Professional Documents
Culture Documents
Panduan Instrumen Survey PROMKES
Panduan Instrumen Survey PROMKES
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,
Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
KLATEN Tgl. Mulai :
SELATAN Berlaku
Halaman :
Nama
Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami
sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan
menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Nama :
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
a.Sudah b.Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan haji
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
Dan berikan alasannya?
4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan
Kritik :
Saran :
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan
TAHUN 2016
- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami
lakukan? ..........................................................................................................
........................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan?......................................
- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami
lakukan?..................
.............................................................................................................................
............
……………………………………………………………………………………………
……….
Petugas Survey
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
……………………………………………....
No. Kode :
PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :
KLATEN SELATAN No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Nama
Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
7. Pengawasan industri
Nama :
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
g. Pengawasan Industri
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
g. Pengawasan Industri
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan
pengetahuan anda tentang kesehatan?
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
KLATEN Tgl. Mulai Berlaku :
SELATAN Halaman :
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama
Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 4 D1-D3-D4 8
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan
banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah
dan meningkatkan status gizi Masyarakat.
Nama :
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
di bawah ini
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik
gizi ?
c. Tepat waktu
2. Kurang trampil
3. Trampil
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik
gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di
klinik gizi ?
c. Mudah dipahami
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 4 D1-D3-D4
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Nama :
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
f. Tepat waktu
4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
f. Mudah dipahami
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan
?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
Nama Responden :
Umur : Tahun
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular
ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak /
Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
Nama :
i. Mudah
j. Sangat Mudah
i. Kurang Ramah
j. Cukup Ramah
i. Tepat waktu
7. Tidak trampil
8. Kurang trampil
9. Trampil
g. Tidak jelas
h. Kurang jelas
i. Jelas
9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
i. Mudah dipahami
d. Tidak perlu
e. Kurang perlu
f. Sangat perlu
g. Tidak memuaskan
h. Kurang memuaskan
i. Memuaskan
h. Kurang lengkap
i. Lengkap
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
d. Kurang nyaman
e. Nyaman
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
a………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
b………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
c………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
2. Berikan saran,ide / gagasan saudara yang dapat dilaksanakan program promkes untuk
peningkatan cakupan penyuluhan kesehatan?
a………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
b………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
3. Harapan apakah yang anda inginkan untuk peningkatan kegiatan program Promkes?
a………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
4.Berikan saran,ide /gagasan saudara yang dapat di laksanakan program promkes untuk
peningkatan kegiatan Program Promkes?
a………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………