神經精神醫學 第37卷 第4號 1998

KISEP Reviews J Korean Neuropsychiatr Assoc Vol 37, No 4

공황장애의 인지행동치료

최 영 희*†·이 정 흠**

Cognitive-behavioral Therapy for Panic Disorder

†
Young Hee Choi, M.D.,*† Jung Heum Lee, M.A.**

국문초록
공황장애와 임소공포증의 치료에 있어 인지행동치료가 우수한 치료 효과를 지니고 있음이 여러 연구들을
통하여 증명되어 왔다. 저자들은 지난 2년 간 약 50여명의 공황장애 환자들에게 인지행동치료를 시행하였으
며, 그 치료 결과를 발표하기 위하여 현재 준비중에 있는데, 그 결과는 저자가 인지행동치료를 연수받을 때
의 기대를 넘어서는 것이었다. 자료의 분석이 가능한 환자 37명 모두 치료가 끝날 당시 공황발작이 멈추었
다. 27명(73%)이 높은 최종 상태 기능에 도달하였으며, 26명(70.3%)이 약물을 중단하였고, 6명(16.2%)이
약물을 치료 시작 당시 용량의 50% 이하로 줄였다. 5명(13.5%)은 약물 용량의 변화가 없었다. 추적조사 3
개월 째에 26명의 약물 중단 환자 중 3명이 다시 약물을 복용하기 시작하였다. 37명 중 23명(62.1%)이 약
물을 중단한 채로 지냈으며, 37명 중 27명(73.0%)이 높은 최종 상태 기능을 유지하였다. 이 결과를 통하여
저자들은 공황발작과 불안을 조절하는데 있어 11주의 인지행동치료가 약물을 대치할 수 있는 강력한 대처
전략들을 공황장애 환자들에게 제공한다는 사실을 확인할 수 있었다. 그러나, 이처럼 강력한 치료 효과를 지
닌 인지행동치료가 국내 환자들에게 널리 사용되지 못하고 있음은 매우 유감스러운 일이다.
저자들은 치료 경험을 바탕으로 공황과 임소공포증의 인지 개념화(cognitive conceptualization), 공황장
애 환자에게 적용하는 인지행동치료의 각종 평가 및 과제를 설명하였고, 치료의 구성 요소들을 각각 구체적
으로 다루었다. 공황장애 치료 결과 연구들의 비교와 치료에 영향을 주는 요인들을 기술하였다.

중심 단어：공황장애・인지행동치료.

를 보이기는 하지만, 모든 환자들이 약물치료에 반응이

서 론 좋은 것은 아니며, 부작용 등으로 인하여 약을 복용하
고 싶어하지 않는 환자들도 있다. 또한 약물치료의 경
공황장애의 치료에서 약물치료가 상당히 좋은 효과 우, 약물 중단 후에 재발율이 25~80%에 이른다는 다
양한 보고들이 있다1)2). 공황장애에 대한 약물치료, 인
접수일자：1998년 3월 5일
심사완료：1998년 6월 22일 지행동치료 그리고 두 가지 병행 치료의 효과에 대한
*
인제대학교 의과대학 서울백병원 정신과학교실 후위분석(meta-analysis) 연구3)에 의하면 인지행동
Department of Psychiatry, Seoul Paik Hospital, Inje Univ-
ersity, Seoul 치료가 가장 치료 효과가 높은 것으로 나타났으며 외국
**
인제대학교 의과대학 서울백병원 임상심리과학교실 에서는 인지행동치료가 공황장애의 일차적 치료로 활
Department of Clinical Psychology, Seoul Paik Hospital,
Inje University, Seoul 발히 자리잡고 있다. 그러나 이렇게 높은 치료 효과에
†
Corresponding author 도 불구하고 우리 나라의 정신과 영역에서는 인지행동

－ 603 －
치료의 적용과 연구가 소수의 치료자4)5)들에 의하여 시
도되어 왔지만 그렇게 활성화되지 못하고 있다. 이러한
경향은 인지행동치료가 지닌 문제보다는 우리 나라 정
신과 의사들이 이에 대해 가지는 지식과 경험의 부족
및 관심의 부족에 기인하는 것으로 보인다. 따라서 인
지행동치료가 특히 탁월한 효과를 지니는 것으로 입증
되어 온 공황장애를 비롯한 불안장애 및 우울증 등을
앓고있는 우리 나라 환자들에게 인지행동치료를 좀 더
활발하게 사용할 필요가 있다.
이런 면에서 저자들은 공황장애/임소공포증의 인지행
동치료에 관한 지금까지의 연구 결과들을 검토하고, 우
리 나라 환자들에게 인지행동치료를 어떻게 적용시켜
야할 지에 관하여 논하고자 한다. 저자들은 공황장애
환자들에게 실시해온 인지행동치료의 경험을 바탕으로
공황과 임소공포증의 개념화(conceptualization)에 대
한 내용을 설명하고, 인지행동치료에서 수행하는 각종
평가 및 과제에 대한 내용을 다루며, 공황장애 환자에
게 적용하는 인지행동치료의 구성 요소들을 한가지씩
구체적으로 설명해 나갈 것이다. 여러 종설에서 흔히
다루는 역사적 배경이나 여러 가지 이론적 가설들의 나
열보다는 임상 실제의 문제들을 다루어 나가는데 중점
을 두고자 한다.
공황과 임소공포증의 개념화
6)7)
Donald Klein 의 선구적인 연구 후, 1980년대에 공
황의 본질과 치료에 대한 몇 가지 인지적 이론들이 제안
되었는데, 서로 강조하는 점에서 다소 차이가 있기는 하
8-10)
지만 상당히 일치된 관점들을 보여주었다 . 이 이론
들은 공황장애의 기본적인 기전으로 모두 신체의 생리적
감각들에 대한 심리적 반응의 중요성을 강조하였다.
이런 이론들을 바탕으로 최근에는 생물정신사회적 접
근이 임상적으로 지지를 받고 있는데, Barlow8)가 제안
하는 공황장애의 모델에서는 공황 현상을 스트레스가 높
은 상황에서 잘못 작동된“오인 경보(false alarm)”에
대하여 생물학적으로 또한 심리적으로 취약한 개인이
나타내는 정상적인 공포 반응이라고 개념화한다. 아직
까지 완전하게 밝혀지지는 않았지만, 생물학적 취약성
(biological vulnerability)은 과반응적인 자율신경계와
신경내분비적 반응들로서 대부분이 신경전달물질의 특
별한 활동 양식과 관련이 있는 것으로 생각된다. 그 일
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부는 유전적인 영향에 의하여 결정되는 것으로 보이며
이는 공황장애 환자의 가족력에서 높은 일치율을 나타낸
다는 사실로 지지된다11-13). 반면에, 심리적 취약성
(psychological vulnerability)은 신체적 손상이나 질병
에 걸릴 가능성에 대한 극도의 과민성을 반영하는 인지
(cognition)가 특징이며, 정상적인 신체 감각(“이렇게
심장이 빨리 뛰면 심장마비가 일어날 지도 몰라”
,“나
는 내 감정을 조절할 수가 없어”
)이나 일상사(“위험은
항상 일어날 수 있는 거야”
)를 위협적인 신호로 오인하
여 왜곡된 믿음을 지니는 것으로 개념화된다. 이런 심
리적 취약성을 지닌 환자는 질병이나 손상에 대하여 지
속적으로 경계하며 살아간다. 미래의 위험에 대한 경계
심이 환자들에서 보이는 불안의 핵심이며, 미래에 일어
날 수도 있는 잠재적으로 위험한 일상사에 대한 조절불
능감(sense of uncontrollability)8)과 예측불가능성(un-
predictability) 등의 특징을 나타낸다. 이런 불안과 관
련된 심리적 취약성은 흔히 초기의 양육 경험과 연관되
어, 대처 방식이나 생활 사건에 대한 조절감과 자기-
율감을 개발할 기회가 주어지지 않은데 기인하는 것 같
다14). 추가하여, 이런 사람들은 신체의 질병이나 손상
을 일으키는 사건들을 위험이라는 의미로 받아들이고
표현해왔던 것처럼 보인다8).
그러므로, 공황장애의 인지행동치료에 있어 길잡이가
되는 인지모델은 공황이 매우 스트레스가 높은 상황에
서 일어나며, 공황장애로 발전하게 되는 생물학적, 심리
적 취약성을 지닌 환자들은 최초의 공황발작 때 겪었던
신체 감각을 다음 발작의 신호로 믿고, 다음 공황이 올
가능성에 초점을 맞추며 심한 불안을 야기한다고 제안한
다. 이런 신체 감각은 불안을 일으키는 신호가 되고, 불
안은 다시 신체 감각의 강도를 증가시키고, 이것은 다시
불안을 상승시켜서 궁극적으로 최고조의 불안 상태나 공
황을 일으키게 되는 악순환이 이루어지게 된다.
스트레스와 연관하여 일어나는 최초의 공황은 부적
절한 순간에 나타나서 공포의 감정을 일으키므로 처음
에는“오인 경보”
로 간주될 수 있겠다. 그러나, 이 오인
경보는 위에서 언급된 방식으로 내적인 신체 신호나 자
극감응 신호와 재빨리 연관되어 점차 학습(조건화)된
경보(learned alarm)가 된다. 이러한 신체 감각에 대
한 공포감의 학습 개념은 Razran15)의 자극감응 조건
화에 대한 설명에 근거한다. 이것은“무의식적”이며,
소거(extinction)에 대하여 상대적으로 저항을 보이는
조건화의 한 형태로 자극감응적으로 조건화된 공포 반
응은 의식적인 수준은 아니다.
죽음이나 자제력의 상실과 같은 위험에 대한 인지적
과대평가는 공포적 각성을 증가시켜 두려워하는 신호
를 더욱 증폭시키게 된다. 예를 들면, 빠른 심장 박동을
심장마비의 신호로 왜곡 해석하면 심장 박동은 더욱 증
가될 수가 있다. 결과적으로,“공포에 대한 공포”
의악
순환이 생기게 되고, 신체적 각성 체계가 탈진될 때까
지나 또는 자신의 해석이 틀렸다는 증거가 발견될 때까
지 지속된다9).
공황장애는 내적인 신체 신호에 대한 공포로 개념화될
수 있다. 그러나, 공포의 내적인 자극은 외적인 자극과는
달리, 예측하기가 어렵고, 외적인 자극보다 피하기가 어
렵기 때문에 좀더 강력하고 갑작스러우며, 공포의 재발을
우려하는 심한 예기 불안을 일으키는 것이다16). 예기 불
안은 공황이 일어날 가능성을 더욱 증가시키는데, 왜냐하
면 예기 불안이 공황에 조건화된 신호로 자리잡은 신체
감각들을 더욱 늘어나게 하고, 그러한 신호들을 탐색하는
주의력을 증진시키기 때문이다8). 이렇게 공황 자체와 공 Fig. 1. A model of the etiology of panic disorder.
원전：Barlow DH(1997)：Cognitive-behavioral
황에 대한 염려 사이에 악순환이 형성되게 된다. therapy for panic disorder：Current status. J
이 모델에 따르면, 공황은 한 개인이 충분히 인식하 Clin Psychiatry 58(suppl 2)：32-37

