Pac Neonato 5 L7

NEONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C IÓ N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
Libro 7
Presión positiva continua
en las vías respiratorias (CPAP).
Aplicaciones en neonatología
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Dra. Laura Mercedes Castro Soto Reyes
Dr. Gabriel Aramís Urbán Chablé
Dr. Tomás Gómez Tamayo
Libro 7
Presión positiva continua
en las vías respiratorias (cpap).
COORDINADOR GENERAL Y COMPILADOR
COORDINADORES ADJUNTOS
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
Dr. Isaac Estrada Ruelas
AUTORES
Copyright © 2021 / Intersistemas S.A. de C.V.
Diseñado y producido por:
Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
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11000, Ciudad de México
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PAC® Neonatología 5 / Libro 7 / Presión positiva continua en las vías respiratorias (cpap). Aplicaciones en neonatología
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forma ni por ningún medio, electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor.
ISBN 978-607-443-979-3 PAC® Neonatología 5 / Obra completa

ISBN 978-607-443-981-6 PAC® Neonatología 5 / Libro 7/ Presión positiva continua en las vías respiratorias (cpap).
Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben
verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la
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Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:

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Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer, Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto
Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Formación: LDG. Marcela Solís Mendoza
Diseño de portada: LDG. Edgar Romero Escobar, Prof. CT Luis David Soriano Zavala
Editado en México
2 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

Autores
• Médica pediatra neonatóloga
• Diplomado en Prevención del Conflicto Médico Legal,
Universidad LaSalle
• Diplomado en Calidad en la Atención Médica, Hospital de la
Mesa Directiva Mujer SSA
2019-2021 • Maestría en Ciencias de la Salud, ESM, IPN
• Maestría en Dirección y Gestión de Instituciones de Salud,
Universidad Anáhuac
Presidente • Certificacion vigente en Neonatología y Pediatría
Vicepresidente
• Médica pediatra neonatóloga
Dr. Moisés Quiles Corona
• Diplomado en Neurodesarrollo del recién nacido de alto riesgo,
Secretario InPer
Dr. Lorenzo Osorno Covarrubias • Certificación vigente en Neonatología y Pediatría
Tesorero Dr. Gabriel Aramís Urbán Chablé

Dr. Luis Manuel González Gómez • Médico pediatra neonatólogo
• Certificación vigente en Neonatología y Pediatría
Protesorero
Dr. Marco Antonio Hernández
Pérez
• Médico pediatra neonatólogo
• Maestría en Gestión Directiva en Salud, UVM
• Profesor Titular 2° Diplomado en Vigilancia e Intervención
Temprana del Neurodesarrollo Infantil, 2016
• Profesor Titular del 1er Diplomado en Vigilancia e Intervención
Temprana del Neurodesarrollo Infantil, 2014
• Certificación vigente en Neonatología y Pediatría
Coordinador general y compilador

• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo
• Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
• Director General de Calidad y Educación en Salud, Secretaría de
Salud
• Investigador Nacional nivel 2 del Sistema Nacional de
Investigadores
PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 3

Presión positiva continua en las vías respiratorias (cpap). Aplicaciones en neonatología
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional

• Profesor de Posgrado de Pediatría y Neonatología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autónoma de México
• Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina
• Académico Honorario de la Academia Mexiquense de Medicina, A. C.
• Académico correspondiente de la Academia de Farmacia de Castilla y León, España (desde 2013)
• Académico correspondiente de la Real Academia de Medicina de Salamanca, España (desde 2006)
• Académico correspondiente extranjero de la Real Academia de Doctores de España (desde 2005)
• Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría (2017-2019)
• Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de México (2011-2013)
• Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología (2007-2009)
• Secretario Adjunto (2012-15) y Vocal del Comité de Educación de la World Association of Perinatal
Medicine (2015-2020)
• Premio Doctor Miguel Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México
• Premio Jalisco en Ciencias de la Salud, 2004
Coordinadores adjuntos
• Pediatra Neonatólogo. Maestro en Salud Pública con especialidad en epidemiología. Investigador Nivel I.
CONACYT. Director de Investigación, Secretaría de Salud, Jalisco

• Médico Pediatra - Neonatólogo
• Diplomado en Neurología Neonatal II, INPer; en Gerencia de Salud, ITAM; en Calidad como Sistema de
Gestión, Universidad de Monterrey
• Maestría en Administración con Especialidad en Alta Dirección, Centro de Estudios de Posgrado, CETYS,
Tijuana
• Coordinador Médico de Neonatología y Profesor Titular de Pediatría Médica. Hospital de Gineco-Obstetricia
y Unidad de Medicina Familiar No. 7, IMSS, Tijuana, BC
• Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California
• Instructor Nacional de los Programas de Reanimación Neonatal y de Apoyo Ventilatorio Neonatal, CPAP
• Expresidente del Colegio de Pediatría de Baja California, Capítulo Tijuana y de la Asociación de
Neonatología del Estado de Baja California
• Expresidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología
• Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de Mexico, A.C.
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología

Contenido
Prólogo . ........................................................................................................................................................................ 9
CAPÍTULO 1. Presión positiva continua en las vías respiratorias (cpap).

Aplicaciones en neonatología ......................................................................................................................... 11
Introducción . ................................................................................................................................................................. 11
Antecedentes históricos ............................................................................................................................................. 12
Consideraciones fisiológicas ................................................................................................................................... 13
Consideraciones anatómicas del recién nacido . ................................................................................................ 15
Efectos de CPAP ........................................................................................................................................................... 16
Conclusiones ................................................................................................................................................................. 17
CAPÍTULO 2. Funcionamiento del CPAP ................................................................................................... 19

Introducción . ................................................................................................................................................................. 19
Mecanismo de acción ................................................................................................................................................. 19
Equipamiento ................................................................................................................................................................ 20
Monitoreo . ...................................................................................................................................................................... 21
Dispositivos .................................................................................................................................................................... 22
CPAP burbuja . ............................................................................................................................................................... 23
CPAP de flujo variable ................................................................................................................................................. 23
VCPAP .............................................................................................................................................................................. 24
BiPAP ................................................................................................................................................................................ 24
NIPPV ............................................................................................................................................................................... 24
Interfaz ............................................................................................................................................................................. 25
Conclusiones ................................................................................................................................................................. 27
CAPÍTULO 3. Uso óptimo del CPAP .............................................................................................................. 29

Introducción . ................................................................................................................................................................. 29
Indicaciones específicas . ......................................................................................................................................... 29
Parámetros para iniciar CPAP ................................................................................................................................... 31
Consideraciones especiales . .................................................................................................................................... 32
Uso temprano en sala de partos ............................................................................................................................... 32
Uso para prevenir el fallo a la extubación .............................................................................................................. 33
Vigilancia de la ventilación no invasiva . ................................................................................................................ 33
Constantes vitales y vigilancia clínica .................................................................................................................... 33
Gasometría y oximetría de pulso continua ........................................................................................................... 35
Radiología . ..................................................................................................................................................................... 36
Conclusiones ................................................................................................................................................................. 37

CAPÍTULO 4. Prevención de falla al uso de CPAP.................................................................................. 41

Introducción . ................................................................................................................................................................. 41
Detección oportuna de falla a CPAP ......................................................................................................................... 41
Causas y predictores de falla al uso de CPAP .......................................................................................................... 42
Cómo prevenir la falla al uso de CPAP: Evidencia clínica ....................................................................................... 44
Conclusiones . ............................................................................................................................................................. 45
CAPÍTULO 5. Complicaciones por el uso de CPAP .............................................................................. 47

Introducción . ................................................................................................................................................................. 47
Complicaciones extrapulmonares ........................................................................................................................... 47
Complicaciones asociadas con el equipo . ........................................................................................................... 48
Complicaciones pulmonares . ................................................................................................................................... 49
Enfisema pulmonar intersticial . ................................................................................................................................ 50
Neumotórax . .................................................................................................................................................................. 51
Neumomediastino . ...................................................................................................................................................... 51
Neumopericardio . ........................................................................................................................................................ 51
Enfisema subcutáneo .................................................................................................................................................. 53
Implicaciones del uso de CPAP a largo plazo . ..................................................................................................... 53
Contraindicaciones . .................................................................................................................................................... 54
Conclusiones ................................................................................................................................................................ 54
CAPÍTULO 6. Destete de CPAP y retiro de la ventilación mecánica

Neumotórax y derrame pleural ....................................................................................................................... 54
Introducción . ................................................................................................................................................................. 54
Síndrome de dificultad respiratoria ......................................................................................................................... 54
Retiro de la ventilación mecánica y colocación exitosa de CPAP . ................................................................. 58
Protocolo preextubación ............................................................................................................................................ 58
Manejo de CPAP de acuerdo con el peso al nacimiento . ................................................................................. 58
Destete de CPAP en pacientes con ventilación mecánica previa . ................................................................. 58
Destete secuencial ................................................................................................................................................................ 58
Destete abrupto ...................................................................................................................................................................... 59
Resultados neurológicos y pulmonares a largo plazo ............................................................................................ 60
Perspectivas de la ventilación no invasiva ................................................................................................................... 61
Conclusiones ................................................................................................................................................................. 61
CAPÍTULO 7. Otros dispositivos de ventilación no invasiva ............................................................ 63

Puntas nasales convencionales / PNBF (puntas nasales de bajo flujo
– LFNC: low flow nasal cannula) ............................................................................................................................... 63
NIVPP (Ventilación Nasal Intermitente por Presión Positiva) . .......................................................................... 64
NAVA (Asistencia Ventilatoria Neuralmente Ajustada) ....................................................................................... 65
VNAF (Ventilación nasal de alta frecuencia) ......................................................................................................... 66
PNAF (Puntas nasales de alto flujo).......................................................................................................................... 66

Conclusiones.................................................................................................................................................................. 68
Evaluación ................................................................................................................................................................. 71


Prólogo
Presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP). Aplicaciones en Neonatología
En este libro 7 del PAC Neonatología-5, la Federación Nacional de Neonatología de México y la

Sección de Neonatología del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría se integran para actua-
lizar la temática de una medida terapéutica considerada de gran utilidad a un bajo costo. Desde los
inicios del Sistema Gregory en la década de 1970, hasta la ventilación no invasiva por CPAP en estos
momentos, millones de neonatos prematuros han sido beneficiados por esta estrategia.
Para la producción de esta obra se conjuntaron los esfuerzos de los neonatólogos Araceli Ca-
talina Madrigal Paz, Laura Mercedes Castro Soto Reyes, Gabriel Aramín Urbán Chablé y Tomás Gó-
mez Tamayo, todos ellos profesores de pediatría y neonatología en diferentes universidades del país,
quienes han hecho un esfuerzo para dar a conocer los aspectos históricos, mecanismos funcionales,
optimización, prevención de fallas y complicaciones del CPAP.
Así mismo, se muestran otras intervenciones terapéuticas que en combinación con otros procedi-
mientos en Neonatología incrementan la supervivenciaa y disminuyen el número y gravedad de se-
cuelas en este grupo poblacional. De manera muy didáctica, se muestra el funcionamiento de estos
dispositivos, así como todos sus componentes técnicos para el personal de salud involucrado en el
manejo y tratamiento de recién nacidos críticos. Además, se muestran estrategias para la optimiza-
ción y su correlación con la evolución clínica y gasométrica de los pacientes en CPAP. Se profundiza
en la prevención de falla al uso de CPAP en los diferentes niveles del personal, como son los médicos,
enfermeras y técnicos en inhaloterapia.
También se muestran los diferentes efectos adversos, así como su prevención, que se pueden
presentar con el uso de CPAP y se enfatizan las complicaciones asociadas al uso del equipo, que
pueden ser pulmonares per se y extrapulmonares de una manera didáctica y de fácil acceso al co-
nocimiento. Así mismo, se plasma en esta obra, una vez que el paciente ha superado la etapa crítica
y ya no necesita suplemento respiratorio, un destete progresivo de estos apoyos, así como los crite-
rios para extubación que permitan obtener los mejores efectos de la ventilación no invasiva. En otro
capítulo se muestran otros dispositivos de ventilación no invasiva que en los últimos tiempos han
mostrado un gran beneficio por su fácil aplicación al paciente.

En resumen, esta obra ayudará a que el lector aprenda y aplique mejores estrategias para la venti-
lación neonatal. Invitamos a que se difunda en todos los niveles de las ciencias de la salud, desde los
médicos internos de pregrado hasta los residentes de pediatría y neonatología, así como en enferme-
ría y otras disciplinas relacionadas con el cuidado del neonato. Agradecemos la generosa colabora-
ción de nuestros colegas autores y coautores, así como el interés de los lectores en este Programa de
Actualización Continua.

Coordinadores Adjuntos

Capítulo 1. Presión positiva continua en las vías
respiratorias (cpap). Aplicaciones en neonatología
Introducción las principales y que abordaremos en este libro son:

CPAP de burbuja, CPAP de flujo variable, CPAP asocia-
El soporte respiratorio no invasivo se ha convertido en do con ventilador (VCPAP) y Presión Positiva Bifásica
un método muy popular en Neonatología, y se refiere de la vía aérea (Biphasic Positive Airway Pressure: Bi-
al soporte no provisto mediante intubación endotra- PAP) (Figura1).
queal. Este soporte puede ser CPAP (Continuous Posi-
tive Airway Pressure) que trataremos ampliamente en En particular, dos estrategias no invasivas han demos-
este libro; CNEP (Continuos Negative Expiratory Pres- trado beneficios en el tratamiento del Síndrome de Di-
sure), el cual puede aplicarse en forma transtorácica ficultad Respiratoria (SDR): CPAP nasal y BiPAP nasal.
para distender las vías aéreas distales, es raro su uso
desde las últimas cuatro décadas; y NIPPV (Non-Inva- El CPAP es un dispositivo no invasivo utilizado para
sive Positive-Pressure Ventilation (ventilación positiva brindar presión positiva continua a las vías aéreas, es
intermitente administrada vía nasal),1 la campana ce- decir, mantiene una presión transpulmonar superior a
fálica y la cánula nasal también proveen soporte res- la atmosférica durante las fases inspiratoria y espirato-
piratorio no invasivo y se discutirán de forma breve al ria del ciclo respiratorio, previene el colapso de los al-
final de este libro. La presión continua de la vía aérea veolos durante la espiración2 en un recién nacido (RN)
puede ser entregada por una variedad de técnicas, que respira espontáneamente. Se utiliza en Sala de
CPAP burbuja
CNEP
CPAP flujo variable
Presión continua
VCPAP
Ventilación
no invasiva NIP PV
BIPAP
Estándar
Cánula nasal
Flujo continuo Alto flujo
Campana cefálica
F1 Modalidades para otorgar soporte ventilatorio no invasivo. Elaboración propia

En particular, dos estrategias no invasivas han demostrado beneficios en el tratamiento del Síndrome de Dificultad
Respiratoria (SDR): CPAP nasal y BiPAP nasal.
.Fuente: Elaboración propia.

Partos durante la reanimación neonatal y para realizar En 1968 Harrison y colaboradores descubrieron que
las técnicas InSurE (intubación administración de sur- el quejido espiratorio durante el SDR en pacientes
factante y extubación con paso a CPAP) y LISA (Less no intubados era producido por el cierre de la glotis
Invasive Surfactant Administration) empleando catéte- durante la espiración en un intento de incrementar la
res delgados en recién nacidos con respiración espon- presión de las vías respiratorias y mantener dilatados
tánea mientras reciben apoyo con CPAP. Se emplea los alveolos, el escape limitado a través de la glotis
en áreas de seguimiento neonatal como un método parcialmente cerrada produce el quejido espiratorio
primario de apoyo respiratorio o al retirar la ventilación audible.5
mecánica.
Esta técnica para otorgar presión positiva fue re-
El BiPAP nasal proporciona dos niveles de presión descubierta en 1971 para el tratamiento del SDR en
positiva continua de la vía aérea incrementando la prematuros por Gregory y colaboradores, quienes
capacidad residual funcional y el volumen corrien- describieron el uso clínico de CPAP para replicar la
te (Vc),2,3 se tratará detalladamente más adelante en estabilidad alveolar dada por el quejido espiratorio,
este mismo libro. con presión continua hasta 16 cmH2O. Durante esta
década se usaron ampliamente las puntas nasales,
Antecedentes históricos método conocido como CPAP nasal (nCPAP). Des-
pués de la introducción de CPAP, la mortalidad por
La técnica de CPAP en RN fue publicada por primera SDR disminuyó del 35-55 % al 15-20 %, mejoría equi-
vez en 1914 por el profesor August Ritter von Reuss, parable con el efecto obtenido por la introducción
entonces director del Departamento de RN de la del surfactante 20 años después.6
primera Clínica Universitaria de la Mujer en Alema-
nia y considerado el primer “neonatólogo pediatra”, En 1987 Avery y colaboradores reportaron menor
reconoció el aparato denominado “sobrepresión” frecuencia de enfermedad crónica pulmonar con el
de Von-Tiegel’s en el clásico texto alemán “The di-
seases of the Newborn”. El aparato de Von Tiegel’s
se trataba de un tanque de oxígeno que se dirigía
a una válvula de agua y a un dispositivo similar a la
bolsa-mascarilla actual, una válvula regulaba el flujo
de oxígeno y el tubo distal abandonaba la mascarilla
y se colocaba en un bote con agua para regular la
presión (2 a 3 cm H2O),4 similar al actual CPAP de bur-
buja (Figura 2).
En 1909 Hoerder recomendó una modificación, la

cual hacía posible mantener el pulmón expandido
durante la fase espiratoria sin obstrucciones median-
te la colocación de una válvula de espiración colo-
cada en la carina, un aspirador y una válvula de agua
para regular la presión. Posteriormente, en 1911 el F2 Aparato de “sobre-presión” de Von Tiegel’s
(1911). Dunn PM, Dr Von Reus son Continuous
aparato de insuflación de Englemann permitió ex- Positive Airway Pressure in 1914. Arch Dis Child
pandir el pulmón neonatal sin cateterizar la tráquea. 1990; 49:68

uso de nCPAP en un hospital de Columbia, como con menor intubación y menos displasia broncopul-
parte de la estrategia para minimizar el daño pulmo- monar.11 En Vermont Oxford Network, el uso de ven-
nar, también se aceptó la hipercapnia permisiva con tilación no invasiva se incrementó del 10 % en 2006
PaCO2 mayor o igual a 65 mm Hg, PaO2 igual o menor al 33 % en 2015.12
a 50 mm Hg y pH hasta 7.20.7
A más de treinta años de crear estrategias de soporte
Gitterman y colaboradores compararon dos series ventilatorio, el uso de CPAP ha vuelto a ser el foco de
de RN con peso muy bajo al nacer: en la primer serie las innovaciones en el manejo del neonato con falla
de 1990, la mayoría no fueron tratados con nCPAP, respiratoria.
y en la segunda serie de 1993 se utilizó CPAP de
forma generalizada con puntas Hudson; descubrie-
ron que durante el segundo periodo, es decir en Consideraciones
1993, pocos RN requirieron ventilación mecánica, fisiológicas
no se encontraron diferencias en la mortalidad o
enfermedad pulmonar crónica.8 En 1994 Lindner La base fisiológica pulmonar para tratar al RN en es-
y colaboradores hicieron un estudio similar en RN tado crítico consiste en la optimización de la venti-
con peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 g), lación y perfusión, es decir, mantener una relación
y observaron que generalmente requerían intuba- V/Q=1. La ventilación (V) se refiere al volumen tidal o
ción y ventilación mecánica durante la reanimación; volumen corriente (Vc) fisiológico (4 a 6 mL/kg) que
en un segundo periodo (1996) se aplicaron puntas alcanza los alveolos y los expande, manteniendo una
nasofaríngeas en la sala de partos y una presión ini- ventilación minuto (Vc x FR) óptima y niveles de CO2
cial de 20 a 25 cm H2O, posteriormente se disminuía normales entre 35 y 45 mm Hg. La perfusión alveolar
la presión a 4-6 cm H2O, este grupo ocasionalmente (Q) se mantiene mediante la dilatación de arteriolas y
recibía ventilación mecánica a través de las puntas capilares pulmonares alrededor del alveolo, y depen-
nasofaríngeas hasta mejorar el esfuerzo respiratorio, de de la presión arterial media, de la función miocár-
el porcentaje de RN que no requirieron intubación ni dica, de la cantidad de hemoglobina, de la distensión
ventilación mecánica fue del 25 % comparado con alveolar y del metabolismo del óxido nítrico, este úl-
el 7 % de 1994, además tuvieron menor frecuencia timo mantiene la dilatación de las arteriolas pulmo-
de enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intra- nares. Alteraciones en la relación V/Q conducen a
craneal y menos días de estancia hospitalaria, no se discordancia y presencia de cortocircuito:
encontraron diferencias en la mortalidad.9
• V/Q < 1. Es la causa más común de hipoxemia,
La evaluación subsecuente de la estrategia InSurE, se mantiene la perfusión pero con ventilación
intubación, surfactante y extubación rápida, demos- reducida, hay presencia de atelectasias que
tró que incluso los recién nacidos con SDR grave conducen a menor perfusión alveolar causan-
que requerían surfactante podían ser tratados con do hipertensión pulmonar. El caso extremo
CPAP. Entre 2006 y 2010, la Red Italiana Neonatal puede ocasionar cortocircuito intrapulmonar
(Italian Neonatal Network) demostró que el uso de que implica el paso de sangre desoxigena-
ventilación no invasiva se ha incrementado signifi- da del lado derecho al izquierdo del corazón,
cativamente, con una reducción concomitante en la causando hipoxemia grave. Algunos ejemplos
mortalidad combinada con enfermedad pulmonar son: neumonía, enfermedad de membrana
crónica.10 En Israel se asoció ventilación no invasiva hialina y cortocircuito extrapulmonar.

