| = " | 12. Traumatismo craneoencefalico | y lesion cerebral traumatica | thoy MO, FAREM, FACEP sa, UD +L Mac, PD, MO, PACER. FAEMS nS ae ea Su Beane Kepta dan Cortera Orah Treva DAR OIA OHR ERT Pothoste gave n matzanoy Glosario aoctrina Monro-Kelle,p fenomeno de no reftujo, p. 238 Jntubacion asistida por farmacos (AF), p. 242 y secundana, : 4. Descrbir los mecanssmos que provocan ef desarrollo ‘09 una lesion encefatea secundana. 5. Desertbir ia evahuacion del pacierte con traumatismo cranecencetalico. ‘preston arterlal media (PAM), p: 239 ! Describir el manejo prehospitalario del paciente con Pet ie oenane erent fare ‘raumatismo cranecencetaiico. ‘preston intracraneal (PIC), p. 239 tefiejo do Cushing, p29 sindrome de hemiacion cerebral, p. 2344 7. \Gentitcar y describir ef manejo del sindrome de‘TRAUMATIOMO CRAM! El vaumatismo craneoancetaice (TCE) 0, mas especiticamente, la lesion cerebral twaumatica ‘es una de las principales causas a nivel mundial de muerte y ciscapacidad en ol paciente poltraumatieado, EI 409% de los pacientes con trauria mufisitemico presenta lesiones cet ‘sistema nervioso central y, en estos, fa tasa de mortalidad se ve dupicada con respecto a {os pacientes sin lesion det sistema nervioso central (95 % versus 17 %). Se estima que fa ‘mortaidad por TCE representa et 25 % de todas las muertes por traumatiemo y hasta la m= tad de la mortalad total por accidentes de vehicules de motor. La prevencion sigue slendo ‘el tratarvento mas eficaz. Los profesionales de los SEM pueden ayudar a reduci esta gran ‘epiiemva promoviendo @ uso de cascos protectores en actividades deportiva y conduccion (68 motociletas, asi como de los sistemas de retencion en los venicuos. La gravedad de un TCE puede ser de civersa indole, desde banal hasta entca. La identities ‘lon oe aquelias lesiones que requeren una intervencion inmediata y un trasiado répido a un ‘centro hospitalario adecuado, aumentara signticativamente las probabsidades de evolucion tavorable mejorando el prondstico del paciente. No todos los traumatismos en la cabeza pro- ‘vocan un TCE, sin embargo, ante un raumatismo por encima de ia clavieua el profesional det SEM deberia descartar la presencia de un TCE y una lesion en a columna cervical. DDebido a que en ia escena prehospitalara no se puede descartar Ia ausencia de lesiones en la columina cervical en aquellos pacientes que presentanaiteracion del nivel de conciencia, en el contexto de un TCE severo se debe asumir siempre la existencia de una lesion de columna Vertebral y de meaula espinal y. en consecuencia, se debera proporclonar una adecuada res tneclon de movimientos espinales, como se describe en ef Capitulo 10, 1 material inchuido en este capo se basa en las recomendaciones de la Brain Trauma ‘Foundation (BTF), organizaclon mutidisciplinar dedicaca a optimizar la atencton de las vicl- ‘mas de TCE medante recomendaciones basadas en la evidencia. ‘Una ambulancia de Soporte Vital Avanzado ‘esta trasladando a un motocicista grave- mente lesionado a un centro de trauma, La {40 etC0p de 38 mm Hg. La exploracién nev- rologica continua con respuesta de descere- bracion, y sin moviidad de las extremidaces Evaluacion primavia de TLS ha revelado una hemorragaa externa exanguinarte en la zona 6 la oda izquierda, que en este momento ‘se encuentra controlada mediante un tor~ niquete. Ademas, existe sospecha de TCE, traumatismo toracico y abdominal, y una posible lesion medular debido a la ausencia ‘de mowiidad en las extremidades inferores. [La exploracion neurologica revela una postura ‘de descerebracion en respuesta a estimulos: ‘olorosos. Debido al compromiso resprato~ ‘to, 1 paciente precise intubacion orotraqueat ¥ posterior descompresion toracica por un ‘neumotorax a tension derecho. ‘Desputs de tata shock, lider del equipo ‘evalua al paciente, La via aérea es permea- bile, y continua con respiracion asistida; et [pulso actual es inferior a 60 y a presion arte- fal (PA) e8 88/40; la saturacion de oxigeno (65 del 95% y la capnogratia marca un nivel Intertores ante estimulos dolorosos. Ahora, a ‘pupita derecha esta diatada y no esreactiva, 1 iempo estimado de Hegada al centro de trauma es de 6 a 8 minutos. ‘Antes de prosegut, consider las siguentes Preguntas ‘+ L0v6 le sucede al paciente? + {Cues son las posibles razones por las {ue el paciente continoa con esa baja ‘capacidad de respuesta? + 0u8 espera encontrar en una nueva Reva Iuacion de MLS? + [Se revs0 ot nivel de glucemia capliar? ‘Tenga en cuenta estas preguntas al estu- iar et capitulo, Al final de su lectura encontrara como actué el equipe en esta situacion.caPtruo #2 TRAUMATI Anatomia de la cabeza Para poder mangjar de forma efestva aun pacente con TCE debe convcerse la anatomy fislogia Wiseas del cranes y el ental, La cara (entero la cana las estructura ocak) ice (Figuta 12 + Cuero cabo. © Crineo. > Cubicrias roma del nesta (meninges durama- dre, aracnonten oamodre) + Tejidoenceslico, + Liguide eefalorraguitow (LCR) + Compartments vasculares ewer abel, o tid cutie que cube lee pon cnmuy vascular yen consecuta, sangra fiie tmente cuando se laera, El crane e» una cavidad Srrvada cuyas parede> rigidaneanilenibles protege STencelale de lestones directs, pero st Contorno intern inegular contre a Teainnes por desacele Sim Algunas partes dclcrince son bastante del- Fgura 1241 Aan ela cape falas y purden facturarse com faiidad come, por Senple Ct hucre temporal Las cubiertas fibroas del cceorebre (meninges) incluyen, de fuera a dentro: la duramadre por la que discurren estructu- Sea seedy artnet en rn dee ‘Scbaye dela duramadre yen la que se alejan, suspendidas, las areas y venas ences, Seeder aes Lcazae bjolsarscnotieny que nigueccontoa, adheida ata Lsln cera epi’ TR PATSCycowhae ELLCR cneula ctr la aacnoilr y la plmadre, ene denominado Sempre ve dbs tab oun ee eee Pacer con raumatse Dubado aque elentfalo lta dentro del LCR.y se encuenraanclado en su bse, la eka fea ceria pial DAR Rit meer mis ibemente que dicks base Al sulfir un impacto el ene se ssid MJente del erdncey glpcar conta ts prominencia eas (ela denominada Fines cdi: deserita en ls mecaninmos de lesign en el Capita 1). 