지 못할 정도로 미세하고, 정상적인 신체 상태의 변화

증의 연관성에 관한 개념화에 근거를 두고 공황의 직접
에 의해 유발되기 때문에 마치 신호가 없거나,“갑자
적인 치료를 통하여 임소공포증적 회피에 대한 치료 역
기”
나타나는 것처럼 보인다. 어떤 사람들은 공황장애와
시 증진시킬 수 있다는 생각이 나오게 되었다. 그러나,
관련 없이 이런 과정을 겪는 것처럼 보이는 반면에, 공
반대로 임소공포증적 회피를 치료 목표로 정한 전통적
황장애로 발전하는 환자들은 심리적 취약성이 두드러
인 행동치료법은 접근 행동이 증가하게 되면 공황은 자
져서, 앞으로 겪을 공황의 가능성에 초점을 맞추고 극
연스럽게 사라질 것으로 보았으나, 성공적으로 치료된
도로 불안해하는 것처럼 보인다. 이런 환자들의 일부는
많은 임소공포증 환자들에서 공황이 계속된다는 사례
예측이 불가능하고(unexpected), 신호가 없는(unc-
들이 보고되고 있다19).
ued) 공황이 일어날 가능성에 대하여 회피 (avoida-
이런 이유들로 인하여 최근에는 임소공포증을 동반
nce)라는 한가지 방편의 대처 방법을 주로 발전시켜서
한 공황장애 환자의 치료에서 공황의 치료를 직접 목표
임소공포증으로 진행되기도 한다(그림 1 참조). 임소공
로 하는 인지-행동적 접근법의 개발에 관심이 집중되
포증적 회피로 발전하는데 있어 개인차가 있는 이유들
어 왔다.
은 명확하지 않지만, 증상 발생 연령이나 공황 증상의
양상, 발작의 형태(신호의 유무나 예측불가에 따른),
공황과 임소공포증의 평가
공황의 빈도 등과는 관련이 없다고 알려져 있다17). 그
러나, 성별과는 유의하게 연관되어 여성에서 회피의 정
1. 감별진단의 문제들(differential diagnostic issues)
도가 더 심한데 그 정도는 다양하다18). 공황에 대한 염
공황은 비단 공황장애에서만 나타나는 것이 아니고,
려가 임소공포증적 회피로 이행되는데는 위협에 반응
상당히 다양한 정서적 장애들(단순 공포증, 범불안장애,
하는 남녀간의 일반적인 차이는 물론 성적 역할 행동도
강박장애, 외상후 스트레스 장애 등)에서도 일어날 수
영향을 주는 것으로 믿어진다17). 이런 공황과 임소공포

