SURAT PERNYATAAN

Nomor :016/IF/RSUPH/V/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Instalasi Farmasi

Rumah Sakit Permata Hati Kabupaten Bungo :

Nama : Apt. Zulfahmi Prima,S.Farm

NIP : 16216020
Pangkat/ :-
Gol
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Alamat :Jl. Lebai Hasan Rt 05 Rw 02

Dengan ini menyatakan bahwa Vaksin HBIG yang di dapat dari

Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo secara gratis yang digunakan
untuk bayi dengan Ibunya HSAg +, tidak akan
memperdagangkan/menjual.
Vaksin HBIG yang diambil adalah digunakan untuk :
1. Nama : Bayi Ny Herwira Surpita
2. Umur ibu : 23 th
3. Alamat : bukit kemang baru, tanahtumbuh
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai
maka kami bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Muara Bungo, 03 Mei 2023

Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Zulfahmi Prima,S.Farm

NIK. 16216020