1D vclumen intracraneal xe compone del encéfalo of LCR la sangre contend en fos vases Cae i ieaun por complete lacavadad crane} a cual noe expand, Por btant, aaeee eee veludnen de euslguica de lo componentes se produird a espenass de os arene seacepto denomingdo doctrina Monr-Kellie) ene gran importanca cn la doctina Monro-Kellie aber de ceion at TCE, Coma cnsecunch del aura cerebro s inflam Debio alo contnios de rice ae Son dl cinco na ex expan a medida que tp eera se inl, (eet, sangre y LCR) SSeS Come Inicalmente para compensa el aumento del presi natant ncietranen un pact fe» Fe onal del LER diminayen Sinembar, a medida ques inflam _y queun cambio ene aturen de tei Laniecartel mest hm mecansmos de compensacion facasany PIC comieT7a uno de els compen co ee tenes ana dimunucum del fj sani al cerebro , por To tant, wh iaminckin ene de ct do ‘.eflwramuent dl dato ceeoral Segon vaaumentandoa PIC ta abertura igiticativa Dude pundeiterarse dcha resin ox agoro mag Goramen mgmum) ena base del fs dnd pur ar i i pate waster qs lipo cneca ee wo del heramen map, con resultado devastadores La atofia cerebral ~debida, por soa rrrecunente. por akeblismo- proporsiona un espacio adicional en la bveda SD ju permite una mayor cantiad Ge sangre oedema antes de que el pacen p= sente sntomas TILER o> un fuido rico en nutrientes que baha el encéfalo y la méduls espinal. Se pro~ Te LCR nuamente Jeno de lon venticuln encllics (plenon coroulos) a una ist de oSSiat mun La ranulacionesarcnoideas que protruyenenelseno aayita superior sone ipa panto dedfwion de LR orvete sanguine. Cua stucion ue ebstry2 Free de LCR, como sangre en lon venriculon oem el espacio aubaracroideo or Wau Shel Stvcara una acumulaciin de LCR dentro del enefalo (hirocefali)y wn aumento dela Pic. ieeenme Aesidn encetiica primaria: dais ‘nmediato del ted eneeticn, come revullade darecto del traumatiseno estén por golpe: koisn encefalca cen area el empacto lesen por contragelpe: leven cenceisica del lado opuesto ab esd encetilica secundaria: esi del encetao produc pow Ls upon o a hippertusion del ted cencetalico tas una lesen primaria RAUMATIBMO CRAMEOENGEFALICO ¥ LESION CEREBRAL TRAUMATICA Fislopatologia del traumatismo craneoencefalico TITCE puede ser abierto cerrado, depersticnd de ot hay rotura/desgarro de la duramadre Ycomunica el eateror con la supertici cerebral Lenk ‘encetalica tambien puede dividirse Juopaologjcamente en dos components: primar y secundaria Lesién encefalica primaria y secundaria ‘Lenn encellia primar exc dao prick de forma nme al edo cnet some aie use traumatoms ye prota exndalment nel momen del impact neo mano de Tales encef ica iaria esa preverciin, con medidas come cl uso de los imag mae cham de pasojron en kn vehicules de metre us de cases durante la pestis “Jedoportes yen el dmbiolaboral ye control de a armas de fen chr mayona de las lstonesencefilicas primarias se pretucen, bien come wnt dere Lames contra cl ranco bien po el movimiento del ecto dentro tran En cer ae abides an mecanisme de desaceerackn, la cabeza goipea contra alguns Soe ta eau, corn cl paraiso que proveca un desaceicracon sila. tenes, tara del vc connu mprimoents hacia adelante, impatandl prmens contra sapere aa ie scnta direccin origina del movimiento (wera colisin- de una clin de are caks de ter) y ebotando »continusciin hasta golpear conta lado opus (aes un vei os cae encfias pden prducirs el primer lugar de impact enn sear golpe)wenel lado opucsto(lesién por contragolpe), La base intrio cise US [Figura 122) yel movimiento cet akerobne ella puede provocar diferentes rados de lesiin Meio encetilico oss wasos sanguinees tus tain encelilica secundaria ena consccucncia de Ia hipon y de la Nipper St La Seat Eta tse secundaria se prec como respursts del encfal 4 ee pe Toe ee tare edema ya nflamacién del ted encetlico ocsshonan una disminoston Ne Ia perf I hips, la hipercapnia, la acidossy la hipotenakn originadae tare de onsen una vc de Wau pusden a vez empecrar eda en i i Figura 12-2 Sapertce ener ox rane0capiruce 12 ue {nical ante un hematoma o len encefilica es a inflamaciin y el edema secuine dation a la vasodilatackin,y al incremento del ups sanguine en la zona afectada. Debido que no existe espacio adicional dentro del eranco (excepto en casos de atrofia), la inflamacie del drea lesionada, o el hematoma recién formado, da lugar a un atimento de la PIC y, como consccuencia de ello, se produce una disminuckin del flujo sanguinco cerebral y un agravar :miento de la lesidn encefalia (lesiin encefilica secundaria) E desarrollo de edema cerebral no sucede inmediatamente, pero lo harden las horas siguientes. Los exfuerzos precoces dirigidos 4 prevenir el edema y mantener una perfusidn cerebral adgsunda pueden ser determinantes para salvarla vida del paciente, En condiciones normates -ausencia de les, el encfalo adceus su propio flujo sanguineo cen respuesta alas nevesibaces metabulicas. La