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    SEMIOLOGIA GENERAL Dolor, Procesos inflamatorios, Procesos tumorales CONTENIDO Indice del pat CAPITULO 4. Historia clinica integral CAPITULO 2. examen fisico.. seen CAPITULO 3. Semiciogia de los procesos infamatoriog nin 19 CAPITULO 4, Semiologia del dolor. 1 28 CAPITULO 5. Semiologia general de los procesos tumorales 32 \ CAPITULO 1 HISTORIA CLINICA INTEGRAL LA ANAMNESIS CONCEPTOS GENERALES 1a historia clinica ean eegisto escrito de todos lot datorelativo a paciente que pueden ser pertinence en relaciénasu estado de salud 0 ‘enfermedad, or lo tan alli se registran no solo oe datos que surgen del inte srogatoroy del examen fic sino tambien ls resleados dels explo- rnciones complementrias, los diagnésticos realizado, el tratamiento insttuido yl voici, CCualguiera sex la forma o la metodologia wild pars llevar 3 cabo este regio, sigue sendo el pincipal documento clnico que e ‘médico ha utlzado y wilza para cumple con sus trea especies, ce decediggnostica, cura, lviae «su pacienteysegit su evolu. ‘Si bien ée es propérito primatio de la historia clinics, a misma ‘cumple también con ota fnlidades que, aunque colacada en spur 4 témino, no son a despreciat ‘Consisye un elemento decisive en toda Srea de invesigacion clinica (rerospectva © prospectiva) y en ese sentido es uslzada por ‘eudlantesy médicos para sus trabajos (monogeafas, tess, ports a congress, et) onsccuye también un documento mic legal que puede srr ‘quedo en disinas instancas juries tales como juicos, eclamos, Es obvio que este regio seri variable cna forma y conenido en fancién del ipo de ejercicio medic lvado a cabo. En una clinica wnivertaria, donde adem de Ia asistencia se hace docenciaeinvestigacin la historia clinica es generalmente muy com> plea: ademis de ls rrltados de los eximenes complementarios + ecumentan as opiniones de los consclantes, los planteos diagnés- fos las verapéuiets, la evolucién e incluso datos dela anata pato- Tegica sein los casos ‘semotoata Genera sas historias se guardan en archivos especiales y muchos de los nl egies ven pra ean eens, de pro En polcinicas perifricasoen los consltoris privado de los mé- ics, los formatos de Ins histriae clinias son seguramence mucho sms sencillos, de mis fill manejo y adaptadas 1 ls necsiads de ‘da centro asistencia, Para que la historia clinica pueda cumpli con as fnalidadesante- Fiormentesefaladasdeberéreunir cers aibutos, por ejemplo: 2 debe ser redactada en forma clara uslzando la terminologia _médica (no la erga) de idioma ques abl bs losdatosdeben ser recogidos con la mayor pin y veracidad posible; en muchos cass deben también consignare datos ne- sgadvos que sean de inter Las mayoresprecisionesy detalles sharin pensundo siempre que sect un registro a ser consltado por otros colegas (por semplo otro médico que eventualente se hard cargo del en- fermo, 0 pore médico de cabecrs), «6 debe tener un orden alapeal a as circunstancias ya ls nece- iades en ead caso En forma esquemaica las historias clinica de as clincas médias y ‘quinrieas de nuestra Facultad extn constituidas por ‘una hoja primera cuadrieulada donde: se registra los amados signos vitals (emperatura, resin acral, pulo atrial, du ress ete), La fecuenca de sos vara eno disingosniveles de asistencia y on lat patologas, 2, una segunda hoja donde se regitran los datos del Paiente co ‘respondientes a la llamada Ficha Pteonimica, la fecha de in io dado de alta 0 cuando fllece y donde constan, en for- ‘ma muy resumida, los dignésticos plates (cortoborados 0 no) as erapéutis, los eximenes principales. Estos datos son illzads con disintos fines en la sein archivo de cada how pital insivacin sanatril, 3. luego estin jas cortespondients ala Ananinesis © Interrog- ‘oti y Examen Fsico. : Esta pate de la historia es eserta pore propio méicoo prac- ticante a cargo del pacent, aunque en tna instancia posterior puede ser pasuda a miquina por personal administrative. 