F3 En V/Q < 1 con presencia de atelectasias, la distensibilidad es extremadamente baja en el punto más bajo de la curva
presión-volumen (A). Al mejorar la ventilación se produce la expansión alveolar incrementando el volumen pulmonar
con cada cambio de presión (punto B). Elaboración propia, con base en Rajiv, JP, Applied Physiology and Effects
of CPAP, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Bedside Aplication In the Newborn, Dubai, United Arab
Emirates: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) LTD; 2011.
• V/Q > 1. Se mantiene la ventilación alveolar La distensibilidad pulmonar (CL) es la propiedad de

pero con perfusión disminuida o ausente, los pulmones y de la caja torácica para distenderse y
equivale al incremento del espacio muerto y se define como la unidad de cambio en volumen (ΔV)
retención de CO2. Se observa cuando se propor cada unidad de cambio en la presión (ΔP) (Figura 3).
duce sobredistensión alveolar, ocasionando En el SDR, la distensibilidad es extremadamente baja,
estrechamiento de las arteriolas hasta el punto ya que presenta cambios mínimos de volumen por
de causar hipertensión pulmonar y cortocircui- unidad de presión.
to intrapulmonar.
Ante el uso óptimo de CPAP, se incrementa la dis-
tensibilidad pulmonar, en caso de sobredistensión la
En el primer caso, es decir V/Q < 1, el reclutamien- distensibilidad vuelve a disminuir. La capacidad resi-
to alveolar temprano es esencial para mantener una dual funcional (CRF) óptima resulta de una distensi-
ventilación óptima y prevenir morbilidades. Esto se bilidad óptima y menor trabajo respiratorio.
logra mediante el uso de presión positiva continua
de la vía aérea (CPAP) o presión positiva al final de la El volumen pulmonar también está relacionado
espiración (PEEP). con la resistencia de las vías aéreas, a menor vo-
lumen mayor resistencia y persistencia de atelec-
La ventilación del RN depende del calibre de las vías tasias. EL uso de CPAP incrementa el volumen
respiratorias (resistencia) y de la rigidez pulmonar pulmonar y mejora la distribución de la ventilación
reflejada por el colapso alveolar (atelectasias), lo cual para optimizar CRF que a su vez mejora la disten-
indica distensibilidad (complianza) pulmonar. sibilidad y disminuye la resistencia de las vías aé-

reas. El efecto se observa con la mejoría de la oxi- Consideraciones

genación (PaO 2) y posterior disminución de PaCO 2 anatómicas del recién
cuando aumenta el área de intercambio gaseoso nacido
al distenderse los alveolos.
El volumen de cierre alveolar en el neonato es mayor
La aplicación de CPAP contrae la pleura y los que la capacidad residual funcional hasta los 6-8 años
pulmones, provocando la estimulación de los de edad, causando una tendencia al cierre al final
receptores de estrechamiento (reflejo de Hering- de la espiración o aducción de cuerdas vocales y con-
Breuer), aunado a la reducción del espacio muer- tracción diafragmática, por lo cual se benefician del
to alveolar, mejoría en la relación V/Q e incremen- uso de CPAP temprano en las condiciones indicadas.
to en el tiempo espiratorio y en el volumen al final El CPAP mimetiza este reflejo de quejido espiratorio,
de la espiración, ha beneficiado el tratamiento de frecuente en RN con distensibilidad pulmonar dismi-
las apneas mixta y central y reduce la frecuencia nuida y volumen al final de la espiración disminuido.
respiratoria. 13 En caso de lesiones congénitas o adquiridas de la vía
aérea que son propensas al colapso, como en la tra-
Los efectos fisiológicos de CPAP son variables en queomalacia, el CPAP disminuye la obstrucción incre-
cada RN, y dependen de la severidad de la patología mentando el diámetro de la vía aérea y disminuyendo
pulmonar y del tipo de patrón predominante: obs- la rigidez, lo cual evita el colapso transmural y minimi-
tructivo o restrictivo (Cuadro 1). za el cierre prematuro.14
Efectos fisiológicos respiratorios deseados de CPAP

Cuadro 1
Efectos respiratorios fisiológicos deseados:

- Aumenta la capacidad funcional residual
- Estabiliza la caja torácica
- Actúa como soporte de las vías respiratorias y del diafragma
- Recluta y estabiliza alveolos
- Previene el colapso alveolar al mantener distensión
- Disminuye la resistencia de la vía aérea
- Disminuye el trabajo respiratorio
- Mejora la relación ventilación/perfusión y aumenta el intercambio gaseoso, mejorando la oxigenación
- Conserva el surfactante
- Reduce la apnea
- Reduce el cortocircuito intrapulmonar
Fuente: Elaboración propia con base en Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Gobierno Nacional Paraguay. Guía
técnica de manejo de la presión positiva continua. Asismed, 2018. ISBN: 978-99967-36-90-2.

• Estabilización de la pared torácica mediante la

reducción de resistencias de la vía aérea.
• Mejoría de la distensibilidad pulmonar (redistri-
bución de flujo en los pulmones).
• Reducción de la resistencia de las vías aéreas.
• Reducción del trabajo respiratorio: disminuye
el aleteo nasal, el espiratorio, las retracciones
y la disociación toracoabdominal.16
• Disminuye la taquipnea y el índice de trabajo
respiratorio.17
• Mejora la ventilación-perfusión.
• Preserva el surfactante endógeno: al mantener
una capacidad residual funcional óptima favo-
F4 CPAP nasal cuya interfaz son las puntas nasales
•
rece la síntesis y liberación de surfactante.
Incrementa la oxigenación mediante el au-
Fuente: Elaboración propia.
mento de la capacidad residual funcional
Los neonatos son respiradores nasales, lo cual faci- reclutando alveolos atelectásicos, lo cual
lita la aplicación de nCPAP mediante puntas nasales incrementa la superficie de intercambio ga-
(Figura 4), mascarilla nasal o puntas nasofaríngeas.15 seoso, disminuye la vasoconstricción y por lo
tanto los cortocircuitos intrapulmonares con
la consecuente reducción de los niveles de
Efectos de CPAP PaCO2.
• Estabiliza la pared torácica mediante reducción
El CPAP trabaja en la mecánica pulmonar al mejo- de la resistencia de las vías aéreas, disminuyen-
rar la oxigenación (PaO 2); la disminución en el CO 2 do el trabajo respiratorio y mejorando la rela-
es secundario al incremento de la superficie de ción ventilación/perfusión.
intercambio gaseoso. El CPAP mantiene la presión • Reduce la taquipnea con incremento del tiem-
inspiratoria y espiratoria por encima de la presión po espiratorio que aumenta el volumen pulmo-
ambiental resultando en incremento de la capaci- nar al final de la espiración y disminuye así los
dad residual funcional y mejoría de la distensibili- cortocircuitos intrapulmonares causando incre-
dad pulmonar, disminuyendo así la resistencia de mento en los niveles de PaO2.18
las vías aéreas en un neonato con mecánica pul- • Mantiene abierta la vía aérea mediante aduc-
monar inestable. Esto permite mayor volumen de ción de las cuerdas vocales y aumento del
intercambio por unidad de presión (mayor Vc por calibre de las vías aéreas, reduciendo la posi-
cambio de presión) con la subsecuente reducción bilidad de apnea obstructiva y disminuyendo
en el trabajo respiratorio y estabilización del volu- las resistencias.19
men minuto. Los efectos benéficos de CPAP son • El colapso alveolar resulta en un mayor con-
creados mediante: sumo de surfactante y disminución del área
de intercambio gaseoso. El uso de CPAP
• Incremento de presión transpulmonar que re- ayuda entonces a conservar el surfactante
sulta en aumento de la capacidad residual fun- mediante la prevención del colapso alveolar,
cional y reducción de la demanda de oxígeno. y mejora la liberación de surfactante a través

de un mecanismo colinérgico. Esto explica mediante redistribución del Vc a las áreas atelec-
por qué el CPAP es más efectivo cuando se tásicas e incremento del calibre de las vías aéreas,
usa de forma temprana, mientras más alveo- respectivamente. El efecto primario de CPAP es el
los están abiertos. incremento de la oxigenación debido a los cambios
• Usar niveles de CPAP de 8 cm H2O o más po- generados en la mecánica pulmonar (incremento en
dría reducir el volumen corriente en RN pretér- la CRF, disminución de resistencias, mejoría de la dis-
mino, que resulta en hipercapnia e hipoxemia. tensibilidad) que culminan en reclutamiento alveolar
• Se asocia con disminución de la migración de y de manera subsecuente incremento del área de su-
neutrófilos y menor producción de H2O2.20 perficie para intercambio gaseoso.
• Reduce la respuesta inflamatoria y lesión al-
veolar asociada en pulmones de RN expues-
tos a hiperoxia.21 Referencias
• Comparado con la ventilación mecánica e 1. Goldsmith JP. Non Invasive Respiratory Support, Assisted
intubación endotraqueal, minimiza el volutrau- Ventilation of the Neonate, Philadelphia, EUA: Elsevier;
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for the extremely premature infant. Pediatric Anesthesia.
presión de 6 cm H2O, Al-Omar y colaborado-
2008;18:371-7. NO ESTÁ ACOTADA EN EL TEXTO
res demostraron que el CPAP prolonga el ci- 3 Salvo V, Lista G, Lupo E, et al: Noninvasive ventilation stra-
clo respiratorio y la duración de la espiración, tegies for early treatment of RDS in preterm infants: an RTC.
disminuye la variabilidad de la frecuencia res- Pediatrics. 2015;135:444-51.
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y disminuye la amplitud de la arritmia sinusal re in 1914. Arch Dis Child 1990;49:68.
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ción de la actividad eferente del sistema para-
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simpático.23 6 Verder H. Nasal CPAP has become an indispensable part of
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modalidades y mediante diferentes dispositivos, ha 10 Vendettuoli V, Bellù R, Zanini R, Mosca F, Gagliardi L. Italian
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Capítulo 2. Funcionamiento de CPAP
Introducción oxigenación al aumentar PaO2 y disminuye los reque-

rimientos de oxígeno. Tiene un efecto mínimo sobre la
El Consenso Europeo de Síndrome de Dificultad Res- presión arterial de dióxido de carbono.1,3
piratoria enfatiza que el neonato prematuro debe ma-
nejarse sin ventilación mecánica en la medida de lo Se ha utilizado ampliamente el CPAP en el prematuro.
posible, y en caso de ser utilizada se debe minimizar Al producir un ritmo respiratorio regular mediante la
el tiempo que se usa el tubo endotraqueal. El CPAP apertura de la vía aérea y la estabilización de la caja
es una opción de apoyo respiratorio no invasiva uti- torácica, disminuye el número y la severidad de las
lizada tanto en prematuros como en recién nacidos apneas obstructivas y mixtas del prematuro. Por sus
de término para minimizar efectos nocivos de la ven- efectos, ayuda a reducir la necesidad de intubación e
tilación mecánica. Se utiliza ampliamente en recién inicio de ventilación mecánica, o a prevenir la nece-
nacidos con riesgo de síndrome de dificultad respi- sidad de reintubación. Puede utilizarse desde el naci-
ratoria y para el tratamiento de diversas patologías, miento en la sala de partos o a lo largo de la estancia
incluyendo retención de líquido pulmonar y apneas. intrahospitalaria del neonato.4,5 En el Cuadro 1 se en-
Consiste en aplicar presión positiva continua en la listan los efectos fisiológicos respiratorios deseados
vía aérea en pacientes con respiración espontánea, de CPAP.
con el objetivo de mejorar la oxigenación, regular
la respiración y reducir la intubación o reintubación El CPAP se utiliza para patología respiratoria; sin em-
después de la extubación.1 bargo, tiene algunas otras ventajas que merecen men-
cionarse: al ser un método no invasivo, disminuye el
riesgo de infecciones; el CPAP burbuja no necesita
Mecanismo de acción equipo sofisticado para su instalación, por lo que es
fácil de utilizar, además tiene un costo muy accesible,
El CPAP se recomienda como la modalidad de apoyo lo cual permite utilizarlo en países de bajos recursos.5
respiratorio no invasiva de primera elección, aunque
se han estudiado otras modalidades que han repor- Dentro de las desventajas asociadas con uso de CPAP
tado resultados equiparables.2 Como ya se trató en el se contemplan alteraciones a diferentes niveles. Las
capítulo anterior, el CPAP tiene múltiples beneficios, presiones elevadas pueden provocar retención de
incluyendo la ferulización de la vía aérea, estabiliza- CO2 y sobredistensión pulmonar, lo cual incrementa el
ción de la caja torácica, mantenimiento de la disten- riesgo de fuga aérea, además de ocasionar trastornos
sión pulmonar y prevención del colapso alveolar al cardiovasculares con compromiso del retorno venoso
final de la espiración, preservando así el surfactante, y gasto cardiaco. La disminución en el gasto cardiaco
además disminuye la resistencia total de la vía aérea, puede comprometer el flujo renal y esplácnico, dis-
con la consiguiente reducción del trabajo respirato- minuyendo la uresis y aumentando el riesgo de per-
rio y del uso de músculos respiratorios. Además me- foración gástrica. Puede haber distensión abdominal,
jora la relación ventilación/perfusión y por lo tanto la empujando al diafragma dando como resultado un

tórax restrictivo, con disminución del volumen pulmo- sirve como pauta para valorar la respuesta al
nar, aumento del trabajo respiratorio e intolerancia tratamiento y en algunos casos, la necesidad de
alimentaria. Además, puede haber pérdida de presión ventilación mecánica o como orientación para el
por apertura de la boca. Todo esto se verá con mayor destete.2
detalle en el capítulo 5. 3) Medidor de flujo. Regula el flujo de gas utilizado,
habitualmente de 5 a 10 L/min.
Es necesario un manejo dinámico, ya que los efec- 4) Generador de presión. Hace referencia al sistema utili-
tos colaterales indeseados de CPAP frecuentemente zado para generar presión; en el caso de CPAP burbu-
se producen cuando la enfermedad pulmonar está ja se utiliza agua, en el caso de CPAP de flujo continuo
mejorando y no se realiza la disminución necesaria en se puede utilizar un ventilador o un equipo generador
los valores de presión aplicados o cuando no se inicia de CPAP, en el caso del BiPAP se utiliza un ventilador
el tratamiento de manera oportuna.3,6 mecánico o equipo especial para BiPAP.
5) Circuito. Consta de mangueras o tubos que conec-
El funcionamiento de CPAP involucra la entrega tan la fuente generadora de CPAP con la interfaz del
de gas calentado y humidificado, con una presión paciente y la fuente de gases. Debe tener una rama
controlada y medible. Esta presión se transmite utili- inspiratoria, la cual proporciona al neonato un flujo
zando una interfaz (tal como puntas nasales cortas o de gas calentado y humidificado y una rama espira-
mascarilla) que produce un sello en la cara del bebé.1 toria, la cual se conecta al generador de CPAP, y de
la que depende la presión continua (Figura 6).
6) Cámara de humidificación y control de tempe-
Equipamiento ratura. Tiene la función de prevenir daños en la
mucosa y epitelio respiratorio debido a los efec-
El sistema ideal para proporcionar presión positiva tos del gas frío y seco, los cuales incluyen seque-
continua de la vía aérea, debe ser de fácil y rápida ins- dad de la mucosa con mayor irritación, parálisis
talación, no causar trauma, mantener estables las pre- ciliar con aumento de infección nosocomial, y
siones deseadas, aportar oxígeno humidificado y ca- secreciones más espesas. La temperatura debe
lentado, tener baja resistencia al flujo de gas, contar con mantenerse alrededor de 37°C.3
el menor espacio muerto posible y la menor cantidad 7) Interfaz. Se refiere a la pieza que conecta el ge-
de fuga, ser fácil de colocar y usar, fácil de esterilizar en nerador de presión hacia el paciente a través
caso de reutilización, ser seguro y de costo accesible. del circuito, e incluye mascarilla facial, mascari-
Existen diferentes equipamientos para colocar CPAP, lla nasal, puntas nasales, cánulas nasofaríngeas,
y a pesar de que es difícil que un equipamiento reúna tubo endotraqueal. La interfaz se fija a la cara
todas las características mencionadas anteriormente, del paciente utilizando un gorro u otro dispositi-
cada uno tiene ventajas y desventajas propias.3,4 vo (Figuras 6 y 7).3

Para colocar un CPAP es necesario contar con el Los pasos básicos para conectar el sistema son los si-
siguiente equipo (Figura 5): guientes:
1) Fuente de gas. Puede constar de oxígeno aire 1. Conectar la fuente de gas al mezclador de gas y el
comprimido o una mezcla de ambos. medidor de flujo.
2) Mezclador de gas o blender. Controla la fracción 2. Conectar el generador de presión o generador
inspirada de oxígeno (FiO2) administrada, la cual de CPAP.

F5 Sistema CPAP y sus componentes.

Fuente: Elaboración propia.
3. Conectar la cámara humidificadora al generador enfocan en cuidados del equipo y cuidados del
de CPAP y colocar la bolsa de agua. paciente.
4. Conectar circuito: la rama inspiratoria de la fuen-
te de gases a la interfaz y la rama espiratoria del Los cuidados del equipo deben incluir cada com-
generador de CPAP a la interfaz. ponente que forma parte del sistema. En cuanto a la
5. Configurar la velocidad de flujo, la fracción inspira- fuente de gas, se debe verificar que el flujo de gases
da de oxígeno, la presión de CPAP y la temperatura sea del nivel deseado, seleccionar la fracción inspira-
de la cámara humidificadora. da de oxígeno en el mezclador y no olvidar el manejo
6. Probar fugas. dinámico del mismo para minimizar lesiones asocia-
7. Colocar interfaz y fijar a la cara del paciente. das al oxígeno. La cámara de humidificación debe
contar con un sensor que mantenga la temperatura
óptima cercana a los 37 grados para permitir la movili-
Monitoreo zación de cilios y evitar lesión en la mucosa respirato-
ria. Además, es necesario retirar el exceso de agua de
Se deben llevar a cabo varios cuidados y vigilar cier- las mangueras, producto de la condensación, la cual
tos aspectos al utilizar equipos de CPAP, los cuales se puede ser distinta a la programada por variedad de

F6 Circuito del CPAP.

Fuente: Elaboración propia
factores, incluyendo temperatura ambiental, hume- Dentro de los cuidados del paciente es impor-
dad y calor programados en la incubadora. tante revisar en forma regular, buscando lesiones
asociadas con la interfaz o la fijación de la misma
La eficacia de CPAP depende de la entrega efectiva a la cara del paciente; las más comunes son le-
de presión. Se debe monitorizar la presión de la fuen- siones del tabique nasal, pero también podemos
te generadora de CPAP, de manera ideal con un ma- encontrar lesiones por presión en la cabeza o en
nómetro para verificar que el paciente esté recibien- cara. Se pueden utilizar parches hidrocoloides o
do el nivel de CPAP adecuado. Es importante revisar algún otro mecanismo de barrera para proteger la
en forma constante el circuito para detectar fuga o piel de las úlceras por presión. En el Capítulo 5 se
desconexiones en las mangueras, lo cual no propor- ahonda más en este tema. En caso de utilizar un
ciona CPAP adecuado. La mayoría de los circuitos gorro para sujeción, este debe ser de un tamaño
modernos de CPAP no contribuyen a la resistencia, adecuado y las cintas de sujeción no deben que-
y muchos tienen un puerto distal para monitorear la dar muy apretadas. La pieza nasal de la interfaz
presión y asegurar que se mantenga. Sin embargo, debe estar colocada en forma correcta, y las fosas
hay otros factores que pueden contribuir a la pérdi- nasales deben estar permeables (se debe aspirar
da de presión incluyendo fugas por la nariz o boca, secreciones en caso necesario). 3 El monitoreo para
o mayor resistencia de la interfase. En cuanto a la in- valorar respuesta/falla al CPAP consta de gasome-
terfase, es importante que sea del tamaño adecuado tría, oximetría de pulso, radiografía y ultrasonido
para el paciente y se ajuste firmemente sin provocar pulmonar, los cuales se abordarán en el capítulo 3.
lesiones en la cara o nariz, que se mantenga en la po-
sición adecuada y sujeta para evitar fugas y pérdida
de presión del sistema. Algunos estudios muestran Dispositivos
que esta pérdida de presión puede ser tan importan-
te como 2-3 cmH 2O con respecto a la programada.6-8 Existen diversos dispositivos utilizados para gene-
rar CPAP, los cuales pueden ser de flujo continuo o

F7 Interfaz de mascarilla nasal.
variable. No se ha demostrado superioridad de un

sistema sobre otro, ya que todos los sistemas tienen
características particulares que los hacen destacar.
F8 CPAP burbuja.
CPAP burbuja Fuente: Elaboración propia.
Es un dispositivo CPAP de flujo continuo en el cual de la oscilación de presión, lo cual puede reclutar
el gas mezclado fluye hacia el neonato después de unidades pulmonares y actuar sobre el intercambio
ser calentado y humidificado (Figura 8). Se utiliza gaseoso y la oxigenación en aquellas ya reclutadas.
una columna de agua bidestilada para aumentar la Durante el proceso de burbujeo existe evaporación
resistencia al final del asa espiratoria a una profun- de agua, por lo que es necesario vigilar y rellenar el
didad específica para así proporcionar la presión recipiente para mantener la presión adecuada.3
positiva deseada con pequeñas variaciones, lo cual
puede considerarse una ventaja. Se colocan puntas El CPAP burbuja se considera la mejor forma de
nasales o alguna interfaz para conectar el sistema soporte respiratorio no invasivo en neonatos pre-
al RN. Se debe tener precaución, ya que el nivel de maturos en países en vías de desarrollo o de bajos
CPAP siempre es más alto que la profundidad su- recursos.9
mergida del tubo espiratorio y es dependiente del
flujo. Se debe tomar en cuenta que el frasco no La Figura 8 muestra un ejemplo del generador de pre-
debe estar cerrado y debe tener una boca ancha.3 sión CPAP burbuja.
Siempre se debe vigilar el burbujeo, ya que su pre-

sencia indica buen funcionamiento del sistema y la CPAP de flujo variable
aplicación adecuada de la presión elegida. Además,
el efecto de la vibración secundaria al burbujeo El CPAP de flujo variable fue utilizado inicialmente
proporciona variaciones en frecuencia y amplitud por Moa y colaboradores para disminuir el trabajo

respiratorio. Se utiliza una pieza nasal que se adapta respiratorio del paciente. El sistema generador de CPAP
a la nariz del paciente y se conecta al circuito que va cicla la presión positiva entre dos niveles y permite que
a la fuente de gas, variando el flujo administrado a las el paciente respire espontáneamente durante todo
narinas. Al presentar el neonato esfuerzo respiratorio, el ciclo respiratorio, con un tiempo de ciclado similar
existe un intercambio de flujo ocasionando que el a la ventilación mecánica invasiva, mejorando la oxi-
gas pase a la superficie de menor resistencia y salga genación y la ventilación. El cambio que ocurre en la
por el extremo espiratorio, lo cual es conocido como capacidad residual funcional puede reclutar alveolos
principio de Coanda. Se relaciona la presión de jet inestables, generando mayor volumen corriente por
con el esfuerzo del paciente manteniendo estable la la diferencia de presión entre los dos niveles de CPAP,
presión con mínimos cambios en el CPAP durante el disminuyendo el trabajo respiratorio. En general no se
ciclo respiratorio.1,4 encontraron diferencias en los beneficios con respecto
al CPAP convencional, aunque un estudio reportó que
en recién nacidos de término existe reducción en los ni-
VCPAP veles de PaCO2 y requerimientos de FiO2 con respecto
a los pacientes que usaron CPAP.12-14
Se administra presión positiva continua con un venti-
lador mecánico. Este sistema tiene la ventaja de que,
si los tubos, mascarillas o gafas nasales presentan fu- NIPPV
gas, el ventilador lo detecta y envía automáticamente
más flujo para compensarlas y estabilizar el nivel de La ventilación nasal con presión positiva intermitente
presión, reduciendo el trabajo respiratorio de desen- sincronizada (NIPPV, por sus siglas en inglés), provee
cadenar la respiración. Se requiere de un sensor de presión positiva adicional al nivel de presión positiva
flujo proximal para que se detecten las fugas.10 Un al final de la espiración, reduciendo la magnitud de
estudio realizado en Irán reportó una efectividad del soporte respiratorio que se requiere y siendo bené-
96 % con CPAP burbuja vs. el 72 % con CPAP conec- fica para el recién nacido. La sincronización ocurre
tado a ventilador. Además, los costos de CPAP con detectando el flujo inspiratorio del paciente en las
ventilador se reportaron mucho más altos que para el narinas, lo cual puede traducirse en protección respi-
CPAP burbuja.11 ratoria y mayor intercambio de gases en el paciente
pretérmino.
BiPAP Los ventiladores con sensores de flujo y presión se

pueden utilizar para dar presión positiva intermitente
Una variante de CPAP es el BiPAP, Binivel o dispositi- nasal utilizando presiones similares a aquellas de la
vo de presión positiva de la vía aérea de dos niveles; ventilación mecánica convencional invasiva. La ven-
consiste en la aplicación de presiones ligeramente taja es que las respiraciones enviadas por el ventilador
diferentes en la fase inspiratoria y espiratoria del ciclo pueden sincronizarse con el esfuerzo respiratorio del
respiratorio en un paciente con esfuerzo respiratorio es- paciente al detectarse pequeños cambios en la pre-
pontáneo. Es una forma no invasiva de ventilación na- sión del circuito del paciente. Este tipo de ventilación
sal o nasofaríngea en la cual se programa una presión no invasiva se plantea como una alternativa al CPAP
inspiratoria máxima y tiempos inspiratorios cortos; el vo- para reducir la necesidad de reintubación o la fuga aé-
lumen corriente administrado depende de la diferencia rea.1 Los resultados de un metanálisis mostraron que la
de presión, la resistencia, la distensibilidad y el impulso NIPPV sincronizada en prematuros es superior al CPAP

en relación con la falla a la extubación, ya que dismi- un buen sello para no perder presión. Sin em-
nuye el trabajo respiratorio y la distorsión de la pared bargo, debido a su tamaño pueden lesionar la
torácica, mejora el intercambio gaseoso al incrementar cara del recién nacido. El tamaño adecuado
la presión media de la vía aérea, lo cual recluta mejor al de la mascarilla debe medirse a partir de la
pulmón y mejora la capacidad funcional residual, ade- punta de la barbilla, y cubrir nariz y boca pero
más de tener efectos benéficos sobre las apneas.15 sin tocar los ojos. No se ha encontrado diferen-
cia significativa en la eficacia entre la mascari-
Existe otra modalidad sincronizada de ventilación na- lla redonda y la anatómica.
sal intermitente, la NAVA, o ventilación asistida ajustada • Mascarillas nasales. Son más pequeñas que
neurológicamente, por sus siglas en inglés. Este tipo de las faciales, minimizan las lesiones en cara y
ventilación utiliza la actividad eléctrica diafragmática tienen el mismo efecto que las puntas nasales,
del paciente para determinar el inicio de la respiración siempre y cuando hagan un buen sello, lo que
asistida y la duración de ésta. El objetivo es convertir la en ocasiones es más difícil. (Ver Figura 8).
sincronización y la intensidad del propio esfuerzo res- • Puntas nasales. Pueden ser cortas o largas,
piratorio del paciente en asistencia sincronizada pro- uninasales o binasales y variar en material,
porcionada por el ventilador. Los datos de las investi- longitud, configuración y diámetro. Estos as-
gaciones sugieren que dicha modalidad de ventilación pectos afectan la resistencia al flujo y por lo
puede mejorar la oxigenación, disminuir la asincronía tanto la presión administrada por el dispositi-
paciente-ventilador y el trabajo respiratorio.16 vo (Figura 9). A mayor tamaño del dispositivo,
existe menor resistencia al flujo y por lo tanto
menor entrega de presión. Existen diversos
INTERFAZ tipos de puntas nasales y distintas marcas, in-
cluyendo las puntas nasales cortas Hudson®
La interfaz consiste en un dispositivo utilizado para (Cuadro 2) o las puntas tipo RAM, que no con-
conectar la vía aérea del RN con el sistema generador tienen rama espiratoria independiente y por
de CPAP. Existen múltiples tipos de interfaz para este lo tanto dependen de fuga por las narinas o la
propósito, incluyendo mascarillas nasales o faciales, boca para el intercambio gaseoso.
puntas nasales o cánulas nasofaríngeas. Algunas son • Tubo nasofaríngeo. Es un tubo único que se
específicas de cada dispositivo, por lo que deben uti- introduce por una narina y termina en la naso-
lizarse de acuerdo con lo indicado por el proveedor. faringe para proporcionar presión positiva. Los
tubos nasofaríngeos suelen ser más difíciles
El pilar del soporte respiratorio nasal neonatal y la prác- de colocar y menos tolerados en comparación
tica prevalente hasta hoy han sido las cánulas nasales con las puntas nasales. 17
de gran calibre que no restringen el flujo. Sin embargo,
las preocupaciones sobre el confort de los neonatos y Se ha demostrado la superioridad de las cánulas
el potencial de causar lesión dentro de las narinas han cortas binasales sobre las cánulas largas o las uni-
llevado al desarrollo de otras modalidades de interfaz nasales, que tienen mayor resistencia y pérdida de
para proporcionar CPAP nasal (nCPAP). A continua- presión. Se deben elegir de acuerdo con el tamaño
ción se enlistan algunas modalidades. del paciente (en algunos casos por peso o con una
regla o plantilla acorde al diámetro del orificio nasal
• Mascarillas faciales. Pueden ser redondas o y la medición del tabique nasal). Las cánulas de-
anatómicas, deben cubrir boca y nariz y hacer ben lubricarse con agua estéril o solución salina e