autorregulacién metabulica del flujo sanguines | ‘cerebral se ajusta en base al nivel de COs en la sangre. La concentrackin normal de COs es de 35-45 mm Hg, Un incremento en el nivel de CO; (hipoventilacién) produce vasodilatacién de los vasos que ieigan el encefal, mientras que una disminucidn, como sucede en la ‘ventiladion, prowsa vaseconsricciin ¥ descenso del flu sanguines cerebral. En el pasado se [Pensaba que eledema central st aumentaba el flujo sanguine en ef area encefilica Iesionada, por logue se rcomendabe lar (disminuckin del COs) a pacientes con TCE, para prevenir el edema y el aumento asociado de la PIC, pero también se vie que este aumento ‘de a preston a st vez, disminuna el flujo de sangre al cerebro, empeorande Ia les. Las investigaciones han demostrado que, en rwalidad, la hiperventilacin solo tiene un ligero ‘fecto reductor sobre el edema cerebral y, en cambio, provoca una disminucién signficativa de la perfusion cerebral debido a la vaseconstricciin, provecando una iaquemia cerebral por [hipoata. Asi tanto la hiperventilacisn como la hipoventblacion pueden ser causa de isquerni cerebral y de una mayor mortalidad en los pacientes con TCE. Porello,es muy importante man- tener una ventilacién normal (ne hiperventilacin), can un nivel de COs entre 35-15 mm Hg, Lahiperseutdcionprofactica ws mo se rocomicrads enol traumattsms cranovencfilicd Presién Intracraneal [ito central LCR yl sangre encuentran dens del robs cbs enas ‘ie enevai El aumcoto de vohoen de cusgucra clo componene se peu a ope Sd loncovs ae Gado a quel cinco ladle ane cea fis) oe puna expen denqurenate certs deplores de vlunen de LCR) dt wataye Veen nw dpsoen de Gieisdeeapetiny no Forde compere lipo dette dl aca cease prin dente del cree se dntmins pen intracanesl (FC), Eaumento dea PIC damn tj sanguine cobra y como cl eretslo roger nope corsa tangs tnigne Gece) par sober a der la nflanaron cerebral pueden prec opts Lecanto LaI%C weirs pelgrsa cuando se leva por ences de 18m pend produce tes tecsaaisenadia ot featenesporaoc Uris Hy Bi paoenrdeteoiae tmacre la sargrea tard cl enctalo denon pelam de pevesin eer (PPC), yo ‘lovee ete rotande la ICs ta prsin real media (PAN PAM = PA diastilica + 1/3 (PA sistlica ~PA diastlica) PPC = PAM -PIC Lu efamaciin dl ental o un sangre denro del crinco produced un aumento del PIC, ¥ puede disminuir is PPC (depend de a PAN, Ko que da gata una inqucmia ences {ipens) En una fae tard, pacenke con TCE pode present hipertensie, beaicaaia y mspirachin neu, conse como reef de Cushing y que daca con una PIC sig fufctuvamenteelevads, to que indica Una hernscin inmate, Ante un aumento del PIC, ST erganismo respende con un increments de Ta preionsingunea sistemica para alate conserva ee al encial, As ves,em renporta& ete aumento del Steril siti eran om uns cada fa tcerms del pe (ada diy para ata dered a poco atrial dnainuyerd el gaat ended En stones eles o squemiaseveras, PIC coninds aumento hasta egar aun pun rio en {qr la PIC se aprima sls PAM y ac inlerampe la esti cereal Debus que la PTC dkperde tanto del resin arterial como de PIC, a hipster tab tended un eet ‘devastador ola PIC Sti elevada ‘TRAUMATIMO CRANEOENCEFALICO Y LESION CEREBRAL TRAUMATICA Soe inch pores uc ln de ‘imadultoctn la moma _presign intracraneal (PICK, [Presi del encifal y el resto de los elementos que x encuentran en ‘presién arterial media (PAM): suma de la presin ater duastlica ‘mis un lercio de la presi arterial diferencia (presi arterial sisbica menos prsion arterial diastlica) teflejo de Cushing: refey> mediante cual el organinmo responde a un aumento significative dela PIC con la elevaciin, tanto de la presin arterial sistlica ‘como disstlica, con bradicardia y ‘espiracin ieregula. También se ‘eonoce como respuesta de Cushing, 1 s¢ produce de forma tarda en la ‘evoliciin de un TCE.ry eariruvo 12 Wenge alguna pond de Alvar la vida Se debe poealertar ‘Al centne morpten pata que el fpeunsirigan est! disponuble vel terete sindrome de heeniacion cerebral sandioeme crc ques canacteas por edema cerebral kras hte. scupantes del pace intrataneal) (gor dexplaran porsones dl tp ‘ences caudalmenie através de Is abertura de la base del ere yy prmecande coma, midrasts, petaliss contralateral hapertensson artenl y bradicands TRAUMATIEWO CRANEOENCEFALICO ¥ LEMON, {Goma we ha meron anterrent eda vad pnd de autor el ts sng Em et at, pertin i directamente de a preston "Se debe mantener tina PRC de 670 um Hg (weave Kirmula anterior, I eual implica mantenet tina PAST mayor de 70 mun Hg en ef pactente con TCE sevens. Lt Inipotenenty cts 4 tna fei cereal traumatica asiada es rara, ya que solo se produce, semel § ake os pacientes com TCT sever (puntuaciin de la escala de coms ‘Se angowe (CES) <9) Un pactente que ha suri un TCE y se encuentra hipotense presenta tuna hemorvagia em algun lugar, «una lesion medular que proveca un shack neurogenice {ioe intenton grestvos de mantenet la PDC pe encima de 70 mm Hig solo con futon puede ipower tn some de dates respirator del adultes (SDRA) Lam farmacos vascpresones fPonten sr tambien utes para restablecer la perfusion cuandh la peanimactie cea 50 ‘Ratmente per puisien ter perualictalesen el pacientepobitraumatizade No hay que olvidar {que la upetensnon y ba hipwpertiiin asextada som devastadoras para un encefalo leseenado, RAL TRAUMATICA ‘Sindrome de herniacl6n cerebral La iflamaciin det ental o la aparicon de una hemorragia intracraneal, ‘em un TCE, pane praiucir an aumento subite dela PIC. Como comvecuenca, el ence nerd ‘Nacta abajo, a traves de