6 ‘Semo.oata GENERAL 4, seadjuntan adems los resultados de os exdmenescomplemen- tarot solicadas:radioligicos de laboratoro y oto. Essten hojas adicionals para esrb ls indicaciones y a evolu. las historias existenhojas mencionadas tambien por enerme- aslo, auticionistas, et es deve todo el personal de a sala que junto 1 médica son responsable del euidado de los pacientes. Finalmente, terminados los estadios y el tratamiento, el mésico responsible relia lo que se denomina Resumen de Alta © Resumen Final En los consultotios de APS las historias tenn otro formato: s- rin mis sencllasy pode completase con la historia familie, que requiere ovo tipo de enttenamiento En sua: la historia clinica comin en drea hospitals ex for- mada eaquemiicamente por CCaadricula donde se registra los signos vitals. + Hoja con los dats familiares, + Anamneisy examen sic. Resultado dels eximenescomplementarie. Hoja de indicaciones, Hoja de evolu. Resumen ina. ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1 inerrogatoro o anammness (el griego ana de nuevos mess me- ‘noria) consist en iterrgar al paciente 6 sus alegados sob los pa- ‘lecimentosacruaesy pasadosy ora seve de datos en raciéa con fa enfermedad que To aqua. sla pare mas importante dela historia clinica y require la mayor ‘apacdad y preparacin dl médico. Es eambidn uno de los procedimientos exploratrios mis dificil Jeaprender pero a a vezes uno de los mis eficaces para reconoce ua enfermedad. Nunca sr suficiente el énfasi con el cual edestaque la linportania dela anamnesieen el conjunto de a historia dl paciente ‘nel momento de claboracién diagndstics, HL esudiante de Medicina debe ejerciarse durance toda su carrera ‘incluso despue de obtener el eieulo de médicoen la redaecin del Istria linia, especialmente en la anamness. ‘semovoala Genera. 7 Se intent cites estandarzar as iris clinics peo ningéin prorcolo por complew que sa, puce sus a vivencia de ecu thar al propio paciente en laexposiiin de sus sncomas, en oft 30 intxpretacin y en tanserial papel en forma mis objeva posible logue die el propo pce un cuando en nvesosambientes dacentes, es df lograr pi- vacdad en e momen del nrergatrig se debe car ana amie de insmidad y confine, dedicare el tempo necesaro y ponerse en acttud de auditor ateno, lo cul pemite que el paciente se exprse con libertad sobre sus siaomas ys vena con specie all ‘Aves noes posible interogar al propio pint, ya sea porgue std muy grave en coma o con tastorhos neuragics, en cuyo caso «5 vildo obtener lox datos de mayor interés a través de un fait o incluso através de amigos 0 vclnos que estén en condiciones de sportaos ‘Cada enfermo tiene su historia que es distnta y personal aun cuan- do padezea In misma enfermedad que oto: por eso se dice que “no cxisten enfermedades sino personas portadors de alo cual afcciGn’, Esa través de eta cap de imerogatori que se perfil modalidad ‘special que adie la enfermeda en ca cso determinado. Un mismo sintoma es refeido a vees con pocs palabras, tendiendo 2 resale importanci einclso a veces negando existencia, mientras «que en ors asses magnificadoe interpreta de diversas formas. Cada interogaovio es ferent en eset de su falda i fculad,dependiendo del carkter del