KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 09/10/2020

Kode Rumah Sakit : 3275229 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU ANNA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001720940229 Nomor SEP : 0137R0420920V005483

Nomor Rekam Medis : 248433 Tanggal Masuk : 28/09/2020
Umur Tahun : 33 Tanggal Keluar : 09/10/2020
Umur Hari : 12382 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 04/11/1986 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 12 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : L02.1 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck

Diagnosa Sekunder : E10.0 Insulin-dependent diabetes mellitus with coma

R65.0 Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure

Prosedur : 86.22 Excisional debridement of wound, infection, or burn

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) Rp 5,459,500.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 5,459,500.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-03-24 17:51:21 Lembar 1 / 1