fa tends del cerebel (herniacién uncal). Fsto prowoca la ‘Shstruveion del lupe LCR el encefalo herniada transmite una gran presiin al tronce ence then. es lr que se eonece como sindrome de heralacion cerebral Los hullazgesclisicon de ‘ota itachi amenazante y critica son disminucién del nivel de concencia que rapidamente [Prngresa a coma, dilatackin de una pupilacon anisecoria y dewviackin hacia after y hacia abops Set oye del lade de la lesin, paralsis de Las extremidades del lado opuest a ales o postura Ye descersbracion (extension de brazen y picrnas) A medida que la heeniackin cerebral se v3 tnstaurando, xe produce un aumento de la preskin artery bradicardia(refieo de Cushing) ‘Con frecuencia, cate sindrome es consccuencia de un hematoma epalural e subdural agudo. Cuandvestossignos aparecen en un paciente con TCE, significa que la hermacion es inminente {y reqiere un tratamiento agresivo. Como ya se ha mencionado, Is hiperventilacin reduces Ui tamaio de los vases sanguineos del encéfalo disminuyendo brevemente la PIC. En esta “Stuscion el peligro de hermacien inminente sobrepasa el riesgo de inquetmia que pera pro- Socance con la hsperventilacion, El sindrome de herniacion cerebral es la nia situackin er [eal tnavia et indicada (ve debe ventilar cada 3 segundos en tos adultos [39/ mine}, ‘cad 25 segundo en los ns mayores de Vato [25/minuto},y cada 2 segundes en lactantes 130/ minuto) Sise dispone de un monitor de capongtatia, se debe procurar mantener ls etCOs irededor de +33 mm Hig, Si se tiene acceso a capogratia, en la Tabla 12-1 se muestran las trecuencias respirators que pueden guiar la ventilacién asistida de un pacrente con TCE Lon sino clinic de hemiacion cerebral que justifican que se hiperventile a un paciente en la vscena, una ver corres fa hiponemia y la hipotenskin, son uno (o mas) de lw siguientes # Paciente con TCE y puntuacidn de la GCS < 9 en presencia de postura en extensiin Idescerebracion) «+ Pociente con TCE y puntuscion de la GCS < 9 con anisocoria, midriasis bilateral © pupilas fo pacts «+ Pactente con TCE y puntuaciin inicial de la GCS < 9 que, posteriormente, desciend en ms de 2 punto En cuanto a lsanterior a anisocoria hace referencia a a presencia de pupilas asimticas, con ‘una dilereacia de tama entre amisas de 1 mm come minima, Una pupil sfijas ono reactive hace referencia a la ausencia de respuesta (« mm de respuesta) a talus brillante La dilatacion, de ambos puptas suck indiar la euistencia de tna lest del tone cerebral y se asecta con una tpuortalidan del 91% Una unica pupa dilatada y fa seh asociado con buena recuperacicn ef vercadel 84° de lon pacientes: Hay que recordar que la hiponemua, el traumatisme cebitane, el Gro de dross, la fulgurociin y la hipotermia también afextan a a reactividad pupulat, send cements tenetla en considerackin antes de proceder a hiperventiar aun poctente, La paris fins flaca sete ser tndicativa de leswon de media espinal EL pryexti Arisa cele in Prcnealjary Care Traumatic Row Ir (PAC-TN ira a, etudia que e» may dificl wentiicar hermiackin sin una tomoyrafia axa comprtarizads (TAC), ‘Sgunns pasentes eeiben huperventiacin en la ecema cuando es necrsara ke que pure set pet josdcial Las pautas del EPIC nsisten en mantener la petfusiin cerebral (PA ststlica» 110:mm Hig), Inantener ef e403 em 5 mam Hg y la ghucemia po encima de 70 mg/l{Las putas de FTES, hasta la fevha de pubicacion desta elicin, contindan siguiendd las revemendaciones de la RTF itu la hiperventilacin feve en casa de herniaciin eetebral TTLSpepagns mantener una presive arterial tstalia de al mens 110 mm Hgen el paciente ‘eon TCL para garontizar una pertussin adexuada, qe ex mis alta que fo tecagid en las feias dela BIT pero consistente con las propuestas por el EPIC. A medida que se disponga ‘Se mis dation at actualicaran estas revomenddactones a las que se pealrs arceder desde fa web de TLS Lesiones especificas en el traumatismo craneoencefalico Lacatera x ompune de la car, lever cable creo yo neta, Toon elon son sssepebes de sae Lnmenn raven. Enon dn prgcton a cabean capt nis ponds Sackope porto qeecl OSE Wea quroms ail teense pee erp as ‘aida ode wn toumatnan poe deceleration en ete grupo de ld Lesiones faciales Spann ewcetardntinkn by de eran ack, dee pin branes, aera ‘sctetwarers hats herndas potencalmente tales» comprmeten lv sea prices (erst bemwenign ya quo pen Blane de acura coin my vasclarzndon La mae ‘Bade be sangeede nn covinabie medant compen dea ere algunas heroeragas ‘en ofarnngen pardon dice de contour emia cena prhnplra rprescniand tom amenara pt vada {an tecoe tain mis habia on Ls de los arson proples deans sung as ve ts saci ca hemeeragas leanne Las rectras defor rss de cary des mandibula Sn trcoeniry u mavor rege equ da ya compreter Us permeable dels ta aowe dete sl rdamacrnalsangrado ala pda de eb ca (Dtetamante dl enmatoee eat na sce cision aac stare con shi alin stevamernars,potaretracortponetatony plies quo om bubs y We apace deen apes crakar de portion. Noe obs rat oct la conperha de nears bert eho ecu, caracirzad poe wna pops ier, se debe, tnplement, cub on un pense potent Now deb pinata posi cveclawsb el opie obo ocular porn: ealizanay es fundamental (on le ello sipnga tina interrupssin de Ia ssn), ya que la evehicon clinica de pacente Plede sere de RUA para st posterior tratamiento una vex en el beep par ipocalagaapape ace iepale O Tr Se ee ee ole nee oaneeiae Taare oplnlaoronpeyrirapersrin et ame pom ee ae en eee een Sen eres eee rene Se cen L ne eigen inal Ce ee eee hc eae eco at se tes aes oat enaiaca nice: re eect Seer easctesccunscrr ease as oot actord cams eae cence crenata cian een 1 ee ea cpa enn wean paaal een oe ae en aaast pes a ar ete teers erate eesti k cater peaatoe rnin vk prt yay ciara parepepenl anette pea eh ori karen cee cee ne renee peas are pearachepenront peregerwanehpidnl reodenrmoiey east or ar etorecnsinentinmtes Saco rl eect pine eee rae eae et aa eae toate See eat coma y nor noon acme enna foon adn Aachemrpemmernn yep yrepenmomnyep pp ee os open arms aesCAPITULO 12 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Y LESION CEREBRAL TRAUMATICA EVALUACION ITLS DEL PACIENTE Valoracién de la escona Pod eee Muy Intervenciones criticas en la Valoracién dela escena 1. Extblecer el puesto macdico de manda (MY) 2. Colocare ol Equipo de Protceion Personal (EF?) ain no sha hecho. 