Anak Lampiran 1b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

RI
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
BETUN, 01 Desember 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Malaka
di-
Betun

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Indah Kriswahyuni, A.Md.Keb NIP 19900908 202012 2
004
Jabatan Staf Puskesmas Sarina Pangkat/Gol Pengatur/IIc
Unit Kerja Puskesmas Sarina
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 Hari Kerja Mulai Tanggal 01 Desember 2022 s/d 16 Maret 2023
V. CATATAN CUTI ***
1. Cuti Tahunan 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Harekakae
Telp. 082144275257
Hormat Saya,

Indah Kriswahyuni, A.Md.Keb

NIP. 19900908 202012 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui *****
Kepala Puskesmas Betun

Paskalis M.B Hale,A.Md.Kep

NIP. 19840314 200701 1 002
VII. KEPUTUSAN ATASAN LANGSUNG **

Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui *****

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malaka

dr. Sri Charo Ulina

NIP. 19780611 200904 2 004
Catatan
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih Salah Satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** : Diisi oleh Pejabat yang menangani Bidang Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** : Diberi tanda centang dan alasannya
N : Cuti Tahun Berjalan
N-1 : Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Cuti 2 tahun sebelumnya