PEDOMAN

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(PKM)
POTEKKES KEMENKES SURABAYA
2021

Pusat Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

Poltekkes Kemenkes Surabaya

Jl. Pucang Jajar Tengah No.56 Surabaya

Telp. 031-5027058 ext.118, Fax. 031-5028141
e-mail:koorpenmas@poltekkesdepkes-sby.ac.id

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama Dokumen : Pedoman Program Kreativitas Mahasiswa

Institusi : Poltekkes Kemenkes Surabaya
Penyusun : Dr Khambali, SKM.,MPPM
Moch Najib, SKP., MSc.
Setiawan SKM., M.Psi
HerySumasto, S.Kep.,Ns.,M.M.Kes

Surabaya, Maret 2021

Mengetahui/Mengesahkan
DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES
SURABAYA

Drg Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002

ii
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA

VISI
“Poltekkes Kemenkes Surabaya menjadi Rujukan Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan yang
memiliki Moralitas dan Integritas dengan Keunggulan Kualitas Global Pada Tahun 2025“.

MISI
1. Melaksanakan integrasi Tridharma Perguruan Tinggi untuk mendukung pengembangan
pengetahuan, moralitas, integritas dan kompetensi kualitas global,
2. Melaksanakan tata kelola organisasi dan sumber daya manusia yang kredibel, akuntabel,
transparan dan terukur;
3. Mengembangkan kerja sama dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang Tri Dharma
Perguruan Tinggi baik di dalam maupun dengan luar negeri.

iii
 TUJUAN
Menjadikan Poltekkes Kemenkes Surabaya sebagai rujukan pendidikan tinggi bidang kesehatan
yang memiliki moralitas dan integritas dengan keunggulan kualitas global pada tahun 2025
melalui :

1. Melaksanakan pendidikan dan pengajaran secara komprehensif untuk

menghasilkan lulusan yang memiliki keunggulan dalam kompetensinya di bidang
kesehatan
2. Menghasilkan penelitian dasar dan terapan di bidang kesehatan yang menjadi
rujukan di level nasional maupun internasional
3. Meningkatkan kegiatan pengabdian masyarakat berbasis riset yang mampu
mendorong keberlanjutan pemberdayaan masyarakat
4. Meningkatkan pelaksanaan kerja sama dengan mitra dalam pengembangan
program
5. Meningkatkan kesejahteraan sivitas akademika dan kepercayaan masyarakat
melalui tata kelola yang dapat dipertanggung jawabkan

Motto
Motto Poltekkes Kemenkes Surabaya adalah:

“Poltekkes Kemenkes Surabaya Kebanggaan Kita Semua”

Budaya Organisasi
Budaya organisasi yang dikembangkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya menggunakan istilah
“JUMATAN”, kepanjangan dan memberikan makna sebagai berikut :

1. Jujur Poltekkes Kemenkes Surabaya dalam membangun organisasi dilandasi budaya

jujur dalam perbuatan (kinerja) dimulai dari kejujuran para pemimpinnya
2. Amanah Budaya jujur perlu diimbangi dengan amanah, artinya semua pekerjaan yang
dilakukan semuanya dapat dipercaya dan diandalkan sehingga citacita organisasi
dapat terwujud
3. Taat Budaya jujur dan amanah dijalankan dengan ketaatan terhadap hukum sehingga
kinerja Poltekkes Kemenkes Surabaya selalu berada di jalur yang benar dan lurus
4. Semangat Budaya jujur, amanah dan taat hanya bisa dicapai manakala semua unsur
sumber daya manusia di lingkungan Poltekkes Kemenkes Surabaya semangat
menjalankan misi organsiasi untuk mencapai visi

iv
 JANJI LAYANAN

Budaya organisasi berupa jujur, amanah, taat dan semangat perlu diamalkan dalam perilaku kerja
pimpinan dan semua karyawan sehari-hari dalam memberikan pelayanan dengan janji layanan “
SERASI” yaitu;

senyum, ramah, santun dan ikhlas.

