FORMULIR PERMOHONAN HAK AKSES

Kepada Yth.
Kepala Unit SIMRS
Rumah Sakit Sarkies ‘Aisyiyah

Mohon dibuatkan / dirubah username dan password SIMRS atas nama :

No. Nama Bagian Kewenangan

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kudus,……………………20……….

Disetujui Oleh Pemohon,

Ka. Ins/Unit

(………………………………………) (…………………………………………)

FORMULIR PENGAJUAN BARANG

Kepada Yth.
Kepala Unit SIMRS
Rumah Sakit Sarkies ‘Aisyiyah

Nama Ruang/ Unit :

Tanggal Pengajuan :

No. Jenis Kebutuhan Jumlah Keterangan

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demikian pengajuan kami, atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kudus,………………………….20………
Pemohon,

(…………………………………)