Ro KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN « Ne ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN 3alan Hang Jebst 3 Blok F3Kebayoran Bar kart Selatan 12120 nn 730 Telepon (021) 724 5817 ~ 7279 7508 Faksmie (021 man worn tops depkes 90. ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK | (SPTJM) 2 Yang betande tangan ei bawah a Nama Fiske Lesa Jeni Kelann pene No.HP. es alt oaizzzarrs ‘Aamat emai Att sutaeaneyanee com Nomor STR intemsip Periode Penugasan Sesuai Sk Perinal 3221100120225377 11 Mei 2020 - 10 Novernber 2020 Pembayaran insentf COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intomsip Dokter Indonesia (PID) Bulan Mel ‘Menyatakan dengan sesunggunnya bahwa ‘Saya adalah Dokter Peserta Program internsip Dokter indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, ‘yang pada bulan Mei bertugas di Wahan: ‘@. Puskesmas Setu 1, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat, terhitung mulai tanggal 11 Mei 2020 sampai dengan tanggal 21 Mei 2020 b 2. Saya benar adanye telah tertibet dan berperan menangan! COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-18 yang diberikan kepada saya. 4, Apabila di kemudian hari tordapat kesalahan danvatau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat m Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double da kelebihan pembayaran insentif COVID- Demikian surat pemyataan ini gaya buat dengan sebenar-benamya untuk dpergunkan sebagaimana mestinya Gan sebagai pertanggungiawaban terhadap pengeluaran keuangan negara Bekasi 31 Mei 2020 ‘Yang membuat pernyataan, dr. Friska Lestan