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있는 현상이라는 사실에 주목할 필요가 있다8). 공황장
애에서는 공황이 모든 염려의 주초점인 반면, 사회 공
포증이나 단순 공포증의 경우는 환자가 제한된 특정 상
황에서만 공황발작을 경험하며, 공황발작보다는 상대적
으로 그 상황 자체가 지닌 위험이나 다른 이들로부터의
부정적인 평가에 관하여 더욱 신경을 쓴다. 마찬가지로
범불안장애 환자가 자주 공황발작을 겪는다고 호소해
도 이 역시 공황 자체보다는 외적인 일상사에 더욱 신
경을 쓴다. 이러한 진단적 판단은 공황발작에 대한 환
자의 자기-보고에 주로 의존하여 이루어진다.
진단적 평가는 구조화된 면접 도구를 사용하여 도움
받을 수도 있다. 구조화된 면접 도구로는 Anxiety Dis-
orders Interview Schedule-Revised(AIDS-R), the
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
Life-time version(SADS-LA), the Structured Cli-
nical Interview of Diagnosis(SCID) 등이 있다.
2. 의학적 상태 및 동반이환율(medical conditions
and comorbidity)
공황발작과 유사한 증상들을 일으킬 수 있는 의학적
상태들이 있기 때문에 의학적 검사가 필요하다. 여기에
는 갑상선 질환, 갈색세포종(pheochromocytoma), 카
페인이나 암페타민 중독, 약물 금단 등이 해당된다. 경
우에 따라서는 공황장애 환자가 승모판 탈출증, 천식,
알레르기, 저혈당 등을 동반할 수 있으며, 이러한 의학
적인 질환의 증상들로 인하여 공황장애의 증상이 악화
되어 호전이 지연될 수도 있다. 이런 경우에 앞에서 설
명된 것처럼, 조건화된 연상이나 인지적 왜곡으로 인하
여 공포가 학습되는 것이다.
3. 자기-관찰(self-monitoring)
자기-관찰을 공황과 임소 공포증의 평가에 사용할
수 있는데, 공황발작 기록지 및 일일 기분 기록지 등의
사용법을 환자들에게 이해시킨 후에 치료가 끝날 때까
지 매일 기록하도록 하는 것이 여러 가지 이유로 중요
하다. 첫째로, 환자들이 오래된 기억을 회상할 때에는
과장되는 경향이 있기 때문이다20). 실제로, 회상의 과
장은 공황의 재발에 관한 환자의 염려를 부추긴다. 또
한, 지속적인 자기-관찰은 객관적 자기-인식(objec-
tive self-awareness)을 발전시키는데 공헌하기 때문
에 치료적으로 중요하다. 끝으로, 자기-관찰은 치료 진
전에 관한 피이드백을 제공해 준다.
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환자들은 가끔 자기-관찰을 어려워하는데, 그 이유
들을 들어보면, 너무나 바쁘기 때문에 매일 기록하기가
어렵다고도 하고,“자신들이 얼마나 힘든지”
를 새삼 깨
닫기 때문이라고도 하고, 심지어는 그런 기록을 해서
치료에 무슨 도움이 되겠느냐는 생각 때문이라고 한다.
저자들의 경험에도 치료의 탈락자들이나 치료 반응이
좋지 않았던 환자들의 대부분에서 자기-관찰을 등한시
했던 점을 발견할 수가 있었다. 객관적인 자기-관찰의
중요성을 이해시키고, 자꾸 해보면 금방 익숙해진다는
점을 격려하는 것이 도움이 된다.
4. 자기-보고(self-report)
치료의 진척을 알 수 있는 자료들을 얻는 것도 중요
한데, 이는 표준화된 몇 가지 자기-보고 설문지들을
사용하면 된다. The Agoraphobic Cognitions Que-
stionnaire, the Body Sensations Questionnaire, the
State-Trait Anxiety Inventory, the Beck Depre-
ssion Inventory, the Panic Belief Questionnaire 등
이 임상에서 자주 사용된다. 저자들도 치료 시작 전에
위의 자기-보고 설문지들을 환자들에게 설명해주고 작
성하게 하며, 이 자료들을 치료가 끝나면서 환자들에게
한번 더 작성하게 하여 치료 전후의 변화를 비교하고
있다. 또한 추적조사에서도 이런 자기-보고 설문지들
을 사용할 수 있다.
5. 과 제(homework)
과제는 인지행동치료에서 가장 중요하게 다루어져야
할 부분인데, 특히 평가 부분에서 이를 다루는 이유는
과제의 내용들이 주로 인지 치료에 대한 이해도 및 훈
련의 숙련도 등을 평가하는 자료들로 구성되기 때문이
다. 치료자는 매 치료시간이 끝날 무렵, 일일 기분 기록
지처럼 치료 시작부터 종료까지 계속 작성하여야할 과
제는 물론 새로이 주어지는 과제들을 할당해 주고, 과
제를 수행하는데 방해가 되는 일이나 어려움은 없을 지
에 대하여 환자와 토의한다. 그리고, 다음 치료시간의
시작 부분에 충분한 시간을 할애하여 지난번 과제에 대
한 검토와 토의를 해야한다. 과제를 잘 해온 환자에게는
칭찬과 격려를 해주어서 긍정적 피이드백을 주는 것이
중요하다. 저자들의 경험에 의하면 치료자가 과제의 검
토를 철저하게 하지 않으면 환자들이 과제를 잘 해오지
않는 경향이 있으며, 과제를 잘 해오지 않는 환자들이
치료에 반응도 좋지 않다. 또한, 성의없이 기록을 해오
는 경우도 있으므로 과제를 면밀하게 검토하면서 환자
의 기록과 실제의 성취 수준을 비교하는 것도 잊지 말아
야 한다. 공황장애의 인지행동치료에서 주어지는 과제물
로는 호흡 훈련 기록지, 이완 훈련 기록지, 역기능적 사
고 기록지, 자기 진술 기록지(과대평가, 재앙화), 자극감
응 기록지 등이 있다. 특히 행동적 접근 실험을 과제로
주면 행동적 회피의 정도를 평가하는데 유용하다.
행동적/인지적 치료 구성 요소들
1. 인지 재구조화(cognitive restructuring)
공황 치료의 인지적 전략은 우울증에 대한 Beck21)의
인지모델을 불안과 공황으로 확장시키면서 시작되었다.
인지치료는 불안 반응으로 생긴 신체 감각을 위협으로
왜곡 해석하는 것을 교정하는데 초점을 맞춘다. 비록, 변
화의 효과적인 기전은 인지적 영역에 있다고 가정되지만,
인지적 전략들은 행동적 기법들과 같이 사용된다.
공황발작에 있어서 인지가 매개 역할을 한다는 사실
을 지지하는 증거들이 다양한 연구들에서 발견되고 있
다22-25). 이외에 공황발작 중에 경험하는 신체 감각들에
대한 인지적 해석을 변화시켜 주면 발작과 연관된 불쾌
감이 현저하게 줄어든다는 사실도 공황발작에서 인지가
매개 역할을 한다는 사실을 지지하는 증거이다26)27).
28)
Beck 등 은 25명의 공황장애 환자를 대상으로 자
극감응 훈련과 실제 상황 노출을 병행한 인지기법을
17회 시행하여 17명의 환자들에서 공황 발작이 완전
히 멈추었으며, 이 효과는 추적조사 12개월 째에서도
그대로 유지되었다고 보고하였다. 그러나, 이 연구에서
나타난 치료 효과를 인지적 요소의 공으로만 돌리기는
29)
어렵다. 반면에 Margraf 는 노출과 같은 행동치료적
요소 없이 인지적 전략들만 수행해도 공황발작을 조절
하는데 아주 효과적이었다고 보고하였다. 또한, Salko-
vskis 등30)은 노출을 금지하는 설명과 함께 인지치료
에만 초점을 맞춘 2주간의 치료를 공황장애 환자들에
게 시행한 결과 7명 중 6명에서 공황발작이 감소되거
나 중지되었다고 보고하였다.
인지치료는 신체 감각에 대한 위협적인 해석을 교정
하는데 초점을 맞춘다. 처음에는 공황과 불안의 본질에
대한 교육을 하는데, 교육의 첫째 목적은 불안/공포의
3반응 체계 모델(인지적, 행동적, 생리적 요소들)을 사
용하여 환자들의 불안이 고조되거나 공황을 경험할 때
－ 607 －
에 객관적 관찰자로서 자신이“무엇을 생각하고”
,“무
엇을 느끼며”
,“무엇을 하는지”
를 찾아보도록 교육시키
는데 있고, 이 세 가지 요소들이 상호작용 한다는 점을
강조하여 준다. 예를 들면, 느끼는 신체 감각이 위험하다
고 인지적으로 해석되면, 위험의 감지는 더욱 확신을 받
고, 그 상황에서 도피하려는 욕구가 일어나며, 이런 탈출
욕구는 불안 각성을 더욱 부채질하게 된다는 방식으로
강조하여 준다. 교육의 둘째 목적은 정보의 제공을 통하
여 환자들이 공황과 불안을 잘 이해하여 위협적으로 받
아들이지 않도록 대안적인 틀을 제공해주는 것이다.
다음 단계로 환자에게 공황과 불안의 생리에 관한 자
세하고 쉬운 설명을 하여 신체 감각이 위험하다고 오해
하는 것을 교정하여 준다. 예를 들어, 기절할 것 같은
두려움은 공황장애 환자들이 흔히 가지고 있는데, 이는
어지러움이나 머리가 가벼워지는 것 같은 증상들을 잘
못 해석해서 나타나는 것이며, 실제로 공황발작 때에는
자율신경계 활동이 항진되어 혈압이 올라가는데, 혈압
이 떨어져서 나타나는 기절 현상과는 서로 부합되지 않
는다는 사실을 납득시켜주면 도움이 된다. 불안의 생리
에 관한 정보는 두 가지 사실을 특히 강조한다. 첫째로
공포와 불안은 위험에 대처하기 위하여 준비를 시키는
자연스러운 감정이라는 사실(불안은 미래에 일어나리
라고 예상되는 위험에 대한 준비 상태로, 공포와 공황