1. Senyum Senyum mengandung makna ungkapan rasa senang dan bahagia dalam
melayani.
2. Ramah Ramah mengandung makna adanya kebaikan hati, manisnya tutur kata dan
sikap, berbahasa yang baik dan menyenangkan dalam pergaulan selama memberikan
pelayanan
3. Santun Santun mengandung makna sabar, halus dan baik (budi bahasa dan tingkah
laku), tenang, sopan, penuh rasa belas kasihan dan suka menolong
4. Ikhlas Ikhlas mengandung makna bersih/tulus hati dalam melayani

v
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala berkat dan
kesehatan, dapat tersusunnya Buku Panduan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) Poltekkes
Kemenkes Surabaya. Pelaksanaan PKM dilakukan dalam upaya memberikan penjaminan bahwa
seluruh elemen civitas akademika Poltekkes Kemenkes Surabaya termasuk mahasiswa. Poltekkes
Kemenkes Surabaya sebagai perguruan tinggi berkewajiban menyelenggarakan tri dharma
perguruan tinggi.
Pelaksanaan dilakukan oleh pengelola Pusat PPM Poltekkes Kemenkes Surabaya dan
Bagian pengajaran Poltekkes Kemenkes Surabaya, sesuai dengan PMK No 38 tahun 2018. Dalam
pelaksanaan ini terkendala oleh Pandemi covid 19 sehingga dilakukan dengan berbagai metode
dan pendekatan. Dalam kegiatan Penelitian ini mendapatkan dukungan dari berbagai pihak,
untuk itu disampaikan terimakasih kepada:
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya, yang telah memberikan fasilitas dalam melakukan
penelitian ini
2. Wakil direktur 1,2 dan 3 atas kerjasamanya dalam penelitian ini
3. Para Ketua jurusan dan Ketua Program Studi atas kerjasamanya dalam penelitian ini
4. Para dosen dan peneliti yang telah melakukan kegiatan penelitian dan kerjasama yang baik.
5. Semua pihak yang terlibat dalam keguatan penelitian ini.
Disadari bahwa dalam penyusunan ini masih banyak kekurangan dan kesalahan, untuk itu
mohon kiranya memberikan saran, kritik dalam upaya perbaikan lebih lanjut. Semoga kegiatan
ini bermanfaat.

Mengetahui
Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya

Drg Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002

vi
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN ……………………………………………………………………… i

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................................. ii
VISI ..................................................................................................................................... iii
MISI..................................................................................................................................... iii
TUJUAN ............................................................................................................................. iv
Motto ................................................................................................................................... iv
JANJI LAYANAN ............................................................................................................... v
KATA PENGANTAR ......................................................................................................... vi
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... vii
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................................... 1
1.2 Kriteria PKM .............................................................................................................. 3
1.3 Karakteristik Umum Bidang PKM ............................................................................. 3
BAB 2 TAHAPAN KEGIATAN ......................................................................................... 5
2.1 Tahapan Proses Kegiatan PKM .................................................................................. 5
Organisasi Pengelola ........................................................................................................ 5
Syarat dan Sistematika Usulan Program .......................................................................... 5
2.2 Ketentuan Penulisan Usulan ....................................................................................... 6
BAB 3 PELAPORAN KEGIATAN PROGRAM................................................................ 8
3.1 Teknis Penulisan Pelaporan........................................................................................ 8
3.2 Seminar Hasil Program .............................................................................................. 9
Lampiran ............................................................................................................................ 10

