‫الضمـان االجتمـاعي‬

SECURITÉ SOCIALE
‫شهـادة العـمـل و االجــر‬
ATTESTATION
Agence : ‫ وكالة‬: DU TRAVAIL ET DE SALAIRE
Centre de paiement : ‫ مركز الدفع‬:

‫هويـة رب الـعـمـل‬
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

Nom et prénom : ‫ االسم و اللقب‬:

ou n° de l'adhérent ‫رقـم الـمنخـرط‬ ‫أو‬

Raison sociale : ‫ الطبيعة االجتماعية‬:

Adresse : ‫ العنوان‬:

‫هويــة األجـيــــــر‬
IDENTIFICATION DU SALARIÉ

Nom: ‫ االسم‬:

n° d'immatriculation ‫رقـم التسجيـل‬

Prénom : ‫ اللقب‬:

Né(e) le : à: ‫ بــ‬: ‫ تاريخ االزدياد‬:

Adresse : ‫ العنوان‬:

Profession : ‫ المهنة‬:

‫المعلومات الضرورية لدراسة الحقوق‬

RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR L'ÉTUDE DES DROITS

Date de recrutement : ‫ تاريخ التوظيف‬:

Date du dernier jour de travail : ‫ تاريخ اَخر يوم عمل‬:

Date de reprise de travail : ‫ تاريخ استئناف العمل‬:

L'intéressé(e) n'a pas repris son travail à ce jour : ‫ المعني(ة) باالمر لم يستأنف العمل الى يومنا هذا‬:

‫ أشهر أو في حالة األمومة‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل لمدة تقل عن‬
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
D'UNE DURÉE INFERIEUR À 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:

du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:

au cours des 03 mois ou des 12 mois de date à date précédant ‫) عشر شهرا من التاريخ‬12( ‫) الثالثة أشهر أو اثني‬3( ‫خالل‬
la constatation de la maladie ou de la grossesse. ‫الى التاريخ الذي سبق معاينة المرض أو الحمل‬.

‫ أشهر أو في حالة العجز‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل أكثر من‬

EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
DÉPASSANT 06 MOIS OU EN CAS D'INVALIDITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:

du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:

au cours des 12 mois ou des 03 années précédant ‫) الثالث سنوات التى‬3( ‫) شهرا أو‬12( ‫خالل الثني عشر‬
la constatation de la maladie. ‫سبقت معاينة المرض‬.

Imp. CNAS 12/92 - AS 8

 )1( : ‫طبقا لدفتر الحساب يؤخذ مبلغ االجور المقبوضة و الفترات المناسبة في الجدول التالي‬
Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après : (1).
‫الشهر و السنة اللذان يؤخذان كمرجع‬ ‫عدد االيام المعمول بها‬ ‫سبب الغيابات‬ ‫االجر الخاضع لالشتراك‬ )‫مبلغ االشتراك (حصة العامل‬
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motif absences Salaire soumis à cotisations (1) Montant de la cotisation (part ouvrière)

Fait à : ‫ في‬: , Le : ‫ حرر بـ‬:

Nom, prénom et qualité ‫ إسم و لقب و صفة الموقع‬:

du signataire :
Cachet de l'employeur ‫ ختم صاحب العمل‬،
Signataire , ‫ االمـضــــاء‬،

(1) Indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes ‫ أذكر االجور كما هي مبينة في بطاقة األجر الموافقة لـ‬: (1)
• au mois précédant l'arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, ou de décès, ‫ أو وفاة‬،‫ أمومة‬،‫ في حالة مرض‬.‫خالل الشهر الذي يلي التوقف عن العمل‬. •
• aux 12 mois précédant l'arrêt de travail, en cas d'invalidité, ‫ شهرا التي تلي التوقف عن العمل في حالة العجز‬12 ‫خالل‬. •
• aux 12 mois précédant l'accident de travail. ‫ شهرا التي تلي حادث العمل‬12 ‫خالل‬. •

IMPORTANT : La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. ‫ كل شخص يقوم بتزوير أو يدلي بتصريحات غير صحيحة يعاقب من طرف القانون‬: ‫هام‬.