은 위험이 임박한 것처럼 보일 때 나타나는 도피 또는
경계 상태로 개념화될 수 있다)이고, 둘째로, 공황발작
중에 경험하는 여러 신체 감각은 우리 몸을 보호하는
생리적 기전으로부터 나온다는 사실을 강조한다. 즉,
공황 중에 경험하는 모든 신체 감각들은 우리 몸을 보
호하기 위하여 일하는 교감신경계의 활동에 의해 중계
되며, 이러한 교감신경계 활동 증가로 인해 생긴 어지
러움이나 사지의 차가운 감각, 시야장애, 질식감 등을
오히려 환자들은“증상”또는“부작용”으로 경험하는
것이다.
다음 단계의 인지적 요소는 Beck과 Emery31)에 의해
기술된 내용을 따라서 인지모델을 설명해 나가는데, 그
요점은 사건을 어떻게 해석하는가에 따라서 감정적 반응
이 달라진다는 것이다. 흔히 불안한 사람들은 자신이 불
안한 탓을 외적인 요인으로 돌려서,“엘리베이터는 나를
불안하게 만든다.”
,“무덥고 찌는 날씨는 공황발작을 일
으킨다. ”
는 말들을 흔히 한다. 그러나, 인지모델의 입장
에서 보면“엘리베이터 안에 갇혀서 빠져 나오지 못할
거라는 나의 해석이 불안하게 만든다.”,“무덥고 숨막
힐 것 같은 느낌에 대한 나의 두려움이 공황을 일으킨
다. ”
라고 바꾸어 표현할 수가 있다. 자동적 사고와 특이
적 사고에 대한 설명을 한다.“자동적”
이란 생각은 점
점 습관화되어 인식하지 않고도 거의“자동적”
으로 일
어난다는 것을 말하며,“특이적”
이란 상황에 따라서 생
각들이 변할 수 있다는 것을 말한다. 예를 들면, 어떤
사람은 복잡한 인파 속에서는 망신당할 것을 두려워하
다가도, 외톨이가 되면 죽는 것을 두려워한다.
공황장애 환자들에서 흔히 관찰되는 정보 처리과정에
서의 오류는 두 가지가 특징적인데, 일어날 확률이 낮은
사건을 두려워하는 가능성의 과대평가(overestimation
of probability)와 어떤 사건을 실제로는 그렇지 않음에
도 불구하고‘위험스럽고’
,‘참을 수 없고’
,‘큰 재앙을
일으킬 것 같은’
사건으로 해석함으로써 불필요한 불안
과 공포를 불러일으키는 결과의 재앙화(catastrophi-
zing of consequence)로 나눌 수가 있다.
과대평가를 계속하는 이유를 살펴보면 다음과 같은
점들을 발견할 수가 있다. (1)“그런 일이 여전히 일어
날 수 있다”고 믿기 때문이다. 이는 공황발작을 겪은
후에도 살아 남을 수 있다는 사실을 확인했음에도 불구
하고 이전의 모든 경험이 무시되고, 사실과는 반대로
정서적 추론을 함으로써 판단력의 기초가 없어졌음을
보여준다. (2) 공황발작이 끝난 후에도 근본적인 예상
이 부정확했다는 사실을 깨닫지 못하고,“나는 그때 참
운이 좋았다”
라고 생각하는 것이다.“그때 만일 응급실
로 가지 않았더라면, 정말 어떤 일이 일어났을지도 모
른다. ”
라고 말하는 것이 통상적인 예이다. (3) 사람들
은 때로 과거의 사건을 잘못 해석한다. 때때로 공황의
느낌과 도주하려는 충동은 통제력 상실의 지표로 보이
기도 한다. 그러나, 우리 몸은 숨이 멎을 것 같다는 생
각이 들면 맑은 공기를 쐬러 밖으로 나오도록 느끼게
되고, 뇌졸중이 일어날 것 같으면 병원으로 가도록 느
끼게 된다. 그런 행동을 통제를 벗어난 것으로 본다면,
미래에도 통제력 상실에 대한 공포가 계속될 것이라고
느끼게 된다. 왜냐하면, 마음 속에서 그 증거는 통제력
상실이 현실적으로 가능성이 있음을 시사하는 것이기
때문이다. (4) 불안이나 각성을 더 강하게 느낄수록 지
각된 위험이 일어날 가능성이 더 커지리라는 것은 잘못
된 신념이다. 예를 들어,“내가 지금보다도 더 불안해
진다면 그때는 난 정말 미쳐버릴 거다. ”
라는 생각이 그
－ 608 －
것이다. (5) 마지막으로 부정적인 과대평가는 불안과
연관되어 조건화되고 이는 시간이 갈수록 강화되는 것
이다. 즉, 평상시에는 그것이 사실이 아니라는 것을 논
리적으로 이해하지만 일단 불안을 느낄 때에는 부정적
인 사고를 하는 습관이 붙는 것이다.
공황장애 환자들에서 보이는 재앙화 사고의 예로
는“내가 이렇게 불안해하는 것을 다른 사람들이 알아
챈다면 너무나 끔찍한 일이야, 나는 그 사람들의 얼굴
을 다시는 쳐다볼 수 없게 될 거야. ”
,“만일 내가 기절
한다면 너무나 창피하고 비참해질 거야. ”
,“앞뒤로 차
가 꽉 막힌다면 나는 차에서 뛰쳐나올 거야.”
등이다.
일단, 위와 같은 사고의 왜곡에 대한 이해를 할 수
있다고 판단되면, 환자들 스스로 독특한 생각의 왜곡을
발견하고, 그것을 범주화하도록 연습을 시킨다. 이때에
역기능적 사고 기록지(dysfunctional thoughts rec-
ord)의 사용법을 가르치는 것이 도움이 된다. 우선, 전
투에서 승리하기 위하여 적의 정체를 잘 아는 것이 중
요한 것처럼, 환자를 괴롭히는 생각을 찾아내어서, 그
생각에 대하여 스스로 질문하고, 평가하고, 증거를 찾
고, 다른 설명을 해보고, 문제해결 방안을 내놓는 작업
을 할 수 있도록 가르친다. 이처럼 소크라테스식 문답
법이 자주 사용되는 이 과정은 인지치료에서 가장 중요
하면서도, 환자들을 이해시키고 실제 상황에 적용시키
도록 하는데 숙련이 필요한 부분이기도 하다.
저자들은 기본 교재로 사용하는 Barlow와 Craske에
의해 개발된 MAP(Mastery of Your Anxiety and
Panic)-II32)에는 인지치료의 기본인 인지모델과 역기
능적 사고 기록지 등의 설명이 부족하여 이를 보완하여
시행하고 있다.
환자들이 지닌 부정적인 믿음과 일치하지 않는 과거
경험의 중요성을 환자에게 일깨워 주는 것이 가장 흔히
쓰이는 인지치료 기법 중의 하나이다. 예를 들면, 환자
가 집에서 빈맥이나 질식감, 가슴의 통증 등을 느끼면
서 혹시나 심장마비가 오는 것은 아닌가 걱정을 하고
있던 중에 전화벨 소리가 울린 경우, 환자는 전화를 받
고 있는 동안에 순간적으로 부정적인 생각이 분산되고
신체 증상과 공황이 사라지는 경험을 한다. 이런 경우,
환자에게“전화를 받는 것이 공황을 멈추는데 도움이
됩니까? ”
,“만일 전화를 받는 것이 공황을 멈출 수 없
다면, 무엇이 작용을 했습니까? ”
라는 질문들을 하면 환
자가 이런 경험의 중요성을 이해하는데 도움이 된다.
 가능성의 과대평가에 대한 대처 방법으로는 현실적
인 증거를 살펴보는 것이 도움이 되는데, 이는 0~100
점 척도로 실제의 확률을 평가하게 하는 것이 도움이
된다. 재앙화 사고에 대해서는 환자로 하여금 들이닥칠
거라고 두려워하는 재앙에 대해서만 고려하지 말고, 일
어날 수 있는 최악의 상황을 생각하게 하고, 그 상황을
실제적으로 얼마나 잘 처리하는지 상상하게 하는 것이
도움이 된다. 특수하게 제작된 자기-진술 수정 기록지
를 사용하면, 과대평가나 재앙화 사고를 발견하고 대처
하는 기법을 가르치기에 용이하다. 자신의 생각에 질문
하고 도전하는 기법은 가설의 검증이란 기법으로 연장
될 수가 있다. 가설의 검증 기법은 환자가 두려워하는
예측들을 수정하기 위하여 현실적인 자료들을 근거로
환자 자신의 예측이 얼마나 정확한지 시험해 보도록 고
안된 일종의 행동 실험이다. 예를 들어, 어지러워서 쓰
러질 것이라고 믿는 환자를 회전의자에 앉아서 회전시
킨 후에 실제로 쓰러지는지 실험해 보게 하는 것이다.
부정적 사고와 마찬가지로 두려운 결과의 심상(im-
age of feared outcome) 또한 교정해 주어야 한다. 환
자들은 대개 공황발작이 일어난 후에 최악의 순간까지
만 상상하고 멈추는 경향이 있는데, 환자들로 하여금
최악의 순간 뒤에 실제로 자신은 어떤 행동을 취할 것
이고 무슨 일이 어떻게 일어날 것인지를 마음 속으로
그려보도록 격려하는 것이 도움이 될 수 있다. 예를 들
면, 실신을 하고 쓰러질 거라는 심상을 가진 환자에게
쓰러진 다음에 천천히 정신이 들고, 주변을 살피고, 일
어나서 그 자리를 빠져나가는 모습을 상상해 보도록 격
려할 수 있다.
인지 재구조화는 전체 치료 프로그램이 끝날 때까지
계속 된다. 인지 재학습에 있어 흔히 방해가 되는 주의
분산(distraction)이나 회피(avoidance)를 환자가 사
용하지 않도록 주의해야만 한다. 이런 접근법의 핵심
열쇠는 환자로 하여금 공황의 공포에서 상상을 멈추는
대신에 끝까지 자신에게 일어날 현실적인 결과를 직시
하게 함으로써 공황발작으로 이끌어 가는 독특한 자신
만의 사고를 찾아내어 도전하게 하는 것이다.
2. 호흡 재훈련(breathing retraining)
공황장애 환자의 50~60%에서 공황발작 중에 느끼
는 증상과 과호흡 증상의 유사성을 보고한 연구가 있으
며, 실제로 공황장애 환자의 약 50%에서 공황발작 중
－ 609 －
에 호흡용적(endtidal volume) CO2 수치의 실제적인
감소를 보인다33)34). Clark 등35)은 대조연구가 아니긴
했지만 18명의 공황장애 환자들에게 2주간의 호흡 조
절과 인지 재귀인 훈련(cognitive reattribution train-
ing)을 행한 보고에서 공황발작이 단기간에 두드러지
게 감소되었다고 하였다. Salkovskis 등36)도 9명의 공
황장애 환자들에게 과호흡, 교정적 정보(corrective