vii
 PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lulusan sebuah perguruan tinggi dituntut untuk memiliki academic
knowledge, skill of thinking, management skill dan communication skill.
Kekurangan atas salah satu dari ke empat keterampilan/kemahiran tersebut dapat
menyebabkan berkurangnya mutu lulusan. Sinergisme akan tercermin melalui
kemampuan lulusan dalam kecepatan menemukan solusi atas persoalan-
persoalan atau tantangan-tantangan yang dihadapinya. Perilaku dan pemikiran
yang ditunjukkan akan bersifat konstruktif realistik, artinya kreatif (unik dan
bermanfaat) serta dapat diwujudkan. Kemampuan berpikir dan bertindak kreatif
pada hakekatnya dapat dilakukan setiap manusia apalagi yang menikmati
pendidikan tinggi.
Kreativitas merupakan jelmaan integratif 3 (tiga) faktor utama dalam diri
manusia, yaitu: pikiran, perasaan dan keterampilan. Dalam faktor pikiran terdapat
imajinasi, pesepsi dan nalar. Faktor perasaan terdiri dari emosi, estetika dan
harmonisasi. Sedangkan faktor keterampilan mengandung bakat, faal tubuh dan
pengalaman. Dengan demikian, agar mahasiswa dapat mencapai level kreatif,
ketiga faktor termaksud diupayakan agar optimal dalam sebuah kegiatan yang
diberi nama Program Kreativitas Mahasiswa (PKM). Program Kreativitas
Mahasiswa dikembangkan untuk mengantarkan mahasiswa mencapai taraf
pencerahan kreativitas dan inovasi berlandaskan penguasaan sains dan
teknologi serta keimanan yang baik.
PKM dikembangkan untuk mengantarkan mahasiswa mencapai taraf
pencerahan kreativitas dan inovasi berlandaskan penguasaan sains dan teknologi
serta keimanan yang tinggi. Dalam rangka mempersiapkan diri menjadi pemimpin
yang cendekiawan, wirausahawan serta ber- jiwa mandiri dan arif, mahasiswa
diberi peluang untuk mengimplementasikan kemampuan, keahlian, sikap
tanggungjawab, membangun kerjasama tim maupun mengembangkan
kemandirian melalui kegiatan yang kreatif dalam bidang ilmu yang ditekuni.
Ada 4 jenis kegiatan yang ditawarkan di dalam program PKM Poltekkes
1
Kemenkes Surabaya, yaitu: (1) PKM Riset (PKM-R), (2) PKM Pengembangan
Iptek (PKM-PI), (3) PKM Kewirausahaan (PKM-K), dan (4) PKM Pengabdian
kepada Masyarakat (PKM-PM). Kriteria mengenai inti kegiatan seperti materi
kegiatan, strata pendidikan, jumlah anggota, dosen pendamping, alokasi biaya ,
laporan akhir, dan luaran dari keempat kegiatan PKM.
Program Kreativitas Mahasiswa Terbuka untuk seluruh mahasiswa
program Diploma III maupun Diploma IV, yang masih aktif, terdaftar di
Poltekkes Kemenkes Surabaya dan tidak sedang terkena sanksi akademik,
dapat diusulkan secara perorangan maupun kelompok. Seseorang atau
sekelompok mahasiswa, baik sebagai ketua atau anggota, hanya dibenarkan
mengikuti satu jenis kegiatan PKM. Untuk menjaga terpenuhinya quality
assurance, keberadaan dosen pendamping disarankan untuk dilibatkan secara
aktif dalam setiap jenis kegiatan PKM. Seorang dosen pendamping setiap tahun
hanya diijinkan mendampingi satu kelompok pelaksana PKM.
Penilaian atas mutu usulan, proses pelaksanaan seluruhnya dilakukan
berdasar atas level kreativitas mahasiswa dan orisinalitas. Orisinalitas dalam hal
ini tidak hanya diartikan sebagai suatu temuan baru, akan tetapi ide yang akan
direalisasikan murni berasal dari kelompok mahasiswa. Dengan demikian,
Pembimbing PKM disarankan agar berperan sebagai pendamping mahasiswa
yang mengawasi pelaksanaan PKM agar sesuai dengan misi masing- masing
program dan tidak menjadikan mahasiswa sebagai bagian riset ataupun kegiatan
akademik dosen lainnya.

2
1.2 Kriteria PKM
KRITERIA PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
No KRITERIA JENIS KEGIATAN
PKM-R PKM-PI PKM-K PKM-PM
Karya kreatif, Karya kreatif,
Karya kreatif, Karya kreatif,
inovatif dalam inovatif dalam
1 Inti Kegiatan inovatif dalam inovatif dalam
membuka membantu
Pengamatan implementasi
peluang usaha masyarakat
mendalam sains dan
berbasis teknologi
iptek untuk
mengungkap
informasi
baru.
Semua bidang Semua bidang
Semua bidang Semua bidang
ilmu, lintas ilmu, lintas
2 Materi kegiatan ilmu atau yang ilmu atau yang
bidang bidang
relevan relevan
dianjurkan dianjurkan
3 Jumlah Anggota 3-5 orang 3-5 orang 3-5 orang 3-5 orang
4 Dosen Pendamping Maks 1 orang Maks 1 orang Maks 1 orang Maks 1 orang
5 Alokasi Biaya (Rp) Maks. 5.000.000 Maks.5.000.000 Maks 5.000.000 Maks.5.000.000
6 Laporan Akhir Hasil Kerja Hasil Kerja Hasil Kerja Hasil Kerja
Paten, model
Barang dan jasa Jasa, desain,
7 Luaran Artikel, paten desain, piranti
komersial barang
lunak, jasa

1.3 Karakteristik Umum Bidang PKM

Empat jenis kegiatan PKM seperti telah tersebut diatas memiliki misi dan
tuntutan teknis pelaksanaan yang berbeda. Perbedaan tersebut ditunjukkan
melalui karakteristik masing-masing PKM sebagaimana dirinci pada Tabel berikut
:
Karakteristik Umum setiap Bidang PKM

