta las 07 hs del día siguiente inclusive).

TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE

- TÉCNICAS MANUALES: en cualquier momento del día.

- TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: en el momento equidistante entre desconexión y
conexión si el paciente no realiza cambios manuales; si además realiza cambios manuales
en cualquier momento del día.

PESAR AL PACIENTE Y MEDIR TALLA : Para cálculo de superficie corporal.

DETERMINACIONES A SOLICITAR:

UREA CREATININA (en VOL 24 HS

MUESTRA
( en mg/dl) mg/dl) (en litros)
SANGRE X X
DIALIZADO X X X
ORINA X X X

9) MEDICION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin

La presión intra abdominal (PIA) está asociada a la presencia de líquido en la

cavidad. A mayor volumen intra peritoneal (infusión más ultrafiltración) mayor
presión.
Varía también con la posición del paciente, tamaño corporal y otros factores
personales.
La PIA menos elevada se observa en decúbito supino. En bipedestación se observa
una PIA intermedia. Y la más elevada se encuentra en el paciente sentado.

Valor normal entre 10 y 14 cm de H2O para 2 litros de volumen

1.- Conectar al paciente con la solución a dializar.

2.- Debe estar en posición decúbito supino.
3.- Dejar la bolsa de drenaje colgada en el parante, la pinza del extensor debe
permanecer cerrada.
4.- Trazar una línea imaginaria medio axilar .
5.- Ubicar el Extensor tomando como referencia la línea medio axilar y elevarlo en forma
perpendicular a ésta.
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6.- Apoyar una regla común de 30 cm haciendo coincidir el 0 con la línea medioaxilar.
7.- Abrir la pinza del extensor del catéter, permitiendo que el líquido peritoneal ascienda
por la tubuladura hasta que oscile libremente con los movimientos respiratorios.
8.- Pedir al paciente que inspire y retenga el aire unos segundos, observe la oscilación del
liquido y mida con la regla el límite superior de la columna, registre el valor (a).
9.- Cuando el paciente espira, nuevamente observe el nivel del líquido; mida y anote (b).
10.- Calcule el promedio de (a) y (b).
11.- Luego baje la bolsa y comience a drenar.
12.- Continúe con los pasos del cambio de bolsa

EJEMPLO: Inspiración 20 cm (a)

Espiración 10 cm (b)
20+10 = 30 / 2 = 15

Este resultado se deberá anotar de la siguiente manera: 15 cm. H2O

MISCELANEAS

Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagu-

labilidad en DP (C)
La antiagregación plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevención prima-
ria y secundaria de eventos cardiovasculares (C)
En DP hay un aporte continuo de Ca++, aceptable eliminación de P y control más
eficaz de acidosis metabólica (C)
La eliminación de P en DP depende de la dosis total de diálisis:
- ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: límite de una eliminación adecuada de P (C)
- En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)
La Enfermedad Ósea Adinámica es muy prevalente en Diálisis Peritoneal (B)
- Edad y diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)
- Las características de la DP pueden contribuir a su perpetuación (C)
La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la
EOA (C)
Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a sales de
Ca++ y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-óseas (B)
Diálisis incremental: Un Nº de recambios inicial bajo mantiene la calidad de vida y
favorece un declive lento de la FRR (B)

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