information), 호흡 재훈련으로 이루어진 4주간의 프
로그램을 시행하여 공황발작의 빈도가 평균 주7회에서
3회로 줄었다고 보고하였다.
이렇게 호흡 훈련의 단기적인 효과에 대한 보고들에도
불구하고, 이 연구들은 몇 가지 고려할 점들이 있다. 첫째
로, 연구 대상자들이 과호흡 증상을 보인 환자들 중에서
선택되었기 때문에 과호흡 증상을 보이지 않은 환자들에
게 일반화할 수 있는가 하는 점이다. 둘째로, 유사한 대상
군을 택했던 de Ruiter 등37)의 연구에서는 호흡 재훈련과
인지 재구조화의 병합 효과를 얻지 못하였고, Hibbert와
Chan38)의 연구에서도 호흡 재훈련이 과호흡 증상을 보인
대상군과 보이지 않은 대상군 모두에서 효과를 보였으나
특이적인 효과는 아니었다고 한 점 등이다.
호흡 재훈련의 효과에 대한 광범위한 검토를 통하여,
Garssen 등39)은 호흡 재훈련의 효과를 분산(distrac-
tion) 효과와 조절감(sense of control)의 제공에 의한
것으로 결론내렸다.
반면에, 최근에 Papp 등40)의 연구에 의하면, CO2의
불안 유발 효과는 정상 대조군에 비하여 공황장애 환자
군에서 더욱 민감하였고, CO2 흡입이 과호흡 보다 더
불안 유발 효과가 강했다고 보고하였다. 또한, 공황장
애 환자들은 CO2에 내성을 가지고 있으며, 휴식 중에
도 불규칙적인 호흡 양상을 보인다고 하였다. 과호흡을
하는 대상군도 공황발작군과 비공황발작군으로 나눌
수 있는데 CO2를 흡입시켰을 때, 비공황발작군과 정상
대조군은 호흡용적을 증가시켜서 반응을 하는데 비하
여, 공황발작군들은 호흡의 빈도만 과장되게 증가할 뿐
호흡용적을 증가시키는 반응을 보이지 않았다. CO2에
서 실내 공기로 바꾼 후에도 공황발작군은 CO2를 내보
내려고 애썼지만, 오히려 호흡 속도만 혼란하게 증가하
며 얕고 빠른 호흡을 해서 CO2만 증가되었다. 결론적으
로, 공황장애 환자에서의 공황발작은 주로 호흡률과 연
관된 비효과적인 보상 기전에 의하여 설명될 수 있음을
제안하였다. 이는 공황장애 환자에서 호흡 조절 훈련이
필요한 또 다른 근거를 제공해 주기도 하는 것이다.
호흡 재훈련의 목적은 공황 중에 때때로 발생하는 급
성 과호흡 증상을 감소시키고, 과호흡의 취약성을 감소
시키며, 자기 조절 기법을 개발하는 것이다.
호흡 재훈련은 환자에게 서 있는 자세에서 90초 정도
깊고 빠른 과호흡을 하도록 직접 시켜보는 것으로 시작한
다. 흔히, 공황장애 환자는 과호흡에 의해 생기는 신체 감
각들 때문에 90초를 견디기 힘들어한다. 이런 연습 후에
환자들에게 과호흡을 할 때 느낀 신체 증상과 공황 때 경
험한 증상 사이에 유사한 정도를 평가하게 하고 나서 과
호흡의 본질에 대한 교육을 실시한다. 이런 교육은“나는
숨을 쉴 수가 없어. ”
,“나는 질식할거야. ”
등과 같은 공포
에 근거한 해석을 교정하는데 도움이 된다.
환자들에게 전달되어야 하는 주요 내용들은 다음과
같다. 1) 불안하거나 공황발작을 경험할 때에는 위험과
대처하기 위하여 우리의 신체는 필요한 에너지를 산소
의 형태로 받아들여야 하기 때문에 과호흡을 하는 것은
자연스러운 현상이다. 2) 과호흡이란 어떤 특정한 시각
에 신체가 필요로 하는 수준보다 지나치게 많이 호흡하
는(빈도와 깊이 모두) 것을 뜻한다. 즉, 산소 농도는 증
가하고, 이산화탄소의 농도는 현저하게 감소한다. 3)
이는 다시 혈액의 산성도(酸性度)를 저하시켜서 혈액
이 알칼리화 된다. 혈액 내의 CO2 농도의 감소와 알칼
리화는 과호흡시 나타나는 신체적 변화의 가장 중요한
원인이다. 4) 과호흡에 의한 가장 중요한 변화 중 하나
는 체내 혈관의 수축이다. 특히 뇌로 가는 혈액이 약간
감소되고 이와 함께 헤모글로빈과 산소 사이의 결합력
이 증가한다. 그 결과 신체 특정 부위에 도달하는 혈액
이 감소할 뿐 아니라 이 혈액에 의해 운반되는 산소도
조직 내로 잘 방출되지 못한다. 5) 그러므로, 역설적이
긴 하지만, 과호흡은 우리가 보다 많은 산소를 섭취하
려는 수단임에도 불구하고, 실제적으로는 우리의 뇌나
신체 특정 부위에 공급되는 산소양은 오히려 감소되고
그 결과 두 가지 부류의 증상이 초래된다. 첫째는, 대뇌
로 공급되는 산소양의 감소로 인한 중추 증상들로 현기
증, 혼란감, 질식감, 시야가 흐릿해짐, 비현실감 등이고,
둘째로, 신체 특정 부위로 공급되는 산소양의 감소로
인한 말초 증상들로 심박동 증가, 사지의 감각 둔화, 저
림, 한기, 근육 긴장 등이다.
다음 단계는 바른 호흡법을 가르치는 것이다. 흉식
호흡이 과호흡에 관여한다고 믿어지므로 흉식 호흡에
－ 610 －
반하여 횡격막을 사용하여 복식 호흡을 하도록 가르친
다. 숨을 들이마시면서 속으로‘하나’라고 세고, 내쉬
면서‘편안하다’고 마음 속으로 말한다. 이런 식으로
열까지 세고 나면 다시 거꾸로 하나까지 헤아린다. 7일
동안 하루 두 차례, 한 번에 10분 이상 연습한다. 자신
의 호흡과 숫자를 헤아리는데 정신을 집중한다. 이 시
점에서는 호흡을 느리게 하려는 시도는 하지 않는다.
복식 호흡(횡격막 호흡)을 하는데 도움이 되는 한가지
방법은 바닥에 엎드려서 팔을 뻗은 채로 숨을 쉬는 것
이다. 이런 자세에서 일단 복식 호흡의“느낌”
을 경험
하면, 다음에는 앉은 자세로 마치 풍선을 불리는 것처
럼 폐의 아래 부분부터 부풀리는데 정신을 집중한다.
일주일의 연습 후에, 호흡의 속도를 점차 느리게 하
여 약 6초의 주기(3초간 들이마시기, 3초간 내쉬기)로 호
흡을 한다. 다시 일주일 동안 연습한 후에, 작업 중이나
운전 중과 같은 산만한 분위기에서도 연습을 시작한다.
마지막 단계에는 불안이나 공황발작이 생기는 순간에 대
처하는 조절 전략으로 느린 호흡 조절을 적용시킨다.
Wolpe27)는 과호흡에 대처하는 방법으로 입을 꽉 다
물고 코로만 숨을 쉬는 방법을 권유하였다.
호흡 재훈련에서 일어날 수 있는 문제는 호흡 조절에
너무 의존하는 것이다. 두려운 생각에 사로잡힌 상태에
서는, 호흡 조절을 아무리 하려고 노력해도 호흡은 느
려지지 않고 오히려 자신이 두려워하는 증상들이 실제
로 일어날 수도 있다. 그 외의 문제로 만성 과호흡자들
이 호흡 재훈련을 받을 때, 호흡의 양상이 변화하면서
오히려 호흡에 대한 두려움으로 인한 증상들이 나타날
수도 있다. 두 경우 모두 적절한 호흡 조절 연습으로
해결될 수가 있다. 저자와 Clark는 개인적인 의견교환
을 통하여 환자들에게 호흡 조절을 너무 강조하면 환자
들이 이를 회피의 수단으로 사용하게되어 인지 재구조
화를 등한시할 수 있다는 점에 의견을 같이 하였다. 따
라서 호흡 조절은 인지 재구조화가 선행된 다음에 사용
해야 가장 효과적일 것으로 생각된다.
3. 이 완(relaxation)
응용 이완(applied relaxation)이라고 알려진 이완법의
한 형태가 공황발작의 치료 방법으로 좋은 결과를 보여주
었다. 응용 이완은 점진적 근육 이완법의 훈련으로부터
불안-유발 상황에서 반사 이완 절차를 사용하는 것까지
를 망라한다. 공황발작에 이완 기법을 사용하는 이론적
근거는 불안이나 공황 중에 나타나는 근육의 긴장에 대한
신체적 역반응의 제공이라는 것 이외에는 알려진 것이 없
는데, 이런 신체적 역반응의 개념을 지지해줄 증거도 없
41)
다 . 대안적 설명으로는 이완이 조절감을 제공해 주기
42)43)
때문에 불안이나 두려움이 줄어든다고 하였다
44)
Öst 는 공황발작을 조절하는데 처음으로 응용 이완
을 적용시켜 좋은 효과를 얻었다. 비응용 이완군(n＝8)
에서는 71.7%의 공황발작 관해를 보인데 비하여 응용
이완군(n＝8)에서는 14회의 치료시간 후에 100%의
공황발작 관해를 보였다. 더욱이 응용 이완군의 치료
효과는 치료 종료 후 19개월까지도 유지되었으며, 8명
모두 추적조사 당시 높은 최종 상태 기능(HES-high
end state functioning-임상적 증상의 호전만이 아니라
불안이나 공포 또는 일반적인 기능장애라는 측면에서 볼
때 정상 범위 내에서 기능을 하는 상태를 말한다)을 유
45)
지하였다. 반면에 Barlow 등 은 응용 이완이 공황발작
을 조절하는데 효과적이지 못하다고 하였다. 마찬가지로
46)
Clark 등 도 응용 이완은 인지와 행동 전략의 병행치료
만큼 효과적이지 못하다고 하였다. 이런 차이는 아마도
응용 이완을 어떤 상황 과제에 적용시켰는가 하는 차이
47)
에 기인하는 것으로 생각된다. Beck 등 은 이완 훈련
의 치료 효과와 인지치료의 효과를 분리하여 비교한 연
구를 수행하였다. 64명의 공황장애 환자를 인지치료군
과 이완 훈련군 그리고 최소 접촉군으로 임의 할당하여
치료가 끝난 후에 비교한 결과 인지치료군의 82%와
이완 훈련군의 68%가 치료 반응군으로 분류될 수가
있었으며, 공황장애의 전반적 심각도와 공황과 연관된
염려 등에서 양 집단 모두 유의한 호전이 있었고, 임소
공포증과 상태 불안의 호전을 보였다. 이는 인지치료와
이완 기법 둘 다 임소공포증을 포함하는 불안의 연관 척
도들 모두에서 일반화 효과를 보인다는 것을 의미한다.
