PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ARAMO

Alamat: Desa Hiliorudua Kecamatan Aramo Kab. Nisel Kode Pos 22865

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES:

ALAMAT FKTP:

TANGGAL SURVEI:

NAMA SURVEIOR:

KATEGORI SURVEIOR:

REKAM MEDIS: I II II I v
I v
NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Tot
DIMINTA D D D D D al
Y/T
STD DOKUMEN YANG Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Tot
DIMINTA D D D D D al
Y/T
Persetujuan
operasi dan
LKBP Persetujuan
anastesi
Persetujuan
trasfusi darah dan
produk darah
persetujuan

ASSESSMENT
STD DOKUMEN YANG Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Y T TD Tot
DIMINTA D D D D D al
Y/T
MPL Kelengkapan
K identivikasi pasien
LKBP
Riwayat penyakit
sebelumnya
Riwayat
pengobatan
sebelumnya
LKBP Pemeriksaan fisik
MPL Pemeriksaan
K penunjang
laboratorium
LKBP Kajian sosial
LKM Kajian
P keperawatan
Kajian kebutuhan
nutrisi gizi
LKBP Kajian profesi
kesehatan lain