Se ha demostrado la superioridad de las mascarillas

nasales sobre las puntas binasales cortas para pro-
porcionar presión positiva efectiva, principalmente
por la facilidad para su uso y su menor incidencia
de lesiones nasales. Las mascarillas nasales para
CPAP tienen una resistencia intrínseca menor que
las puntas binasales cortas, lo cual podría mejorar
su efectividad clínica. Las mascarillas se asocian
con una disminución significativa de intubación,
reducción en la incidencia de enfisema pulmonar
intersticial y menores tasas de displasia broncopul-
monar severa.8,20
Se puede utilizar un tubo endotraqueal como inter-

faz. Es fácil de usar, fácil de fijar, presenta poca fuga
y alcanza presión alta con bajo flujo, además de que
F9 Cánulas binasales hace sencillo volver a la ventilación mecánica en
caso necesario. Sin embargo, la resistencia del tubo
endotraqueal dificulta que el recién nacido pueda
introducirse las prolongaciones de la cánula en las respirar a través de ella por un periodo prolonga-
narinas aproximadamente de 1 a 3 mm, con las do, además de que la longitud del tubo contribuye
puntas curvas hacia abajo, debiendo llenar comple- a incrementar el espacio muerto. Se debe tener en
tamente la apertura nasal pero sin distender las na- cuenta que la intubación es invasiva y se asocia con
rinas, presionarlas excesivamente o provocar blan- complicaciones. Lo mismo sucede con la mascarilla
queamiento en la parte externa, y no deben tocar el nasotraqueal, por lo que no se recomienda este tipo
tabique nasal ni apoyarse sobre el filtrum labial.18,19 de modalidades de interfaz.7
El Cuadro 2 muestra un ejemplo de los tamaños de Mantener a un neonato con CPAP, en especial si el tra-
puntas nasales del sistema Hudson® para CPAP nasal: tamiento es de larga duración, es un reto, y gran par-
Tamaños de puntas para sistema Hudson® de CPAP nasal.

Cuadro 2
Rango de peso Tamaño de cánulas sugerido Tamaño en French

<700 g 0 10
700-1250 g 1 12
1250-2000 g 2 13
2000-3000 g 3 15
>3000 g 4 16
1-2 años 5 20
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Gobierno Nacional Paraguay. Guía técnica de manejo de la presión
positiva continua. Asismed, 2018

te de esto se relaciona con problemas de la interfaz. Conclusiones

Todas las interfaces de CPAP conllevan el riesgo de
lesiones nasales y distorsión o lesión facial. Al compa- El CPAP es una excelente herramienta de soporte
rar los diferentes tipos de interfaz no se encontraron respiratorio no invasivo para manejar patología res-
diferencias para la estabilización inicial en la sala de piratoria en el neonato, desde el inicio de la vida en
partos entre las puntas nasales y puntas nasofarín- la sala de partos hasta la terapia intensiva o inter-
geas cortas. Sin embargo, para el uso prolongado se media. Existen diferentes dispositivos para generar
recomiendan las puntas nasales cortas. Se pensaba CPAP, y no se ha comprobado que un dispositivo
que las mascarillas nasales producían menor trauma, sea mejor que otro. Sin embargo, el más utilizado
pero se encontró que no hay gran diferencia, lo que por ser de fácil acceso, fácil instalación y de bajo
varía ligeramente es el sitio de la lesión.1,19 costo es el CPAP burbuja.
En algunas ocasiones la interfaz ya conectada Lo importante al elegir un dispositivo es saber usarlo,

al circuito es difícil de mantener en su sitio. Pue- tenerlo disponible y tomar en cuenta el contexto en el
de fijarse a la cabeza del paciente con ayuda de cual se utilizará, considerando los costos del mismo.
un gorro, el cual debe quedar bien ajustado a la La interfaz muchas veces es específica para un dis-
cabeza del RN, por arriba de las cejas, tapando positivo, lo cual limita un poco la elección; siempre y
las orejas sin doblarlas y no debe estar apretado cuando sea posible, se sugiere elegir puntas nasales
ni flojo, asegurando un buen sello. cortas binasales, y recordar que las puntas nasales de
alto flujo son una muy buena alternativa al CPAP.18 En
Se debe tener precaución al fijar la interfaz a la cara el Capítulo 7 se profundiza en este tema.
del paciente, para evitar lesiones. Es importante evitar
colocarla demasiado apretada, ya que puede produ-
cir traumatismo nasal, pero tampoco debe colocarse Referencias
demasiado floja, ya que puede favorecer la pérdida 1. Sweet D. et al. European Consensus Guidelines on the Ma-
de presión. Deberán cambiarse los puntos de apoyo nagement of Respiratory Distress Syndrome. Neonatology.
de la interfaz para evitar la formación de úlceras 2019;115(4):432-50.
2. Gulczynska E, Szczapa T, Hozejowski R, Borszewska-Kornac-
por presión. Se puede utilizar parche hidrocoloide para
ka M, Rutkowska M. Fraction of Inspired Oxygen as a Predic-
colocarse sobre los puntos de presión y evitar lesiones. tor of CPAP Failure in Preterm Infants with Respiratory Distress
Syndrome: A Prospective Multicenter Study. Neonatology.
La Academia Americana de Pediatría recomienda el 2019;116:171-8.
uso de CPAP inmediatamente después del nacimiento 3. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Gobierno Na-
como una alternativa a la intubación, sin embargo, no cional Paraguay. Guía técnica de manejo de la presión posi-
tiva continua. Asismed, 2018. ISBN: 978-99967-36-90-2
hace ninguna recomendación específica sobre qué
4. Mühlhausen G. Uso actual de presión positiva continua
tipo de dispositivo utilizar como interfaz.21 Es impor- en la vía aérea (CPAP) en recién nacidos. Rev Ped Elec.
tante considerar que existe variación en la resistencia 2004;1:40-4.
medida entre interfaces. El uso de interfaces con una 5. Ho_JJ, Subramaniam_P, Davis_PG. Continuous distending
resistencia elevada puede dar como resultado una pressure for respiratory distress in preterm infants.Cochra-
mayor caída de la presión, con implicaciones sobre ne Database of Systematic Reviews. 2015;Issue 7. Art. No.:
CD002271. DOI: 10.1002/14651858.CD002271.pub2.
la eficacia de CPAP. Además, es importante tomar en
6. Smithhart W et al. Delivery Room Continuous Positive Airway
cuenta varios factores como son el riesgo de trauma Pressure and Pneumothorax. Pediatrics, 2019; 44 (3): DOI:
nasal, la efectividad del sello y el costo, entre otros.8 10.1542/peds.2019-0756

7. Azar P, et al. Recomendaciones para uso de CPAP en recién 15. Waitz M, Mense L, Kirpalani H, Lemyre B. Nasal Intermit-
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positive pressure interfaces. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 16. Hussain W, Marks J. Approaches to Noninvasive Respiratory
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13. Lampland A, Plumm B, Worwa C, Meyers P, Mammel M.
Bi-level CPAP does not improve gas exchange when com- 20. Sharma et al. Comparison of delivered distending pressu-
pared with conventional CPAP for the treatment of neona- re in the oropharynx in preterm infant on bubble CPAP and
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respiratory distress syndrome. Early Human Development. 2014;133:171–4.
2020;142:104965

Capítulo 3. Uso óptimo del CPAP
Introducción mejorar la capacidad pulmonar y en el escenario de

la prevención de fuga aérea con entrega de presión
En los últimos años, las modalidades de ventilación continua sostenida a través de ventilación de alta fre-
no invasiva han demostrado superioridad a la intuba- cuencia.
ción endotraqueal y ventilación mecánica, lo que ha
permitido agilizar el manejo del neonato con Síndro-
me de Dificultad Respiratoria en el contexto del medio Indicaciones específicas
escaso en recursos,1,2 convirtiéndose en una ventaja
para los países en desarrollo, como el nuestro. El éxito de estas nuevas modalidades no invasivas
exige que se apliquen bajo lineamientos precisos
El uso de estas estrategias de ventilación no invasi- que permitan reducir el riesgo de fallo. Su uso se
vas permite obviar la infraestructura necesaria para la considera temprano, cuando ha sido instalado en
ventilación mecánica invasiva, reduciendo así los cos- las primeras 2 horas después de haberse identifi-
tos de hospitalización3 (en términos de menor uso de cado la dificultad respiratoria del paciente, o tardío,
surfactante e implementos que usualmente solo pue- cuando se ha buscado prolongar el beneficio con
den encontrarse en tercer nivel de atención y la menor oxígeno suplementario y a pesar de ello, cumple
necesidad del manejo por parte de personal entrena- con criterios gasométricos de deterioro.7 RN de muy
do y experimentado,2 la permanencia intrahospitalaria muy bajo peso y prematuros extremos deben iniciar
(en términos de menor uso de oxígeno, aun cuando el CPAP profiláctico lo más pronto posible después
todavía hay debate sobre si esta estrategia por si sola del nacimiento para ayudar a establecer el volumen
reduce de manera significativa el desarrollo de dis- pulmonar, formación de la CRF y mejorar el intercam-
plasia broncopulmonar,4 o la reducción combinada bio gaseoso (Sweet 2019, Kribs 2016, Bamat 2017).
de displasia broncopulmonar y mortalidad),5 además Enseguida se enlistan las indicaciones y recomenda-
de reducir la carga de morbimortalidad asociada con ciones de uso más frecuentes para el CPAP, las cua-
estos factores (por ejemplo infección asociada con les analizaremos con base en tres categorías:
la atención sanitaria, enterocolitis necrosante, entre
otros). 1) Síndrome de dificultad respiratoria, que puede ser
identificado clínicamente (dificultad respiratoria
Por este motivo, la ventilación invasiva recientemente severa y progresiva), por criterio radiográfico (de
ha pasado a segundo plano, para utilizarse como una bajo volumen pulmonar aparente) o con base en
opción terapéutica de reemplazo en caso de falla de criterios gasométricos sugerentes de insuficiencia
las modalidades no invasivas y en casos específicos respiratoria, (como la insostenibilidad de equili-
como lo son los neonatos pretérmino extremos y de brio ácido base ajustado a la edad postnatal, en
extremado peso bajo al nacer, los cuales se benefician términos generales, pH < 7.25, a pesar de FiO2 >
más de la distribución aérea equitativa6 y de la entre- 60, con PaO2 < 50 mm Hg,3 y retención de PaCO2
ga de volumen corriente (o tidal) programado para >50 mm Hg, puesto que la hipercapnia permi-

siva8 también se ha señalado como causa de 3) Apnea de origen mixto (obstructivo y central,
morbimortalidad). como en los casos de la apnea por prematuri-
2) Preventivo del fallo a la extubación, como par- dad).
te del soporte respiratorio en la progresión del En el Cuadro 3, se resumen estas categorías y los
destete de ventilación invasiva (por ejemplo en padecimientos afines que ameritan manejo con
la extubación tras manejo obligado con ventila- ventilación no invasiva.
ción mecánica, la extubación del posoperatorio
inmediato y mediato),9 así como el uso cróni- Existen condiciones o padecimientos que deben
co en pacientes con alteraciones anatómicas ser descartados para poder implementar cualquier
(colapso de la vía aérea, como en el caso de modalidad de ventilación no invasiva, si se ha de
la traqueomalacia) y fisiológicas (cardiopatías buscar el mayor potencial de éxito en su manejo, se
congénitas con cortocircuitos de izquierda a resumen algunas de estas condiciones especiales
derecha e hiperflujo pulmonar, displasia bron- en el Cuadro 4.
copulmonar).
Indicaciones de ventilación asistida no invasiva

Cuadro 3
Síndrome de dificultad Síndrome de dificultad respiratoria en menores de 1500g a,b,c

respiratoria
Menores de 30 semanas de gestación sin necesidad de intubación d
(disminución del volumen
pulmonar en radiografía Dificultad respiratoria progresiva b
y/o insuficiencia respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria secundaria a déficit de surfactantea
en gasometría) Síndrome de dificultad respiratoria secundaria a retención de líquido pulmonar
fetal a,e *
Síndrome aspirativo (de meconio, líquido amniótico, sangre, etc.)f **
Neumonía f
Atelectasia a,b
Edema y hemorragia pulmonar a,b,g
Ductus arterioso persistente y otras cardiopatías congénitas con repercusión
hemodinámica (cortocircuito de izquierda a derecha)a
Preventivo del fallo Extubación reciente (posoperatorio, post-ventilación por síndrome de dificultad
a la extubación respiratoria)a
Traqueomalacia / Colapso de la vía aérea b
Displasia broncopulmonar a
Reciente extubación por inestabilidad de la pared torácica f
Parálisis del nervio frénico b
Rescate temprano con surfactante d
Apnea de origen mixto Apnea de la prematuridad, y otras causas de apnea como manejo complementario. a,b
En una revisión reciente por Cochrane, se concluyó que la evidencia hasta el momento presentada es de baja calidad
para avalar el uso de CPAP en este padecimiento, aunque sigue siendo ampliamente utilizada por esta indicación.e
** En particular, la patología del síndrome aspirativo meconial con aspecto homogéneo en control radiográfico es mejor
candidato para beneficiarse de las modalidades no invasivas de ventilación.
Fuente: Elaboración propia con base en a Céspedes et al, 2017; b Bellani et al, 2001; c Mülhausen et al, 2004; d Sweet et al,
2019; e Moresco et al, 2018; f Sánchez et al, 2009; g Rajiv et al, 2011. d

Condiciones especiales o patología que contraindican el uso de CPAP nasal

Cuadro 4
Hernia diafragmática congénita no corregidaa

Síndrome de fuga aérea (neumotórax, neumomediastino, neumoencéfalo) a,b,c
Falta de automatismo respiratorio / esfuerzo respiratorio insuficiente a
Estado de choque, inestabilidad hemodinámica, estado posparoa,d
Onfalocele y/o gastrosquisis a
Fístula traqueo-esofágica con o sin atresia de esófagoa
Fisura palatina, labio y/o paladar hendido y otras fisuras facialesa
Disminución del flujo mesentérico y distensión abdominale
(Intervención quirúrgica reciente del tracto gastrointestinal)
Obstrucciones de vía aérea superiora
(atresia de coanas, desviación septal, erosión nasal)
Acidosis respiratoria persistente y refractariaa
Hemorragia intraventricular grado III-IVd
Apnea con criterios de severidad (ver apartado Constantes vitales y vigilancia clínica)d
Fuente: Elaboración propia con base en aCéspedes et al, 2017; b Iglesias-Deus et al, 2017; c Smithart et al, 2019; d Rajiv et al,
2011; e Sánchez et al, 2009.
Además, existen complicaciones del uso de estas de oxígeno (PaO2), y garantiza la máxima entrega de
modalidades no invasivas, que principalmente tienen oxígeno a los tejidos sin producir efectos adversos
que ver con el uso de las interfaces y el cuidado de (aumento en la PaCO2, disminución del pH o efectos
la piel del neonato pretérmino,16 la cual es frágil y re- negativos sobre la circulación).
quiere de cuidados y experiencia especializada en
neonatología por parte de enfermería, para prevenir Los parámetros iniciales para la ventilación asistida
su erosión y cicatrización. En algunos casos se ha re- en la modalidad CPAP son variables. La experiencia
portado el empleo de modalidades mixtas en conjun- de distintos centros hospitalarios ha permitido una
to con medidas preventivas dermatológicas (uso de diversidad de especificaciones, de tal manera que
barreras de silicón, parches hidrocoloides, entre otras el nivel óptimo de inicio de CPAP es desconocido;6
opciones). Estas lesiones pueden llegar a ser tan se- sin embargo, existe consenso en lo siguiente:
veras que requieran manejo invasivo de la ventilación,
para dar oportunidad a la recuperación de la mucosa 1) Siempre que sea posible evitar el uso de intuba-
y piel dañadas. Estas lesiones y otras complicaciones ción endotraqueal y ventilación mecánica inva-
derivadas de las modalidades de la ventilación no siva en pacientes de edad gestacional igual o
invasiva se abordarán más a detalle en el Capítulo 5. menor a treinta semanas de gestación, se em-
plearán métodos no invasivos para prevenir las
complicaciones asociadas con el uso de la cánu-
Parámetros para iniciar CPAP la endotraqueal.
2) La modalidad de ventilación CPAP es considerada
Se considera CPAP óptimo al nivel de presión utiliza- ubicua, y es la que mayor experiencia de uso tiene,
do que resulta en un incremento de la presión parcial datando desde mediados de los años setentas9

y se ha ido perfeccionando con el tiempo. Usual- inspiratoria de oxígeno a las condiciones clínicas,
mente se comienza con parámetros de al menos gasométricas y de telemetría. Esta mezcla de ga-
5 cm H2O, y alcanza hasta 8 cm H2O, con la inten- ses, por convención debe emplear una cámara
ción de ‘ferulizar’ la vía aérea superior y mantener humidificadora (ver Capítulo 2. Funcionamiento
el reclutamiento alveolar, lo cual tiene por objeto de CPAP para mayor detalle) que admita regular
prevenir el colapso alveolar al mantener presión la temperatura y humedad, puesto que el empleo
al final de la espiración; en neonatos pretérmino inapropiado de flujo de aire con menor humedad
se buscarán siempre metas inferiores a este valor. y temperatura puede ser contraproducente y
Se pueden emplear presiones superiores si no obstaculizar la ventilación en el neonato,9 produ-
se han alcanzado los parámetros gasométricos ciendo obstrucción de vía aérea a través de se-
de estabilidad ventilatoria, incrementándose de creciones, espasmo bronquial, oclusión de la vía
1-2 cmH2O y posteriormente, aumentando tam- aérea y distermia en pacientes que debido a su
bién la fracción inspirada de oxígeno de 5-10 % prematuridad y peso bajo, son lábiles a complica-
cada 15-20 minutos, partiendo desde 40-50 %7 ciones adicionales.
y ajustándose de acuerdo con la respuesta del
paciente (ver apartado siguiente, Vigilancia de Consideraciones especiales
la ventilación no invasiva). Es de notarse que, a
mayor presión y edad gestacional existe mayor Existen dos escenarios especiales que deben ser
riesgo de síndrome de fuga aérea (esto debido abordados de forma particular, debido a la idoneidad
a que existe menor distensibilidad torácica y de estas estrategias y la evidencia acumulada que los
mayor distensibilidad pulmonar en relación con sustenta para su empleo de manera estándar.
la edad gestacional creciente),15 el cual puede
aparecer tan temprano como en la Sala de Par- Uso temprano en sala de partos
tos (ver apartado siguiente en Consideraciones
especiales). En neonatos con esfuerzo respiratorio espontáneo,
3) El uso conjunto con surfactante exógeno para el de edades gestacionales menores de las treinta se-
paciente con dificultad respiratoria secundaria a manas, se recomienda iniciar, tan temprano como sea
déficit del mismo, se considera el manejo óptimo, posible, la ventilación asistida no invasiva.3,19 Metaná-
y mientras la técnica de administración del surfac- lisis5,6,20 han demostrado que esta estrategia reduce
tante18 (InSurE, LIST, SONSURE, MIST o método la tasa de intubación endotraqueal (y disminuye casi
de Cologne o de Hobart) se ajuste a la realidad del 50 % la tasa de ventilación mecánica), la duración
medio de atención, no deberá ser un impedimento de la ventilación mecánica, con reducción del uso de
para la instalación de la modalidad de ventilación surfactante y una reducción significativa de la inci-
no invasiva. Por el contrario, no es recomendable dencia de displasia broncopulmonar y muerte,21,22
la intubación exclusiva para la administración de sin observarse un incremento significativo en he-mo-
surfactante.3 Para ello existen lineamientos que se rragia intraventricular, retinopatía de la prematuridad,
siguen ajustando en tiempos recientes ante la luz leucoencefalomalacia, o síndrome de fuga aérea. Por
de nueva evidencia. estos motivos, se considera una estrategia segura,
4) Es óptimo el uso de una mezcla de gases a través que previene morbimortalidad y reduce la estancia
de un dispositivo mezclador (o blender, en inglés) intrahospitalaria, con mejor efectividad que el uso de
y un medidor de flujo que permita mantener éste ventilación con presión positiva de manera aislada o
de 5 a 10 litros por minuto, ajustándose la fracción intubación endotraqueal dirigida.