더욱이 이런 변화는 추적조사 6개월 째까지도 유지되었
다. 이들은 두 가지 치료 기법이 따로 사용되었을 경우
에 모두 효과를 보이기는 하였지만, 병행하여 사용할 경
우보다는 효과가 감소될 수도 있다는 제안을 하였다.
48)
Öst 도 인지치료와 응용 이완을 비교하였는데, 두 치
료 모두 효과가 있는 것으로 나타났다. 처음에 그는 두
가지 치료 사이에 의미 있는 차이가 없다고 보고했으나,
그 후에 Clark와의 개인적인 의견교환을 통하여 인지치
료와 응용 이완이 공황발작을 멈추게 하는 면에서는 의
미 있는 차이가 없었으나, 높은 최종 상태 기능을 획득한
환자의 비율에서는 의미 있는 차이를 보였다고 하였다.
양군의 치료 효과는 1년 추적조사에서도 유지되었다.
또한, Arntz와 van den Hout49)는 인지치료와 응용
이완에 관한 독립적인 평가를 보고하였는데, 공황발작
. 의 빈도를 줄이는 면에서는 인지치료가 응용 이완 보다
더 우수하다고 하였다. 많은 환자들이 인지치료를 끝낼
무렵 공황발작이 멈추었고, 이 효과는 추적조사에서도
유지되었다.
이완 훈련은 불안에 대한 대처 방법으로 이완의 중요
성을 이해시킨 후에 점진적 근육이완 훈련 방법을 가르
치는 것으로 시작한다. 팔 아래와 위쪽 근육, 다리 아래
와 위쪽 근육, 배, 가슴, 어깨, 목, 입, 눈, 이마의 위아
래 근육 등 몸 전체의 근육들을 16개의 근육군으로 나
누어 각각 10초간 긴장시킨 후, 20초간 이완시켜 가는
데, 중요한 것은 긴장했다가 이완하는 감각에 정신을
집중하는 것이다. 과제를 통하여 근육 이완도와 정신
집중도를 평가해가며 하루에 적어도 2회 이상 훈련을
하게 한다. 1~2주 정도의 연습을 통하여 숙련이 되면,
팔, 다리, 배, 가슴, 어깨, 목, 눈, 이마 등 8개의 근육군
이완으로 넘어간다. 역시 숙련이 잘되면 4개의 근육군
으로 배, 가슴, 어깨와 얼굴 근육 전체에 대한 이완 훈
련으로 넘어가고, 다음 단계는 반사 이완 단계로 편안
하다라는 말이 하나의 의미 있는 신호가 되어 4개의
근육군들을 곧바로 이완시킬 수 있게 된다. 이렇게 반
사 이완 수준에 들어가야만 불안 유발 상황에서 적절하
게 이완법을 적용시켜 증상을 빨리 가라앉히고 공황발
작으로 진행되는 것을 방지할 수가 있다. 이렇게 불안
이나 공황발작의 초기에 재빨리 반사 이완을 적용시키
는 것을 st는 응용 이완이라 불렀다. 저자의 경험으로
는 환자들에게 이완 방법을 가르쳐 주는 것만으로 끝내
지 말고, 이완 훈련을 숙달시킨 후에 불안이나 공황이
나타나기 시작하는 순간에 바로 이완법을 적용시키는
연습을 추가하는 것이 훨씬 더 효율적이다.
4. 자극감응 노출(interoceptive exposure)
외부의 공포 자극에 대한 노출의 경우처럼, 자극감응
노출의 목적은 공황발작과 특이한 신체적 신호 사이의
연관성을 약화시키거나 단절시키는 것이다. 공황발작을
무해한 신체적 신호에 대한 조건화된 또는 학습된 경고
반응으로 볼 때, 자극감응 노출의 이론적 근거는 공포
소거(fear extinction)의 일종이라 할 수 있다. 자극감응
－ 611 －
노출은 sodium lactate의 정맥주사23)나 CO2 흡입27), 심
혈관계 운동과 같은 공황의 신체 감각을 잘 일으키는
절차들을 통하여 수행되며 흔히 점진적 형태의 노출이
된다. Griez와 van den Hout50)는 2주간 6회의 치료시
간을 통하여 점진적으로 CO2 흡입을 시행한 결과를 2
주간 propranolol(CO2 흡입에 따른 증상들을 억제하기
때문에 선택된 β-차단제)을 사용한 집단과 비교하였
다. 이런 흡입 치료를 통하여 12회에서 4회로 평균 공
황발작 횟수가 줄었으며 이는 propranolol 사용 집단보
다 우세하였다. 더욱이, 흡입 치료는 신체 감각에 대한
두려움을 아주 유의하게 감소시켰고, 비록 공황발작 횟수
에 대한 보고가 없었지만, 6개월 추적조사에서도 치료적
이득이 유지되었다. 자극감응 훈련의 효과를 독립적으로
연구하지는 않았지만, 공황장애의 행동치료에 대한 첫 대
조 연구에서, Barlow 등45)은 응용 이완 치료군과 공황
조절 치료군(PCT-Panic ControlTherapy-자극감응
노출과 호흡 재훈련 및 인지 재구조화 등의 3가지 치료
요소를 병행하는 치료32)) 및 대기자 집단으로 나누어서
비교를 하였는데, 자극감응 노출과 인지 재구조화를 포
함한 치료(PCT)가 응용 이완이나 대기자 집단에 비해
월등하게 공황발작을 줄여 주었다고 보고하였다. 치료
후에도 PCT 집단의 87%에서 공황발작이 없었으며,
추적조사 24개월까지도 이 효과는 유지되었다51).
임상에서는 공황의 신체 감각들을 일으킬 수 있는 여
러 가지 운동들(빨대로 숨쉬기, 과호흡, 제자리 뛰기,
회전의자에 앉아서 돌리기 등)을 환자에게 시킨다. 인
지치료의 초기에는 환자들에게 가능한 신체 감각을 감
소시킬 수 있는 전략들(호흡 및 이완법, 인지 재구조
화)을 강조하였지만, 자극감응 노출은 오히려 이런 신
체 감각들을 일부러 유발시키고 직면시키는 전략이라
는 치료의 이론적 근거를 환자들에게 이해시키는 것이
중요하다. 자극감응 노출은 환자들에게 일련의 유사 운
동들(simulated exercises)을 시키고 나서, 각자가 느
끼는 신체감각의 강도와 불안의 정도 그리고 공황발작
때 느끼는 감각과 유사한 정도를 평가하여 기록하게 한
다. 기록한 자료들을 근거로 공황발작과 유사한 정도
및 불안한 정도에 따라 각 운동의 위계를 정한다. 낮은
위계의 운동부터 시작하여 불안 수준이 현저하게 떨어
질 때까지 반복하게 한다. 이때 환자들에게 운동을 하
면서 느끼는 신체 감각을 가능한 충분히 경험하고 점차
불안의 수준이 떨어질 때까지 잘 견디어 내도록 격려해
－ 612 －
준다. 예를 들어, 현기증이나 손과 발의 감각 이상을 느
낄 때까지 과호흡을 시키고 나서, 멈추지 말고 30초 정
도를 더 과호흡을 하게 한다. 이런 과정을 통하여 회피
하려는 욕구와 신체 감각을 피하거나 두려워하는 경향
이 깨어지게 되는 것이다. 이렇게 반복하면서, 환자들
에게 신체 감각을 일으키고 충분히 참아낸 후에는 인지
적 전략과 호흡 및 이완 전략을 적용시켜서 불안에 대
처하도록 격려한다. 앞에 설명한 호흡 조절 훈련과 이
완 훈련 및 인지 재구조화 기법 등을 매일 꾸준히 연습
해 보고 적용시켜보는 것이 중요하다. 마찬가지로, 자
극감응 노출도 매일 적용을 시키고 연습을 시켜야 한다.
이렇게 연습할 과제를 할당하는 것은 학습의 효과를 공
고하게 하고, 또한 안전 신호(safety signal)로서 치료
자가 존재하지 않는 조건에서도 일반화(generalizat-
ion)를 조장시키는 효과가 있다.
유사 운동을 이용한 자극감응 노출 훈련을 마치게 되
면, 일상 생활에서 자연적인 노출 활동들을 찾아내고
위계를 정하여 마찬가지 방법으로 연습을 한다. 공황이
나 불안 증상들을 유발시키는 일상 활동들로는 계단 뛰
어오르기, 후덥지근한 방안에 있기, 복잡한 시장이나
슈퍼에 있기, 에어로빅, 춤추기, 성관계, 과식, 공포 영
화 관람, 사우나, 등산, 커피나 카페인 함유 음료 마시
기 등을 들 수 있다. 정식으로 발표된 결과는 아니지만,
저자들이 환자들을 대상으로 조사한 결과, 인지치료 요
소들 중에서 자극감응 노출이 가장 도움을 덜 받은 치
료 요소라고 답하였다. 이러한 결과에 대한 이유로 자
극 운동의 강도가 너무 약하기 때문에 공황발작 때 느
끼는 신체 감각과 유사한 강도의 감각을 못 일으킬 경
우, 자극감응 운동으로 생기는 신체 감각보다는 저절로
생겨나는 신체 감각이 더 위험하다는 생각 때문일 경우,
및 치료 세팅이 병원이고 치료자들의 존재가 안전 신호
로 작용하기 때문에 덜 불안하기 때문일 경우 등을 생
각할 수가 있다. 이에 대한 대책으로 첫째의 경우라면,
자극 운동의 강도를 좀더 올려보고, 둘째의 경우라면,
그런 오해를 인지치료적으로 교정해 주고, 마지막의 경
우는, 안전 신호가 없는 상황에서도 불안하지 않도록
집에서 계속 자극감응 운동을 하도록 격려하는 것이 도
움이 될 수 있겠다.
5. 실제 상황 노출(in vivo exposure)
실제 상황 노출은 회피하는 상황이나 대상에 반복하
여 접근하거나 직면하는 것을 말한다. 여기에서 실제
상황 노출의 대상은 임소공포증 상황이다. 보통의 경우
에, 노출 치료는 일주일에 5일씩 하루에 3~5시간 정도
행하여진다. 단기간이나 자주 중단되는 치료시간들보다
는 장기간의 지속적인 치료시간이 일반적으로 더 효과
적이라고 간주한다 52-54). 반복 노출의 최적 빈도는
확실하지 않지만, 단기라도 매일 치료시간을 갖는 것이
55)
주 단위 치료시간보다는 효과적이라고 한다 . Bar-
8)
low 는 좀더 강도 높은 노출(홍수법)이 장기적으로 볼
때 효과적이라고 하였는데, 점진적 노출을 사용한 집단
의 35%에 비하여 홍수법을 사용한 집단의 76%가 증
상의 완전 해소를 보고하였다. 하지만, 노출의 형태는
환자와 치료자에 의하여 선택되는 것이다.
그 밖에, 자기-길잡이식(self-guided) 노출인가 또