Jenis PKM Penjelasan Umum

PKM-R merupakan program penelitian yang bertujuan antara lain:
untuk mengidentifikasi faktor penentu, menemukan hubungan
sebab-akibat antara dua atau lebih faktor, menguji cobakan
sebuah bentuk atau peralatan, merumuskan metode
pembelajaran, melakukan inventarisasi sumber daya,
memodifikasi produk eksisting, yang. merupakan kreativitas yang
inovatif dalam menemukan hasil karya melalui penelitian pada
bidang profesi masing-masing.
PKM-PI merupakan program Pengembangan IPTEK yang bertujuan untuk
membuka wawasan iptek mahasiswa terhadap persoalan yang
dihadapi dunia usaha (usaha mikro sampai perusahaan besar) atau
masyarakat yang berorientasi pada profit seperti bidan yang
memiliki Klinik Bersalin, petani, nelayan, pedagang jamu gendong,
tukang becak dan lain-lain. Solusi iptek yang diimplementasikan

3
 harus merupakan respon persoalan prioritas yang disampaikan
calon mitra.
PKM-PI mewajibkan mahasiswa bertukar pikiran dengan mitra
terlebih dahulu, karena produk PKM-PI merupakan solusi atas
persoalan prioritas mitra. Dengan demikian, di dalam usul program
harus dilampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari
Mitra.
PKM-K merupakan program pengembangan ketrampilan
mahasiswa dalam berwirausaha dan berorientasi pada profit.
Komoditas usaha yang dihasilkan dapat berupa barang atau jasa
yang selanjutnya merupakan salah satu modal dasar mahasiswa
berwirausaha dan memasuki pasar. Jadi pemeran utama
berwirausaha dalam hal ini adalah mahasiswa, bukan
masyarakat, ataupun mitra lainnya, pada umumnya didahului oleh
survai pasar, karena relevansinya yang tinggi terhadap terbukanya
peluang perolehan profit bagi mahasiswa.
PKM-PM merupakan program bantuan ilmu pengetahuan dan teknologi
dalam upaya peningkatan kinerja, membangun keterampilan usaha,
penataan dan perbaikan lingkungan penguatan kelembagaan
masyarakat, sosialisasi penggunaan obat secara rasional,
pengenalan dan pemahaman aspek hukum adat, upaya
penyembuhan buta aksara dan lain-lain bagi masyarakat baik
formal maupun non-formal, yang sementara ini dinilai kurang
produktif. Disyaratkan dalam usulan program ini adanya komitmen
bekerjasama secara tertulis dari komponen masyarakat yang akan
dibantu/menjadi khalayak sasaran.

4
 BAB 2 TAHAPAN KEGIATAN

2.1 Tahapan Proses Kegiatan PKM

Organisasi Pengelola
1. Pengelolaan PKM berada di bawah tanggung jawab Pusat PPM
Direktorat Poltekkes Kemenkes Surabaya.
2. Pusat PPM akan membentuk Tim Pengelola Program yang terdiri atas
pakar dari berbagai bidang ilmu. Tugas Tim adalah mengelola program,
serta menilai usulan, memonitor dan menilai pelaksanaan kegiatan
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM)
3. Sub Pusat PPM Jurusan yang bersangkutan diminta memantau:
pelaksanaan PKM di lapangan, penyelesaian laporan akhir PKM serta
pertanggungan jawaban keuangan.

Syarat dan Sistematika Usulan Program

1. Usulan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) harus diketahui oleh Ka.
Prodi & Ketua Jurusan, kemudian diusulkan ke Direktorat Poltekkes
Kemenkes Surabaya.
2. Peserta PKM adalah kelompok mahasiswa yang sedang aktif dan resmi
terdaftar mengikuti program pendidikan Diploma III atau Diploma IV.
Mahasiswa pengusul dapat berasal dari berbagai program studi yang
berbeda atau dari satu program studi, bergantung pada bidang kegiatan
dan topik yang akan dilaksanakan, namun masih dalam Poltekkes
Kemenkes Surabaya. Keanggotaan mahasiswa dalam kelompok
disarankan berasal dari minimal 2 (dua ) angkatan yang berbeda agar
proses regenerasi pelaksana PKM dapat berlangsung dengan baik.
3. Seorang mahasiswa hanya dibenarkan masuk dalam satu kelompok
pengusul PKM baik sebagai ketua maupun anggota yang disetujui untuk
didanai. Hal ini didasarkan pada kewajar an alokasi waktu bagi
pelaksanaan kegiatan PKM dan kegiatan belajar mahasiswa. Di samping
memberi kesempatan sebanyak mungkin mahasiswa yang terlibat.
4. Seorang dosen pembimbing/pendamping hanya boleh membimbing maksi-
mum 1 (satu) judul/kelompok pelaksana PKM.
5
 5. Setiap usulan yang mencantumkan dana dari pihak lain ( eksternal
Poltekkes) harus menyertakan Surat Pernyataan Pembiayaan.
6. Setiap usulan PKM-PM dan PKM-PI wajib menyertakan SURAT
PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA dari pihak mitra yang
disebutkan.