El uso temprano de CPAP en la sala de partos como No obstante, esta última característica del BCPAP, pue-
maniobra profiláctica es una estrategia estándar alta- de generar desviaciones de su efectividad, en razón
mente recomendada, y la evidencia acumulada per- de la creación de circuitos de manera ‘artesanal’ y la
mite que sea avalada por la Asociación Americana del gran variabilidad de especificaciones técnicas en los
Corazón (AHA), la Academia Americana de Pediatría productos disponibles al mercado;2,24 también existe
(AAP), y el Consenso Europeo sobre el Manejo del la variante NIPPV (Ventilación Nasal Intermitente con
Síndrome de Dificultad Respiratoria, por mencionar Presión Positiva), la cual se ha observado que presen-
algunas de las fuentes de mayor difusión. Se sugie- ta mejoras respecto al BCPAP, al menos en cuanto a
re la revisión del Manual de Reanimación Neonatal éxito al destete de la ventilación mecánica, aunque no
7a. edición,23 en las lecciones 3 (Pasos iniciales de la se ha visto que mejore significativamente la incidencia
atención del recién nacido), 4 (Ventilación a presión de displasia broncopulmonar.6 Actualmente el estudio
positiva) y 9 (Reanimación y estabilización de bebés HUNTER,25 multicéntrico de no inferioridad, llevado a
prematuros), donde se desarrolla a detalle la secuen- cabo en Australia se encuentra todavía en proceso de
cia e indicaciones de reanimación neonatal con uso reclutamiento; tiene un diseño con suficiente poder
temprano de CPAP en sala de partos. estadístico para discernir si existen diferencias signi-
ficativas en el manejo del paciente con CPAP contra
P/CNAF, por lo que es conveniente estar a la expecta-
Uso para prevenir el fallo tiva de sus resultados en un futuro muy próximo.
a la extubación
Tienen en común que para determinar los niveles de
El objetivo de emplear la ventilación asistida en el PEEP apropiados para la extubación del paciente, se
paciente recientemente extubado es prevenir dos debe tener en cuenta la presión media de vía aérea que
complicaciones frecuentes de la misma: apnea (por el paciente recibe a través de la ventilación invasiva,
prematuridad o por efecto farmacológico en el pa- permitiéndose una diferencia de 1cmH2O entre presión
ciente posoperado) y atelectasia (producida por un media de vía aérea y PEEP, siempre que las condicio-
esfuerzo respiratorio irregular en un paciente con di- nes del paciente hayan sido hacia la estabilidad duran-
námica ventilatoria alterada). Ambas condiciones tie- te los 3 a 7 días previos a la extubación programada.7
nen el potencial de provocar deterioro ventilatorio al
inducir hipoxemia y retención de dióxido de carbono
y, eventualmente, colapso de la vía aérea. Vigilancia de la ventilación
no invasiva
Las variantes de CPAP: Binivel (BiPAP), VCPAP (por
ventilador) y BCPAP (por sello de agua, o CPAP burbu- El éxito de cualquier estrategia ventilatoria va de la mano
ja) han sido señaladas como superiores con distintas con el manejo dinámico del paciente, que requerirá ajus-
ventajas. Por ejemplo, en la modalidad BiPAP se infiere tar los parámetros de ventilación de acuerdo con las ne-
una variación más fisiológica en el ciclo respiratorio, la cesidades del neonato en el momento. Por ello, es de vi-
modalidad VCPAP reduce el esfuerzo respiratorio du- tal importancia la supervisión de las constantes vitales y
rante la fase espiratoria, y en la modalidad BCPAP, se otros paraclínicos con el fin de individualizar el tratamien-
estabilizan las presiones gracias al sello de agua, ade- to, lo que permitirá reconocer también las condiciones
más de la facilidad de instalación en el medio bajo en que exigen el destete o retiro de la estrategia ya sea por
recursos.24 mejoría o por deterioro, y entonces, progresar por otra
estrategia, por ejemplo, la ventilación invasiva.

Constantes vitales tinua, pues ayudan a descartar la presencia de otras

y vigilancia clínica complicaciones como el Síndrome de fuga aérea o la
presencia de atelectasia; el cambio clínico del patrón
Consiste en el monitoreo continuo de parámetros he- respiratorio suele ser el indicador más temprano, no
modinámicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, obstante, no deberá quedarse sin la ratificación por
coloración rosada, sin cianosis, la adecuada perfusión paraclínicos (ver apartado siguiente, Gasometría y oxi-
tisular, eutermia central o periférica) y respiratorios (fre- metría de pulso continua).
cuencia respiratoria, grado de dificultad respiratoria,
que de manera óptima debe ser mínimo o inexisten- Es pertinente también registrar la medición del perí-
te). Algunos de ellos pueden ser tomados de manera metro abdominal y las condiciones abdominales en
automatizada y vigilados por telemetría, lo cual es una general, permitiendo descartar la distensión abdo-
ventaja, pues al no perturbar al paciente, nos concede minal provocada por otros factores (por ejemplo en-
una valoración más precisa sobre su evolución sin in- terocolitis necrosante, intolerancia a la lactosa, entre
terrupciones o sesgos.7 otras). Recordar que uno de los efectos adversos de
la ventilación no invasiva con presión positiva conti-
La presencia de apneas, y el registro de la duración, nua a nivel gastrointestinal, es la reducción del flujo
número de episodios y remisión (espontánea o por mesentérico y la propia distensión abdominal provo-
intervención) de la misma, cobrará importancia so- cada por aerofagia continua en caso de no contar
bre todo si presentan datos de severidad: si ha re- con drenaje por sonda orogástrica, o de estar disfun-
querido ventilación con presión positiva en las últi- cional esta última.
mas veinticuatro horas, o en el caso de presentarse
4 o más episodios por hora,7 o 6 episodios en las Otro objetivo de vigilancia decisiva en estos pacien-
últimas 6 horas a pesar de alguna intervención.25 El tes, en ocasiones infravalorado por el clínico, es el
uso concomitante de metilxantinas como estimu- correcto posicionamiento de la interfaz y el funciona-
lantes del centro respiratorio ayuda a prevenir estos miento correcto de conexiones y circuitos para una
eventos, sin embargo, otras causas de apnea (no ventilación óptima. Las cánulas nasales y los soportes
central) pueden ocasionarlos. Con más frecuencia, y cinchas de sujeción16,26,27 deben ser de la medida
la presencia de secreciones que obstruyen el flujo a apropiada para el paciente, no exponer superficies ás-
través de la interfaz puede desencadenar episodios peras que provoquen laceración, y no provocar com-
de apnea obstructiva; en el caso de maceración de presión facial (bajo riesgo de producir reflejos vagales,
la mucosa nasal o sangrado, esto puede dar lugar tales como bradicardia sinusal,28 tracción supranasal,
no solo a complicaciones, sino a contraindicaciones desviación septal o dilatación nasal.16 Esta vigilancia
para el uso de alguna interfaz nasal, en la búsqueda del correcto acoplamiento de la interfaz y del segui-
de alternativas para un mejor manejo del paciente. miento de lesiones mucocutáneas entre otras, deberá
En caso de encontrarse datos de apnea severa, es complementar la verificación del adecuado funciona-
posible que estas estrategias de tratamiento fallen, miento del equipo. A lo largo del tratamiento se deberá
y se requiera de la modalidad invasiva. atender también a la aparición de las complicaciones
que se mencionarán más adelante en el Capítulo 5.
Aunque puede ser bastante sutil en el neonato pre-
término extremo y de peso extremadamente bajo, el Además de estos parámetros clínicos hay que tomar
patrón respiratorio simétrico y la periódica ausculta- en consideración que la presencia de estímulos noci-
ción del tórax26 deben ser motivo de vigilancia con- ceptivos29 (toma de tensión arterial, glucemia capilar,

Valores gasométricos de referencia durante
Cuadro 6
toma de muestras de laboratorio) en el paciente pre-
el periodo neonatal en la primer hora de vida.
maturo extremo genera sensación dolorosa aun cuan-
do no haya una respuesta refleja integrada, y debido Parámetro Pretérmino Término
a esta prematuridad, cuenta con mecanismos con- pH 7.28 – 7.34 7.30 – 7.35
trarreguladores inmaduros,30 por lo que el estímulo
PaCO2 35-45mm Hg 35-45mm Hg
repetitivo puede llegar a inducir respuesta fisiológica,
metabólica y hormonal.31 Este tipo de estímulo es sufi- PaO2 50-80mm Hg 80-95 mm Hg
ciente para provocar rechazo y modificar el patrón res-
piratorio y las constantes vitales. Ante esta perspecti- Fuente: Rajiv, JP, Applied Physiology and Effects of CPAP,
va, también debe integrarse la valoración del dolor en CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Bedside
Aplication In the Newborn, Dubai, United Arab Emirates:
el neonato (en un paciente posoperado) y el control
Jaypee Brothers Medical Publishers (P) LTD; 2011.
del dolor por medios farmacológicos y no farmacoló-
gicos32 como la saturación sensorial, que son foco de
revisión en otro apartado. A) Haberse escalado de manera gradual y progresiva
hasta el parámetro más alto disponible de presión
en la modalidad de ventilación no invasiva que se
Gasometría y oximetría haya elegido, además de haberse incrementado
de pulso continua la fracción inspirada de oxígeno a más del 60 %, y
a pesar de ello, no sostener una oximetría de pulso
Existen criterios que sugieren la falla del tratamiento, confiable en más del 90-95 % en el transcurso de
los cuales deberán ser monitorizados constantemen- una hora.33
te para no retrasar el manejo óptimo del paciente. El B) Los criterios de acidosis respiratoria que hemos
Cuadro 5 refiere los valores gasométricos que indican mencionado previamente: pH arterial < 7.20 y re-
estabilidad en el manejo del paciente. tención de PCO2 mayor de 50 mm Hg.9 Aunque
en algunas instancias se ha tratado de defender la
En el Cuadro 6 se anotan valores gasométricos de re- hipercapnia permisiva, y se han estudiado los lími-
ferencia para el neonato de término y pretérmino en la tes tolerables, existen efectos adversos8 asociados
primera hora de vida, sin recibir ventilación asistida.7 con los extremos del rango de hiper e hipocapnia,
y en ambos casos son lesivos para el neonato pre-
Por el contrario, en caso de deterioro, se refiere a: término. Por lo tanto, es altamente recomendable
que la PaCO2 no deba ser inferior de 30 mm Hg,
(mayor riesgo de displasia broncopulmonar), ni
Valores gasométricos de estabilidad superior a 55 mm Hg (aumenta el riesgo de hemo-
Cuadro 5
rragia intraventricular y enterocolitis necrosante);

pH 7.30-7.40
si el rango de PCO2 supera los 60 mm Hg a pesar
PaCO2 40-45 mm Hg de haberse ajustado al máximo la modalidad no
invasiva, es altamente plausible que el paciente
PaO2 60-80 mm Hg
esté cursando con sobredistensión pulmonar por
Fuente: Elaboración propia con base en Rajiv, JP, Applied presión excesiva al final de la espiración, lo que re-
Physiology and Effects of CPAP, CPAP (Continuous Positive duce la capacidad de ventilar y eliminar apropia-
Airway Pressure) Bedside Aplication In the Newborn, Dubai, damente el dióxido de carbono, además de pro-
United Arab Emirates: Jaypee Brothers Medical Publishers
vocar efectos hemodinámicos no deseados, por
(P) LTD; 2011.

lo que, si se corrobora esto último en un control da la mortalidad y la enterocolitis necrosante. En

radiográfico, se tendrá que ajustar la presión de la Revisión sistemática NLS 864 presentada por
vía aérea y corroborar con nuevo control gasomé- ILCOR35 en contraposición a NLS 1554,36 no se
trico. Si a pesar de estos ajustes persiste la reten- encontró ventaja o desventaja al emplear títulos
ción de dióxido de carbono en detrimento de la bajos de oximetría de pulso en menores de 35
evolución del paciente, es seguro pronunciar que semanas de gestación para la incidencia de reti-
el tratamiento ha fallado, y que es necesario esca- nopatía de la prematuridad, hemorragia intraven-
lar a modalidad ventilatoria invasiva para corregir tricular moderada a severa, displasia broncopul-
la insuficiencia ventilatoria. Es preciso afirmar que monar, y alteraciones del neurodesarrollo hasta
la muestra de control de gasometría debe tomarse los tres años de edad; el único factor que se vio
con un tiempo mínimo de treinta a sesenta minu- alterado fue una tendencia a mayor estancia in-
tos de diferencia entre la instalación de algún ajus- trahospitalaria en pacientes con la meta alta de
te y el siguiente.7 oximetría; sin embargo, ninguno de los estudios
C) Existen limitaciones sobre la monitorización de la revisados generó evidencia de alta calidad, y en
oximetría de pulso, relacionadas a las especifica- casi todos ellos se determinó que el nivel de evi-
ciones técnicas del dispositivo de oximetría; sin dencia era de modesta a muy baja calidad, por lo
embargo, en general, todos los dispositivos tienen que estas conclusiones deben ser tomadas con
el potencial de cursar con lecturas falsas, provo- reserva.
cadas por cambios en la perfusión tisular perifé-
rica del neonato pretérmino, interferencia por luz
(v.g. de fototerapia), pulsaciones venosas por falla Radiología
cardiaca congestiva, movimientos espontáneos
del neonato, la presencia de distermia o arritmia El verdadero valor de la radiografía de tórax radica en
cardiaca, entre otras causas.34 El rango terapéuti- poder corroborar un volumen pulmonar adecuado y
co óptimo en el neonato a término33 es del 90 al la ausencia o disminución de lesiones asociadas con
95 % de saturación, preferentemente preduc- el padecimiento del paciente (v.g. vidrio despulido por
tal, con la intención de prevenir daño por estrés déficit de surfactante, patrón heterogéneo en síndro-
oxidativo y la generación de radicales libres. En mes aspirativos, atelectasia, alto flujo vascular pulmo-
el neonato pretérmino, a pesar de que se han nar, retención de líquido pulmonar en intersticio, entre
realizado múltiples abordajes de investigación otros).6,9-13
(incluyendo el estudio multicéntrico SUPPORT,
BOOST II e ILCOR) para definir un rango terapéu- Por volumen pulmonar adecuado se considera la
tico, no se ha logrado conseguir un valor único presencia de siete a ocho espacios intercostales vi-
y universal, de modo que las guías americanas sibles en una radiografía espontánea en decúbito
(AHA, AAP) avalan el uso de oxígeno con meta supino,7 sin interesar la fase respiratoria. Un volumen
de oximetría del 85-95 %, mientras que algunas pulmonar inferior en conjunto con criterios gasomé-
guías europeas (ILCOR) avalaban hasta años re- tricos de acidosis respiratoria demandará que se in-
cientes un rango inferior, del 85-93 %. Tanto en el crementen las presiones de la ventilación no invasi-
caso de SUPPORT como en BOOST II, los rangos va de acuerdo con las guías que hemos comentado
inferiores de oximetría de pulso confirieron una previamente. En el otro extremo, volúmenes pulmo-
ventaja al reducir la incidencia de retinopatía de nares superiores a los nueve espacios intercostales,
la prematuridad; sin embargo, se vio incrementa- con ensanchamiento y rectificación de arcos costa-

les y depresión de las cúpulas diafragmáticas,7 indi- Es de gran utilidad también para la revaloración del
can sobredistensión pulmonar, que puede o no estar síndrome de dificultad respiratoria secundario a déficit
relacionada con presiones altas de insuflación,15 en de surfactante, sobre todo en las primeras seis horas
función de la edad gestacional del paciente y su dis- de vida, en caso de que las condiciones gasométricas
tensibilidad pulmonar. y radiográficas reclamen la administración de una se-
gunda dosis de surfactante.
Tomar controles radiográficos seriados no es una
necesidad absoluta, pero sí lo es el contar con ser- La toma de estos controles radiográficos implica la
vicio de Radiología con entera disponibilidad de exposición seriada en pacientes pretérmino, en quie-
horario en una Unidad de Cuidados Intensivos Neo- nes su bajo peso concentra PDA (producto de dosis-
natales. Se sugiere ampliamente tomar un control área) y dosis de radiación efectiva altos, no obstante,
radiográfico de tórax al menos cada veinticuatro la técnica de toma (portátil con chasis en la bandeja
horas, de estar en las posibilidades del medio, para de la incubadora, o portátil con chasis bajo el pacien-
descartar la presencia de complicaciones como el te),37 por lo que es altamente recomendable la toma
síndrome de fuga aérea, el cual se sospechará con discrecional de estos estudios, sobre todo en pacien-
base en la evolución clínica del paciente, si se han tes de quienes se espera una larga estancia intrahos-
requerido presiones de insuflación altas para esta- pitalaria.
bilizarlo, y en relación inversa al grado de seguridad
que nos ofrece la modalidad ventilatoria (disposi- En la última década ha cobrado peso el uso de
tivos de fabricación ‘artesanal’ pueden no cumplir modalidades no invasivas también en los métodos
con las normativas de seguridad, y exponer al pa- diagnósticos, de tal manera que el LUS38 o Puntaje de
ciente a este riesgo). Ultrasonografía Pulmonar, aunque todavía pendien-
te de validarse en la edad neonatal (nLUS), llevado
Cabe recordar que entre otras indicaciones de venti- a cabo por operadores experimentados y en extra-
lación no invasiva están los síndromes aspirativos y la polación de los hallazgos validados ya en el adul-
atelectasia, todos ellos cuentan con factores de riesgo to, ha demostrado gran capacidad como predictor
para provocar fuga aérea, por lo que un alto índice de de falla a la ventilación no invasiva, necesidad de
sospecha puede verse reflejado en una radiografía empleo de surfactante, y necesidad de ventilación
de tórax alterada. mecánica.
Es útil también para descartar la presencia de ate- A continuación, la Figura 10, donde se plasma de ma-
lectasia, aunque es posible que aparezca en una nera hipotética el modelo de correlación entre la cur-
radiografía tomada tempranamente, al inicio de la va de presión-volumen y un par de ejemplos de con-
ventilación no invasiva, y antes de alcanzar el reclu- trol radiográfico y gasométrico en los extremos de la
tamiento alveolar y la prevención del colapso de la curva. Este ejemplo de correlación debe valorarse de
vía aérea. Como tal, no existen lineamientos estric- manera constante durante el manejo de la ventilación
tos, pero es recomendable tomar el primer control no invasiva del paciente, y cotejar con una evolución
radiográfico a las dos horas de haberse instalado la clínica satisfactoria. La integración de estos paráme-
modalidad no invasiva o realizado algún ajuste res- tros de vigilancia es crucial para garantizar una venti-
pecto al control previo, sobre todo si se ha detecta- lación no invasiva óptima.
do fuga aérea9 o deterioro clínico.

F10 Correlación entre la curva de presión-volumen y el control radiográfico y gasométrico en los extremos de la curva.
Fuente: Elaboración propia con base en Rajiv, JP, Applied Physiology and Effects of CPAP, CPAP (Continuous
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Publishers (P) LTD; 2011.
Conclusiones iniciar CPAP, que dependen de una vigilancia clínica

minuciosa, parámetros gasométricos y estudios ra-
Las modalidades de ventilación asistida no invasivas diográficos y ultrasonográficos.
son una herramienta muy útil para diversidad de in-
dicaciones en el neonato pretérmino y con dificultad
respiratoria, disminuyendo costos de atención, Referencias
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Capítulo 4. Prevención de falla al uso de CPAP
Introducción no responden a la estimulación, esfuerzo respiratorio

excesivo a pesar del soporte ventilatorio no invasivo, hi-
El uso extensivo de la presión positiva continua de la percarbia > 55 mm Hg e hipoxemia (PaO2 < 50 mm Hg
vía aérea como soporte inicial ha transformado el ma- o SO2 < 87 %).4
nejo de neonatos pretérmino en la vida temprana. El
uso de CPAP sin intubación previa, se asocia con des- Estudios observacionales y aleatorizados demostra-
enlaces equivalentes o superiores comparado con el ron que el riesgo de falla al CPAP es alto para los recién
grupo que se intuba de manera primaria. Una propor- nacidos pretérmino entre las 25 y 26 semanas de ges-
ción significativa de neonatos pretérmino manejados tación, alcanzando un 60 %,5 este riesgo disminuye al
con CPAP desde el inicio de la vida evolucionan hasta 45 % en los recién nacidos entre 26 y 29 semanas de
requerir ventilación mecánica, varios estudios sugie- gestación6 y una disminución hasta el 21 % en recién
ren que la falla al CPAP se asocia con mayor riesgo de nacidos entre 29 y 32 semanas de gestación.1
desenlaces adversos, incluyendo neumotórax, displa-
sia broncopulmonar y hemorragia intraventricular que En general, el riesgo de falla oscila entre el 30 y el
en el grupo manejado con CPAP y que no requirió in- 50 %. La duración promedio de estancia intrahospita-
tubación.1 laria en recién nacidos que presentan falla al CPAP es
de una semana más que aquellos cuyo uso de CPAP
La relación directa entre la exposición a ventilación resulta exitoso. Además, la falla al CPAP se asocia con
mecánica y la alta incidencia de displasia broncopul- un marcado incremento en la incidencia de neumotó-
monar se encuentra entre el 60 y el 80 % para los pre- rax y con mayor riesgo de desarrollar displasia bron-
maturos extremos.2 Al incrementar la supervivencia de copulmonar.1 Entre los motivos de falla al CPAP, los
estos recién nacidos, es importante idear una mejor principales suelen ser el déficit de surfactante, la ap-
forma de ventilación que pueda prevenir el desarrollo nea refractaria al tratamiento y la acidosis respiratoria
de lesión pulmonar crónica, y una de esas posibles en un 20 %.7
formas es el uso de CPAP, ya que disminuye signifi-
cativamente el riesgo de displasia broncopulmonar y
muerte en recién nacidos de alto riesgo,3 por lo que un Detección oportuna
manejo óptimo y prevención de falla durante su uso de falla a CPAP
es fundamental.
Se debe sospechar falla al CPAP si el recién nacido
La falla al CPAP se define como el porcentaje de neo- presenta incremento de la dificultad respiratoria, irrita-
natos que fueron tratados inicialmente con presión bilidad, taquicardia, hipertensión, cianosis, taquipnea,
positiva continua y que requieren ventilación invasiva quejido espiratorio, incremento del aporte de oxíge-
en las primeras 72 horas de vida. Los criterios de intu- no para mantener una adecuada saturación (88-95
bación pueden variar, tal como lo mencionan los crite- %) o incremento progresivo de PaCO2. La retracción
rios de la Sociedad neonatal de Polonia: apneas que o quejido a pesar de CPAP óptimo, apnea recurrente

o grave (3 por hora o que requiera ventilación con bol- En el Cuadro 7 se resumen los criterios de falla
sa-mascarilla), bradicardia, hipoxemia (PaO2 < 50 mm al CPAP.
Hg) con FiO2 >0.6, o acidosis respiratoria con PaCO2
> 60 mm Hg o pH menor de 7.25 también son criterios Usualmente se considera la falla al CPAP en las pri-
que indican la falla a CPAP.8 meras 72 horas, debido a que en este periodo es
cuando se asocia con riesgo incrementado de neu-
Es importante recordar que el CPAP con fracciones motórax, hemorragia intraventricular, tres veces más
inspiradas de oxígeno altas puede ser peor que la riesgo de displasia broncopulmonar y mayor morta-
intubación, no se debe esperar a tener una falla res- lidad. Sin embargo, en caso de ameritar reintubación
piratoria franca o un deterioro clínico significativo. En se puede considerar la falla al CPAP dentro de los
el caso de falla a la extubación, frecuentemente es siete días posextubación.
necesario ventilar a presiones más altas que las utili-
zadas antes de la extubación para poder reexpandir
zonas atelectásicas.8 Por lo anterior, es crucial definir Causas y predictores
tempranamente la falla al CPAP y recurrir a ventilación de falla al uso de CPAP
mecánica en caso necesario. Siew y colaboradores
realizaron un estudio para identificar signos tempra- Varios investigadores han estudiado las causas que
nos de falla al CPAP, el cual reportó que el grupo de pueden llevar a la falla en el uso de CPAP, los facto-
falla al CPAP requirió mayor FiO2 y utilizó flujos inspira- res más importantes reportados de forma consisten-
torios más altos.9 El incremento de los requerimientos te incluyen: semanas de gestación más bajas, menor
de oxígeno (>40 % y presión de 6-8 cmH2O) sin lograr peso al nacer, SDR severo en imagen radiológica,
mantener oximetría de pulso mayor de 90 % en una requerir parámetros altos de CPAP desde el inicio o
hora es generalmente indicación de intubación e ini- incremento de los mismos sin mejoría.
cio de ventilación mecánica.10
Dargaville encontró que la falla al CPAP puede
predecirse por requerimientos de oxígeno en las
primeras horas de vida, y que aquellos pacientes
Criterios de falla al CPAP
Cuadro 7
con requerimiento de FiO2 >0.3 en las primeras ho-