23. Conta ont 2 Scherr reconon oconaln 5. Comensar el raja en incidents dhe milan ‘seman Intervenciones eitcas Impresién general del paciente ‘en fa Evalvacién iniciat a Peace” ‘exonguinante? Sean Nivel de conciencia Sashes Qvejo = Torniquete CABS a 3. Abnic la via trea se 3 eacuone com fia obrea 5. Oxigeno Respiracién (Breathing) Circulacién 6. Comenzar la wwanimacion cardopuimonar set necesaria 7. {Eatioceien rapido Hemorragia externa controlada? Intervenclones criticas ‘en el Mecanismo de lesién 1. Decidr que evelacién realizar en fonc.on det macansimo de lesion y Evaluacien inital Intervenciones criticas en ta Revislin, répida de trauma 1, Doscomprimar un neumotérax a Yoniin 2. Salar on neumotérax abvero thera Necionansel 3. RME al enter ndicad Wat lo sevakcten Intervenciones criticas para sitvacién de cargar y llevar» 1. Tranlodo rapido 0 vn certo de wou, 2 gPor bara 9 recurna madico obreo? 3. AME wo indicod 1 Comumcacin prea) 5 Esunblecer wa tovavencsa (MV) Hania! wraslode) 6 Acido tameximico st procede 7 Montoneacton 8. Revaleacion/Evawacion secundaria de MS tras nervanines eas (no scargar y Wevar) Comp Ur Ecco vcundona de MS 2. Foutlaces ava V chrome fread Evalvacién secundaria de ITLS * Examen detallado ssactba, *# De la cabeza a los pies 1 Revowoccn ® Bisqueda de lasiones adiclonales | 3. Comer lton/Yandoy de hridn © que posaron inadvertidas Figura 12-0 Ealuscon primar TLS. CABC: contrat ot sangrno qe arenaza a vida a aére (ray), respracion great ycreuacon—— intubacion asistida por tarmacos AD admunstracion de un farmaco sedante y un agente paralzante (logue neuromuscular) para tacit la intubscion de un paciente Antes se denomunaba cumin rept de otabacn (SR ‘TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Y LESION CEREBRAL TRAUMATICA Jo que puede contribuir a aumentar Ia PIC. El uso de Ia lideeaina intravenosa (IV) en la inti ‘bacadn de pacientes con TCE ya no se recomienda. Estos pacientes pueden presentar convul- stones debide a su patologia 6 cerrar fuertemente los dientes y la mandibula, asi Ia intubackin St se intenta forzar la colocackin de una cinula u otto dispositive de via sérea se corre el riesgo de proxtucir una lesiin adicional Intubacién asistida por farmacos [Antes de proceder con Ia intubackin se debe ventilar (no hiperventilar) con oxigeno a alto {hay (veanse kos Capitulos 6 y 7). No debe permitirse que el pactente con TCE legue a estar hiporico, ya que esto puede aumentar la mortalidad. Hay que tener en cuenta que, seguin algunos estudios Ia intubacién asistida por firmacos (AF) nla escena de pacientes con TCE se ha asoxiade con un incremento de la mortalidad. Se cree que es debido a Ia hipoxia que puode sufrir el paciente durante el intento de intubscisn. Si el tiempo de traslado es corte, y ‘se pode mancjar la via Jénea de forma no invastva, podria considerarse retrasat la intubaciin ‘hasta fa Hegada al hospital ‘Como se ha mencionado anteriormente, es importante registrar cuil es el estado neurokigico ‘basal del paciente antes de la TAF. ya que kos medicamentos que se administran pueden impede La realuacon de una exploracin neurolegica completa en el hospital. Revisién rapida de trauma Se debe realizar una Revisiin ripida de trauma a todo paciente con alteracvin del nivel de conciencia (véase el Capitulo 2) Cabeza Una vez completada la Evaluacion inicial (CABCD), + realiza una Revision ripida dde trauma guiada por el mecanisme de lesion, Se comienza por examinar el cuero cabellude de forma rapida pero cudadoss, valorando la existencia de lesiones evidentes como laceracones, fracturas de ctaneo abvertas 6 deprimidas. En muchas ocasiones el tamaio de una laceracion puode ser subestimade debide a la dificultad de evatuarla a través del cabello manchado de sangre. Se debe palpar suavemente el cuero cabellude en busca de reas inestables del erince. Si pho se palpa runguna crepitacisn « hundimiento, se puede aplicar presiin directa con un apesito ‘un vendaje compresivo para cohibir el sangraso Si el paciente sangra a traves del vendaje. po se exti controlande la hemorragia ¥ se necesita volver a revaluar la herida, y aphcar presion, directa sobre el punto de singrado. No xe debe continuar afadicndo mas vendape sobre el ort ganal. ya que, de este modo, el vendaye solo acumula sangre y no se acta sobre el erigen de la hemorragia En estos casos, estaria indicado una gasa 0 vendaje hemostitico. Se debe sospechar la existencia de una fractura de la base del crinew (fractura basilar) ante ‘cualquiera de los siguientes signos: sangrade por los ois @ la nariz (otorragia y epistaxis, respectivamente) salida de fluide claro 6 sere-sanguinolente por las narinas (rinolicuoerea) & Jos eidos (otlicuoctea), edema