2.2 Ketentuan Penulisan Usulan

1. Bahasa Indonesia yang digunakan hendaknya baku dengan tata bahasa dan
ejaan yang disempurnakan, sederhana, dan jelas.
2. Bagian kelengkapan administratif yang meliputi halaman kulit muka (judul),
nama/daftar anggota kelompok, halaman pengesahan, diberi nomor halaman
menggunakan angka Romawi kecil dan diketik di sebelah kanan bawah (i, ii,
dan seterusnya).
3. Bagian utama (naskah/usulan) diberi nomor halaman menggunakan angka
yang dimulai dengan nomor halaman 1 (satu) dan diketik di sebelah kanan
bawah.
4. Tabel diberi judul dengan penomoran tabel sesuai dengan urutan
kemunculannya dalam naskah/usulan. Judul tabel ditulis di atas tabel dengan
nomor tabel menggunakan angka.
5. Gambar, baik dalam bentuk grafik maupun foto diberi judul dengan
penomoran gambar sesuai dengan urutan kemunculannya dalam naskah.
Judul gambar ditulis di bawah gambar dengan nomor gambar menggunakan
angka.
6. Khusus PKM-R dan PKM-PI, penyebutan sumber pustaka dalam
naskah/usulan serta penulisan daftar pustaka hendaknya mengikuti aturan
penulisan yang berlaku, yaitu mengikuti HARDVARD style.
7. Tanpa mengurangi kreativitas, usulan PKM-R, PKM-PI, PKM-K, dan PKM-
PM agar dibuat selengkapnya dengan mengikuti sistematika penyusunan
sebagai berikut:
a) Judul Program
b) Latar Belakang Masalah
c) Perumusan Masalah
d) Tujuan Program
e) Luaran Yang Diharapkan
6
f) Kegunaan Program
g) Tinjauan Pustaka (untuk PKM Penelitian dan Pengembangan
Teknologi)
h) Metodologi Pelaksanaan Program
i) Jadwal Kegiatan Program
j) Nama dan Biodata Ketua serta Anggota Kelompok
k) Nama dan Biodata Dosen Pendamping
l) Biaya
m) Lampiran

7
 BAB 3 PELAPORAN KEGIATAN PROGRAM

3.1 Teknis Penulisan Pelaporan

Pada akhir pelaksanaan program, tiap kelompok menyerahkan laporan akhir dan
laporan pertanggungjawaban keuangan program kepada Pusat PPM Direktorat
Poltekkes Kemenkes Surabaya yang telah diketahui oleh ketua Jurusan.
Laporan terdiri dari laporan lengkap beserta ringkasan yang harus dibuat rangkap
3 (tiga) dengan ketentuan:
a) Ukuran kertas A4
b) Margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm.
c) Huruf yang digunakan Time New Roman 12
d) Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks menggunakan
rata kiri dan kanan.
e) Diberi sampul rapih, warna hijau tua
f) Ringkasan terdiri dari 1 halaman, diketik 1 spasi
g) Laporan akhir Program untuk PKM-R, PKM-PI, PKM-K, dan PKM-PM meliputi:
Lembar Persetujuan
Ringkasan
Kata Pengantar
Bab. I Pendahuluan
1) Latar Belakang Masalah
2) Identifikasi Masalah
3) Perumusan Masalah
4) Tujuan Program
5) Kegunaan
Bab. II Metode Pendekatan
Bab.III Pelaksanaan Kegiatan
1) Waktu dan Tempat Pelaksanaan
2) Tahapan Pelaksanaan
3) Instrumen Pelaksanaan
Bab. IV Hasil Program dan Pembahasan
Bab. V Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka/Lampiran
8
3.2 Seminar Hasil Program
Pusat PPM Poltekkes Kemenkes Surabaya akan memilih kelompok
program yang layak diundang sebagai peserta Seminar Program Kreativitas
Mahasiswa (PKM) Tingkat Poltekkes berdasarkan hasil monitoring dan Laporan
Akhir Program. Pemberian penghargaan akan diberikan kepada program yang
inovatif, merangsang pengembangan diri, dan berdampak luas untuk manfaat
masyarakat.