- Retracción o quejido a pesar de ras tenían mayor riesgo de requerir intubación en
Clínicos
CPAP óptimo
las primeras 72 horas y de presentar desenlaces
- Apnea significativa: 3 episodios
por hora o uno que requiera
adversos. Los índices de oxigenación basados en
apoyo ventilatorio con bolsa- la PaO 2 arterial tienen la limitante de reflejar única-
mascarilla mente un momento en el tiempo y son imprácticos
Gasométricos - PaO2 < 50 con FiO2 > 0.6 en neonatos sin catéter arterial (Figura 11). Por lo
- PaCO2 >60 ó pH < 7.25 tanto, se examinó un indicador más simple de oxi-
Parámetros - Requerimiento de FiO2 elevado genación, la FiO 2 más alta en las primeras horas
de CPAP de forma temprana de la vida. La falla al CPAP ocurrió en aquellos con
- Incremento del nivel de CPAP menor peso al nacer, nacimiento vía cesárea, con
Fuente: Elaboración propia con base en De Jaegere AP, mayores niveles de CPAP y requerimientos altos
van der Lee JH, Canté C, van Kaam AH. Early prediction de FiO 2. El 80 % de los pacientes intubados tenían
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nían neumotórax. 11
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Un nivel de FiO2 > 30 % predice la falla de CPAP, lo que ayuda a optimizar la aplicación de surfactante
y mejora el pronóstico de los reci+en nacidos
Edad gestacional: 25-28 semanas Edad gestacional: 29-32 semanas
Un FiO2 > 30 % Un FiO2 > 30 %

durante las primeras durante las primeras
2 HORAS 6 HORAS
de vida de vida
identifica correctamente identifica correctamente
RN con falla de CPAP RN con falla de CPAP

n = 66 n = 231
F11 Figura
Fuente: Texto
Ammari y colaboradores reportaron el 76 % de éxi- to correcto (por peso y enfermedad subyacente), apli-
to con CPAP en menores de 1250 g y el 50 % en car CPAP de manera temprana en lugar de tardía, co-
menores de 750 g. Los factores asociados con la falla nocer bien el dispositivo, y contar con un equipo con
al CPAP incluyeron: ventilación con presión positiva al convicción para que los pacientes salgan adelante. El
nacimiento, gradiente de tensión de oxígeno alveolo- umbral al cual se determina falla al CPAP determina las
arterial mayor de 180 mm Hg en la primera gasome- tasas de falla. El éxito del CPAP en neonatos de 750-
tría arterial y SDR grave en la primera radiografía. Se 1750 g fue mayor en aquellos con enfermedad leve
consideró falla cuando se encontró que empeoraba y moderada, aquellos con tratamiento prenatal con
la oxigenación (FiO2 > 0.6), el pH arterial era menor a esteroides, tratamiento concomitante con surfactante
7.20, la PaCO2 mayor a 65 mm Hg o había apneas.12,13 y menos probable en aquellos con sepsis y asfixia.13
El estudio InSurE reportó que los requerimientos de Kumar menciona que Maiya encontró un 20 % de fa-
ventilación mecánica en 5 días fueron más bajos en llas, las cuales se atribuyeron principalmente a SDR
el grupo con CPAP nasal temprano posterior a surfac- grave, menor edad gestacional, menor peso al nacer
tante. Los estudios COIN, CURPAP y SUPPORT sugie- y falta de uso de esteroides prenatales. También co-
ren que el CPAP nasal como primera línea de soporte menta que Murki realizó un estudio prospectivo en
respiratorio no tiene diferencia en desenlaces a corto menores de 35 semanas con SDR, utilizando CPAP
plazo, pero puede prevenir la ventilación mecánica y de burbuja con cánulas binasales, encontrando el
eventualmente preservar la función pulmonar.14 25 % de falla atribuible a los factores de esteroides
prenatales, radiografía con imagen en vidrio des-
Kumar y colaboradores encontraron que el éxito del pulido, requerimiento de FiO2 50 % y calificación
CPAP dependía en gran medida de escoger al neona- Downes de 7.13

Gulczynska también estudió la fracción inspirada de • Edad gestacional menor a 26 semanas, A-a
oxígeno como predictor de falla al CPAP en pretérmi- DO2 > 180 mm Hg, pH < 7.27, SDR grave en
nos menores de 30 SDG con síndrome de dificultad radiografías iniciales (valor predictivo positivo
respiratoria en 72 horas, con CPAP iniciado en los 0.81 y sensibilidad del 32 %).16
primeros 15 minutos de vida, encontró una falla del • Peso menor de 800 gramos, incremento de FiO2
30 % y descubrió que cada semana se reducía la pro- > 0.25 en 1-2 horas y nacimiento vía cesárea.17
babilidad de falla en el 19 % y cada 100 g de peso • Ruptura prematura de membranas prolongada.18
al nacer reducía el riesgo un 16 %. El riesgo de falla au- • Niveles bajos en el test de adsorción de surfac-
mentó un 4.2 y 7.5 % por cada incremento de 0.01 en tante.19
FiO2 en la primera y segunda hora de vida. Se repor- • Exposición incompleta a esteroides prena-
taron en este estudio tasas de riesgo incrementado tales, nacimiento vía cesárea sin trabajo de
para neumotórax de hasta 20 veces más y de 2.5 ve- parto, sexo masculino en recién nacidos entre
ces más de complicaciones propias de la prematurez 29 y 32 semanas de gestación y presencia de
(displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricu- neumotórax.11
lar y mayor mortalidad). La primera causa de falla fue • - Relación S/F < 189 (Saturación de oxígeno/
el déficit de surfactante, en el cual debe considerarse Fracción inspirada de oxígeno) y posiblemen-
el manejo siempre que se cuente con FiO2 > 30 % con te la frecuencia cardiaca elevada.20
CPAP 6 cmH2O.4
Se recomienda no utilizar un solo factor de riesgo para
Las causas más importantes que predisponen a predecir la posible falla al CPAP.
presentar falla al uso de CPAP y que se reportan en
diversos estudios son: peso muy bajo al nacer, retra- En un estudio realizado en Italia por Raimondi y co-
so en el inicio de CPAP, SDR grave, asociación con laboradores, se demostró que después de 2 horas
otras comorbilidades como sepsis e hipotensión, y de ventilación nasal en recién nacidos entre 30 y 35
presencia de cortocircuito extrapulmonar importan- semanas de gestación, el ultrasonido pulmonar fue
te. Estudios de cohorte sugieren que la falla al CPAP un predictor útil de falla al CPAP (sensibilidad del
es causada principalmente por una deficiencia de 88.9 %, especificidad del 100 %, valor predictivo po-
surfactante no tratada, y se asocia con resultados ad- sitivo del 94.7 % y valor predictivo negativo del 94.7
versos que incluyen incremento del riesgo de morta- %), basado en el hallazgo de pulmón con hipereco-
lidad, fuga aérea, displasia broncopulmonar y hemo- genicidad máxima o “pulmón blanco”, comparado
rragia intraventricular.4,11 con la radiografía de tórax (sensibilidad del 38.9 %,
especificidad del 77.8 %, valor predictivo positivo
Algunos estudios han identificado datos que pre- del 46.7 % y valor predictivo negativo del 71.8 %).21
dicen falla al uso de CPAP: peso extremadamente
bajo al nacer, prematurez extrema,15 falta de aplica-
ción de esteroides prenatales y sexo masculino; sin Cómo prevenir la falla
embargo, ninguno de estos estudios ha identificado al uso de CPAP: Evidencia
una sensibilidad adecuada en la predicción de falla clínica
al CPAP.
Es muy importante contar con un equipo multidis-
En general, se han identificado los siguientes posibles ciplinario (enfermería, terapista respiratorio, médico
predictores de falla al CPAP: pediatra y/o neonatólogo) con entrenamiento téc-

nico adecuado en el uso correcto del CPAP, saber selectivo (entre 30 y 120 minutos de vida),
identificar correctamente cuando se presenta falla o que podría evitar que el neonato sea intuba-
el momento oportuno para realizar el retiro del CPAP. do posteriormente, a través de técnicas LISA
o InSurE empleando los umbrales de FiO2
Antes de considerar que la CPAP ha fracasado, se (30 %) señalados por Dargaville y Gulczyns-
deben tener en cuenta varios factores. Primero, ka, así como la administración de cafeína
se debe posicionar correctamente la vía aérea del re- en las primeras dos horas de vida,29 para fa-
cién nacido, evitando flexión o extensión excesiva del vorecer intubacion en el caso de InSurE y
cuello, sobre todo en el recién nacido de bajo peso; en el caso de LISA, aumentar contractilidad
se debe descartar la obstrucción de la vía aérea o de diafragmática, frecuencia respiratoria, volu-
la interfaz por secreciones de la vía aérea o de la in- men corriente, flujo sanguíneo pulmonar, así
terfaz, situación asociada frecuentemente a la falla de como aumentar la síntesis de proteína B del
CPAP. Es importante revisar que el equipo y todos los surfactante (SP-B).30-34
componentes del circuito funcionen adecuadamente • Suministrar cafeína en recién nacidos meno-
(fuente de gas, generador de presión, interfaz, cámara res de 28 semanas de gestación en las pri-
humidificadora, circuito), además de revisar fugas del meras 24 a 72 horas de vida.
circuito, lo cual puede originar una pérdida de hasta • Succión nasal y orofaríngea cada 3 a 4 horas,
2-3 cm H20.8 y con mayor frecuencia si hay signos de obs-
trucción (apnea, disminución en la saturación
Varios estudios aleatorizados sugieren que la falla al de oxígeno, incremento agudo del trabajo res-
CPAP se puede evitar en más del 50 % de los casos,22 piratorio).25
a continuación se enlistan las principales recomen- • La evidencia clínica no sugiere ninguna ven-
daciones:23 taja de la técnica InSurE sobre la aplicación
temprana de CPAP, pero sí algunas ventajas
• Considerar el posible uso de insuflación pul- cuando se aplica solo de manera selectiva:
monar. menor fuga aérea y menor necesidad de
• Utilizar el reanimador con pieza en T durante la ventilación.26
reanimación neonatal para la ventilación asis- • Recientemente se describió que la masca-
tida y siempre que esté disponible, en especial rilla nasal reduce significativamente la falla
en recién nacidos de 28 semanas de gesta- al CPAP, lesión del septum nasal, displasia
ción o menores. broncopulmonar y la necesidad de una se-
• Uso de CPAP burbuja en lugar de CPAP de gunda dosis de surfactante, comparada con
flujo variable, para el soporte respiratorio post- cánula nasal en recién nacidos de muy bajo
extubación, especialmente en recién nacidos peso al nacer.27
que han sido ventilados durante 2 semanas
o menos.
• Usar mascarilla nasal o puntas nasales peque- Conclusiones
ñas para la administración de CPAP temprano.
• Mantener posición prona o lateral en recién La falla al CPAP ocurre con frecuencia en recién
nacidos para incrementar el éxito de CPAP.24 nacidos pretérmino, en especial en aquellos me-
Parte de las recomendaciones es la adminis- nores de 28 semanas de gestación, y se asocia con
tración de surfactante en rescate temprano mayor riesgo de morbimortalidad, mayor duración

term Infants Failing CPAP Show Signs of Fatigue Immediately

del soporte ventilatorio y de estancia intrahospita- after Birth. PLoS ONE. 2015;10(6):e0129592. DOI: 10.1371/
laria. Las estrategias para evitar la falla al CPAP in- journal.pone.0129592
cluyen enfoques menos invasivos para aplicación 10 Sandri F, Plavka R, Simeoni U. The CURPAP study: an inter-
de surfactante. national randomized controlled trial to evaluate the efficacy
of combining prophylactic surfactant and early nasal conti-
nuous positive airway pressure in very preterm infants. Neo-
Más allá de considerar la terapia con surfactante, la
natology. 2008;94:60–2.
optimización de la condición del recién nacido y el 11 Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, et al. Continuous posi-
soporte con CPAP puede jugar un papel importante tive airway pressure failure in preterm infants: incidence, pre-
en la prevención de la falla al CPAP. Agregando insu- dictors and consequences. Neonatology. 2013;104(1):8–14.
flaciones no invasivas con presión positiva se puede 12 Ammari A, et al. Variables associated with the early failu-
re of nasal CPAP in very low birth weight infants. Pediatr.
mejorar la capacidad residual funcional en aquellos
2005;147(3):341-7.
con déficit de surfactante, además, el uso temprano
13 Kumar P. Failure and success of CPAP. Neonatal Unit, De-
de cafeína en menores de 1250 gramos puede ayu- partment of Pediatrics, PGIMER, Chandigarh. https://www.
dar a regularizar el patrón respiratorio y prevenir la fa- newbornwhocc.org/pdf/Failure %20& %20Success.pdf
lla al CPAP relacionada con apnea, y podría reducir la 14 De Jaegere AP, van der Lee JH, Canté C, van Kaam AH. Early
incidencia de displasia broncopulmonar.28 prediction of nasal continuous positive airway pressure failure
in preterm infants less than 30 weeks gestation. Acta Paediatr.
2012;101(4):374-9.
15 Rocha G, Flor-de-Lima F, Proenca E, et al. Failure of
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outcome of CPAP failure in preterm infants. Pediatrics. 2013;33:297–301.
2016;138:1-10. 16 Tagliaferro T, Bateman D, Ruzal-Shapiro C, et al. Early ra-
2 Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Trends in care practices, diologic evidence of severe respiratory distress syndrome
morbidity, and mortality of extremely preterm neonates, 1993- as a predictor of nasal continuous positive airway pressure
2012. JAMA. 2015;314:1039–51. failure in extremely low birth weight newborns. J Perinatol.
3 Wright CJ, Polin RA, Kirpalani H. Continuous positive 2015;35:99-103.
airway pressure to prevent neonatal lung injury: how 17 Dargaville PA, Aiyappan A, De Paoli AG, et al. Continuous
did we get here, and how do we improve? J Pediatr. positive airway pressure failure in preterm infants: in-
2016;173:17–24.e2. cidence, predictors and consequences. Neonatology.
4 Gulczyńska E et al. Fraction of Inspired Oxygen as a predic- 2013;104:8-14.
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syndrome: A prospective multicenter study. Neonatology. nasal CPAP failure in pre-term VLBW neonates with early on-
2019;116: 171-8. set respiratory distress. J Trop Pediatr. 2011;57:274-9.
5 Schmolzer GM, Kumar M, Pichler G, et al. Non-invasive versus 19 Autilio C, Echaide M, Benachi A, et al. A noninvasive surfactant
invasive respiratory support in preterm infants at birth: syste- adsorption test predicting the need for surfactant therapy in
matic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5980. preterm infants treated with continuous positive airway pres-
6 Sandri F, Plavka R, Ancora G, et al. Prophylactic or early selec- sure. J Pediatr. 2017;182:66–73.e61.
tive surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. 20 Pons-Òdena M, Medina A, Modesto V, et al. ¿Cuáles son los
Pediatrics. 2010;125:e1402–9. factores de fracaso de ventilación no invasiva más fiables en
7 De Jaegere AP, van der Lee JH, Canté C, van Kaam AH. Early una unidad de cuidados intensivos pediátricos? An Pediatr.
prediction of nasal continuous positive airway pressure failure 2019:9(5):307-316.
in preterm infants less than 30 weeks gestation. Acta Paediatr. 21 Raimondi F, Migliaro F, Sodano A, et al. Use of neonatal ultra-
2012;101(4):374–379. sound to predict noninvasive ventilation failure. Pediatrics.
8 Rajiv PK. CPAP bedside application in the newborn 2nd Ed. New 2014;134:e1089-e1094.
Delhi, India. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2011. 22 Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U.
9 Siew ML, van Vonderen JJ, Hooper SB, te Pas AB.Very Pre- Surfactant administration via thin catheter during sponta-

neous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics. 28 Schmidt B, Roberts RS, Davis P, et al; Caffeine for Apnea of
2013;131(2). Prematurity Trial Group. Caffeine therapy for apnea of pre-
23 Wright CL, Sherlock LG, Sahni R, Polin RA. Preventing Continuous maturity. N Engl J Med. 2006;354(20):2112-21.
Positive Airway Pressure Failure. Clin Perinatol. 2018;45:257-271. 29
24 Brunherotti MA, Martinez EZ, Martinez FE. Effect of body 30
position on preterm newborns receiving continuous po- 31
sitive airway pressure. Acta Paediatr. 2014;103:e101–5. 32
25 Sahni R, Schiaratura M, Polin RA. Strategies for the prevention 33
of continuous positive airway pressure failure. Semin Fetal 34
Neonatal Med. 2016;21:196–203.
26 SandriF, PlavkaR, AncoraG, et al; CURPAP Study Group. Pro-
phylactic or early selective surfactant combined with nC-
PAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125(6).
27 Sharma D, Kaur A, Farahbakhsh N, Agarwal S. To compare
nasal mask with binasal prongs in delivering continuous
positive airway pressure for reducing need of invasive ven-
tilation: randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2019:1e7.

Capítulo 5. Complicaciones por el uso de CPAP
Introducción El CPAP también puede incrementar la presión

venosa central y la presión intracraneal, aumentan-
La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) se do el riesgo de una hemorragia intraventricular y/o
considera como el estándar de oro desde hace más parenquimatosa principalmente en recién nacidos
de cuatro décadas para el manejo no invasivo de la vía prematuros.6
aérea en el recién nacido.1
Otros efectos hemodinámicos del CPAP incluyen la
El objetivo principal de este método ventilatorio es disminución de la tasa de filtración glomerular, dismi-
proporcionar un apoyo continuo durante las fases nución de la excreción renal de sodio y disminución
inspiratoria y espiratoria del ciclo respiratorio, man- del gasto urinario. Con el incremento de la presión
teniendo una presión positiva y, en última instancia, pulmonar disminuye el gasto cardiaco y a su vez dis-
mejorando el intercambio de gases a nivel alveolar. minuye la actividad barorreceptora aumentando la
Esto se explica por un aumento en el reclutamiento actividad simpática. La integración de estas señales
alveolar, la capacidad residual funcional (CRF) y el nerviosas de los barorreceptores arteriales por el sis-
volumen corriente, con la reducción concomitan- tema nervioso central da como resultado un aumen-
te de la carga de trabajo respiratorio, la necesidad to de la actividad nerviosa simpática renal, un aumen-
de oxígeno suplementario, el número de episodios de to de la resistencia vascular renal y una disminución
apnea y el área de atelectasia.2 Sin embargo, la asis- de la tasa de filtración glomerular. La disminución
tencia ventilatoria con presión positiva otorgada des- del flujo de orina y la disminución de la excreción de
de cualquier dispositivo de ventilación, no es fisioló- sodio es el resultado de la disminución de la tasa de
gica y no está exenta de complicaciones.3 filtración glomerular.7
La distensión abdominal por gas relacionada con

Complicaciones el uso de CPAP nasal fue descrita por primera vez
extrapulmonares en 1992 con el nombre de “Síndrome de Belly por
CPAP”.8 Se describió como una distensión abdomi-
Los efectos hemodinámicos y pulmonares del uso de nal benigna no asociada con intolerancia alimenta-
la presión positiva continua en la vía aérea pueden te- ria, enterocolitis necrosante (ECN) u obstrucción in-
ner resultados variables y en ocasiones deletéreos no testinal y se produce debido al uso de CPAP nasal,
esperados en el recién nacido. El uso de CPAP incre- aerofagia e inmadurez de la motilidad intestinal en
menta el volumen de gas torácico a nivel pulmonar e recién nacidos prematuros. Este fenómeno suele
incrementa en un 43 % la presión transmitida a las es- ocurrir de 4 a 7 días después de iniciar el tratamiento
tructuras mediastinales.4 El incremento de la presión con CPAP nasal, con desarrollo de un abdomen dis-
pulmonar ejerce un efecto expansivo con compresión tendido y asas intestinales visiblemente dilatadas, no
cardiaca y una reducción del retorno venoso que re- presentes al nacer.
sulta en la disminución el gasto cardiaco.5

El síndrome de Belly por CPAP es todo un reto para tablecer el diagnóstico de síndrome de Belly por CPAP
el profesional de la salud, el cual debería considerarse puede requerir más vigilancia y evaluaciones clínicas
como un diagnóstico de exclusión antes de desesti- hasta que se excluya un diagnóstico intestinal con alta
mar otras patologías potencialmente mortales tales mortalidad neonatal (Figura 12).9
como una fase temprana de ECN, vólvulo o perfora-
ción intestinal. Dependiendo de la presentación clíni-
ca del paciente, se deberá valorar pasar a soporte ven- Complicaciones asociadas
tilatorio invasivo, suspender la alimentación enteral y con el equipo
realizar radiografías abdominales para descartar neu-
matosis intestinal. Las alteraciones de la motilidad in- Las lesiones en la piel es una de las complicaciones
testinal son un problema que comúnmente se presen- más frecuentes asociadas con el uso de CPAP. La
ta en la sepsis neonatal por lo que es una posibilidad piel del feto inicia su desarrollo durante la fase em-
clínica, y por lo tanto, los antibióticos empíricos deben brionaria y alcanza su madurez hasta después de las
formar parte del tratamiento clínico hasta descartar la 34 semanas de gestación y logra llegar a su espesor
sepsis. Después de un período de reposo intestinal y máximo a las 40 semanas de gestación.10 La piel del
descompresión gástrica con una sonda, se suele rei- recién nacido prematuro tiene cantidades reducidas
niciar la alimentación una vez que se descartan las de fibras de colágeno y elastina, un estrato corneo
condiciones patológicas intestinales. Por lo tanto, es- reducido, así como un alto contenido de agua y una
F12 (a) Radiografía de torax y abdomen con soporte ventilatorio con CPAP con presión 7cm H2O y flujo de 6 L/min con
diagnóstico de Sindrome de Belly por CPAP. (b) Radiografía de abdomen en decúbito lateral derecho sin evidencia de
perforación.
Fuente: Tomado de: Priyadarshi A, Hinder M, Badawi N, Luig M, Tracy M. Continuous Positive Airway Pressure Belly
Syndrome: Challenges of a Changing Paradigm. Int J Clin Pediatr. 2020;9(1):9-15.