paiente, dela inerpreacién «que mismo ha hecho sobre lo quel cure, dela carga emocinnal 0 familiar que es circunsanca le provoc, ee or eto interogatri, aun cuando estemos fence a una enfer- medad orpinica, no debe lmitarse «una simple recolecion de dates sino que dee ser un “encunto iterperonal’ yx que como dice Balin: "El que hace preguntas no obtenrd mis que vespuestas ‘A médico le ners no slo la enumeracn de inomas sino todo «lcomportaminto global del pacient efrentado a esa crcunstancia, Es deci que toda eta exap, que clsicamente Hlamamos interrogato- foo anamnesis, debe converte en una velader “entrevista” en el sentido mas ampio dl eeino. (Oca etapa de dif aprendzae ea redacién del historia. Requiee gran adiesraminto lean debe fuarare con 8 SemoLocta Genera eh la conectaterminologa mii, aprender equals ssa supose forma igs tn neice es na historia incomplea como ota len de devs superfuo. ‘Macia yus cl nguj del pci an oc para expres lo ucsente qe en la de hae sero por rac en Teng Jeno” pueden areas lamas paabras exis ete coms Dieben cuidarse al maximo a jee y a proifdad al reducer Ia ior: erro que mio ace ua ap dele el tnrac inelecteal posterior la de la itor y nunc debe ini end Fumes os lnamienos ges de un core inter ptr aa leg deteneror en ala em por eparad ela a Mnporancsde cad un = pontine, Motive de ingreo. 3, Enfermedad tua 4. mendes personales, os. / 5: Aneedentes fates. 6 Antecedemes ambiental ysocoecondnins. FICHA PATRONIMICA 1s datos obtenidos de la fcha patronimica no solo son des por rnones de archivo 0 requeimientos médico lgales: nos muesran que wos conocido la historia de un homabee © mujer enfermos que un nome determinado, edad, estado civil, un domiciio es decir que, obteniendo todos estos datos intereacionados, nos Jrmiten plantear en forma hipotxica una aproximacié al paciente ame pertona, sa con su aspects biopsicodncaesintegrads. ‘eanalzaricontinuacin cada uno dels datos que componen la ih patron: NOMBRE [Debe anocarse en forma exactay complet: la exactitud en a esr rasdel nombe tendrégranimportanca al archiva la historia y dear Consignados todos los exémenes complementarios facta la evaci SEMOLOGIA GENERAL 9 sn) li mba lanl cee Ds end poplar spe ee dem Aves no aan cone nomie depose se gars imporan onal cane cond cased lfc Eo tar sade un Sha pico en ein angio nl Cases Pact encom pri pon dotnet ‘oni ql ube loomdoene nob or ps ar nd de eg : a ec pad tenn co ops ta que peepee ‘nina mpc a pore. jenlo dee puss nbs come Arig J, Wi aa “Timid podenos noni agin rombren eneinrss- vacdlpaden led sonbe inn mates pale gems puke crarmstanod! lg sneer Fart penrn Nn pod car nln user a «Sarno erp: mejor apa, 1 Samim eciory expuena ellos ‘uci pecs se pee como load, enero anki reese Ynss ee ite ues enc gnome) y tien so a ge pueden tdi inamain, como er: Bb sare ech aor mds nec als como ellen vo, Inala gene Peace pemomls sed il dria ses primer pinion Thateido poe infaorio ima en form rye afta pucde rg quel pact poral er scat suc prelgpng ir infecones. Un empl ol se Ee acim sl dates em ac on rds eine is wee Epi yee ells queen a pblacin en ger aa tenon que deran fot mecaios dedefes a= 40 SeMOLOIA GENERAL sass del onganio ypacden vores proces fen, pot cjemplo pacientes sometdos rations quimioo raioipco, Slpunas enfermedades dl sna hematopoyéet (Aline tbr ances ambien Je pond nga enc de sgn seme oger,iafcors, hbosl.ce see El camen fic de ces proce loalizadossuperciaes en sera er enilo y comprende andamenalment la inspect I pasion, Se decsbr al boat del proc, slimes (nto ©

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