CERTIFICAT MEDICAL a renvoyer, de préférence, par mail & Padresse & certificat.fwh@certimed.be ou par voie postale a "adresse figur'ant au verso Ne pas utiliser ce document en cas d’un acc font du travail ou sur le chemin du travail Données dela personne =a rempir lisiblement et complétement Nom, adresse et numéro FASE de Fétebissement, Nom et prénom du membre du personnel 5 Dated Ecole professionnelle Reumonijcie | Dade neheana! cman Chemin de Reumont 143 5 N° Regist National 5020MALONNE © _ N° Maticule enseignant : N° Ecole Fase: 2981 e : N* Matricule PAIE: 5219204005 = Rue, Net borte 8 Code postal et locate “Telephone (xe ou GSM) Leas échéant domicile provigoire durant la maladie: As. Isfscee ses SUSQURUE seca san elIS Nom surla sonnette Rue, N* et Bolte Code postal ~ Locate Pilot ich Fler io) B. Données du certifcat : & compléter par le médecin traitant Je soussigné(e), Docteur en médecine, déclare, aris interrogation et examen, que MonsieuriMadame est incapable de travallor AU... feos AU coef eve f nes MOUS Causede lincapacités; Dmaladio C1 prolongation rechute Ll Accident de a vie privée Nature detection C1 Conge de materit® dil fosees avs heed inclus ‘Signature ot cachet 1 Demande de mistemps médica (90): A Foo Fons BW eesnee oF as 11 Prestations rédutes & des fins thérapeutiques (6mois): 4 FF UE Fos Po las 1 Demande de séjour 8Fétranger BU aD oo Pass AE Pas be MUS TD Renouvetlomentde mission (1. an)! dU seP oes Fossa BUS cone P anes Pees ICUs Matacie ee & ta grossesso Ww seal ees BUF Doni inclus Sortie: autorisée O Sortie interdite LD Hospitalisation 80 oslo BU Pes ce MOIS Date de examen Posed Détacher Détacher ie C.A conserver par le membre du personnel Je soussigne(e), Docteur en médecine, déclae, apr interrogation et examen, que ‘Monsieur/Madame .. festincapatle de travaller du ea! alone AU Foo Fone ines, Tavtorsee T intersite Sortie: Causede tncapacté O matedie C accident dela vie privée Tl demende de mi-tomps(30)) C1 maladie ise ala grossesse Signature et cachet i conge de matemité 1 demande de séjour rétranger 1D renowvetlomont de 1 prostations réduites 4 dos fins mission (18n) Ihérapeutques (6 mois) Incapacité prescrte BU os Fos P BU foc Pos las Hospttalisstion Bed AU: oo Poe Pons tasAAFFRANCHI] (COME LETTRE CERTIMEDaso1 Attention du médecin coordinateur Boite postale 10018 1070 BRUXELLES Les coardonnées quo la mombre du personnel communique au service médical ainsi que les coordonnées du médecin tratant, sont ‘enagiettbes dans un traitement automatisé afin de gérer les donnéass de absence. Le responsable du taltement est CERTIMED ASB, Corda Campus (batiment Corda 2), Kempische Stoenweg 308/201, 3500 Hasselt. Conformément & la fi du 30 jullot 2018 relative & la protection des persorines physiques a Végard des tratements co données & caractére personnel at alo du § septembre 2018 instiuent le Comité de sécunité de information, le membre du personnel et le médecintaitant ont un drot daccés et de rection. Pour de plus amples renseignements, vous pouvez prendre contact avec "Autor de protection des données (Rvs de la Presse, 95 & 1000 Bruxetes),