o equimosis detras de las orejas (sign de Battle) y/o alrededor ominone Unde pupilasdilatadan per reactive al lg wick set inicaivas de que la esto puede ser revere, por lo qu se dete hacer unk bo poble po tana al pacente a un howptal “apacitade pats atendct paciees neunsjirrgicom Una sola pupil datada (nsass) te permaneve reactiva alls puede er el sage mis emprane de heniacin cerebral La mide Sts eacva en un pacts comatina una emergeniaextema y regere hyperventie ‘sin y trast pad peobabc heriaion) Ottn cata de midran eatva oo reac, inctuyenihipotermia, a ulguracin ls anni, lenin del nevis epic, certs firmacos © ‘ltzaumatismo aula directs, Las pupils fs ¥dlatadan sm indicts de increments del PIC ack enon pacientes que presen una dismanucion del nivel de concienca Stel nivel decapiruLo 12 igure 12-108 Sow 0» fe (enone de Machen poster tae a8 cae Foyt art ie Rayan, PO AD FACE FNS TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Y LESION C1 ORAL TRAUMATICA Figura 12-100 Ojos de masache erenca de uma acta antenar 6 a tue dt crnea_gFetayaty eres de Ray Aso, PRO. MO FACER FAENS) ‘cvnciencia > normal, la causa de la diatacicn ocular no sue ser el TCE (es mis probable que strate de un traumatismo ocular 0 por faemacos, com la atropina) 1 aletoo de los parpacion sucks ser tipico de trastornos emocionales (hi ‘un Gere palpebral lente (come la caida de una cortina) rara vee se ebserva en cuadios paiguistnices y puede ser consecuencta de alguna lest cerebral o de efecto de cierto hal wots sedantes) La busqueda de parpadeo medant dela comes con a punta de una gant o hisopo de algontn (etl ‘corneal, o mediante un estimuls dolore, son tcnicas pox fs ble y ne contibuyen a La evaluacion prchospialara Extremidedes Se debe evaluar la funciin motora y senitiva de Lasextremidades Stel paciente presenta una alteracin cel nivel de eomaencia, cbserve st respuesta al dolor, Sl pacente reaiza un ‘movimieniode retirada o hocaliza un estimule dolerose aplicado en Jos dedo de las manos y om pies, se pueste decir que, en principio ls funciones motora y sensitiv estan intactas de manera global [Este hecho suck set indicative de que la tuncion cortical es normal de que el deteruors que haya pesdide suftir es muirume, Tanto la posture ngides de decerticacién (braze flexionadon, piers extendidas) come la pontuta o rigidee de descerebracion (beacon y picenas extendidin) son signs de lesion de estructue tas profundas de hematerion cerebvales # de trones cerebral al (Figura 12-12) La postura de descerebeacion, por lo general, signi- {ica la existencia de herniacion cerebral ¢ umplica un peor prune fico. Es una de las indicaciones de hiperventilacion. La parslisi fAiceida sucle mdicar lesson de La medula espunal Examen nevrolégice are pester aplcar ot Trauma Score Rermase y ottn nolemas de puriucion dela gravedad del Pasene ena exena sede ear fama cm ls OC Erika de wary tee untae sar pnt (Tabla 122) Fn fl parint com TCH na clic ac de a GC gu ier a Haveomidcra vena de TCE sever La pniocin de fx GCS fer cea nn os en del sia near asl del pacente, por ke que dete quedar registra ay Mr eer on cena gra prsore yterkion be CCS pe fh ela a sevruad del TCE en of mnoa deb quotas cera, hipceta sk, ), mientras que @ ‘nda ort oes as ‘pte aad ras Acta pt crv) ‘gure 12-11 Grae do tas suas- tan efica? como la . igure 12-12 & Pactra oe sxoetcacon 8 Postra oo gesceebracion eariruce. TRAUMATIEMO CRAMEOENCEFALICO Y LESION yMAL TRAUMATIC ‘te pueden provocar tna ateraciin del nivel de concienca, Por tlle, es priontano corregir estos factores pata poster evaluat el ‘lcance de la severidad del dato encelalico correctamente, Se debe ‘pevificar Ia puntuacién asignada para cada uno de los tres apar laden (ocular, verbal y motor) y no soo el total. Estudios recentes sefhalan que el componente motor de la puntusciin de la GCS es Puntuacién completa de la scala (Acker y col, 2014; Caterine y Raubenelt, 2012) lider contin com la exponacion de face ole miembwo dl elo ve debe encargar de omar bs Signo ital, extemadamente mtn pase ented ever itv dun pace con TC, vague podem indica cama on PIC (abla 12-3) Se debe ple y neta hn sgn ites Al final de laaluacn peman de 11 durante la faplracon Seta y cadaver gu be elice a Revaluchin de TLS. Emel Pace cm TC sede buscar lo siguiente 1 Rec, ELncrementa del PIC pine proveca il f= Cuenca repute sie, minivan Wt ie pde Ue Pattooesanormales dela wopracion pueden reg e ie de lesinencfa a del once cecal stants demi el patente pede Wear wn fat repiratoio pad y rudens Hamad hyreetacise neargéicecental. Debi a {fue la respracinve pore er afectada por muchos facowes distin como miedo ister, Tones tel tran fyponts, estes de maul exp dhabetes), rex un iden tan Uti com lose ton tgs iss 9 a hoa de controlar evan del TCE Lom pa pes anermals dea repracon amin den sei nae tricia clue te Preblema que ponds conduc # ships moe rtaadecndamente ‘Registrar simp a puntualin de cada componente as come la puntscn otal =‘CAPITULO 12 TRAUMATIEMO CRAMEOENCEFALICO ¥ LEE! + Pate. £1 aumento de la PIC se asia a ura disminuciin de I frecuencia del pul soo ‘ao un sign muy Landis de respuesta de Cushing La taquiania ede se un igre Seheck outer + roan arraEament de FC pon un ements “tar seein con unemsanehamient em rest de pul pret sstlica meni a dla Seeahcue eases do mer dslaprouia serail elgdey dor La rote de Irotemeton em el eomteate te un TCT tee set conser de un ack hemorrgic ‘muy rane qu la hipsters we dha etastvamentea un TCE Hay que tener presente que Cea ts ate Un an ei an pre {inno epsin de