tasa de pérdida de agua transepidérmica muy alta. La interfaz del CPAP colocada en la nariz de un recién
Este edema tisular es importante para el desarrollo del nacido es un cuerpo extraño que causa irritación de la
estrato córneo, pero en el recién nacido prematuro mucosa, aumento de la producción de moco y obstruc-
puede reducir el flujo sanguíneo a la epidermis y au- ción nasal. La limpieza regular de las secreciones de las
mentar el riesgo de lesiones necróticas relacionadas vías respiratorias superiores para mantenerlas permea-
con la presión.11 Esta característica del desarrollo del bles es especialmente necesaria en los bebés prematu-
feto es la razón por la que se reportan complicaciones ros porque sus vías respiratorias son relativamente más
de trauma nasal con el uso de CPAP en recién naci- estrechas y tienen una alta resistencia al flujo de aire, lo
dos con peso menores de 1500 g al nacer y menores que da como resultado una disminución considerable
de 32 semanas de gestación con una prevalencia del en el suministro de presión del CPAP a los pulmones
65 % en grado variable y con aparición de lesiones cuando las vías respiratorias están obstruidas por secre-
que son identificables dentro de los 4 días siguientes ciones. Las mismas aspiraciones nasales pueden resul-
al inicio de la colocación del CPAP.2 tar en daño tisular iatrogénico como la producción de
sinequias en la mucosa nasal o estenosis de las fosas na-
El tipo de lesiones cutáneas asociadas con el uso del sales, por lo que no deben realizarse cuando el paciente
CPAP, pueden ser enrojecimiento de la mucosa nasal, no tiene necesidad, y deben llevarse a cabo con la mayor
sangrado, formación de costras o escoriaciones en el suavidad posible y con una presión negativa inferior a
tabique nasal, estrechamiento del conducto nasal,2 80 mm Hg.15
ulceras por presión en la nariz12 y necrosis del cuero
cabelludo relacionado con el tipo de fijación del dis-
positivo.13 Complicaciones pulmonares
El sitio de lesión puede variar dependiendo del dis- El efecto del incremento de la presión de la vía aérea y
positivo que se utilice, y aunque no hay diferencias la sobredistensión pulmonar en modelos animales de-
en la incidencia de trauma nasal entre los diferentes muestra una progresiva destrucción de las estructuras
tipos de interfaz (prongs nasales vs. mascarilla na- alveolares, edema intersticial, sangrado pulmonar, in-
sal), se puede observar que en el grupo de masca- filtración de células inflamatorias16 e incremento de
rillas nasales las lesiones ocurrieron principalmente mediadores inflamatorios como el factor de necrosis
en la base del tabique nasal en la unión entre el ta- tumoral-alfa (TNF-alfa) y las proteínas inflamatorias de
bique y el filtrum. Esto sugiere que esta es el área en macrófagos 2 (MIP-2).17
la que la máscara ejerce mayor presión, ya que la
presión prolongada conduce a deterioro de la per- El síndrome de fuga aérea es una complicación pulmo-
fusión tisular con traumatismo cutáneo resultante. nar de la administración de presión positiva y se defi-
Las lesiones en el grupo de los prongs nasales se li- ne como la presencia de aire extra alveolar localizado
mitaron principalmente a la cara medial de las fosas en lugares que en circunstancias normales no debería
en el tabique nasal, indicando que este es el sitio estar presente3 e incluye al enfisema pulmonar intersti-
de máxima presión ejercida por la punta. La parte cial, neumotórax, neumomediastino, neumopericardio,
lateral de las fosas nasales puede expandirse hacia neumoperitoneo y enfisema subcutáneo (Cuadro 8).18
afuera cuando se aplica la punta; las partes media-
les, siendo menos móviles, están expuestos a una El riesgo de presentar fuga aérea a nivel pulmonar in-
mayor presión persistente de la punta con el trauma crementa de manera inversamente proporcional con
resultante.14 el peso al nacer. Los síndromes de fuga aérea ocurren

Clasificación del síndrome de fuga aérea Factores de riesgo para el síndrome de fuga
Cuadro 8
Cuadro 9
aérea neonatal
• Enfisema intersticial pulmonar
Prematurez (<32 semanas de gestación)
• Neumotórax
Peso bajo al nacer (<1500g)
• Neumoperitoneo
Ventilación con presión positiva durante la
• Neumopericardio reanimación
• Enfisema subcutáneo Síndrome de dificultad respiratoria del recién
• Neumoperitoneo nacido
Fuente: Modificado de: Jeng MJ, Lee YS, Tsao PC, Soong Síndrome de aspiración de meconio
WJ. Neonatal air leak syndrome and the role of high- Neumonía
frequency ventilation in its prevention. J Chin Med Assoc.
2012;75:551–9. Hipoplasia pulmonar
Fuente: Modificado de: Jeng MJ, Lee YS, Tsao PC, Soong
WJ. Neonatal air leak syndrome and the role of high-
en el 1-2 % de los recién nacidos, pudiendo incremen- frequency ventilation in its prevention. J Chin Med Assoc.
tarse en recién nacidos ventilados hasta al 40 % en 2012;75:551–9.
condiciones clínicas especiales como en el síndrome
de aspiración de meconio.19 La incidencia de neumo- como la presencia de “burbujas” de aire atrapadas a
tórax en la ventilación no invasiva es menor que en la lo largo de la trama broncovascular como resultado
ventilación invasiva pero todo paciente con ventila- de una disección del tejido pulmonar intersticial o del
ción con presión positiva tiene riesgo de desarrollar- tejido perivascular.23
lo.20 Hasta el 10.3 % de pacientes tratados con CPAP
nasal pueden presentar neumotórax. El incremento El diagnóstico se realiza con una radiografía simple
de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) mayor de de tórax en la cual se puede observar espacios quís-
0.4 durante las primeras 24 horas posterior al inicio ticos aéreos de forma lineal, ovales o esféricos, la si-
del CPAP puede sugerir la presencia de neumotórax lueta cardiaca suele verse reducida en tamaño y el
(Cuadro 9).21 volumen pulmonar puede ser mayor a lo habitual. Su
presentación puede ser unilateral o bilateral así como
El síndrome de fuga aérea es un factor de riesgo cono- una distribución focalizada o difusa. Puede presentar-
cido que incrementa la tasa de mortalidad en recién se en conjunto con neumotórax u otros datos de fuga
nacidos con síndrome de dificultad respiratoria del aérea. Es común la alteración de los gases sanguíneos
12 % en pacientes sin fuga aérea hasta un 31 % en pa- con hipercapnia e hipoxemia18 y el manejo ventilato-
cientes con fuga aérea. Por tal motivo, la prevención, rio de un enfisema pulmonar intersticial ya establecido
el diagnóstico temprano y el manejo adecuado es cru- puede incluir estrategias ventilatorias invasivas y no
cial para el cuidado del recién nacido con patología invasivas. Un paciente con estabilidad hemodinámica
pulmonar al nacimiento.22 puede continuar con un manejo conservador de la vía
aérea (CPAP y posición en decúbito lateral), mientras
que en un paciente con inestabilidad hemodinámica,
Enfisema pulmonar acidosis respiratoria significativa o asociación con
intersticial neumotórax a tensión justifica la progresión a un ma-
nejo ventilatorio invasivo con estrategias de protec-
El enfisema pulmonar intersticial es una forma de ción pulmonar (reducción de la presión media de la
presentación del síndrome de fuga aérea y se define vía aérea, disminución de PEEP, PIP, acortamiento del

tiempo inspiratorio y frecuencias respiratorias altas) o área hiperlúcida alrededor del borde cardiaco y entre
el uso de ventilación de alta frecuencia (HFOV).23 el esternón. La mayoría de los casos aislados o no re-
lacionados con otros sitios de fuga aérea, en general
son asintomáticos y de resolución espontánea. En
Neumotórax caso de encontrarse grandes volúmenes de aire en el
espacio mediastinal se puede desarrollar taquipnea
Se refiere a la presencia de gas en la cavidad pleu- e hipoxia, y en casos graves induce un taponamiento
ral, entre las pleuras parietal y visceral. La inciden- cardiaco que puede ser fatal sin una descompresión
cia de neumotórax en recién nacidos prematuros de urgente y adecuada.18,25
muy bajo peso al nacer es del 6-10 %, mientras que
en los pacientes de término es alrededor del 1 %.18
En el año 2011, el Programa de Reanimación Neo- Neumopericardio
natal agregó la recomendación del uso de CPAP en
la sala de partos para pacientes con dificultad res-
piratoria e hipoxia, incrementando la incidencia de
neumotórax hasta un 16.9 % (Figura 13 ).24
La aparición clínica de un neumotórax leve puede ser

asintomática. Pero cuando la condición progresa el
recién nacido puede presentar deterioro de los gases
sanguíneos arteriales con necesidad de incrementar
la asistencia ventilatoria y la oxigenación, inestabili-
dad de sus constantes vitales tal como taquicardia,
polipnea e incremento inicial de la presión sanguínea.
En caso de llegar a desarrollar neumotórax a tensión
desarrollará de manera aguda cianosis, bradicardia,
hipotensión, disminución de la presión de pulso y la
perfusión periférica.
El diagnóstico de neumotórax se realiza con una

radiografía simple de tórax. El uso de la transilumi-
nación puede ayudar a establecer un diagnóstico
preliminar. El manejo médico depende de la severi-
dad de la presentación clínica hasta requerir drenaje
pleural.18
F13 Radiografía de tórax que muestra aire mediastinal,

Neumomediastino enfisema subcutáneo (flecha negra) y neumotórax
(flecha blanca).
Es la condición en la cual el aire que se fuga se aloja Fuente: Tomado de Masand M, Hauptfleisch
CSevere subcutaneous emphysema in a term
en el espacio mediastinal. El diagnóstico se logra con
neonateCase Reports 2018;2018:bcr-2018-
una radiografía simple de tórax donde se observa un
226415.

El neumopericardio es una condición causada

por la presencia de aire en el espacio pericárdico.
Típicamente ocurre en pacientes con ventilación
invasiva con un síndrome de dificultad respiratoria
grave que desarrollaron neumotórax o enfisema
pulmonar intersticial (Figura 14).
Si el inicio del neumopericardio es agudo puede

desarrollar un compromiso hemodinámico por tapo-
namiento cardiaco, taquicardia, seguido de una dismi-
nución de la presión del pulso, bradicardia, hipoten-
sión y deterioro de la dificultad respiratoria y cianosis.
Los sonidos cardiacos suelen estar apagados o difíci-
les de escuchar y el electrocardiograma muestra ba-
jos voltajes con complejos QRS pequeños.18
El diagnóstico de neumopericardio se realiza con una

radiografía de tórax la cual muestra una silueta de gas
rodeando al corazón.
El manejo dependerá de las manifestaciones clínicas F14 Radiografía anteroposterior de tórax que muestra
neumopericardio y neumotórax izquierdo.
del paciente. Se debe establecer una monitorización
muy cercana en caso de mantenerse asintomático. Fuente: Pegu S, Kalapesi ZTerm neonate
El drenaje del neumopericardio solo aplicará para pa- with pneumopericardium, pneumothorax
while on nasal continuous positive
cientes sintomáticos.25
airway pressure (nCPAP) Case Reports
2017;2017:bcr2016218045.
F15 Clasificación de Fischer para el trauma nasal. A) Estadio 1 (Eritema que no palidece) B) Estadio 2 (erosión superficial), C)
Estadio III.(necrosis con pérdida de todo el espesor de la piel)
Fuente: Tomado de: Fischer C, Bertelle V, Hohlfeld J, Forcada-Guex M, Stadelmann-Diaw C, Tolsa JF. Nasal trauma
due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6): F447-F451

Enfisema subcutáneo Clasificación de Fischer. Descripción
Cuadro 10
y clasificación del trauma nasal*
El enfisema subcutáneo se caracteriza por la presen- Estadio 1 Eritema que no desvanece,

con una piel intacta
cia de crepitación a la palpación en la exploración
física. Típicamente ocurre en las regiones de la cara, Estadio 2 Ulcera superficial o erosión, con
pérdida de piel con una espesor
cuello, supraclavicular o axilar secundario a un neu-
parcial
motórax o a un neumomediastino.18 En la radiografía
Estadio 3 Necrosis, pérdida de la piel en todo
de tórax se observa un infiltrado difuso en el tejido su espesor
subcutáneo. El tratamiento es mantener en observa-
*
Cuando el paciente presenta trauma nasal de dos
ción y en disminución del soporte ventilatorio hasta
clasificaciones diferentes, solo el del estadio más severo se
que se reabsorba el aire en el tejido subcutáneo y se tomará en consideración
logre la resolución espontánea. En caso de inestabi-
Fuente: Modificado de Fischer C, Bertelle V, Hohlfeld
lidad hemodinámica por asociación con otros sitios
J, Forcada-Guex M, Stadelmann-Diaw C, Tolsa JF.
de fuga como neumotórax o neumopericardio se de- Nasal trauma due to continuous positive airway
berá pensar en un manejo ventilatorio invasivo.26 pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2010;95(6):F447-F451.
Implicaciones del uso • Emplear una interfaz de tamaño adecuado.

de CPAP a largo plazo • Alternar la interfaz entre prongs nasales y mas-
carillas nasales.2
La prevención de las lesiones nasales una vez que • Usar protección nasal y velcro para mantener
se decide la colocación de ventilación con presión las puntas en la posición correcta.
positiva no invasiva, es una acción prioritaria para los • Mantener una correcta humedad y una tem-
recién nacidos que requieren el uso prolongado de peratura del gas a 37°C. Si el aire permanece
CPAP. Las lesiones pueden ocurrir tan solo 3-4 días seco y frío puede causar que la mucosa nasal
después de la instalación del dispositivo.2,27,28 se reseque y se lesione.
• Inspeccionar de manera regular la integridad
Algunas de las recomendaciones documentadas del septum nasal y una constante inspección
como medidas preventivas son: de la posición. Se sugiere realizar esta ins-
pección cada 1-4 horas.30 La caracterización
• Monitorizar la posición de la interfaz y el circui- y descripción de las lesiones secundarias
to del dispositivo empleado para la ventilación al uso de CPAP (Figura 15) permitirá aplicar
no invasiva. medidas de prevención y manejo oportunas
• Los prongs nasales deben permanecer por lo antes de que se presenten lesiones de mayor
menos a 2 mm de la columnela.29 severidad o daño permanente (Cuadro 10).31
• Emplear una barrera de protección entre el • Capacitar continuamente al personal a cargo
dispositivo (parches hidrocoloides) y la piel de estos pacientes sobre las actualizaciones y
del recién nacido. Es importante tener en mejores prácticas para el uso de CPAP.27,29
cuenta que esta barrera no reduce la presión • Evitar la reutilización de dispositivos. El pro-
de la piel creada por el CPAP, por lo que es ceso de reesterilización causa la degradación
importante examinar cuidadosamente deba- del material plástico, haciéndolo más rígido e
jo de la interfaz. incrementando el riesgo de lesiones.29

Contraindicaciones que se decide la colocación de ventilación con pre-

sión positiva no invasiva y la capacitación continua
En general, el uso de CPAP no se recomienda en pa- del personal a cargo, son las principales estrategias
cientes que tienen asfixia grave al nacimiento (Test para la prevención de las lesiones y complicaciones
de Apgar de 3 a los 5 minutos), una progresión rá- que pongan en riesgo la vida del paciente.
pida en la insuficiencia respiratoria con incapacidad
de mantener PaCO2 < 60 torr o acidosis metabólica
(pH < 7.25), hipoxemia progresiva, inestabilidad he- Referencias
modinámica con disminución de la función cardiaca, 1 Gregory GA, et al. Treatment of the idiopathic respiratory-dis-
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de algunos padecimientos congénitos como: antes gust 8, 2020.
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Positive Airway Pressure on Lung Mechanics and Lung Volu-
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Capítulo 6. Destete de CPAP y retiro de la ventilación
mecánica
Introducción Síndrome de dificultad

respiratoria
La presión continua de la vía aérea ha sido usada
en recién nacidos pretérmino como una forma de El destete de CPAP deberá iniciar una vez que las si-
soporte respiratorio desde 1970 y ahora se utiliza ex- guientes condiciones en el recién nacido se cumplan
tensamente en las unidades de cuidados intensivos en su mayoría:
neonatales.1 Subsecuentemente se ha demostrado
que el CPAP reduce la necesidad de intubación y 1) Remisión del cuadro clínico de dificultad respira-
ventilación mecánica, disminuye el riesgo de apnea toria (dificultad respiratoria mínima o nula).
de la prematuridad y de la formación de atelectasias 2) Oximetría de pulso continua dentro de parámetros
post-extubación; además, el uso temprano de CPAP de normalidad (88-95 %) de manera sostenida.
disminuye la incidencia de displasia broncopulmo- 3) Los valores de gasometría deberán estar dentro
nar (definida como el requerimiento de oxígeno a de los límites normales sin hacer uso de solucio-
las 36 semanas de gestación corregidas) y la morta- nes amortiguadoras (buffer) o aporte exógeno
lidad. Existe gran variedad de dispositivos e interfa- de bicarbonato para mantener el equilibrio ácido
ces que permiten la administración de CPAP, inclu- base, y sin mostrar datos de retención de dióxido
ye mascarilla nasal, puntas nasales cortas y puntas de carbono.
nasofaríngeas. Estudios recientes han demostrado 4) Estabilidad hemodinámica y ventilatoria: debe
que la variedad de CPAP con puntas nasales es la englobar la ausencia de episodios de apnea gra-
forma más eficiente de entregar presión continua al ve o con repercusión hemodinámica significativa
alveolo, favoreciendo el reclutamiento pulmonar y en las últimas 24 horas y bradicardia, por lo tanto,
el intercambio gaseoso.1,2 Una vez que el recién na- se debe incluir un abordaje completo para des-
cido se encuentra estable y respirando de manera cartar factores precipitantes de los episodios de
adecuada a través de este o cualquier otro dispositi- apnea (anemia del prematuro, sepsis neonatal,
vo que genere presión positiva, y se han logrado los obstrucción de vía aérea por secreciones).
objetivos de la asistencia ventilatoria, es entonces 5) Manteniendo condiciones generales favorables,
pertinente iniciar el retiro de forma gradual. Así como la decisión clínica de iniciar el destete deberá es-
existen múltiples líneas de manejo para las mejores tar exenta de premura, con la plena intención de
aplicaciones de CPAP, existe controversia respecto a lograr un destete regulado y gradual, libre de tro-
los mejores lineamientos para lograr un destete gra- piezos. La velocidad del mismo debe ser recípro-
dual sin exabruptos, por lo que es necesario discutir ca a la evolución del paciente.
brevemente sobre la evidencia que existe para lograr
un destete oportuno. Estos lineamientos tienen que Como se mencionó previamente, existen lineamientos
ver con la patología que originó la indicación de ini- diversos sobre la pauta correcta para producir un des-
ciar la ventilación asistida no invasiva, por lo que a tete exitoso de cualquiera de los dispositivos de CPAP;
continuación se abordarán las más frecuentes: sin embargo, se sugieren los siguientes patrones, que

deben retroalimentarse en función de la respuesta ración nasal y faríngea, toma de signos vitales o la
al tratamiento en el paciente, sin provocar deterioro toma de muestras) entre otros procedimientos que
respiratorio ni de las constantes vitales incluyendo la pudieran perturbar al neonato.
oximetría de pulso, todos ellos son los más rápidos in-
dicadores de la respuesta al intento de destete: Como alternativa a la interrupción súbita del aporte
de CPAP, se pueden emplear otras modalidades de
• Reducir la presión positiva continua en valo- oxígeno suplementario. Uno de los recursos de ma-
res de 1 cm H2O cada 12 horas con base en yor uso es la administración de oxígeno por medio
controles gasométricos y controles de radio- de campana cefálica, también conocido como “cas-
grafía normales, hasta alcanzar una presión de co cefálico” o “halo cefálico” (Figura 16). Este método
4-5 cm H2O.1,3 consiste en la concentración de oxígeno por debajo
• Reducir la fracción inspirada de oxígeno en de un domo de acrílico que utiliza el oxígeno deriva-
unidades de 0.05 (5 %) de manera paulatina, do de una fuente de flujo continuo, habitualmente sin
hasta alcanzar rangos de 0.3.4 mezclarse con aire ambiente. Dicho flujo de oxígeno
no precisa de humidificación, aunque el protocolo a
Una vez alcanzados estos valores terapéuticos limí- seguir es mediante humidificación en frío, en la ac-
trofes (CPAP de 4-5 cmH2O y FiO2 0.21-0.3), se puede tualidad se cuenta con el recurso para humidificar y
realizar un intento de retiro total del CPAP, siempre calentar este flujo de acuerdo con las condiciones del
y cuando se mantengan las condiciones del recién medio hospitalario, así como aprovechar la ventaja de
nacido enlistadas en líneas anteriores. Otro factor un mezclador de gases con fracción inspiratoria de
importante a considerar es la estabilidad ventilatoria, oxígeno determinada por el operador. La prescripción
es decir, que no requiera incremento transitorio de del flujo en este dispositivo deberá ser de 2 a 3 litros/
la fracción inspiratoria de oxígeno durante procedi- kg/minuto. Se debe tomar en cuenta que flujos inferio-
mientos invasivos propios del área de cunero (aspi- res a estos pueden llegar a ocasionar un inapropiado
lavado del dióxido de carbono exhalado y provocar
reinhalación del mismo con la consiguiente hiper-
carbia y afectación del equilibrio ácido base si no se
detecta a tiempo el error. El éxito de este método se
debe a la concentración del oxígeno acumulado por
debajo del halo cefálico, el cual deberá ser del menor
tamaño disponible para la talla del paciente, con el ob-
jetivo de permitir una óptima concentración a una baja
tasa de flujo, que pueda producir enfriamiento y
concentraciones elevadas de oxígeno si se utiliza
con poca vigilancia (sin oximetría de pulso que co-
ordine el uso de flujos altos o distermia en el caso de
neonatos de bajo peso). Es por ello que flujos superio-
res a 10 litros/minuto, aunque apropiados para cascos
cefálicos de tamaños mayores, pueden ser excesivos
para el neonato pretérmino. También se debe con-
F16 Representación de un recién nacido recibiendo
oxígeno a través de un casco o cámara cefálica. siderar que la concentración de oxígeno puede ser
Fuente: Elaboración propia. heterogénea, sobre todo durante procedimientos de

rutina como la alimentación, succión, aseo o arropa- 2) Realizar succión endotraqueal antes de la
miento del neonato.5 extubación.
3) Impregnar con la dosis de carga de la metilxantina
que se encuentre disponible en el medio: citrato de
Retiro de la ventilación cafeína, o en su defecto aminofilina seguido por las
mecánica y colocación correspondientes dosis de mantenimiento en recién
exitosa de CPAP nacidos menores de 34 semanas de gestación.
4) El nivel de CPAP al cual se sugiere extubar, es
Entre las consideraciones generales que auspician un aproximadamente la presión media de la vía aérea
destete de la ventilación mecánica y transición a algu- que el recién nacido tenía con el ventilador inme-
na modalidad con CPAP exitosos, se incluyen un ade- diatamente antes de la extubación.
cuado nivel de hemoglobina 11-13 g/dL, limitándose
así el riesgo de anemia clínicamente significativa (que Manejo de CPAP de acuerdo
repercute en episodios de apnea o deterioro respira- con el peso al nacimiento
torio con dependencia de oxígeno) y la ausencia de
alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente de cal- En el Cuadro 11 se enlistan los criterios que deberán
cio, que podría incrementar la probabilidad de pade- cumplirse para asegurar el mayor éxito posible a la ex-
cer alteraciones en el tono muscular, apnea y esfuerzo tubación. Estos criterios deben ser empleados como
respiratorio. guía, no como norma, por lo que la condición clínica
cambiante del paciente continúa siendo la última re-
También se debe vigilar que el paciente no tenga ferencia, y la valoración del clínico deberá ser indivi-
alguna contraindicación o limitante para el uso de dualizada.
CPAP como alternativa de ventilación asistida (al-
teraciones anatómicas como la presencia de de-
fectos o hendiduras faciales, labiales o palatinas, DESTETE DE CPAP EN PACIENTES
lesiones perinasales, el post-operatorio abdominal, CON VENTILACIÓN MECÁNICA
enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricu- PREVIA
lar severa o síndrome de fuga aérea).
Básicamente existen dos maneras de realizar el des-
tete: el secuencial, que se puede considerar en pa-
Protocolo preextubación cientes que han requerido ventilación asistida por
tiempo prolongado, y el destete abrupto, enfocado a
A continuación se ennumeran los pasos para la extu- aquellos que han tenido requerimientos mínimos de
bación y transición a CPAP:4 ventilación asistida, y que carecen de complicacio-
nes asociadas al padecimiento inicial que indicó la
1) Procurar que la última alimentación haya sido asistencia ventilatoria.
3-4 horas previas a la extubación, especial-
mente en neonatos que han estado intubados
durante más de 5 días. Se sugiere mantener la Destete secuencial
sonda orogástrica a derivación para facilitar la
salida de cualquier residuo gástrico que pudie- Si el paciente prematuro lo amerita, se puede retirar el
se entorpecer el procedimiento. CPAP paulatinamente, es decir, retar el retiro de CPAP

