DATA TAHUNAN PUSKESMAS MAMPU PKPR TINGKAT PROVINSI dan KABUPATEN/KOTA dan PUSKESMAS

MELAKUKAN PELAYANAN LUAR GEDUNG

JUMLAH PANTI/LKSA LAPAS/LPKA SN PKPR

NO. PUSKESMAS MAMPU PKPR SASARAN PUSKESMAS ALAMAT PUSKESMAS
PUSKESMAS MAMPU MAMPU PKPR Jumlah Sekolah Saka Bakti (Minimal/Optimal/P
Jumlah Jumlah Jumlah Husada aripurna)
PKPR panti/Lembaga panti/Lembaga
Lapas/Lembaga (Y/T)
Pembinaan Khusus Lapas/Lembaga (Y/T)
Kesejahteraan Anak Kesejahteraan Anak Anak diwilayah Pembinaan Khusus
diwilayah kerja yang dibina kerja Anak yang dibina

1 Nama kab/kota
Nama Puskesmas mampu pkpr
Nama Puskemas mampu pkpr
2 Nama kab/kota
Nama Puskesmas mampu pkpr
Nama Puskemas mampu pkpr
3 Nama kab/kota
Nama Puskesmas mampu pkpr
Nama Puskemas mampu pkpr
4 dst
TOTAL

*) panti/Lembaga kesejahteraan anak yang memiliki anak binaan berusia dibawah dan sama dengan 18 tahun
**) lapas/lembaga pembinaan khusus anak yang dibina yang memiliki anak binaan berusia dibawah dan sama dengan 18 tahun
DATA PERSENTASE PUSKESMAS YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA
(Data TRIWULAN)

Persentase Puskesmas yang

JUMLAH menyelenggarakan kegiatan
NO. Kabupaten Kota kesehatan remaja
PUSKESMAS
Absolut %
1 Kota Kupang
2 Kab. Kupang
3 TTS
4 TTU
5
6
7
8
9
10 dst
TOTAL
 REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA D
Kunjungan Umur
Klasifikasi/
TGL NO NO RM Nama Alamat
Baru Ulangan L P Diagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
Pada kolom L dan P diisi umur anak
EHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS
Tatalaksana Asal kasus
KIE/ Datang Hasil Ket
Medis PKHS Konseling Rujuk Rujukan
Penyuluhan sendiri Penjaringan
11 12 13 14 15 16 17 18 19
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOL
Nama Puskesmas : Kab/Kota :
Bulan : Tahun :
Jumlah Kunjungan Remaja : Strata menurut SN PKPR : Minimal / O

Pelayanan Dalam Puskesmas

No. Kegiatan
Sekolah
L P SD/MI
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja

mendapat Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS
berdasarkan :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kersehatan Remaja
(Dokter Kecil, Konselor Sebaya, dll)

Tempat, Tanggal
Pengelola PKPR
( )
AN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Provinsi :

ata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Pelayanan Luar Puskesmas

Sekolah Luar Sekolah

SMP/MTs SMA/SMK/MA LKSA/panti Lapas-rutan Lain-lain

Mengetahui
Kepala Puskesmas
( )
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas : Betun
Bulan Juni 2023

Laki-laki Perempuan Asal kasus Tindakan Keterangan

Datang sendiri di Rujukan dari Jenis Rujuk

Lainnya (konselor
penjaringanan

sebaya, faskes
No. Jumlah kasus Remaja Rincian

Penyuluhan
Poli lainnya
Klinik PKPR

Konseling

Lain-lain
lain, dll)
B L Total B L Total status, kasus,

Medis

PKHS
Hasil

KIE /
Gigi
KIA
BP

RS
dan tindakan

1 PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN

- Gizi kurang/lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Postur Pendek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah Pubertas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI

- Masalah menstruasi 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 0 0 0 0
- Masalah kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi Menular Seksual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 GENITALIA
- Masalah Kulit luar penis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah Skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 INFEKSI
- HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tuberkolusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KESEHATAN JIWA
- Masalah Kekerasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah Mental Emosional
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah rokok, alkohol,
narkoba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 KESEHATAN INDERA
- Masalah Penglihatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 - Masalah Hidung dan
Tenggorokan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masalah Kulit luar penis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 LAIN – LAIN
- Nyeri Kepala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nyeri Perut non Menstruasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Keganasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 RUJUKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Masuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Betun Pengelola PKPR

VINSENSIA HOAR SERAN, A.Md.Kep MARIA M.A.BERE, S.Tr.Keb

NIP : 19661028 198803 2 012 NIP. 197506292007012019
 DEFINISI OPERASIONAL
PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI

Nomor Variabel
Tanggal
No Rekam Medis
Kunjungan Baru
Kunjungan Ulang
Nama
Umur
Alamat
Klasifikasi/ Diagnosis
Medis
KIE / Penyuluhan
PKHS
Konseling
Rujuk
Datang Sendiri
Hasil penjaringan

Rujukan
Keterangan
 DEFINISI OPERASIONAL
REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Definisi Operasional
Sudah jelas
Sudah jelas
Diisi jika merupakan kunjungan pertama kali untuk kasus yang ditangani
Diisi jika sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya untuk kasus yang sama
Sudah jelas
Diisi umur pada kolom sesuai jenis kelamin
Sudah jelas
Diagnosis dari kasus yang ditangani
Diisi jika diberikan tatalaksana medis (obat/tindakan medis)
Diisi jika diberikan KIE / penyuluhan
Diisi jika diberikan materi 10 komponen pendidikan ketrampilan hidup sehat
Diisi jika diberikan konseling
Diisi jika kasus tidak dapat ditangani di puskesmas dan perlu dirujuk
Diisi jika klien / pasien datang sendiri ke puskesmas, baik malalui klinik remaja / BP / KIA / poli gigi
Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari hasil penjaringan kesehatan di sekolah / luar sekolah (LKSA/panti,
lapas/rutan,dll)
Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari konselor sebaya / faskes lainnya
Diisi jika diperlukan keterangan tambahan