KAJIAN ULANG PASIEN

YANG DIRUJUK BALIK OLEH FKTL

SOP No. Dokumen :

No. Revisi :
Tanggal Terbit : 1 – 4 – 2016
Halaman : 1-2
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CANDIROTO

1. Pengertian Kajian ulang pasien rujuk balik adalah menilai kembali keadaan pasien
yang telah dilakukan rujukan kembali oleh FKTL yang sebelumnya
telah dirujuk oleh FKTP serta menindak lanjuti terapi/tindakan yang
disarankan oleh FKTL.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menilai kembali keadaan pasien yang dirujuk
balik oleh FKTLdan menentukan terapi/tindakan selanjutnya
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Candiroto Nomor:
tentang Panduan Rujukan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur / 1. Pasien datang dengan membawa kertas rujuk balik dari FKTL.
Langkah-Langkah 2. Petugas melakukan asuhan keperawatan kepada pasien.
3. Petugas menanyakan keluhan kepada pasien.
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien.
5. Petugas melakukan terapi atau tindakan sesuai dengan saran dari
FKTL.
6. Petugas memperhatikan keadaan pasien kapan harus dirujuk
kembali ke FKTL.
7. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam rekam
medis.
6. Diagram alir
Membawa kertas rujuk balik
dari FKTL Melakukan asuhan

Menanyakan keluhan

Melakukan pemeriksaan
fisik
melakukan terapi atau tindakan
sesuai dengan saran dari FKTL

Mendokumentasikan dalam Memperhatikan keadaan

rekam medis pasien kapan harus
dirujuk kembali ke FKTL

7. Hal-hal yang memonitoring keadaan pasien selama dirujuk balik dan mengetahui
perlu kapan harus dirujuk kembali ke FKTL perlu mendapat perhatian
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran dan rekam medis
2. Unit Pemeriksaan umum
3. Unit KIA KB Imunisasi
4. Unit Kesehatan gigi dan mulut
9. Dokumen terkait 1. SOP kajian awal klinis
2. SOP asuhan keperawatan
3. SOP triase
4. SOP rujukan gawat darurat
10. Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal
historis Mulai
perubahan Diberlakukan
1. No.dokumen

2. Nama Kepala
Puskesmas

3. No.Revisi Pengisian bagan alir

4. Diagram alir Sesuai diatas

5. Hal hal yang

perlu
diperhatikan Sesuai diatas

6. Dokumen
mendokumentasikan
terkait
kegiatan ke dalam
rekam medis.
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT
TERHADAP FORMULARIUM, HASIL
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
DAFTAR No. Dokumen :
No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :1–4–
2016
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
CANDIROTO

Dibuat oleh : Diteliti oleh : Disahkan oleh :

Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

Dwi Sulistiyorini AMF drg. Suhodo, MM Dwi Priyanto, SKM

NIP. 19850202 200903 2 016 NIP. 19640420 198903 1 016 NIP. 19660510 198703 1 008

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas obat melakukan kompilasi jenis obat yang ada
dalam persediaan selama satu tahun anggaran?

2. Apakah Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya

terhadap semua jenis obat yang tertera dalam
Formularium Puskesmas Candiroto?

3. Apakah Petugas obat melakukan analisis atas data hasil kompilasi

dan table formularium Puskesmas Candiroto , termasuk
prosentase tingkat ketersediaan obat terhadap
formularium?

4. Apakah Petugas obat melaporkan hasil evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium Puskesmas kepada Kepala
Puskesmas Candiroto?

5. Apakah Kepala Puskesmas melakukan telaah dan mencermati hasil

evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
terutama pada prosentase ketersediaan obatnya?

6. Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan petugas obat untuk

membuat laporan hasil evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung cq Tim POT?

7. Apakah Kepala Puskesmas menandatangani Laporan Hasil Evaluasi

Ketersediaan Obat Terhadap formularium Puskesmas?
8. Apakah Petugas obat melalui petugas Tata Usaha mengagendakan
Laporan Hasil Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap
formularium Puskesmas?

9. Apakah Petugas obat mengirimkan laporan Hasil Evaluasi

Ketersediaan Obat Terhadap formularium Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo cq Tim
POT?

10. Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Hasil

Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap formularium
Puskesmas?

CR : …………………………%.
Candiroto……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)