0/21

No. Induk di MITRA GROUP :..................................

No. Induk di Lokasi Kerja :..................................

IDENTITAS KARYAWAN
Petunjuk Pengisian :
1. Jawaban harus ditulis karyawan sendiri.
2. Tempelkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 ditempat yang telah ditentukan.
3. Jika terdapat tanda *), Pilih jawaban yang sesuai/coret yang tidak perlu.
4. Jika dalam mengisi form ini ternyata ada keterangan yang tidak benar / palsu yang
disampaikan, maka perusahaan berhak untuk memutus hubungan kerja.

1. Posisi Pekerjaan : QC ( Quality Control )

2. Identitas Pribadi
a. Nama Lengkap : Agus Faisal
b. Nama Panggilan : Agus
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Tempat Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 05 Agustus 2003
e. Agama : Islam
f. Alamat sesuai KTP : Dusun Secang RT01/01, Desa Samban, Kecamatan Bawen
g. Alamat tinggal sekarang : Dusun Secang RT01/01, Desa Samban, Kecamatan Bawen
h. Pendidikan Terakhir : SMK
i. Kontak Personal
- No HP : 085877235961
- No WA : 085877235961
- Akun Media Sosial (FB & IG) : _agusfsl (IG)
- E-mail : aghuzfahizal@gmail.com
j. Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3322110508030001
k. Nomor Kartu Keluarga : 3322111109130001
l. NPWP (bagi yang punya) : …………………………………………………………………………………………………
m. No. Kartu BPJS Kesehatan : 0000601846233
n. No. Kartu BPJS Ketenagakerjaan : …………………………………………………………………………………………………
o. Marital Status *) : [ ] Menikah [ ✓] Belum Menikah [ ] Janda / Duda
3. Identitas Keluarga
a. Identitas orang tua (Kandung)
Nama Ayah : Yuli
Pekerjaan : Serabutan
Nama Ibu : Sri Rahayu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat Orang Tua : Dusun Secang RT01/01, Samban, Bawen
No. Telepon/ HP : 085877235732
b. Identitas Saudara Kandung
No Nama L/P Umur Pendidikan/Pekerjaan No. HP
1 Muhammad Riski L 15 SMP

c. Identitas Suami / Istri

Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………… Tempat,
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
 No. Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………… d. Nama
Anak (Kandung) : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan
a. TB / BB : 170 cm / 55 kg
b. Apakah Anda memakai kacamata? : Tidak *)
Bila Ya, ukuran kacamata : Kanan : Minus / Plus =.............. Kiri : Minus / Plus =...........
0/21

c. Apakah Anda Perokok ? : Tidak

d. Apakah Anda buta warna ? : Tidak
e. Bagaimana Kondisi / Kesehatan
• Jantung : Baik  Lambung : Baik
• Paru – paru : Baik  Ginjal : Baik
• Organ dalam lainn: Baik / Buruk *)
f. Golongan Darah : ………
g. Apakah anda mempunyai kelainan fisik ? : Tidak
Bila Ya, Sebutkan :...........................................................................................................
h. Apakah Anda pernah menjalin rawat inap selama 6 bulan terakhir ?( Tidak ) Kalau Ya, Isi data
berikut
Lama rawat inap : ………………………..... Dirawat di : ………………………………………………..
Diagnosa Dokter atas penyakit Anda : .......................……………………………………………………………………
i. Apakah anda sudah melakukan vaksin Covid – 19 ?( Ya )
Bila Ya, sudah tahap / dosis berapa ? : 3 (Booster)

5. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus

SD SDN Samban 01 2015

SMP SMPN 01 Bandungan 2019
SMK SMKN 01 BAWEN Agribisnis 2022
Pengolahan
Hasil Pertanian

b. Pendidikan Informal
Nama Kursus/Training Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan

6. Pengalaman di Organisasi Keagamaan /Kemasyarakatan /Kependidikan ( OSIS / BEM ):

OSIS ( 1 Tahun di SMPN 01 Bandungan )
7. Riwayat Pekerjaan
NAMA PERUSAHAAN POSISI LAMA BEKERJA TUGAS & TANGGUNG JAWAB
PT. Nissin Biscuits Packing 3 Bulan Membungkus kaleng dengan
Indonesian plastik kemas.
Memisahkan tutup kaleng
 dengan badan kaleng.

Memberi kertas kepada kaleng

agar produk makana tidak
langsung menyentuh dinding
kaleng.

PT. Mercindo Global Cleaning 3 Bulan

Manufaktur Servis
Membersihkan dan memastikan
kamar mandi tetap bersih dan
terjaga kebersihannya.

Membersihkan area wastafel.

Memastikan sabun tetap ada di

tempatnya dan sudah terisi
penuh dengan sabun tangan.

8. Referensi
Sebutkan nama, nomor telepon, alamat person yang bisa memberikan informasi mengenai diri anda
..................................................................................................................................................................
9. Apakah anda mempunyai SIM dan kendaraan Pribadi ? Sebut Jenis SIM Anda.
Tidak

Demikian data ini saya isi dan saya sampaikan dengan sebenar – benarnya.

Bawen , 10 Juli 2023

( Agus Faisal )