Criterios de extubación de acuerdo con el peso del neonato

Cuadro 11
PESO 1000 - 1250 g 750 - 1000g < 750 g

FIO2 < 0.4 < 0.3 < 0.25
PMVA VARIABLE <7 <6
PIP < 20 <18 SE REQUIERE DE
CICLADO < 20/minuto < 30/minuto AMBOS CRITERIOS
FIO2: Fracción inspiratoria de oxígeno
PIP: Presión inspiratoria pico
PMVA: Presión media de vía aérea
Fuente: Elaboración propia con base en Rajiv, JP, Applied Physiology and Effects of CPAP, CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure) Bedside Aplication In the Newbor n (pp 1-18), Dubai, United Arab Emirates: Jaypee Brothers Medical Publishers (P)
LTD; 2011.
durante 1 hora las primeras 24 horas, y posteriormente go, no hay estudios aleatorizados que lo demuestren,
incrementar la duración de los retos a 2, 4, 6, 8 horas, y la evidencia es contradictoria: existen estudios que
hasta que el bebé tolere totalmente el retiro de CPAP han encontrado que las presiones generadas al final
en el plazo de una semana. Si el recién nacido resolvió de la espiración no pueden ser predecibles, y podrían
su patología pulmonar y el periodo de ventilación fue ser superiores a las indicadas.6-8 Lo mismo es aplica-
menor a 3 días, se puede retirar CPAP y colocar cáma- ble a la fracción inspirada de oxígeno. Actualmente
ra cefálica bajo monitorización estrecha, de acuerdo no existe recomendación sobre el destete de CPAP
con lo comentado previamente. El riesgo de falla al con intermedio de PNAF, y los lineamientos vigentes
CPAP post-extubación y dentro de los 7 días subse- concuerdan en que el mejor método para destetar de
cuentes, es del 25.8 %.5 CPAP es propiamente su interrupción de súbito. Por lo
tanto, se sugiere evitar la colocación de cánulas na-
Debido a la larga duración antes de poder realizar sales de alto flujo al realizar el retiro de CPAP, ya que
el retiro de CPAP y la preocupación derivada de las se ha asociado con un incremento innecesario en la
complicaciones por esta modalidad ventilatoria, otras duración de la oxigenoterapia y con una prolongada
modalidades de la ventilación asistida no invasiva han estancia hospitalaria.9,10
recibido atención últimamente. Las puntas nasales de
alto flujo (PNAF), mientras aguardan validación por
estudios multicéntricos y los análisis a corto plazo no Destete abrupto
demuestran superioridad estadística a nCPAP hasta el
momento, se concluye que tienen una mayor probabi- En algunas instancias es posible interrumpir de ma-
lidad de falla a la extubación en directo, sin embargo, nera abrupta la administración de CPAP, sobre todo
la evidencia se acumula sobre la facilidad e inocuidad cuando se tienen controles radiográficos y gasomé-
de su interfaz, por lo que son consideradas como óp- tricos de estabilidad en conjunto con una evolución
timas para reducir el riesgo de trauma nasal. Existe clínica satisfactoria en un paciente con una duración
una controversial tendencia a utilizar las PNAF como de la ventilación mecánica asistida corta (menor de 72
una modalidad “intermediaria” entre CPAP y el destete horas). Bajo estas circunstancias, es plausible realizar
absoluto, aduciéndose que la generación de presión el destete repentino, y emplear alguna modalidad de
positiva por este medio es inferior al CPAP; sin embar- oxígeno suplementario (el casco cefálico, ver el apar-

tado correspondiente en líneas previas de este capítu- episodios de sibilancias (28.9 % vs. 36.5 %, p < 0.05)
lo), manteniendo siempre una estricta vigilancia en las y menos visitas al médico por problemas respira-
condiciones generales del neonato.4 torios (68 % vs. 72.9 %, p < 0.05) en el grupo CPAP
comparado con el grupo de ventilación invasiva y
surfactante a los 18-22 meses de edad corregida.14
Resultados neurológicos y Doyle y colaboradores presentaron datos de ocho
pulmonares a largo plazo años de seguimiento en la función pulmonar de be-
bés menores de 28 semanas de gestación en tres di-
Los avances en el cuidado perinatal como el uso de ferentes periodos (1991-1992 vs. 1997 vs. 2005). A
esteroides prenatales, perfeccionamiento del monito- pesar del incremento sustancial en el uso de CPAP,
reo fetal, tratamiento con estimulantes del centro res- los autores encontraron un mayor rango de displa-
piratorio (como la cafeína), la terapia con surfactante, sia broncopulmonar y reducción en el flujo espira-
la mejoría en la nutrición del paciente con alto riesgo torio en el estudio de cohorte del 2005, comparado
metabólico y las nuevas estrategias de ventilación, han con la población de 1991-1992; sin embargo, estos
contribuido a mejorar la supervivencia, especialmente resultados deberán interpretarse con cautela. Pri-
en la población de prematuros extremos que se en- mero, el rango de supervivencia a ocho años de la
cuentran entre 22 y 24.6 semanas de gestación (rango cohorte de 1991-1992 fue de 53 % vs. 65 % en el
de supervivencia del 30 % en 2000-2003 y del 36 % en grupo de 2005, por lo tanto, no se puede excluir un
2008-2011)11 en EUA, y en Alemania se reportó un in- efecto compensador para el resultado a largo plazo
cremento en la supervivencia del 65 % en menores de de la función pulmonar ya que las causas de morta-
28 semanas de gestación entre 2001 y 2010.12 lidad no fueron reportadas en el estudio. Segundo,
los autores descubrieron una disminución signifi-
Es indiscutible la mejora en la supervivencia de estos cativa en el uso de esteroides posnatales (40 % en
pacientes; sin embargo, los reportes sobre neumopa- 1991-1992 vs. 23 % en 2005), 15 tratamiento que re-
tía crónica del lactante (displasia broncopulmonar) duce la displasia broncopulmonar pero puede tener
que se han obtenido posterior al tratamiento con efectos adversos en el neurodesarrollo.16 El estudio
ventilación no invasiva son discordantes. Hay pocos SUPPORT no encontró diferencias significativas en
estudios prospectivos a largo plazo publicados sobre el resultado de alteraciones en el neurodesarrollo y
el efecto de la ventilación no invasiva en pulmones muerte. Se reportó que el 10.9 % de los recién naci-
y las consecuencias en el neurodesarrollo en recién dos del grupo manejado de manera no invasiva y
nacidos pretérmino. El riesgo de tener al menos una el 9.1 % del grupo con ventilación invasiva, tuvieron
morbilidad se incrementa después de la falla al CPAP, alteraciones en el neurodesarrollo (definido como
y se aproxima a la incidencia de aquellos bebés que cualquiera de los siguientes: un puntaje en escala
fueron intubados de forma temprana, siendo el ries- cognitiva de Bayley III para recién nacidos y lactan-
go de displasia broncopulmonar en menores de 28 tes <70, puntaje en el sistema de clasificación de la
semanas de gestación de 34 % si se presenta falla al función motora gruesa mayor o igual a 2, parálisis
CPAP y de hemorragia intraventricular grado III o IV en cerebral moderada o severa, alteraciones auditivas
menores de 32 semanas de gestación del 5.1 % si hay o déficit visual bilateral).17
falla al CPAP.13
En ausencia de datos sistematizados en el seguimien-
El seguimiento sobre el desempeño respiratorio re- to de estos pacientes, se enfatiza la necesidad de un
portado por el estudio SUPPORT demostró pocos adecuado seguimiento a largo plazo, tanto neurológi-

co como respiratorio, y un tratamiento multidisciplina- todos como la ventilación asistida neurológicamente

rio de los recién nacidos de alto riesgo. ajustada (NAVA) o el uso de ventilación nasal de alta
frecuencia oscilatoria (nHFOV) son innovaciones
prometedoras para la ventilación no invasiva en re-
Perspectivas de la cién nacidos pretérmino que en años próximos verán
ventilación no invasiva recomendaciones basadas en evidencia de mejor
calidad que la reportada hasta ahora, y serán objeto
Las guías de consenso Europeo actualmente reco- del escrutinio de estudios y metanálisis.
miendan CPAP profiláctico y la administración selec-
tiva de surfactante sobre la intubación primaria en
recién nacidos con respiración espontánea.18 Los Conclusiones
resultados de un estudio en Estados Unidos con par-
ticipación de 26 centros hospitalarios sugieren una De acuerdo con lo expuesto en estos capítulos y con
disminución en el tratamiento con ventilación inva- base en las mejores evidencias, el CPAP nasal resulta
siva en recién nacidos de muy bajo peso al nacer y ser el estándar de oro de la modalidad de respiración
un incremento en la modalidad de ventilación no in- no invasiva.
vasiva desde 2002 hasta 2012 (14 % a 37 %, respec-
tivamente).19 La ventilación con presión positiva nasal intermitente
es una alternativa a CPAP como soporte primario o
Existe evidencia creciente de que las fluctuaciones posextubación en recién nacidos con SDR, como se
frecuentes en la saturación de oxígeno arterial se aso- verá en el capítulo siguiente, dedicado al resto de las
cian con desarrollo de retinopatía de la prematuridad modalidades ventilatorias no invasivas.
y con un mayor riesgo de muerte tardía y alteraciones
neurológicas a los 18 meses de edad corregida en re- La ventilación mecánica invasiva puede ser un fac-
cién nacidos de muy bajo peso al nacer.20 Es apropia- tor decisivo en la supervivencia del recién nacido
do llevar a cabo nuevos estudios a largo plazo sobre de muy bajo peso al nacer con deficiencia de sur-
el uso de ventilación no invasiva y el riesgo de retino- factante y riesgo de falla respiratoria hipoxémica; sin
patía del prematuro. embargo, resulta ser un factor de riesgo para el desa-
rrollo de displasia broncopulmonar. El uso de CPAP
La duración del soporte ventilatorio en recién nacidos profiláctico disminuye la necesidad de ventilación
entre 25 y 28 semanas de gestación que requirieron invasiva y disminuye el riesgo de displasia bronco-
CPAP, alcanza una media de 14 días, mientras que pulmonar y muerte, solo demostrado en estudios de
entre aquellos que presentaron falla al CPAP, la dura- metanálisis.21
ción se incrementa hasta una media de 29 días; para
aquellos prematuros menores a 32 semanas pero con Los efectos de la ventilación no invasiva en el rango
más de 29 semanas, el número de días promedio con de la displasia broncopulmonar han sido pequeños
soporte ventilatorio fue de 1.7 días y se incrementó a pero prometedores, y avalan un campo de investiga-
5.5 días en caso de falla al uso de CPAP.13 ción alentador. Se requieren nuevos estudios pros-
pectivos multicéntricos en un futuro próximo para po-
Resulta un reto demostrar las estrategias adecuadas der conocer los resultados a largo plazo en la esfera
para el destete de la ventilación no invasiva con la in- del neurodesarrollo y el desenlace respiratorio de los
formación que contamos actualmente. Nuevos mé- pacientes tratados con estos medios.

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Capítulo 7. Otros dispositivos de ventilación no invasiva
Dra. Catalina Araceli Madrigal Paz
Puntas nasales caso de emplearse flujos superiores a 2 L por minuto.

convencionales / PNBF Dichos flujos superiores pueden producir irritación y
(puntas nasales de bajo lesiones en la mucosa nasal, además de desencade-
flujo – LFNC: nar la producción de secreciones o sangrado secun-
low flow nasal cannula) dario al traumatismo nasal, y por consiguiente incre-
mentar la resistencia al flujo debido a la obstrucción
Se han utilizado las puntas nasales convencionales en vía aérea superior, produciendo un aumento en
como un método seguro y fácilmente accesible para el espacio muerto y entorpeciendo el tratamiento. La
administrar oxígeno suplementario. Para distinguirlas tasa de flujo de oxígeno administrada en ausencia de
de las Puntas Nasales de Alto Flujo (PNAF) nos referi- una mezcla con aire ambiente genera una fracción
remos a ellas como PNBF. inspirada de oxígeno que es predecible mediante la
fórmula de Finer, la cual considera un volumen co-
Las PNBF manejan tasas de flujo inferiores a 1 litro por rriente de 5.5 mL/kg, y con base en esta constante, se
minuto, el cual puede ser suministrado a través de un puede predecir de manera acertada el aporte de FiO2
mezclador de gases, pudiendo ajustarse no solo la en la hipofaringe (Cuadro 12).1
tasa de flujo, sino la fracción inspirada de oxígeno; em-
pero, dado lo básico de su funcionamiento, pueden La fórmula de Finer tiene algunos inconvenientes,
emplearse sencillamente al conectarse a una fuente siendo el primero, que se calculó en la situación de
de flujo continuo de oxígeno que a su vez es humidifi- una ventilación sin mezcla de gases, el segundo, ha-
cado y que no suele recibir la adaptación térmica que berse empleado un modelo predictivo con un volu-
el resto de las modalidades no invasivas, por medio men corriente empírico no corroborado, por lo que
de una cámara humidificadora (Ver Capítulo 2: Fun- algunos autores no la consideran ideal para el cálculo
cionamiento del CPAP), lo cual implica desventajas en de la fracción inspirada.
Fracción inspiratoria de oxígeno predecible por fórmula de Finer

Cuadro 12
Fracción inspirada: Flujo de oxígeno (L/minuto x 0.79) + (0.21 x Ventilación/minuto)

de oxígeno Ventilación/ minuto
Asumiendo la constante de Ventilación/minuto:
300 mL/minuto < 1500 g 730 mL/minuto > 1500 g
Fuente:Finer NN, Bates R, Tomat P, Low Flow Oxygen Delivery via Nasal Cannula to Neonates, Pediatric Pulmonology.
1996;21:48-51.

La administración de flujo continuo a través de las Por ende, estos efectos no deben considerarse de-
PNBF, a pesar de considerarse un procedimiento sen- seables, sino producto de la falla en la supervisión al
cillo e inocuo, requiere para su operación saber que administrar oxígeno por PNBF.
puede producir presión positiva al final de la espira-
ción que no es posible medir. Esto ocurre en función No hay una recomendación en cuanto al uso de PNBF
del diámetro de las cánulas nasales (cuanto más es- con flujos superiores a 2 L/minuto, y en caso de su-
pacio ocupen en las narinas, menor fuga del sistema perarse esta tasa de flujo en un intento por mejorar
hay, incrementándose la presión administrada en la la condición clínica del paciente, se recomienda la
vía aérea superior) y en función de la tasa de flujo (flu- transición a algún otro método mejor estudiado y con
jos superiores a 2L por minuto son capaces de gene- mejor perfil de seguridad de ventilación no invasiva
rar presión positiva al final de la espiración sobre todo como nCPAP, el cual cuenta con indicaciones preci-
cuando hay sello de las cánulas).1 sas.1-3 (Ver Capítulo 3: Uso óptimo del CPAP).
En un estudio realizado en Chile en 2019, se investiga-

ron las concentraciones de oxígeno en la hipofaringe NIVPP (Ventilación Nasal
de pacientes prematuros de muy bajo peso al nacer, Intermitente por Presión
encontrando que dichas concentraciones se incre- Positiva)
mentaban en un rango muy variable, sobre todo cuan-
do se utilizaba oxígeno sin mezclador de gases con Una modalidad con suficiente fundamento en la evi-
flujos superiores a 1L por minuto. De igual forma, en dencia, y que ha acumulado años de experiencia en su
pacientes menores de 1kg, se midieron las presiones empleo, es la Ventilación Nasal Intermitente por Presión
al final de la espiración encontrando un rango alrede- Positiva (NIVPP por sus siglas en inglés). Se trata de una
dor de 3-5 cm H2O, mientras que en mayores de 1 kg modalidad mixta, la cual emplea una interfaz nasal o naso-
este rango fue de 2.6-4 cm H2O; a su vez, la presiones faríngea de una amplia variedad de formas y fabricantes
pico más altas medidas durante el procedimiento se (puntas nasales largas o nasofaríngeas, cortas, máscara
elevaban hasta 15-20 cm H2O, las cuales se pueden nasal o puntas binasales) que aprovecha las ventajas
considerar presiones auténticas de una ventilación no de un ventilador o en su defecto, un dispositivo Binivel o
invasiva. Todo ello si se interpreta de manera simplista BiPAP, aunque en metanálisis recientes no se ha en-
puede resultar atractivo como alternativa al nCPAP en contrado equivalencia entre el binivel y los ventiladores
perspectiva de lo accesible que son las PNBF, sin em- mecánicos, teniendo estos últimos mejor desempeño.
bargo, un análisis de riesgo beneficio no avala su uso,
debido a las siguientes cosideraciones: Esta modalidad permite asistir al flujo inspiratorio de-
tectado en un neonato con respiración espontánea,
1. No hay manera de regular estas presiones, expo- proporcionándole una presión inspiratoria programa-
niéndose el paciente de forma riesgosa a síndro- da de manera sincronizada, que en todo momento
me de fuga aérea y sobredistensión pulmonar. puede ser monitoreada a través del computador inte-
2. La gran variabilidad en la FiO2; se expone a estos grado al ventilador, de acuerdo con las especificacio-
pacientes a riesgos asociados con los radicales nes del equipo.4,5
libres de oxígeno (retinopatía del prematuro o dis-
plasia broncopulmonar). No hay recomendacio- La respiración intermitente con presión positiva tiene
nes que se puedan tomar para el uso terapéutico como mecanismo fisiológico disminuir la inflamación
de esta modalidad ni bajo estas circunstancias.2 nasofaríngea, incrementar el volumen corriente, au-

mentar la presión entregada a las vías aéreas bajas y terpretado por la computadora del ventilador, que se
mejorar el reclutamiento alveolar, incrementando así encarga de proporcionar una ventilación a la medida
la eliminación de CO2 y disminuyendo los episodios del paciente, con una respuesta más adaptable en tér-
de apnea en recién nacidos prematuros.6 Diversos minos de la individualidad de cada ciclo respiratorio,
autores han acumulado experiencia en torno al uso haciéndola más sensible a los cambios de la presión
de esta modalidad en algunos ámbitos en específi- inspiratoria pico, por lo que se acopla de manera más
co, como en la prevención de falla a la extubación, oportuna a la fase espiratoria, reduciendo el riesgo
donde se ha observado mejoría de la ventilación en de atrapamiento aéreo y/o fuga aérea por asistencia
el paciente pretérmino, favoreciendo un intercambio ventilatoria excesiva. Estas ventajas son aplicables
de gases apropiado y reduciendo el riesgo de apnea. sin depender de los flujos detectados en un paciente
Aunque algunos estudios y análisis iniciales sugirieron con disminución del tono muscular torácico (neonato
que no había diferencia clínica significativa compa- pretérmino y de peso bajo al nacimiento) que puede
rando esta modalidad con nCPAP, cada vez se reúne no generar suficiente gradiente de presión detectable
más evidencia de que la NIVPP reduce efectivamen- al sensor de flujo de un ventilador convencional, me-
te la falla a la extubación. Una revisión COCHRANE jorando la sincronicidad, acoplamiento y confort del
realizada en 2017 encontró que al compararse NIVPP paciente (pues se ha visto de manera anecdótica que
contra nCPAP se obtenía un número necesario para disminuye los requerimientos de sedación y analge-
tratar de ocho neonatos pretérmino para prevenir una sia) asociados a la ventilación, y finalmente, reducien-
reintubación.7 No obstante, esta modalidad no reduce do el trabajo respiratorio.
la duración o severidad de la dependencia de oxígeno
(enfermedad pulmonar crónica del prematuro) compa- En un estudio llevado a cabo en 2016 se buscó de-
rado con otros métodos más tradicionales4,7 y compa- tectar la intensidad y amplitud de la actividad eléctrica
rado con nCPAP presenta menor riesgo de falla en los diafragmática por electromiografía transcutánea du-
días 3 y 78 y mayor posibilidad de éxito a la extubación.9 rante el proceso de destete de neonatos pretérmino
en modalidad nCPAP a oxígeno por PNBF, encontran-
NAVA (Asistencia do que los pacientes presentaban un incremento en
Ventilatoria Neuralmente la actividad eléctrica durante el proceso, y que aque-
Ajustada) llos que tenían mayor actividad eléctrica detectada
eran más pronos a fracasar en el intento del destete.
Este accesorio de reciente introducción en algunos Este hallazgo podría subrayar la eficacia de NAVA
centros hospitalarios del mundo desarrollado mere- para mejorar el éxito en el destete de las modalidades
ce una mención a detalle, pues permite, acoplándo- no invasivas, y posteriormente poder extrapolar su uti-
se a modalidades ventilatorias no invasivas mixtas, lidad para prevenir el fallo a la extubación.
(como el NIVPP), aportar una ventilación asistida más
fisiológica. En el futuro, estudios con muestras más grandes y
con mayor potencial estadístico deben corroborar el
El fundamento distintivo de esta variante, comparada hallazgo y encontrar una relación de causalidad para
con la ventilación basada en respuesta al flujo inspi- poder normar las guías clínicas vigentes.10
ratorio del paciente, es la detección de la actividad
eléctrica del músculo diafragmático, integrada por La experiencia con este aditamento es escasa en
medio de un sensor instalado vía esofágica. Dicha ac- el paciente neonato pretérmino, y es más abun-
tividad eléctrica alcanza un umbral ajustable, y es in- dante en el paciente adulto y pediátrico, por lo que

queda pendiente validar su utilidad clínica y perfil definida para recomendar el uso de VNAF y probable-
de seguridad, además del hecho que aún no ha al- mente su uso dependerá de los resultados en nuevos
canzado difusión en nuestro medio. No obstante, protocolos de investigación.
es una alternativa que en años venideros podría
recibir más atención de corroborarse las ventajas
mencionadas. 5 PNAF (Puntas nasales de alto
flujo)
Ventilación nasal HFNC - High flow nasal cannula

de alta frecuencia (VNAF)
Una alternativa de flujo continuo son las puntas nasa-
NHFV (nasal high frequency ventilation) les de alto flujo y constituye una estrategia adicional
de soporte respiratorio no invasivo en prematuros
Se puede proveer ventilación de alta frecuencia por con alto riesgo de desarrollar lesión pulmonar. Con-
una vía no invasiva a través de una interfaz nasal. siste en la entrega de oxígeno previamente calenta-
Las ondas oscilatorias generan un flujo variable en la do, humidificado y mezclado con aire ambiente, con
nasofaringe, similar al CPAP de burbuja, con la diferen- flujo entre 2 y 8 L/min a través de puntas nasales.15
cia que en VNAF la espiración constituye un proceso Están diseñadas para no ocluir por completo las fo-
activo, favoreciendo la eliminación de CO2 y disminu- sas nasales, y su método de acción principal se re-
yendo los episodios de apnea.11 laciona con la eliminación del espacio muerto naso-
faríngeo, que consiste en inundar el espacio muerto
En prematuros con dificultad respiratoria, el uso de anatómico nasofaríngeo con una mezcla apropiada
VNAF como terapia inicial comparada con CPAP se de gases a una humedad y temperatura adecuados,
asoció con una disminución significativa en la dura- lo cual mantiene una mejor entrega de fracciones de
ción del soporte respiratorio no invasivo, necesidad oxígeno a nivel alveolar, facilitando la oxigenación y
de ventilación mecánica e incidencia de hemorra- la eliminación de CO2. Este método actúa también
gia intraventricular, y no se encontró efecto signi- reduciendo la resistencia de la vía aérea superior, y
ficativo en la incidencia de neumotórax, displasia ejerce cierto grado de presión positiva en la vía aérea
broncopulmonar, hemorragia pulmonar ni entero- alta, dicha presión no es ajustable ni medible en tiem-
colitis necrosante.12 po real, a diferencia de las modalidades ventilatorias
mixtas (dependientes del flujo de un ventilador), pero
El uso de VNAF después de extubación se asoció con se infiere que es suficiente para producir efectos fa-
una reducción significativa en la reintubación y en la vorables en la función pulmonar.
concentración de PaCO2 comparada con el uso de
nCPAP.13 Su uso ha ido incrementándose cada vez más, de tal
manera que algunos centros tienen casi una década
El principal efecto adverso de VNAF es la obstrucción de experiencia en su empleo, y en la mayoría de los
de la vía aérea alta secundaria a incremento en la estudios se ha reportado que sus efectos positivos
viscosidad de las secreciones e incremento de disten- son equivalentes al uso de CPAP; sin embargo, la me-
sión abdominal, los cuales pueden minimizarse usan- dida recomendada para estabilización respiratoria no
do una estrategia de frecuencia elevada y amplitud invasiva inicial en la sala de partos sigue siendo la mo-
baja.14 En resumen, es prematuro tener una postura dalidad CPAP.16-19