는 치료자-길잡이식(therapist-guided) 노출할 것인
가의 여부, 보조 치료자로서 가족 구성원의 참여 여부
등도 고려할 문제이다.
실제 상황 노출의 금칙(golden rule)은 불안이 감소할
56)
때까지 노출 시도를 계속하는 것이다 . Craske 등 에
따르면, 실제 상황 노출 치료를 행하는 중에 신체 감각
과 사고를 분산시키도록 교육시킨 집단이 신체 감각과
사고에만 집중을 하도록 교육시킨 집단보다 추적조사
에서 치료 효과가 감소되는 경향을 보였다. 그러므로,
환자들에게 노출 치료에 들어가기 전에 흔히 경험하게
되는 신체적, 인지적 증상들에 대처하는 예행연습을 해
보도록 격려하는 것이 좋다. 또한, 왜곡된 해석에 의문
을 갖고 도전하면서 동시에 실제 상황 노출을 통하여
느끼는 신체 감각들을 충분하게 느끼고 객관적으로 관
찰하고 기록하도록 격려한다. 저자들이 시행하는 프로
그램의 경우에 실제 상황 노출은 인력 및 시간 등의 제
약으로 실제로 행하지 못하고 있다. 하지만 자극감응
노출을 잘 수행해 낸 환자들의 경우, 실제 상황 노출은
설명만 잘 해주고 격려해 주면 의외로 어렵지 않게 성
공을 보고하는 것을 경험할 수가 있었다.
공황장애 치료 결과 비교연구
58)
최근에 Clark와 Wells 는 공황장애를 치료한 여러
치료자들의 치료결과 연구를 비교 분석하였는데 그 내
59)
용을 살펴보면 다음과 같다. Beck 등 은 공황장애 환
자들을 12주의 인지치료군과 8주의 지지치료군으로 임
의 할당하였다. 치료 4주와 8주에 행한 평가에서 인지
치료를 받은 환자들이 지지치료를 받은 환자들 보다 의
미 있는 증상의 호전을 보였는데, 이는 인지치료의 효
과가 단지 비특이적 치료 요인(nonspecific therap-
eutic factor) 때문만은 아니라는 것을 보여주는 결과
이다. 추가하여, 치료적 호전은 1년 추적조사에서도 계
속 유지되었다.
Clark 등46)은 인지치료를 약물치료 및 다른 정신치
료와 비교하였다. 공황장애 환자들을 인지치료, 응용
이완(applied relaxation) 치료, imipramine(평균 용량
＝233mg/day), 3개월의 대기자 명단 등에 임의 할당
하였다. 치료 기간 중에 환자들은 처음 3개월간 12회
의 치료시간을 가지고 다음 3개월은 3회의 추가 치료
시간을 가지도록 했다. Imipramine은 6개월 후에는 점
진적으로 감량하였다. 두려워하는 상황에 대한 자기-
노출을 포함하는 과제 할당을 모든 치료들에 포함시켰
다. 치료 결과의 비교에서 모든 치료들이 대기환자군
보다는 호전을 보였다. 3개월 째의 비교에서 인지치료
57)
가 응용 이완이나 imipramine보다 치료 효과가 우수하
였다. 3~6개월 사이에 imipramine을 사용한 군은 지
속적인 호전을 유지했으나, 인지치료와 응용 이완군은
약간의 변화를 보였다. 결과적으로 6개월 째에 인지치
료의 효과는 imipramine과 별 차이가 없었으며, 두 가
지 치료 모두 응용 이완 치료보다는 우수하였다. Imi-
pramine은 6개월 째의 평가 후에 점차 감량하였다. 6
개월과 15개월 사이에 imipramine 치료를 받았던 환
자의 40%가 재발을 경험하였으나, 인지치료군에서는
단 5%만 재발하였다. 15개월 째에 인지치료의 효과는
imipramine군이나 응용 이완군 보다 우수하였다.
Margraf와 Schneider60)는 인지치료의 구성요소 분
석(component analysis)을 하였다. 병합 인지치료(인
지치료와 행동치료의 병합)와 인지치료적 절차만 사용
한 치료, 그리고 인지치료적 요소는 없이 상황적, 자극
감응 노출만을 사용한 치료를 비교하였다. 대기자 명단
에 올린 환자군에 비하여 나머지 치료군들에서 모두 의
미 있는 호전을 보였다. 대부분의 평가에서 3가지 치료
군들은 의미 있는 차이는 없었으나, 병합 인지치료군이
다른 치료군들 보다 우수하였다. 이 치료 효과는 1년
추적조사에서도 유지되었다. 3가지 치료군 모두에서 공
황과 연관된 인지의 변화가 즉각적인 호전을 예측할 수
있는 요인이었음을 보고하였다.
－ 613 －
 Table 1. Controlled trials of(full) cognitive therapy for 게 밝혀졌다. 또한, 영국, 독일, 네덜란드, 스웨덴, 미국
panic disorder：intention-to-treat analysis*
등에서도 인지치료는 괄목할 만한 치료적 일치율을 보
Percentage(number) of
patients panic-free 이고 있다.
Study Treatments
Post-
Follow-up
treatment
Beck et al. (1992) CT 94(16/17) 77(13/17)a 치료 결과에 영향을 주는 요인들
ST 25( 4/16)b -
Clark et al. (1994) CT 86(18/21) 43( 9/21)c 1. 진단적 요인(diagnostic factor)
AR 48(10/21) 43( 9/21)c 공황장애와 다른 축 I 장애가 공존하는 경우, 치료의
IMIP 52(11/21) 48(10/21)c 우선 순위를 어디에 두어야 할 것인지에 대한 고려를
WL 7( 1/16) -
하여야 한다. 흔히 동반되는 장애들로는 단순 공포증,
Öst and Westling 74(14/19) 89(17/19)c
CT 사회 공포증, 기분부전 장애 등이 있다61). 특히 심한
(1995)d
AR 58(11/19) 74(14/19)c 우울증이 동반되는 경우에는 우울증의 치료가 더 시급
Arntz and van den 78(14/18) 78(14/18)
CT 할 수도 있다. 이런 경우에 공황장애를 목표로 한 인지행
Hout(1996)
AR 47( 9/19) 47( 9/19) 동치료는 실패하거나 소기의 목적을 달성하기 어렵다. 축
WL 28( 5/18) - II 장애가 동반되어 있는 경우도 임상에서 자주 대할 수 있
Margraf and Combined 91(20/22)e 78(14/18) 는데 이런 경우 역시 인지행동치료가 실패할 수 있다. 몇
Schneider(1991) CT
Pure 73(16/22)e - 가지 독립된 연구들은 공황장애/임소공포증의 25~60%에
cognitive 서 인격장애가 동반된다고 하였고, 그 중에 흔한 것이 의
Pure EXP 52(11/21)e -
존성 인격장애나 회피성 인격장애라고 하였다62-64). 공황
WL 5( 1/20) -
장애/임소공포증과 인격장애 사이의 관계는 알려지지 않았
Total across all 85(82/97) 80(60/75)
studies for CT 으나, 일부 환자에서 공황장애가 잘 치료되고 나면 인격장
*원전
원전：Clark
원전 DM(1996)：“Panic Disorder：From th-
애도 좋아진다고 보고한 사실은 흥미롭다65)66). 저자들은
eory to therapy” In：Frontiers of Cognitive Therapy：
The state of the art and beyond. Ed by Sakovskis 인격장애가 동반되어 있는 경우에 치료 효과가 떨어지는
PM, New York, Guilford Press
Note. Intention-to-treat analysis includes dropouts 경험을 하기는 했으나 극히 일부였고, 대부분의 경우에
as well as completers. 는 과제의 철저한 강조 및 검토를 통하여 동반된 인격장
Droputs are coded as still panicking. CT＝cognitive
therapy；ST＝supportive therapy；AR＝applied rel- 애의 문제를 극복할 수 있었다.
axation；IMIP＝imipramine；EXP＝interoceptive and
situational exposure；WL＝waiting list. 2. 대인관계적 요인(interpersonal factor)
a One-year follow-up
b At 8 weeks, which is the end of supportive therapy. 오래 전부터 임소공포증의 일부는 대인관계에 있어
At this time 71% of CT patients were panic free.
c Percentage of patients who were panic free at 자율성과 의존성 사이의 갈등을 표현한다고 제안되어
follow-up and who received no additional 왔다67). 특히 대인관계의 민감성(sensitivity)과 같은
treatment during the follow-up period.
d The figures for CT are conservative because they 성격 특성이 선행요인으로 작용하는 것 같다고 하였
include the therapists’ four training cases. 다68). 결혼 불화(marital discord)가 공황장애/임소공
eFour-week follow-up.

