FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

KOMBOS

Bulan : ………………………………………  
   
N SEBAGIAN
ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
O YA
  SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN        
1. Apakah pasien di identifikasi menggunakan kartu pasien. v      
2. Apakah pasien di identifikasi sebelum pemberian obat dan hasil v
laboratorium menggunakan kartu pasien.      
3. Apakah Pasien di identifikasi sebelum pengambilan sample darah v
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis      
4. Apakah pasien di identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan v
prosedur tindakan      
5. Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan v
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan kondisi      

  SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG

EFEKTIF        
6. Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau v
hasil pemeriksaan di tuliskan secara lengkap oleh penerima perintah      
7. Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan di v
bacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah      
8. Apakah perintah atau hasil pemeriksaan di konfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyapaikan hasil pemeriksaan v
     
 Apakah kebijakan atau prosedur mengarahkan pelaksanaan
9. verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara v
konsisten      

  SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG

PERLU DI WASPADAI        
10. Apakah kebijakan dan prosedur di kembangkan agar memuat proses
identifikasi,menetapkan lokasi, pemberian label obat,dan
penyimpanan elektrolit konsentrat V      
11. Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur V      
12. Apakah elektrolit konsentrat dan obat yang di simpan pada unit
pelayanan pasien di beri label yang jelas dan di simpan pada area
yang di batasi ketat V