La modalidad de PNAF (Puntas Nasales de Alto Flu- más cómodo y con menor trauma nasal, es fácil de
jo) ha sido empleada en pacientes menores de 28 se- instalar y también facilita los cuidados de enfermería,
manas de gestación. Aún se encuentra en validación aduciéndose que debido a que no provoca una inter-
la equivalencia de esta modalidad a la más recurri- ferencia tan significativa como en el caso del CPAP
da (CPAP nasal), pero ya existen lineamientos para nasal o nasofaríngea, permite una estrecha relación
el manejo inicial del paciente, siempre y cuando no con el personal de cuidado y visitantes, que final-
cumpla con criterios de manejo invasivo de manera mente tiene repercusión favorable sobre el desarrollo
temprana. global del neonato pretérmino.21 Sin embargo, no hay
datos estadísticos que apoyen la superioridad de P/
Habitualmente se puede comenzar con un apor- CNAF sobre CPAP como uso primario en recién naci-
te de flujo dependiente del peso del neonato: para dos menores de 28 semanas de gestación, de hecho,
aquellos con peso entre 1000-1900 gramos, se reco- algunos estudios han demostrado la superioridad del
mienda iniciar a 3 litros por minuto, para 2000-2900 CPAP para esta indicación.22
gramos a 4 litros por minuto, y mayores de 3000 gra-
mos a 5 litros por minuto. Dichos flujos pueden ir in- No obstante, existen algunas desventajas y áreas
crementándose de 1 a 3 litros por minuto cuando las que aún ameritan mayor investigación y se benefi-
siguientes condiciones se presenten:20 ciarán de la estadística que se genera mediante los
metanálisis, la más señalada hasta el momento es,
a) Incremento del 10 % de fracción inspiratoria de debido a que depende de un flujo constante a través
oxígeno respecto a la previa para mantener satu- de una cámara humidificadora y no un dispositivo de
ración adecuada (88-93 %). ventilación programable (cualquier dispositivo de
b) Retención de PaCO2 10 mm Hg por encima del ventilación mecánica acoplado a una modalidad no
control inicial. invasiva) aun cuando se puede disponer de ajustes
c) Dificultad respiratoria clínicamente evidente. con base en el flujo y mezcla de gases que se desean
d) Disminución de la expansión pulmonar en ra- emplear en un paciente en particular, no es posible
diografías. medir estos de manera constante y en tiempo real,
y depende de la estimación de algunos parámetros
Se realizan ajustes disminuyendo el aporte de oxígeno tales como la presión positiva al final de la espiración
(0.5–1 litro por minuto) siempre y cuando haya datos o la presión media de la vía aérea; esto ha motivado
que sugieran estabilidad ventilatoria por un lapso de la investigación sobre la eficiencia del dispositivo
al menos cuatro horas, con los siguientes parámetros: buscando intencionadamente el papel que juega la
fuga de presiones en la orofaringe, el exceso de flujo
a) Fracción inspirada de oxígeno < 30 %, u oximetría o presión que puedan provocar atrapamiento aéreo,
de pulso meta. retención de dióxido de carbono y alteraciones he-
b) PaCO2 en parámetros meta. modinámicas asociadas a estos fenómenos. Existe
c) Sin evidencia de deterioro respiratorio. una alta variabilidad entre las presiones deseadas
d) Control radiográfico con adecuada expansión con este dispositivo y las presiones reales en función
pulmonar. de los diámetros de las cánulas así como del bajo
La ventilación con P/CNAF (Puntas/Cánulas Nasales peso del neonato.5,19
de Alto Flujo) ha demostrado superioridad al CPAP en
neonatos pretérmino extremos en el sentido que ofre- Ha tenido éxito en el destete de la ventilación mecá-
ce una interfaz menos hostil para el paciente siendo nica a la par que el uso de CPAP, e incluso superior

Resumen de los dispositivos de ventilación no invasiva

Cuadro 13
Modalidad Mecanismo Efecto

de acción
NCPAP Ferulización de vía aérea Prevención de apneas
BiPAP Estabilización de vía aérea Mejora mecánica pulmonar
NIPPV Mejora CFR Reduce trabajo respiratorio
Reclutamiento alveolar Mejora intercambio gaseoso
y mayor PMVA Prevención de atelectasias
(BiPAP y NIPPV) Reduce cortocircuito pulmonar
Reduce lesión pulmonar
Reduce consumo de surfactante
PNAF Adaptación de mezcla de gases Menor resistencia al flujo en vía aérea
Incrementa distensibilidad pulmonar Reduce lesión pulmonar
Presión positiva de vía aérea Reduce trabajo respiratorio
Lavado de espacio muerto Reclutamiento alveolar
Mejora oxigenación
Reduce espacio muerto en vía aérea
PNBF Provisión de oxígeno Mejora oxigenación
NCPAP: CPAP Nasal
BiPAP: CPAP por Binivel
CFR: Capacidad Funcional Residual
PMVA: Presión media de vía aérea
Elaboración propia con base en Boel L, Broad K, Chakraborty M, Non-invasive respiratory support in newborn infants,
Paediatrics and Child Health; 2017.
a este de acuerdo con algunas revisiones23, en otras por terminado por el comité de seguridad debido a
tantas se ha encontrado mayor porcentaje de falla a que ocurrió falla al tratamiento dos veces superior en
la extubación, o la necesidad de rescate con nCPAP el grupo con CNAF comparado con el grupo CPAP.26
en caso de falla bajo la terapia nasal de alto flujo.5 Las En el cuadro 13 se resumen las principales ventajas de
PNAF son de reciente introducción, y parte del cono- las distintas modalidades de ventilación no invasiva.
cimiento que se tiene en su uso ha sido obtenido me-
diante estudios en modelo animal, simulaciones ana-
tómicas, modelos matemáticos o estudios in vitro, de Conclusiones
modo que su utilidad demostrada en la clínica sigue
siendo motivo de análisis. La CNAF al no proveer la presión constante y medible
necesaria para estimular el crecimiento pulmonar e in-
El estudio multicéntrico HUNTER,24 realizado en Aus- crementar la capacidad residual funcional,28 es inferior
tralia, en recién nacidos mayores de 31 semanas de al CPAP temprano y resulta una posibilidad alternativa
gestación, el uso de CNAF como modo inicial de so- cuando no puede aplicarse CPAP por lesión nasal o
porte respiratorio demostró ser inferior a CPAP y re- soporte respiratorio en el hogar, su uso después de la
sultó en una significativa mayor incidencia de intuba- extubación aún no es concluyente, debido a que los
ción.25 Otro estudio multicéntrico aleatorizado se dio estudios muestran resultados contradictorios. Cada

infants: a systematic review and metaanalysis. JAMA Pediatr.

modalidad requiere diferentes habilidades para su 2017;171(2):165e74.
manejo por los proveedores del cuidado neonatal, 10 Kraaijenga JV, de Waal CG, Hutten GJ, et al., Diaphragmatic
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En general, la ventilación no invasiva continuará evo- 12 Iranpour R, Armanian AM, Abedi AR, Farajzadegan Z. Na-
lucionando en términos de técnicas y equipamiento, sal high-frequency oscillatory ventilation (nHFOV) versus
quizá en el futuro, la ventilación no invasiva logre sus- nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) as
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23 Sivieri EM, Foglia EE, Carbon Dioxide Washout During High 26 Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, Frisland DH, Donath SM,
Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP Support: An In Vitro Dalziel KM, et al. Nasal high-flow therapy for primary respiratory
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24 Manley BJ, Roberts CT, Arnolda GRB, et al. A multicentre, 27 Boel L, Broad K, Chakraborty M, Non-invasive respiratory sup-
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Evaluación
1. Año en que se publica por primera vez el uso de un CPAP rudimentario para el tratamiento de SDR en RN:
a. 1914
b. 1971
c. 1909
d. 1987
2. Efecto esperado al aplicar presión continua a la vía aérea:

a. Reduce las resistencias al dilatar la vía aérea, conserva el surfactante, disminuye el trabajo respiratorio
b. Mantiene abierta la vía aérea disminuyendo la hipercapnia, incrementa la oxigenación y disminuye la
mortalidad
c. Mantiene abierta la vía aérea disminuyendo las resistencias y mejora parcialmente la exposición a
citocinas
d. Mejora el volumen corriente, incrementa la frecuencia respiratoria y disminuye los cortocircuitos de
derecha a izquierda
3. ¿Cómo se logra la disminución de la PaCO2 con el uso de CPAP?

a. Favorece la producción de surfactante permitiendo mayor intercambio de oxígeno
b. Mantiene abierta la vía aérea superior, disminuyendo el espacio muerto y mejorando el aclaramiento
pulmonar
c. Incrementa la capacidad residual funcional reclutando alveolos atelectásicos, lo cual incrementa la
superficie de intercambio gaseoso, produce vasodilatación y disminución de cortocircuitos pulmonares
d. Disminuye el riesgo de apnea y desaturación en RN pretérmino
4. ¿Por qué se presupone que el CPAP es más útil cuando se usa de forma temprana?
a. Porque disminuye el volumen corriente mediante el incremento de PaO2
b. Porque conserva surfactante mediante prevención del colapso alveolar
c. Porque mejora la ventilación
d. Porque incrementa las resistencias de la vía aérea
5. En un circuito de CPAP la interfaz es:

a) La pieza que regula el flujo de gas con la fuente generadora
b) El sistema generador de presión que se conecta a la manguera
c) El tubo o manguera que conecta la fuente generadora
d) La pieza que conecta el generador de presión con el paciente

6. Las siguientes son modalidades de CPAP continuo:

a) CPAP burbuja y CPAP con ventilador
b) CPAP burbuja y BiPAP
c) BiPAP y CPAP con ventilador
d) Ventilación nasal intermitente y CPAP con ventilador
7. Una alternativa de flujo continuo que ha reportado ser equivalente al CPAP es:
a) Reanimador en T
b) Puntas nasales convencionales
c) Puntas nasales de alto flujo
d) Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
8. Al elegir un dispositivo a utilizar para CPAP, es importante tomar en cuenta lo siguiente:

a) Ser de fácil acceso, contar con una interfaz específica y modalidades de ventilación
b) Ser de fácil acceso, no causar trauma, mantener estables las presiones deseadas
c) Alta resistencia al flujo, incrementar el espacio muerto y compensar fugas de presión
d) No causar trauma, tener alta resistencia al flujo e incrementar la presión deseada
9. Es una indicación de ventilación no invasiva

a) Pretérmino de 28 semanas de gestación con fístula traqueoesofágica
b) Pretérmino de 35 semanas de gestación con hernia diafragmática congénita
c) Pretérmino de 28 semanas de gestación con respiración espontánea
d) Pretérmino de 32 semanas de gestación con gastrosquisis
10. ¿Cuál de los siguientes resultados de gasometrías sería indicativo de iniciar ventilación no invasiva en un
neonato de 31 semanas de gestación con aporte de oxígeno por casco cefálico a 8 litros por minuto?
A) PaO2 de 45 mm Hg, PaCO2 de 60 mm Hg, pH 7.18
B) PaO2 de 55 mm Hg, PaCO2 de 48 mm Hg, pH 7.29
C) PaO2 de 68 mm Hg, PaCO2 de 38 mm Hg, pH 7.32
D) PaO2 de 50 mm Hg, PaCO2 de 47 mm Hg, pH 7.25
11. Usted se encuentra a cargo de un neonato pretérmino de 30 semanas de gestación, en su segundo día
de vida. Ha recibido 2 dosis de surfactante exógeno en su primer día de vida, y actualmente se encuentra
con NCPAP a 8 litros por minuto, con PEEP de 6 cm H2O. Se ordenan estudios de seguimiento, con los
cuales realizará ajustes al tratamiento. ¿Cuál de los siguientes enunciados relaciona con la conducta
terapéutica más apropiada?
a) Radiografía de tórax con 6 espacios intercostales, bajar PEEP a 5 cm H2O.
b) Radiografía de tórax con 9 espacios intercostales ensanchados, incrementar PEEP a 7 cm H2O
c) Gasometría con acidosis persistente, incrementar FIO2 +10 % y PEEP 2 cm H2O
d) Gasometría con acidosis persistente, FiO2 30 %, incrementar PEEP 0.5 cm H2O

12. Señale lo correcto sobre la ventilación no invasiva:

a) Las Puntas Nasales de Alto Flujo son equiparables al CPAP para prevenir fallo a la extubación en
menores de 30 semanas de gestación
b) La modalidad BCPAP (o CPAP burbuja) es altamente costosa, y requiere dispositivos sofisticados
difíciles de conseguir
c) La modalidad BiCPAP y VCPAP son incompatibles con la administración de surfactante por sondeo
traqueal (SONSURE, Hobart, Cologne)
d) Es óptima en pacientes de extremado bajo peso y edad gestacional, pues ayudan a distribuir de
manera equitativa el volumen corriente, sin ser afectadas por fuga aérea
13. Se encuentra a cargo de un neonato de 30 semanas de gestación y 1250 g de peso al nacer, que ha
tolerado adecuadamente puntas nasales de alto flujo a 2.5 litros por minuto y FIO2 30 % en sus primeros
dos días de vida después de una dosis profiláctica de surfactante por InSurE; sin embargo, se aprecian
tres episodios de apnea separados por veinte minutos entre sí. La oximetría de pulso en las últimas seis
horas se ha mantenido en el 89 %, el resto de los signos vitales se han mantenido estables. La radiografía
de tórax no impresiona con lesiones por fuga aérea, o deterioro del síndrome de dificultad respiratoria,
y los controles gasométricos previo y actual reportan lo siguiente:
10:00 h: pH 7.27, PO2 61 mm Hg y PCO2 de 50 mm Hg.
13:00h: pH 7.26, PO2 59 mm Hg y PCO2 de 53 mm Hg.
Señale cuál de las siguientes aseveraciones es más aplicable al presente caso:

a) Este paciente cuenta con criterios de fracaso a la ventilación no invasiva, por lo que es conveniente
intubar, e iniciar ventilación mecánica asistida para estabilizarlo.
b) Se debería descartar otras causas de apnea, y en su defecto, iniciar metilxantina como coadyuvante
para tratar apnea de la prematuridad.
c) Se puede incrementar el flujo de las puntas nasales hasta 3 litros por minuto sobre la basal, y tomar
nuevo control gasométrico en las próximas 8 horas
d) Es pertinente iniciar inmediatamente CPAP nasal con los siguientes parámetros: flujo a 10 litros por
minuto, PEEP de 8 cm H2O
14. Criterios de intubación de acuerdo con la Sociedad neonatal de Polonia:

a) pCO2 >55 mm Hg, PaO2 <50 mm Hg, apneas que no responden a la estimulación
b) pH < 7.15, pCO2 >65 mm Hg, apneas que no responden a la estimulación
c) pCO2 >55 mm Hg, SO2 < 80 % apneas que no responden a la estimulación
d) pH <7.2, paO2 <60 mm Hg, apneas que no responden a la estimulación
15. Pacientes con menor riesgo de falla al CPAP:

a) Recién nacidos con SDR grave
b) Recién nacidos con parámetros altos de CPAP
c) Recién nacidos con FiO2 < 0.3
d) Recién nacidos menores de 26 SDG

16. El riesgo de falla al uso de CPAP oscila entre:

a) 70 y 80 %
b) 30 y 50 %
c) 20 y 40 %
d) 10 y 20 %
17. Motivos más frecuentes de falla al CPAP:

a) Neumonía, déficit de surfactante e hipoxemia
b) Déficit de surfactante, apnea refractaria, acidosis respiratoria
c) Neumonía, apnea refractaria e hipertensión pulmonar
d) Acidosis respiratoria, prematurez extrema e hipertensión pulmonar
18. Variaciones hemodinámicas que pueden ocurrir como consecuencia del uso de la presión positiva
continua en la vía aérea:
a) Disminución de la presión venosa central y aumento del gasto cardiaco
b) Reducción de las resistencias vasculares periféricas y bajo gasto cardiaco
c) Reducción del retorno venoso y disminución del gasto cardiaco
d) Aumento de la presión pulmonar y aumento del retorno venoso
19. Recién nacido de 5 días de vida, 32 semanas de gestación y peso 1500 g al nacer, con dificultad
respiratoria desde el nacimiento y colocación de CPAP nasal. ¿Qué hallazgos radiográficos sugieren la
presencia de un síndrome de Belly por CPAP?
a) Aire libre en cavidad abdominal con o sin dilatación de asas intestinales
b) Dilatación de asas intestinales con neumatosis con o sin aire libre en cavidad
c) Dilatación de la cámara gástrica (burbuja única) sin aire libre en cavidad
d) Dilatación de asas intestinales sin aire libre en cavidad ni neumatosis
20. Son las condiciones que se recomiendan para iniciar el destete de CPAP:
a. PaO2 normal, oximetría mayor del 95 %, leve dificultad respiratoria y ausencia de bradicardia
b. Oximetría óptima, SDR remitido, gasometría normal, estabilidad hemodinámica y ventilatoria
c. Retiro de la ventilación mecánica menor de 5 días, estabilidad hemodinámica y ventilatoria
d. Condiciones generales estables, ausencia de dificultad respiratoria y uso de CPAP menor de 7 días
21. Es la mejor alternativa ante el retiro súbito de CPAP y necesidad de aporte de oxígeno:
a. Uso de cánula nasal de alto flujo
b. Uso de cámara cefálica con aporte de oxígeno de 2 a 3 litros/minuto
c. Ventilación nasal de alta frecuencia
d. Ventilación mecánica con parámetros mínimos

22. Son algunas condiciones para programar extubación a CPAP:

a. Ausencia de apnea y bradicardia, parámetros de ventilación bajos para el peso del paciente
y niveles normales de hemoglobina
b. Buen esfuerzo respiratorio, gasometría sin hipercapnia, oximetría de pulso óptima, niveles normales de
hemoglobina
c. Parámetros de ventilación mínimos o bajos, alteraciones anatómicas menores y pH normal y
gasometría sin hipercapnia
d. Adecuada tolerancia al retiro de la ventilación cada 2, 4, y 6 horas, gasometría sin alteraciones y pH
normal
23. Es un factor que incrementa el riesgo de padecer displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular
grado III en la ventilación no invasiva:
a. Ventilación mecánica mayor a 7 días
b. Extubación súbita a CPAP nasal
c. Retiro paulatino del CPAP
d. Falla al uso de CPAP
24. Es el riesgo considerado de falla al CPAP posextubación y dentro de los primeros 7 días:
a. 36 %
b. 40 %
c. 25 %
d. 65 %
25. ¿De qué depende la producción de presión positiva al final de la espiración no cuantificable de las puntas
nasales de bajo flujo?
a. Del diámetro de las cánulas nasales, el flujo de gas y el sello sobre las narinas
b. De la fórmula de Finer
c. Del diámetro de la cánula nasofaríngea y la presión al final de la espiración
d. Del nivel de agua para generar el burbujeo
26. Esta modalidad permite asistir al flujo inspiratorio detectado en un neonato con respiración espontánea,
proporcionándole una presión inspiratoria programada de manera sincronizada, utilizando un ventilador o
dispositivo binivel:
a. Ventilación nasal de alta frecuencia
b. Ventilación nasal intermitente por presión positiva
c. Puntas nasales nasal de alto flujo
d. Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada

27. Su uso después de la extubación se asocia con una reducción significativa en la reintubación y en la
concentración de PaCO2 comparada con el uso de nCPAP:
a. Puntas nasales de bajo flujo
b. Puntas nasales de alto flujo
c. Ventilación nasal de alto flujo
d. Ventilación nasal de alta frecuencia
28. Condiciones en las que se puede empezar a disminuir el flujo en la ventilación con cánula nasal de alto
flujo:
a. SatO2 > 95 %, no presentar dificultad respiratoria, volumen pulmonar incrementado en las radiografías y
PaO2 mayor de 90
b. FiO2 < 30 % para mantener SatO2 88-93 %, PaCO2 meta, radiografía de tórax con 7-8 espacios
intercostales, no presentar dificultad respiratoria
c. Incremento del 10 % de FiO2 para mantener SatO2 88.93 %, incremento de la PaCO2 10 mm Hg,
dificultad respiratoria y radiografía con menos de 7 espacios intercostales
d. Incremento de FiO2 a 90 %, disminución de PaCO2, disminución del volumen pulmonar en radiografías
y datos de dificultad respiratoria leve
29. Modalidad inferior al CPAP temprano, pero superior a este en extubación:

a. Cánula nasal de alto flujo
b. Ventilación nasal de alta frecuencia
c. Ventilación nasal intermitente por presión positiva
d. Puntas nasales de bajo flujo

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NEONATOLOGÍA

Intersistemas, S.A. de C.V.

Derechos reservados © 2021 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.

ISBN 978-607-443-979-3 PAC® Neonatología 5 / Obra completa

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:

2 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

Tesorero Dr. Gabriel Aramís Urbán Chablé

Coordinador general y compilador

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 3

• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional

Dr. Isaac Estrada Ruelas

4 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

CAPÍTULO 1. Presión positiva continua en las vías respiratorias (cpap).

CAPÍTULO 2. Funcionamiento del CPAP ................................................................................................... 19

CAPÍTULO 3. Uso óptimo del CPAP .............................................................................................................. 29

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 5

CAPÍTULO 4. Prevención de falla al uso de CPAP.................................................................................. 41

CAPÍTULO 5. Complicaciones por el uso de CPAP .............................................................................. 47

CAPÍTULO 6. Destete de CPAP y retiro de la ventilación mecánica

CAPÍTULO 7. Otros dispositivos de ventilación no invasiva ............................................................ 63

6 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 7

8 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

En este libro 7 del PAC Neonatología-5, la Federación Nacional de Neonatología de México y la

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 9

Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla

10 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

Introducción las principales y que abordaremos en este libro son:

F1 Modalidades para otorgar soporte ventilatorio no invasivo. Elaboración propia

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 11

En 1909 Hoerder recomendó una modificación, la

12 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 13

• V/Q > 1. Se mantiene la ventilación alveolar La distensibilidad pulmonar (CL) es la propiedad de

14 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

reas. El efecto se observa con la mejoría de la oxi- Consideraciones

Efectos fisiológicos respiratorios deseados de CPAP

Efectos respiratorios fisiológicos deseados:

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 15

• Estabilización de la pared torácica mediante la

16 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 17

18 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

Introducción oxigenación al aumentar PaO2 y disminuye los reque-

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 19

20 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

F5 Sistema CPAP y sus componentes.

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 21

F6 Circuito del CPAP.

22 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

variable. No se ha demostrado superioridad de un

CPAP burbuja Fuente: Elaboración propia.

Siempre se debe vigilar el burbujeo, ya que su pre-

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 23

BiPAP Los ventiladores con sensores de flujo y presión se

24 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

PAC® Neonatología 5 | Libro 7 | 25

Se ha demostrado la superioridad de las mascarillas

Se puede utilizar un tubo endotraqueal como inter-

Tamaños de puntas para sistema Hudson® de CPAP nasal.

Rango de peso Tamaño de cánulas sugerido Tamaño en French

26 | PAC® Neonatología 5 | Libro 7

te de esto se relaciona con problemas de la interfaz. Conclusiones

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