9
 Lampiran

Lampiran 1. CONTOH FORMAT KULIT MUKA USUL PKM

(warna hijau tua, ukuran A4)

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
…………………………………………………….

BIDANG KEGIATAN : *
…………………………………………………..

Disusun oleh : **
………………………

10
 POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES R.I
TAHUN ………..

Pilih salah satu bidang kegiatan (PKM-R, PKM-PI, PKM-K atau PKM-PM)
** Tulis semua nama (Ketua dan diikuti Anggota) pengusul termasuk dosen
pendamping

11
Lampiran 2. CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN USUL PROGRAM
KREATIVITAS MAHASISWA

1. Judul Kegiatan :

2. Bidang Kegiatan PKM-R PKM-K

(Pilih salah satu) PKM-PI PKM-PM

Ketua Pelaksana
Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM/NRP :
c. Jurusan :
d. Program Studi :
e. Alamat Rumah/Telp./fax. :
f. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : orang

3. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. N I P :

4. Biaya Kegiatan Total :

Poltekkes : Rp……. Sumber Lain (Sebutkan) :
Rp…
5. Jangka Waktu Pelaksanaan : Bulan s/d tahun

Menyetujui Ketua Pelaksana Kegiatan

Ketua Jurusan

( ) ( )
NIP. NIM.

Ka Pusat PPM Direktur

Poltekkes Kemenkes Surabaya

( ) ( )
NIP. NIP.

12
Lampiran 3. SISTEMATIKA USUL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
(PKM-R, PKM-PI, PKM-K, PKM-PM)

A. JUDUL PROGRAM
Judul kegiatan PKM hendaklah singkat dan spesifik, tetapi cukup jelas
memberi gambaran mengenai kegiatan PKM yang diusulkan
B. LATAR BELAKANG MASALAH
Kegiatan PKM-R dilakukan untuk menjawab keingintahuan mahasiswa untuk
mengungkapkan suatu kreativitas/gejala/konsep/dugaan atau
menerapkannya untuk suatu tujuan. Kemukakan hal-hal yang mendorong
atau argumentasi pentingnya dilakukan kegiatan PKM-R. Uraikan proses
dalam mengidentifikasi masalah kegiatan PKM-R..
Gambarkan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran
yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-PI, PKM-K maupun PKM-PM.
Gambarkan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi
maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.
C. PERUMUSAN MASALAH
Rumuskan dengan jelas permasalahan yang ingin diteliti atau dipecahkan.
Uraikan pendekatan dan konsep untuk menjawab masalah yang diteliti,
hipotesis yang akan diuji atau dugaan yang akan dibuktikan. Dalam
perumusan masalah dapat dijelaskan definisi, asumsi, dan lingkup yang
menjadi batasan kegiatan PKM. Uraian perumusan masalah tidak harus
dalam bentuk pertanyaan.
D. TUJUAN PROGRAM
Berikan pernyataan singkat mengenai tujuan kegiatan PKM-R.
Kegiatan PKM-R dapat bertujuan untuk menjajagi, menguraikan,
menerangkan, membuktikan atau menerapkan suatu gejala, konsep atau
dugaan, atau membuat suatu prototype.
Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi
baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan PKM-PI, PKM-K
13
 maupun PKM-PM selesai. Rumusan tujuan hendaknya jelas dan dapat
diukur.
E. LUARAN YANG DIHARAPKAN
Luaran kegiatan PKM mengacu pada table Kriteria Program
F. KEGUNAAN PROGRAM
Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari sisi ekonomi maupun
Ipteks, apabila perubahan kondisi terjadi setelah kegiatan PKM selesai.
G. TINJAUAN PUSTAKA (untuk PKM-R dan PKM-PI)
Usahakan pustaka terbaru, relevan dan asli dari jurnal ilmiah. Uraikan
dengan jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan dan mendasari
kegiatan PKM yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka menguraikan teori,
temuan, dan bahan penelitian lain yang diperoleh dari acuan, yang dijadikan
landasan untuk melakukan kegiatan PKM yang diusulkan. Uraian dalam
Tinjauan Pustaka dibawa untuk menyusun kerangka atau konsep yang akan
digunakan dalam kegiatan PKM. Tinjauan Pustaka mengacu pada Daftar
Pustaka.
H. METODE PELAKSANAAN PROGRAM
Uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program secara
rinci. Uraian untuk PKM-P dapat meliputi variable dalam penelitian, model
yang digunakan, rancangan penelitian, teknik pengumpulan data dan analisis
data, cara penafsiran dan penyimpulan hasil penelitian. Uraian untuk PKM-
PI, PKM-K dan PKM-PM dilakukan untuk menjelaskan metode yang
digunakan untuk mencapai tujuan yang telah dicanangkan dalam butir D.
I. JADWAL KEGIATAN PROGRAM
Buatlah jadwal kegiatan PKM yang meliputi kegiatan persiapan, pelaksanaan
dan penyusunan laporan kegiatan PKM dalam bentuk Bar-chart. Bar-chart
memberikan rincian kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut.
Jadwal pelaksanaan mengacu pada Metode Pelaksanaan Program (H).
J. NAMA DAN BIODATA KETUA SERTA ANGGOTA
1. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :

14
 c. Jurusan/Program Studi :
d. Waktu untuk kegiatan PKM : jam/minggu
2. Anggota Pelaksana
(rincian seperti butir 1)
K. NAMA DAN BIODATA DOSEN PENDAMPING
1. Nama Lengkap dan Gelar :
2. Golongan Pangkat dan NIP :
3. Jabatan Fungsional :
4. Jabatan Struktural :
5. Jurusan/Program Studi :
6. Bidang Keahlian :
7. Waktu untuk kegiatan PKM : jam/minggu
L. BIAYA
Berikan rincian biaya PKM baik yang didanai Poltekkes maupun pihak lain
dengan mengacu pada Metode Pelaksanaan Program (H) dengan
Rekapitulasi biaya :
1.Bahan habis pakai
2.Peralatan penunjang PKM
3.Perjalanan
4.Lain-lain
M. LAMPIRAN
1. Daftar Pustaka
2. Gambaran teknologi yang akan diterapkembangkan (untuk PKM-PI, PKM-K,
PKM-PM)
3. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Pengusaha Kecil,
Koperasi atau Kelompok Masyarakat (untuk PKM-PI, PKM-K, PKM-PM)
4. Denah detil Lokasi Pengusaha Kecil atau Mitra Kerja (untuk PKM-PI, PKM-
K, PKM-PM)
5. Hal-hal lain yang dianggap perlu.

15
PKM-RISET Penilai : 1………………………
2……………………..

Jurusan/Prodii :

FORMULIR PENILAIAN
USUL KEGIATAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Kreativitas
Gagasan (orisinalitas, unik dan bermanfaat) 15
Perumusan Masalah (fokus dan atraktif) 15
Tinjauan Pustaka (state of the art) 10
2 Kesesuaian Metode Penelitian 20
3 Potensi Program
Kontribusi Perkembangan Ilmu dan 15
Teknologi
Potensi Publikasi Artikel Ilmiah/HKI 10
Potensi Komersialisasi 5
4 PENJADWALAN KEGIATAN DAN
PERSONALIAN 5
Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya
sesuai
5 PENYUSUNAN ANGGARAN BIAYA
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas 5
Peruntukanya
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

16
 Penilai

PKM - KEWIRAUSAHAAN Penilai : 1………………………

2……………………..

Jurusan/Prodii :

FORMULIR PENILAIAN
USUL KEGIATAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Kreativitas
Gagasan (unik dan bermanfaat) 20
Keunggulan Produk/Jasa 5
2 Kebutuhan Masyarakat 20
3 Potensi Program
Potensi Perolehan Profit 20
Keberlanjutan Usaha 25
4 PENJADWALAN KEGIATAN DAN
PERSONALIAN 5
Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya
sesuai
5 PENYUSUNAN ANGGARAN BIAYA
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas Peruntukan- 5
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

Penilai

17
PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Penilai : 1………………………
2……………………..

Jurusan/Prodii :

FORMULIR PENILAIAN
USUL KEGIATAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Kreativitas
Perumusan Masalah 10
Ketepatan Solusi (fokus dan atraktif) 25
2 Ketepatan Masyarakat Mitra 15
3 Potensi Program
Manfaat untuk Masyarakat 25
Evaluasi pelaksanaan program 15
4 PENJADWALAN KEGIATAN DAN
PERSONALIAN 5
Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya
sesuai
5 PENYUSUNAN ANGGARAN BIAYA
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas Peruntukan- 5
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

Penilai

18
PKM – PENGEMBANGAN IPTEK Penilai : 1………………………
2……………………..

Jurusan/Prodii :