포증의 원인이든 또는 결과이든 상관없이 인지행동치

표 1에는 위에서 언급한 치료 결과들이 요약되어 있다. 료에 불리한 영향을 미친다. 저자들의 치료 프로그램에
이러한 결과들을 종합하여 볼 때, 적절하게 시행된 인지 참여했던 한 여자 환자의 경우도 남편 및 시어머니와의
치료는 공황장애에 아주 효과적인 치료이며, 74~94%의 불화로 인하여 과제를 성실하게 수행하지 못해서 만족
환자들에서 공황발작이 없어지고, 추적조사에서도 이 할 성과를 얻는데 실패하였다. 반면에 배우자가 치료에
효과가 유지되는 치료라 할 수 있다. 그리고 이러한 인 적극 협조적이고 심지어 치료시간에 동참하는 경우에
지치료의 효과가 단순히 비특이적 요인에 의한 것만은 는 치료 효과가 좋은 경우도 있었다. Barlow 등69)은
아니라는 사실이 여러 연구들46)49)59)을 통하여 명백하 치료를 통하여 환자의 증상이 호전되고 행동의 변화가

－ 614 －
나타나더라도 배우자의 관심과 참여가 없이 이루어진
경우라면, 오히려 환자의 의존 욕구의 대상인 배우자의
역할에도 변화가 일어나기 때문에 부정적인 영향을 미
칠 수도 있다고 하였다.
3. 치료자 요인(therapist factor)
Michelson 등70)은 인지치료의 효과라는 측면에서
치료자의 경험을 강조하였다. Welkowitz 등71)은 Ba-
rlow32)등이 개발한 PCT를 초심 치료자들이 수행했을
때, 똑같은 프로그램임에도 불구하고 이전에 Barlow
등45)이 보고한 결과(85%의 공황발작 소실)에 비하여
58%의 공황발작 소실이라는 덜 효과적인 결과를 얻었
다. 이 결과는 치료자의 훈련과 경험의 가치를 시사한
다고 하겠다. 저자들도 환자들에게 프로그램 진행자가
다르더라도 프로그램의 효과에는 큰 차이가 없을 것으
로 생각하느냐는 설문 조사를 실시하였는데, 치료에 반
응이 좋은 환자들일수록 치료 프로그램의 구성보다는
치료자에 의하여 치료 효과가 좌우되는 것 같다는 대답
을 많이 한 경향을 보였다.
4. 환자 요인(client factor)
환자에게 공황장애/임소공포증 이외에도 인격장애가
동반되어 있는 경우나 다른 의학적 질환들이 동반되어
있는 경우에 호전 속도를 늦출 수 있음은 이미 앞에서
설명하였다. 그런데 생활 여건(life circumstances) 역
시 치료의 진전에 영향을 줄 수 있는 환자 요인으로 볼
수가 있다. 치료 받고자하는 동기가 아무리 있어도 생
활 여건 자체가 과제를 수행하기에 벅찰 정도로 너무나
바쁘고 어렵다면 생활의 변화를 가져오기 전에는 인지
행동치료의 효과를 기대하기란 어렵다. 저자들의 치료
프로그램을 마치고도 약을 완전히 중단하지 못한 환자
중에 이렇게 생활 여건이 너무 바쁘다는 이유로 과제를
잘 수행해 오지 못한 경우가 몇 명 있었다.
5. 병행하는 약물치료 요인(concurrent pharmacol-
ogical treatment factor)
임상적으로 병행하는 약물치료는 인지행동치료의 효
과를 방해할 가능성을 지니고 있다. 약물치료가 신체
증상들을 줄여주기 때문에, 두려워하는 신체 감각에 대
한 노출을 강조하는 행동치료는 무력화될 수 있다. 또
한, 환자들은 증상의 호전을 약물의 공으로 돌린다. 약
물을 중단하였을 때 자기-조절감의 부족은 재발을 증
－ 615 －
가시키고, 약물을 먹어야만 자신이 제대로 기능할 수
있다는 잘못된 가정을 심어 줄 수도 있다. 약물로 인해
편안하고 진정되는 효과를 얻으면 환자는 치료 동기가
약화되어 행동치료적 연습에 들일 시간과 노력을 등한
시할 수가 있다. 더욱이, 진정 효과 같은 부작용은 학습
과정에 영향을 미칠 수도 있다.
그러나, 저자들의 경험상 환자들에게 약물에 관한 자
세한 정보를 제공해 주고, 서서히 약물을 줄여나가면서
인지행동치료를 통하여 습득한 대처 기법들을 적극 사
용하여 금단 증상이나 불안의 신체 감각 및 공황발작에
대처하도록 격려함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
6. 집단 치료 요인(group psychotherapeutic factors)
인지행동치료는 개인 치료는 물론 집단의 형태로도
시행될 수 있다. 인지-행동 집단 치료는 개인 치료 보
다 비용-효과 면에서 장점을 가진다. 또한 Yalom72)의
집단 치료 치유 인자들의 효과를 볼 수 있다. 김영신
등4)은 Yalom의 집단 치료 치유 인자 중에서 환자들이
보편성, 집단 응집력, 실존적 자각의 세 요소를 높이 평
가하였고, 치료 성적이 좋은 군에서 치료 성적이 낮은
군보다 이타심을 중요한 치유 인자로 평가하였음을 보
고하였다. 저자들의 프로그램에 참여한 환자들도 혼자
라는 느낌이 사라지고 이해 받을 수 있는 집단에 속해
있다는 소속감, 나 이외의 다른 사람들도 비슷한 문제
를 가지고 있다는 보편성, 그러면서도 결국에는 스스로
문제를 해결해 나가야 한다는 실존적 자각, 의사의 지
시나 해결 방법의 제시와 같은 생활지도 등의 순서로
자신들에게 도움이 되었던 치유 인자들을 평가하였다.
집단 치료 요인으로 고려해야할 또 다른 내용으로 간
혹 환자들 중에 집단에 들어와서 더 불안해졌음을 호소
하는 경우가 있다. 이는 집단의 다른 환자들의 호소와
경험을 들으면서 자신에게도 그런 경험을 할 가능성이
있음을 염려하게 되면서 갖는 불안이다. 이런 경우에
치료자는 환자가 지닌 불안의 이유를 명확히 밝히고 지
지하여 주면 해결이 가능하다. 또 다른 경우로 인격장
애가 동반되거나 과제 수행이 불량한 환자가 치료의 분
위기를 압도하게 되는 경우이다. 이런 경우에는 가능한
조기에 치료자가 개인 치료적 차원에서 개입하여 문제
를 해결하도록 노력해야 한다. 이러한 집단 치료의 요
인들은 개인 치료와는 달리 항상 일어날 수 있는 요인
들이므로 치료자들이 염두에 두며 프로그램을 진행해
나가야 할 것이다.
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Cognitive-behavioral Therapy for Panic Disorder

Young Hee Choi, M.D., Jung Heum Lee, M.A.

Department of Psychiatry, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul

The therapeutic effect of cognitive-behavioral therapy(CBT) for panic disorder and agoraphobia
(PD/PDA) has been supported by evidences from the several studies. We the have experienced good
results of CBT for more than 50 patients with PD/PDA for last two years. In spite of the powerful
therapeutic effect, CBT has not been utilized well by psychiatrists in this country.
We described the cognitive conceptualization of panic and agoraphobia, frequently used assessments
and homeworks in CBT for PD/PDA, and detailed concepts and methods of the each component of
CBT based on our experience. Also, we discussed the comparative studies of the therapeutic results
and factors that could influence the effect of CBT for PD/PDA.

KEY WORDS：Panic disorder·Cognitive-behavioral therapy.

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