poten (A sista yal nero 0 mm Fil pude tment 1a tna de mortal Rasta en tn 189°, see aun mayer en nidos Pot els, tn alto cn TCE severo (GC #) debe reir liguis 1 para mantener una presi satica de a ‘es 1110 em H,tuluss presenta ems un taumatisne penetrate ct hem= fragaaansaada Teves mantenet la NC por encima de® mm Fi, coms een LTT Tin econo det nso con TCE sever, se debe tlenlar mantener tina preston arterial evr defn range males prasad seu ono eer bn ean pi Seteee. Coenen anes foramen ge hye er pram orem eta Some sip yo cain eps preyed en Uirgtaal Sratorereeeak asa til a tet Sh SET oe arrestee Secon cron reins Sree Sat uprated sccm pipes ne foros itera ge renee cee ne ee pa Grraeancnineeate tp einen eh fess ayaa emamccestnet ec Evaluacién secundaria de ITLS snpechade TCE yalleracion del nivel de conciencia pertenecen ala categoria Ta Fvaluacion secundaria de FTLS se levarda cabo durante el traslado (st Revatuacién de ITLS Cada wee que se realice la Revaluaciin de TTLS, se debe registrar ef nivel de concieneia, et tamato'y wactivMad de la poplas, GCS y la aparicidn fo mejora) de debililad o de paraisis fncalzada Tat, junte cee km siren ¥iales, propeciona suficente informacion para meni” ‘izar la situaciin del paciente on tun TCE. Lasdecisiones teferentes ast manos fomaran en thew 4k cambvn ese produzcan en td los parimsetrs valorades durante bi exploracion tna y neuralgia Manejo del paciente con lesién cerebral traumatica Ei pencpal utyctvo esevitar lesion encefalca secundaria La evaluacon rapid de la victima 1 ss tradado prevor @ un hepa apropiade paral manejo del TCE son de sma impertancia| | pueden ser determinantes de forma sinuticativa para el proostca del patente Las punton Amportantes det many de un TCH La fase prelusputalana se enumeran a continuach. Las recomendacsnes de la BIT se cLasifican de La siguiente manera 4 Recomendaciones de rive I, eespakdadas por evidencia centfica de case 1 (denminadas antes Estandare) ‘+ Recomendaciones de nivel I, respaldadas por evidenetacientiica de lane I (denominadas antes Gui) + Recomensdacinies de nivel I respaktada por evidencia Gentifica de clase I (enominadas antes Opcuncr. {ORAL TRAUMATICA fz | CLAVES Convalstones {as critcomvivas cn pocenies on TCE tan fowl canonadas poe sus Sel pace Bene une, ‘igaatea pertneabley yan eth Sentlande co dg a 10%, intaventno pats or covvehowen sera coin stompec hay que compat noreumenie sis ce a Cenniacon Inenigemaion eipsceme CLAVES iperventlacion ves de Wn SEM vent # un nit demand rapt timo de na imo de ofan pore intel de, pteFALICO Y LESION CEREBRAL TRAUMATICA ‘TRAUMATISMO CRAI ‘capitulo 12 Manejo del paciente con traumatismo craneoencefalico rea y-una buena oigensckin. tap hs qe neces aT yoo et en pete, we debe 1. Asegurar ta via ‘encefalo no tolera la “administrar exigeno al WX)%. St es inonstorizar la saturacnin ce oxigen con un pulsiont- ‘Naterer una tue velco (ra hiperventila) con niger a ate flags a una frecuencia de 1 ventilaciin SRE eundon (10-12 ventilaciones por minuto) ‘Nigunon extuchos han demented que ho profesor jeGe is SEM tencem a hiperventilar a lo pacientes “tic en escena sin darse cuenta, La menitorizacion ScrecO; mediante caprogeafia para mantener anos tuvclesentne 88 45 aum Fg perma evita la hiper- Nentioowin madvertaa de fa Vite La intutaciin onotragueal se recomienda en afultos stand mo ne pond aeogurar tna via aeea permeable ‘Sarno es pou oxigenar adecuadamente al pacente 2 pour de la adminastracon de oxigen suplementari. FFocea de estas dom cicunstancias la ntubscin rutina- pane parece estar hstificads, aun esta Una dsm prac derive de cencienca Hay estudio publicadon tlm que we ha encontrado una menot tas de super Nivencaa en pacientes con TCE que fueron intubsidos fn la excena, Entre las posibles casas se encuentran thuponemaa, br operventiacion madvertida, menor trode anterormente ola ntubacn esagica no detec- {ada eitables mediante la utlusewn de la caprogratis (renee Capitulo) Las ecomendaciones vigentes de 1'BTF incloyer of emplew de la caprogeaf, la pul stoximetna la mecicion de la presion arterial como Frecrdimuentin fundamentals para la metontzacicn de tade pacsente untubade con TCE (nivel Ill) Enel caso de ln ron, nr bay evidenca que apoye que la ntubacuin crtragcal en ta escena prehonputalaria seu mis beneicuma que La ventilacion com bolster ‘ala ows Hy Line pacientes con TCE som propenson a vomitar, porwr en peligro a permeabilidad de a vin area Se debw estar prepared para velar a paciente y asp tar laortaringy. especialmente on wha colocado un tube endear tanta de anes Teaizarae on precaicin y signers hm ptr ‘in localn,debado que sun de ello poder smu fret de commer Aplicar ratrecion de music expen segue tmecanisme de lesion, dado que tw > posible evaluat Alinicamente el estado de La volun Vertebral en tn Paciente con TCE y alterackin del nivel de concena (wease ef Capitulo 10) Cuando sea r. se elevard cater ce camila unm 7 pray ara red a % 10. " Los pacientes agitaden y combatives pueden favorecer ‘el aumento de la PIC, ademas de prowocar uns lesiée ‘cervical adicional, En esta situacion se debe conside- Tar la sedacicin de la victima, asumiendo que ello difi- Cultard las exploraciones neuroligicas posteriores y el tmancy de la Via aétea del paciente Elusojuiiow de benvoxiacepinas(discepam 2-5 mg 1V, midazolam 1-3 mg IV, vigila a respiracisn) puede dis- ‘minut la agitacion sin provecar hipotensin arterial y, por otra parte, puede servir como profilanss de la apa- hadn de convulsiones, Asimismo, se puede ublizar haloperidol (5 mg IV © intramuscular en adultos) en caso de agitacin. Monitorizar y registrar cada 3 minutos lo» signos sila fever y ptr respiration Ia presi arterial, ef nivel de conciencia, ls pupilas (amano y reactividad), la GCS y a evoluciin y/o apariciin de debilidad o parilisisfocalizoda in tad paciente que presente una alterack del nivel de conciencia, se debe cuantificar y registrar la glace= ‘mia capilar Canalizar dos access IV con catéteres de grucso calibre Fl obyetivo de la reanimacion con bquidos (cristalondes) en paciente con TCE exevitar a hipotension ofiitarts fal menor tempo persible (nivel I) El nes de aumen tar el edema cerebral al administra liquids es mucho menor que el peligrs que pueda supener la hipotensiie, Solo se recomienda lar al paciente cuando los signos de hernisciin cerebral persisten una vez corregidas La hipotensivin y/o la hiporia (nivel HD. St se dinpone de capnografia, se debe intentar mantenet la concentraciin de etCO; alrededor de 35-40 mm Hg, Si se debe hiperventilar al pactente, se mantende$ el ‘CO; entre 30 y 35 num Hg (Stocchett y cols, 2005) ‘Stel pactente presenta hipetension, hay que asumir que se debe a una hemorragia 0, rata ver, # una lesion she {a méctula espinal. Las soluciones salinas hipertinicas Arente 4 hn etistalondes para el tratamuente de la bape tension en pacientes con TCE 10 han demontrado que _meqoren lo resultados (De Wall, 2010) oo reciente de cntotse ene ck, FI manitol es un diuretico osmatica que se considera isminuye la PIC. Una revision de la Cochrane informa {que nohay evidencia suiciente para ecomendar ef use cde manitol en el Ambto pechospitalari (Waka, 2913). Las guia chinicas recomiendan admurustrar antiepilep= teen ls fs fepranae del atin dw TCE Low farmacos como la fenitoina y el evetiracetam son ‘eficaces, pers requieren una dosis le carga ¢ infusiin continua. Las ser mis adecua- dhivemel mba de lv SEX, dad que inducen soda ‘0m y previenen las convulsionescapituLo 12 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Y LESION CEREBRAL TRAUMATICA BE C250 clinico (continuacié) ‘Una ambulancia de Soporte Vital Avanzado ‘esta trasladando a un motociciista grave- ‘mente lesionado a un centro de trauma. El for 8 80, Ovos signos vitales son: PA 88/40, ‘saturacion 08 cxugeno 95 %, etCO, 38 mmHg, GCS de 3, Bl examen de tas puptas (a «ven- tana a cerebro) muestra una pupa derecha ‘ya y cataca, Le preocupa la presencia de una posible hemiacion cerebral, teniendo en ‘cuenta la pupta fya y la bradicardia, Le Indica 2 su compatiero que aumente fa frecuencia {2 a venttacion et pacierte y que tenga por ‘objetivo una etCO; entre 30-35 mmHg. Ade- ‘mas, fndica aumentar la velocidad de infusién ‘62 108 tquicos IV para lograr una PA sistobica > 100 mmHg. A continuacon, vuelve a lamar al ‘centro Ge trauma para lnformar sobre el dete- ‘toro de pactente durante el trasiado, Desde et ‘hospital le comunican que habra un neurociry- Jano en la Sala oe trauma a su fegada. Clasicamente, el sincrome de hernlacion cerebral se caracteriza por hipertension, FDTCE es una comphicacion gs del trauma Para tunidad de recuperacion, low profestonaes de low SEM deben est ‘estructuras anatoenicas mas importantes de la cabeza y Dragicarca y respiraciones kregulares, pero las otras leslones afadidas que presenta ‘este paciente Impiden que se maniteste este [patron clasico. EI paciente presenta un shock hemorragico y deberia estar taquicardico, por Jo que a -normallzacions dela frecuencia car- iaca se podria considerar, probablemente, por péraida de sangre de origen traumatico, Junto con el shock neurogénica, agravaran ta Isquemia cerebral de este paciente, de manera ‘que ef manejo de la hipoxemia y ta hipoper- fusion son components clave en ta atencion pprehospitalaria del TCE severo en este caso, En el seguimiento de este paciente, el centro de trauma fe rotifia que una TAC cerebral ‘mostro un hematoma subdural derecho, con ‘desviacion de la linea media (herniacion), juntos ‘con contusion cerebral, EI neurocyjano Junto ‘con et equipo de trauma, pudo descomprimir ‘con éxito el hematoma una vez estabstzado el ‘estado de shock del paciente. Los estucios de ‘neuroimagen de la columna vertebral revelaron ‘una fractura por compresion de ta primera ver- tebra toracica, con retropulsion de fragmentos, hacia et canal medula. La fractura fue repa- ada qururgicament, y el paciente comerzo ‘a mover las extremidades inferiores. 4 paciente pueda tener la mejor oper familiarizados con las J sstema nervioso central, ademis ‘de concer cual ev la presentackn clinica del TCE en funcin det Area afectada Low pases mis importantes en el mane de estos pacientes son la evaluacién rapita ef control de la via aétea, Ii prevencion de la hipotension ¥ la hyponsa, el trastade rpado al centre ae trauma y to Revaluackin de ITLS con trecueniia. La implementaciin dle las pautas le a BTF determina ‘una considerable meoria de la evulucion de pacientes con TCE severo, En ninguna otra dea ide La atencin al trauma thene tanta importancia el registde lxlas Las evaluaclones realiza> ‘das de cara a la toma de decisiones sobre oi mane Bibliogratia Acker S N,JT Rens, D.A Patrick, N.A Nadhineh,M Benet and DD Bensand 2014 "Glasgow ‘Motor Scale Alone is Fiquivaler to Glasgow Coma Scale at kkentifying Chiktr at Risk for Serious Traumatic Brain bury” Jour of Trauma and Acute Cave Surgery 772) (August 30-9. aclatia, N, N. Carey, TJ Crocco, ME. Falla, HM. Hennes, A. $.Jagoda, 8. fernigan PB Letarte, Eb Lemet, TM. 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