FORMULIR PENILAIAN
USUL KEGIATAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Kreativitas
Perumusan Masalah 10
Tinjauan Pustaka/Kondisi Eksisting 10
Ketepatan Solusi (fokus dan atraktif) 25
2 Ketepatan Mitra Usaha 10
3 Potensi Program
Manfaat Bagi Mitra Usaha 25
Potensi Paten/HKI 10
4 PENJADWALAN KEGIATAN DAN
PERSONALIAN 5
Lengkap, Jelas, Waktu, dan Personalianya
sesuai
5 PENYUSUNAN ANGGARAN BIAYA
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas Peruntukan- 5
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

Penilai

19
PKM-RISET Penilai : 1………………………
2……………………..

Jurusan/Prodii :

HASIL PENILAIAN PROSES PELAKSANAAN PKM-R

TAHUN ----

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Target Luaran
Gagasan (orisinalitas, unik dan bermanfaat) 10
2 Metode 10
(keberhasilan metode)
3 Ketercapaian Target Luaran
(kesesuaian dengan Log Book) 20
4 Kesesuaian pelaksanaan
(Waktu pelaksanaan, bahan dan alat serta 10
metode yang digunakan, personalia, biaya)
5 Kekompakan Tim Pelaksana
(kerjasama, pembagian tugas)
10
6 Peranan Pembimbing
(mengoreksi usulan, memantau pelaksanaan, 15
melayani konsultasi)
7 Potensi Khusus 25
(Peluang Paten, Peluang Komersial)
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

20
 Surabaya, ………………………..

Penilai

PKM-KEWIRAUSAHAAN Penilai : 1………………………

2……………………..

Jurusan/Prodii :

HASIL PENILAIAN PROSES PELAKSANAAN PKM-K

TAHUN ----

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Target Luaran
(kesesuaian luaran dan permintaan pasar)
10
2 Metode 10
(keberhasilan metode)
3 Ketercapaian Target Luaran
(kesesuaian dengan Log Book) 20
4 Kesesuaian pelaksanaan
(Waktu pelaksanaan, bahan dan alat serta 10
metode yang digunakan, personalia, biaya)
5 Kekompakan Tim Pelaksana
(kerjasama, pembagian tugas)
10
6 Peranan Pembimbing
(mengoreksi usulan, memantau pelaksanaan, 15
melayani konsultasi)
7 Potensi Khusus 25
(Peluang Paten, Peluang Komersial)
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal
21
 Surabaya, ………………………..

Penilai

PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Penilai : 1………………………

2……………………..

Jurusan/Prodii :

HASIL PENILAIAN PROSES PELAKSANAAN PKM-PM

TAHUN ----

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Target Luaran
(kesesuaian luaran dan permasalahan
masyarakat) 10
2 Metode 10
(keberhasilan metode)
3 Ketercapaian Target Luaran
(kesesuaian dengan Log Book) 20
4 Kesesuaian pelaksanaan
(Waktu pelaksanaan, bahan dan alat serta 10
metode yang digunakan, personalia, biaya)
5 Kekompakan Tim Pelaksana
(kerjasama, pembagian tugas)
10
6 Peranan Pembimbing
(mengoreksi usulan, memantau pelaksanaan, 15
melayani konsultasi)
7 Potensi Khusus 25
(Peluang Paten, Peluang Komersial)
TOTAL 100

22
Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7
1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

Penilai

PKM-PENGEMBANGAN IPTEK Penilai : 1………………………

2……………………..

Jurusan/Prodii :

HASIL PENILAIAN PROSES PELAKSANAAN PKM-PI

TAHUN ----

Judul Kegiatan :
Penulis Utama :
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dosen Pendamping :
Anggaran disetujui :

Kriteria Penilaian

NO KRITERIA Bobot Skor NILAI

(Bobot x
Skor)
1 Target Luaran
(kesesuaian luaran dan permasalahan mitra)
10
2 Metode 10
(keberhasilan metode)
3 Ketercapaian Target Luaran
(kesesuaian dengan Log Book) 20
4 Kesesuaian pelaksanaan
(Waktu pelaksanaan, bahan dan alat serta 10
metode yang digunakan, personalia, biaya)
5 Kekompakan Tim Pelaksana
(kerjasama, pembagian tugas)
10
6 Peranan Pembimbing
(mengoreksi usulan, memantau pelaksanaan, 15
melayani konsultasi)
7 Potensi Khusus 25
(Peluang Paten, peluang komersial,
23
 kemanfaatan bagi mitra)
TOTAL 100

Skor yang diberikan : 1, 2 , 3, 5, 6, 7

1= sangat buruk, 2 = buruk, 3 = kurang; 5 = cukup baik; 6 =baik; 7 = baik sekal

Surabaya, ………………………..

Penilai

24